Załącznik nr 1 OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO... Data i miejsce złżenia ferty (wypełnia rgan administracji publicznej) OFERTA/OFERTA WSPÓLNA 1) ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ(-YCH)/PODMIOTU(-ÓW), O KTÓRYM(-YCH) MOWA W ART. 3 UST. 3 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 r. O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE (Dz. U. z 2010 r. Nr 234, pz. 1536) 1), REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO edukacja i wychwanie, eklgia i chrna zwierząt raz chrnna dziedzictwa przyrdniczeg (rdzaj zadania publiczneg 2) ) BLUE DOG - PROFIKALTYKA POGRYZIEŃ PRZEZ PSY DLA DZIECI W WIEKU DO 10 LAT (tytuł zadania publiczneg) w kresie d 01.02.2014-31.12.2014. W FORMIE POWIERZENIA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO/WSPIERANIA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO 1) PRZEZ MIASTO GORLICE Wydziału Oświaty, Kultury i Sprtu (rgan administracji publicznej) składana na pdstawie przepisów działu II rzdziału 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. działalnści pżytku publiczneg i wlntariacie 1
1), 3) I. Dane ferenta/ferentów 1) nazwa: FUNDACJA BESKIDZKA ZIMA 2) frma prawna:4) ( ) stwarzyszenie ( X) fundacja ( ) kścielna sba prawna ( ) kścielna jednstka rganizacyjna ( ) spółdzielnia scjalna ( ) inna 3) numer w Krajwym Rejestrze Sądwym, w innym rejestrze lub ewidencji: 5) patrz załącznik 4) data wpisu, rejestracji lub utwrzenia: 6) patrz załącznik 5) nr NIP: patrz załącznik, nr REGON: patrz załącznik 6) adres: miejscwść: KLĘCZANY ul.: KLĘCZANY 106 dzielnica lub inna jednstka pmcnicza: 7)...... gmina: GORLICE pwiat: 8) GORLICKI wjewództw: MAŁOPOLSKIE kd pcztwy: 38-333 pczta: KLĘCZANY 7) tel.: 669-505-922 faks:... e-mail: beskidzkazima@gmail.cm http://fundacja.beskidzkazima.pl 8) numer rachunku bankweg: patrz załącznik nazwa banku: patrz załącznik 9) nazwiska i imina sób upważninych d reprezentwania ferenta/ferentów 1) : a) CETNAROWICZ ANNA b) TOBIASZ MAREK 10) nazwa, adres i telefn kntaktwy jednstki rganizacyjnej bezpśredni wyknującej zadanie, którym mwa w fercie: 9) 11) sba upważnina d składania wyjaśnień dtyczących ferty (imię i nazwisk raz nr telefnu kntaktweg). ANNA CETNAROWICZ, 669-505-922 12) przedmit działalnści pżytku publiczneg: a) działalnść niedpłatna pżytku publiczneg nauka, edukacja, świata i wychwanie chrna i prmcja zdrwia eklgia i chrna zwierząt prmcja i rganizacja wlntariatu b) działalnść dpłatna pżytku publiczneg 13) jeżeli ferent/ferenci 1) prwadzi/prwadzą 1) działalnść gspdarczą: a) numer wpisu d rejestru przedsiębirców b) przedmit działalnści gspdarczej II. Infrmacja spsbie reprezentacji ferentów wbec rganu administracji publicznej wraz z przytczeniem pdstawy prawnej 10) III. Szczegółwy zakres rzeczwy zadania publiczneg prpnwaneg d realizacji 1 Krótka charakterystyka zadania publiczneg Celem prjektu Blue Dg jest edukacja dzieci w wieku d 10 lat dtycząca prawidłwych zachwań wbec psa, tak aby zmniejszyć ryzyk pgryzienia. Prgram w spsób zabawny uczy jak wybrać najlepszy spsób bezpieczneg zachwania a zawarte w nim infrmacje pzwalają spjrzeć na knkretne sytuacje z punktu widzenia psa raz wyjaśniają pdstawę agresywnych zachwań zwierząt. 2 Opis ptrzeb wskazujących na kniecznść wyknania zadania publiczneg, pis ich przyczyn raz skutków Zjawisk pgryzień przez psy stanwi ważny prblem i na całym świecie budzi wiele emcji. Z badań przeprwadznych w Stanach Zjedncznych wynika, że każdeg rku fiarami pgryzień pada kł 4,7 milina sób w tym kraju. W Plsce liczba pgryzień jest trudna d ustalenia. Na prblem pgryzień dzieci przez psy zwrócił uwagę także Rzecznik Praw Dziecka pan Marek Michalak w piśmie z dnia 25 listpada 2011 skierwanym d Kmendantów Wjewódzkich Plicji zwracając uwagę na kniecznść pdjęcia działań prfilaktycznych mających zminimalizwać skalę zjawiska. 2
http://www.brpd.gv.pl/wystapienia/wyst_2011_11_25_plicja.pdf Wśród fiar pgryzień dminują dzieci. Są atakwane przez psy trzykrtnie częściej niż drśli. D tej pry zajmwan się głównie prblemem pgryzień przez bce psy. Tymczasem d wielu z nich dchdzi z udziałem zaprzyjaźninych czwrngów. Zdarza się, że atak psa jest spwdwany działaniem zainicjwanym przez dzieck. Dzieje się tak zwłaszcza przy braku kntrli ze strny rdziców raz nieznajmść sygnałów wysyłanych przez psy. Naprzeciw prblemwi pgryzień wychdzi znany w wielu krajach prgram edukacyjny Blue Dg. Głównym celem teg prjektu jest zapznanie dzieci z bezpiecznymi spsbami interakcji z czwrngami. za pmcą zabawy. P zapznaniu się z prgramem dzieci będą umiały właściwie pstępwać w różnych sytuacjach, lepiej zrzumieć psa i przewidzieć jeg reakcje. Badania wykazują, że w Wielkiej Brytanii i Irlandii p pierwszym rku prwadzenia pdbnej akcji liczba pgryzień spadła 40 prcent. 3. Opis grupy adresatów działania publiczneg Grupa dcelwa - dzieci w wieku d 10 lat z przedszkli publicznych i prywatnych w Grlicach, Ilść uczestników - 300 4. Uzasadnienie ptrzeby dfinanswania z dtacji inwestycji związanych z realizacją zadania publiczneg, w szczególnści ze wskazaniem, w jaki spsób przyczyni się t d pdwyższenia standardu realizacji zadania 11 ) 5. Infrmacja, czy w ciągu statnich 5 lat ferent/ferenci 1) trzymał/trzymali 1) dtację na dfinanswanie inwestycji związanych z realizacją zadania publiczneg z pdaniem inwestycji, które zstały dfinanswane, rganu, który udzielił dfinanswania, raz daty trzymania dtacji 11) 6. Zakładane cele realizacji zadania publiczneg raz spsób ich realizacji Celem prgramu Blue Dg jest zmniejszenie ryzyka pwstania sytuacji, w których dzieci pprzez swje zachwanie przypadkw prwkują psa d pgryzienia, a także nauczenie ich, jak wybrać najlepszy spsób zachwania się wbec agresywneg psa. Aktywizacja dzieci przebywających w przedszklu i szkłach pprzez wykrzystanie dgterapii typu AAE (Edukacja z udziałem zwierząt). Upwszechnienie wiedzy dgterapii jak metdzie aktywizacji, która pwinna być wykrzystywana w placówkach światwych ze względu na swje pzytywne efekty. Spsób realizacji celów - uczestnictw w Prjekcie edukacyjnym Blue Dg rekmendwanym przez Plskie Stwarzyszenie Lekarzy Weterynarii Małych Zwierząt raz Krajwą Radę Lekarsk-Weterynaryjną 7. Miejsce realizacji zadania publiczneg Przedszkla i szkły pdstawwe na terenie miasta Grlice. 8. Opis pszczególnych działań w zakresie realizacji zadania publiczneg 12) Prmcja prgramu Blue Dg - Internet - strna internetwa Fundacji Beskidzka Zima, Fanpage na Facebku, pisma d przedszkli i szkół pdstawwych realizwanym prgramie i krzyściach z nieg płynących, przesłanie d lkalnej prasy raz lkalnych prtali internetwych infrmacji realizwanym prgramie: druk plakatów infrmacyjnych A4 d przedszkli szkół- ilść 20 raz ultek infrmacyjnych frmat C6 prgramie Blue Dg 1000 szt. skierwanych d rdziców beneficjentów prjektu raz d przedszkli i szkół pdstawwych miasta Grlice Dystrybucja materiałów infrmacyjnych - przedszkla i szkły pdstawwe miasta Grlice, dystrybucja pcztwa, ilść wysłanych listów 20. Rekrutacja uczestników - pprzez kwestinariusz rekrutacyjny raz deklarację uczestnictwa w prjekcie przekazany d przedszkli i szkół pdstawwych zgdnie z harmngramem, termin rekrutacji d 1 luteg 2014 d 01.12.2014. Zajęcia grupwe - ilść uczestników w grupie 15, rekrutacja i zajęcia według klejnści zgłszeń. 3
Przygtwanie materiałów edukacyjnych (scenariuszy zajęć) d 01.02.2014 d 01.12.2014. Realizacja prgramu Blue Dg Zajęcia grupwe dla dzieci w wieku d 10 lat prwadzne w przedszklach i szkłach pdstawwych, 15 uczestników w grupie. Każdy uczestnik prgramu trzymuje pamiątkwy dyplm za uczestnictw w zajęciach raz brazkwe materiały infrmacyjne tematyce bezpiecznych kntaktów z psami, p zakńczeniu sptkania przewidziany jest pczęstunek dla dzieci (wce + sk). Publikacja infrmacji prgramie i ilści uczestników na strnie internetwej Fundacji raz przesłanie pdziękwań d placówek uczestniczących w prjekcie Przygtwanie bazy danych placówek uczestniczących w prgramie w celu wykrzystania w następnej edycji prjektu. 9. Harmngram 13) Zadanie publiczne realizwane w kresie d 01.02.2014. d 31.12.2014. Pszczególne działania w zakresie realizwaneg zadania publiczneg 14 Termin realizacji Pszczególnych działań Działanie I Prmcja prjektu 1.1 Akcja infrmacyjna. 01.02. - 01.12.2014. - bez kresu wakacji 1.2. Prmcja w mediach. 01.02. - 01.12.2014. - bez kresu wakacji Działanie II Przygtwanie rganizacyjne prjektu Blue Dg 2.1. Przygtwanie materiałów dydaktycznych (scenariuszy zajęć). 01.02. - 01.12.2014. - bez kresu wakacji. 2.2 Przeszklenie 10 wlntariuszy. 01.02. - 01.12.2014. - bez kresu wakacji. 2.2. Rekrutacja uczestników Prjektu - zebranie d pracwnika dydaktyczneg przedszkla lub szkły pdstawwej pdpisanych przez rdziców kwestinariuszy rekrutacyjnych raz kart udziału w Prjekcie. 2.3 Przeprwadzenie ankiety w placówce dydaktycznej na temat zagrżeń jakie niesie ze sbą brak wiedzy w dniesieniu d niepżądanych zachwań psów. W dniu zajęć z Prjektu Blue Dg 01.02. - 01.12.2014. - bez kresu wakacji Działanie III Przeprwadzenie Prjektu Blue Dg 3.1. Realizacja zajęć w ramach Prjektu Blue Dg. Łącznie 20 sptkań 60 min w placówkach birących udział w prjekcie 3.2. Pczęstunek dla dzieci, wręczenie dziecim pamiątkwych dyplmów wraz W dniu zajęć z prjektu z materiałami infrmacyjnymi raz wspólne zdjęcie. Blue Dg. 3.3. Przesłanie d placówek uczestniczących w prgramie certyfikatów uczestnictwa w prjekcie Blue Dg raz pamiątkwych zdjęć. D dwóch tygdni p zakńczeniu zajęć w danej placówce Oferent lub inny pdmit dpwiedzialny Za działania w zakresie realizwaneg Zadania publiczneg Działanie IV Ewaluacja prjektu 4.1 Listy becnści ptwierdzające uczestnictw c najmniej 300 dzieci w D 31.12.2014 całym prjekcie (infrmacja niejawna). 4.2. Uzupełnienie bazy danych placówek zaintereswanych zajęciami z D 31.12.2014. dgterapii w przyszłści (infrmacje niejawne). 4.3. Publikwanie na strnie internetwej Fundacji Beskidzka Zima infrmacji Pdczas realizacji Prjektu realizwanym prjekcie w pszczególnych placówkach. w pszczególnych placówkach 4.4 Przygtwanie krótkieg filmu prmująceg prjekt. P zakńczeniu prjektu 4.5. Opublikwanie na strnie internetwej Fundacji Beskidzka Zima infrmacji pdsumwującej realizwany prjekt wraz z wynikami ankiety. D 31.12.2014. 4
10. Zakładane rezultaty realizacji zadania publiczneg 15) W ramach prjektu: 1. zstanie wdrżny w kresie d 01.02.2014. d 31.12.2014 na terenie placówek przedszklnych i szkół pdstawwych miasta Grlice innwacyjny prgram prfilaktyki pgryzień Blue Dg. 2. zstaną zakupine i wydrukwane pamiątkwe dyplmy dla uczestników prjektu w ilści 300 sztuk raz certyfikaty dla placówek uczestniczących w prjekcie w ilści 20 sztuk 3. przygtwane zstaną ultki prgramu Blue Dg realizwaneg przez Fundację Beskidzka Zima (1000 sztuk) raz materiały infrmacyjne dla uczestników prjektu zawierające najisttniejsze aspekty bezpiecznych kntaktów z psem (500 sztuk) 4. 10 wlntariuszy przeszklnych w ramach Prjektu pzstanie w rganizacji 5. zwiększy się świadmść uczestników prgramu w zakresie prfilaktyki pgryzień raz bezpiecznych kntaktów z psem mierzne listami becnści uczestników prjektu IV. Kalkulacja przewidywanych ksztów realizacji zadania publiczneg 1 Ksztrys ze względu na rdzaj ksztów: 5
Ilść jednstek Kszt jednstkwy (w zł) Rdzaj miary Lp Rdzaj ksztów 16 ) I Kszt całkwity (w zł) z teg d pkrycia z wniskwanej dtacji (w zł) z teg z finanswych śrdków własnych, śrdków z innych źródeł, w tym wpłat i płat adresatów zadania publiczneg 17 ) (w zł) Kszt d pkrycia z wkładu sbweg, w tym pracy spłecznej człnków i świadczeń wlntariuszy (w zł) Kszty merytryczne 18) p strnie Fundacji 10486,41 8736,41 0 1750 Beskidzka Zima 1) kszt wlntariuszy (2 wlntariuszy na 40 30 gdz. 1200 1200 zajęciach x 20 zajęć) 2) kszty dgterapeuty 20 58,4 gdz. 1168 1168 3) kszt knsultacji z behawirystm zwierzęcym 11 50 gdz. 550 550 4) kszt krdynatra prjektu 1 2340 sba 2340 2340 5) kszt bsługi administracyjn biurwej (1/4 etatu w kresie 11 miesięcy) II Kszty bsługi 20) zadania publiczneg, w tym kszty administracyjne p strnie Fundacji Beskidzka Zima 19) : III 1 5228,41 11m-cy 5228,41 5228,41 1)Kszty przejazdów związane z 2 250,74 ryczałt 501,48 501,48 przygtwaniem i przeprwadzeniem prjektu (ryczałt 300 km) 2) Kszt bsługi księgwej (faktura) 1 1100 sba 1100 1100 3) Usługi weterynaryjne (drbaczanie raz na 3 2 70 usługa 140 140 miesiące, szczepienie)(faktura) 4) Kszt pczęstunku uczestników 300 3 sób 900 900 5) Kszt materiałów biurwych i wypsażenia - Plastelina 9 10 pak. 90 90 - Tablica biała suchścieralna stjąca( Flipchart) 1 200 szt. 200 200 - Zestaw startwy d pwierzchni such - 1 58 szt. 58 58 ściernych (markery, magnesy) - Papier na dyplmy i certyfikaty A4 320 1 szt. 320 320 - Kperty B5 (100 szt. w pakwaniu) 1 25 pak. 25 25 - Kszulki A4 na dyplmy 320 30 szt. 30 30 - Znaczki na zwykłe listy 20 1,6 szt. 32 32 - Kszt zakupu tnera czarneg i klrweg 2 90 szt. 180 180 3646,48 3646,48 0 0 - Papier d drukarki zwykły ( 1 ryza) 1 20 ryza 20 20 - Kszt zakupu flii d laminwania 1 50 szt. 50 50 Inne kszty, w tym kszty wypsażenia i 3176 1670 306 1200 prmcji p strnie Fundacji Beskidzka Zima 19) : 1) Kszt zakupu drukarki atramentwej 1 200 szt. 200 200 2) Rllup z infrmacją prjekcie 1 200 szt. 200 200 3) Kszt zakupu laminatra 1 150 szt. 150 150 4) Karma dla psów (5 wrków p 15 kg) 5 110 wrek 550 550 Szelki dla psa terapeuty typu Julius K9 IDC 1 170 zestaw 170 170 5) Strój Blue Dg 2 100 szt. 200 200 6) Kszt prmcji prjektu w mediach 1 100 szt. 100 100 7)Wywłanie zdjęć (dkumentacja ftgraficzna 100 1 szt. 100 100 prjektu 100 szt.) 8) Opracwanie materiałów prmcyjnych 20 30 gdz. 600 600 (ultki, plakaty, aktualizacja strny internetwej) praca spł. rganizatrów 9) Opracwanie prgramu, scenariusza zajęć i 20 30 gdz. 600 600 pmcy dydaktycznych, praca spłeczna rganizatra 10) Druk materiałów prmcyjnych (ultki 1500 0,20 szt. 300 300 prgramie 1000, mat. inf. 500 szt.) 11) Druk materiałów prmcyjnych (plakaty 20 20 0,30 szt. 6 6 sztuk) IV Ogółem: 17308,89 14052,89 306 2950 6
2 Przewidywane źródła finanswania zadania publiczneg 1 Wniskwana kwta dtacji 14052,89 zł 81,19 % 2 Śrdki finanswe własne17) 306 zł 1,77 % 3 Śrdki finanswe z innych źródeł gółem (śrdki finanswe wymienine w pkt 3.1 3.3)11) 0 zł 0 % 3.1 wpłaty i płaty adresatów zadania publiczneg17) 0 zł 0 % 3.2 śrdki finanswe z innych źródeł publicznych (w szczególnści: dtacje z budżetu państwa lub budżetu jednstki samrządu terytrialneg, funduszy celwych, śrdki z funduszy strukturalnych)17) 0 zł 0 % 3.3 pzstałe17) 0 zł 0 % 4 Wkład sbwy (w tym świadczenia wlntariuszy i praca spłeczna człnków) 2950 zł 17,04 % 5 Ogółem (śrdki wymienine w pkt 1 4) 17308,89 zł 100 % 3. Finanswe śrdki z innych źródeł publicznych 21) Nazwa rganu administracji publicznej lub innej jednstki sektra finansów publicznych Kwta śrdków (w zł) Infrmacja tym, czy wnisek (ferta) przyznanie śrdków zstał(-a) rzpatrzny(-a) pzytywnie, czy też nie zstał(-a) jeszcze rzpatrzny(-a) TAK/NIE1) TAK/NIE1) TAK/NIE1) TAK/NIE1) Termin rzpatrzenia w przypadku wnisków (fert) nierzpatrznych d czasu złżenia niniejszej ferty Uwagi, które mgą mieć znaczenie przy cenie ksztrysu: pdane ceny są cenami brutt. Kszty Krdynatra prjektu, pracwnika administracyjn-biurweg raz dgterapeuty, behawirysty zwierzęceg są t łączne kszty związane z zatrudnieniem pracwnika przez pracdawcę (tj. wynagrdzenie nett, ptrącane składki ZUS płacne przez pracwnika i pracdawcę, pdatek PIT-4). V. Inne wybrane infrmacje dtyczące zadania publiczneg 1 Zasby kadrwe przewidywane d wykrzystania przy realizacji zadania publiczneg 22) Krdynatr prjektu (Marek Tbiasz) wykształcenie wyższe, administracja i finanse sektra publiczneg, dświadczenie w pracy w księgwści, ukńczne szklenia: Pisanie prjektów i pzyskiwanie funduszy na finanswanie działań w bszarze eknmi spłecznej raz Pzyskiwanie funduszy zewnętrznych, fundraising. Pracwnik administracyjn- biurwy (Marek Tbiasz) wykształcenie wyższe, administracja i finanse sektra publiczneg Dgterapeuta (Anna Cetnarwicz) wykształcenie wyższe pedaggiczne, dgterapeuta, certyfikat MEN, wpisany na listę kynterapeutów/ dgterapeutów. Ukńczne szklenia: Pisanie prjektów i pzyskiwanie funduszy na finanswanie działań w bszarze eknmi spłecznej raz Pzyskiwanie funduszy zewnętrznych, fundraising. Behawirysta zwierzęcy - (Anna Cetnarwicz) wykształcenie wyższe pedaggiczne, dgterapeuta (certyfikat MEN) wpisany na listę kynterapeutów/ dgterapeutów, behawirysta zwierzęcy (COAPE). Ukńczne szklenia: Pisanie prjektów i pzyskiwanie funduszy na finanswanie działań w bszarze eknmi spłecznej raz Pzyskiwanie funduszy zewnętrznych, fundraising. 10 przeszklnych wlntariuszy 7
2 Zasby rzeczwe ferenta/ferentów 1) przewidywane d wykrzystania przy realizacji zadania 23) kmputer, aparat ftgraficzny, prgram Blue Dg, materiały dydaktyczne 3 Dtychczaswe dświadczenia w realizacji zadań publicznych pdbneg rdzaju (ze wskazaniem, które z tych zadań realizwane były we współpracy z administracją publiczną) Oferent nie realizwał dtychczas zadań publicznych jednak prwadził d 2010 rku zajęcia z psami dla dzieci pdczas imprez miejskich, ferii zimwych, wakacji. Zajęcia bejmwały przejażdżki psim zaprzęgiem w kresie ferii zimwych rk 2011 i 2012 (Ferie z GCK), pdczas Finału WOŚĆ 2010, 2011, 2012, Dni Grlic, festynów charytatywnych raz rekreacyjnych. Dkumentacja ftgraficzna na życzenie d wglądu. 4 Infrmacja, czy ferent/ferenci 1) przewiduje(-ą) zlecać realizację zadania publiczneg w trybie, którym mwa w art. 16 ust. 7 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. działalnści pżytku publiczneg i wlntariacie nie przewiduje Oświadczam(-y), że: 1) prpnwane zadanie publiczne w całści mieści się w zakresie działalnści pżytku publiczneg ferenta/ ferentów 1) ; 2) w ramach składanej ferty przewidujemy pbieranie/niepbieranie 1) płat d adresatów zadania; 3) ferent/ferenci 1) jest/są 1) związany(-ni) niniejszą fertą d dnia 31.12.2014; 4) w zakresie związanym z twartym knkursem fert, w tym z grmadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych sbwych, a także wprwadzaniem ich d systemów infrmatycznych, sby, których te dane dtyczą, złżyły stswne świadczenia zgdnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. chrnie danych sbwych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, pz. 926, z późn. zm.); 5) ferent/ferenci 1) składający niniejszą fertę nie zalega(-ją)/zalega(-ją) 1) z płacaniem należnści z tytułu zbwiązań pdatkwych/składek na ubezpieczenia spłeczne 1) ; 6) dane kreślne w części I niniejszej ferty są zgdne z Krajwym Rejestrem Sądwym/właściwą ewidencją 1) ; 7) wszystkie pdane w fercie raz załącznikach infrmacje są zgdne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym......... (pdpis sby upważninej lub pdpisy sób upważninych d składania świadczeń wli w imieniu ferenta/ferentów 1) ) Załączniki: Data 11.12.2013 1 Kpia aktualneg dpisu z Krajweg Rejestru Sądweg, inneg rejestru lub ewidencji 24). 2 W przypadku wybru inneg spsbu reprezentacji pdmitów składających fertę wspólną niż wynikający z Krajweg Rejestru Sądweg lub inneg właściweg rejestru - dkument ptwierdzający upważnienie d działania w imieniu ferenta (-ów). Pświadczenie złżenia ferty 25) Adntacje urzędwe 25) 8
1) Nieptrzebne skreślić. 2) Rdzajem zadania jest jedn lub więcej zadań publicznych kreślnych w art. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. działalnści pżytku publiczneg i wlntariacie. 3) Każdy z ferentów składających fertę wspólną przedstawia swje dane. Klejni ferenci dłączają właściwe pla. 4) Frma prawna znacza frmę działalnści rganizacji pzarządwej, pdmitu, jednstki rganizacyjnej kreślną na pdstawie bwiązujących przepisów, w szczególnści stwarzyszenie i fundacje, sby prawne i jednstki rganizacyjne działające na pdstawie przepisów stsunku Państwa d Kściła Katlickieg w Rzeczypsplitej Plskiej, stsunku Państwa d innych kściłów i związków wyznaniwych raz gwarancjach wlnści sumienia i wyznania, jeżeli ich cele statutwe bejmują prwadzenie działalnści pżytku publiczneg, uczniwskie kluby sprtwe, chtnicze straże pżarne raz inne. Należy zaznaczyć dpwiednią frmę lub wpisać inną. 5) Pdać nazwę właściweg rejestru lub ewidencji. 6) W zależnści d teg, w jaki spsób rganizacja lub pdmit pwstał. 7) Osiedle, słectw lub inna jednstka pmcnicza. Wypełnienie niebwiązkwe. Należy wypełnić, jeżeli zadanie publiczne prpnwane d realizacji ma być realizwane w brębie danej jednstki. 8) Nie wypełniać w przypadku miasta stłeczneg Warszawy. 9) Dtyczy ddziałów terenwych, placówek i innych jednstek rganizacyjnych ferenta. Należy wypełnić, jeśli zadanie ma być realizwane w brębie danej jednstki rganizacyjnej. 10) Należy kreślić, czy pdstawą są zasady kreślne w statucie, pełnmcnictw, prkura czy też inna pdstawa. Dtyczy tylk ferty wspólnej. 11) Wypełnić tylk w przypadku ubiegania się dfinanswanie inwestycji. 12) Opis musi być spójny z harmngramem i ksztrysem. W przypadku ferty wspólnej należy wskazać dkładny pdział działań w ramach realizacji zadania publiczneg między składającymi fertę wspólną. 13) W harmngramie należy pdać terminy rzpczęcia i zakńczenia pszczególnych działań raz liczbwe kreślenie skali działań planwanych przy realizacji zadania publiczneg (tzn. miar adekwatnych dla daneg zadania publiczneg, np. liczba świadczeń udzielanych tygdniw, miesięcznie, liczba adresatów). 14) Opis zgdny z ksztrysem. 15) Należy pisać zakładane rezultaty zadania publiczneg czy będą trwałe raz w jakim stpniu realizacja zadania przyczyni się d rzwiązania prblemu spłeczneg lub złagdzi jeg negatywne skutki. 16) Należy uwzględnić wszystkie planwane kszty, w szczególnści zakupu usług, zakupu rzeczy, wynagrdzeń. 17) Dtyczy jedynie wspierania zadania publiczneg. 18) Należy wpisać kszty bezpśredni związane z celem realizwaneg zadania publiczneg. 19) W przypadku ferty wspólnej klejni ferenci dłączają d tabeli infrmację swich ksztach. 20) Należy wpisać kszty związane z bsługą i administracją realizwaneg zadania, które związane są z wyknywaniem działań charakterze administracyjnym, nadzrczym i kntrlnym, w tym bsługą finanswą i prawną prjektu. 21) Wypełnienie fakultatywne umżliwia zawarcie w umwie pstanwienia, którym mwa w 16 ramweg wzru umwy, stanwiąceg załącznik nr 2 d rzprządzenia Ministra Pracy i Plityki Spłecznej z dnia 15 grudnia 2010 r. w sprawie wzru ferty i ramweg wzru umwy dtyczących realizacji zadania publiczneg raz wzru sprawzdania z wyknania teg zadania. Dtyczy jedynie ferty wspierania realizacji zadania publiczneg. 22) Infrmacje kwalifikacjach sób, które będą zatrudnine przy realizacji zadania publiczneg, raz kwalifikacjach wlntariuszy. W przypadku ferty wspólnej należy przyprządkwać zasby kadrwe d dyspnujących nimi ferentów. 23) Np. lkal, sprzęt, materiały. W przypadku ferty wspólnej należy przyprządkwać zasby rzeczwe d dyspnujących nimi ferentów. 24) Odpis musi być zgdny z aktualnym stanem faktycznym i prawnym, niezależnie d teg, kiedy zstał wydany. 25) Wypełnia rgan administracji publicznej. 9