' s4 podawane do publicznej wiadomosci poprzez

Podobne dokumenty
Informacja o uprawnieniach niepelnosprawnych osob uprawnionych do udzialu w referendum ogolnokrajowym, zarzjjdzonym na dzien 6 wrzesnia 2015 r.

o uprawnieniach niepetnosprawnych osob uprawnionych do udziatu w referendum ogolnokrajowym, zarzadzonym na dzien 6 wrzesnia 2015 r.

PAŃSTWOWA KOMISJA WYBORCZA

Informacja o uprawnieniach niepełnosprawnych osób uprawnionych do udziału w referendum ogólnokrajowym, zarządzonym na dzień 6 września 2015 r.

Informacja o uprawnieniach wyborców niepełnosprawnych w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, zarządzonych na dzień 10 maja 2015 r.

PAŃSTWOWA KOMISJA WYBORCZA

Informacja o uprawnieniach wyborców niepełnosprawnych w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, zarządzonych na dzień 10 maja 2015 r.

I. Prawo do uzyskiwania informacji o wyborach

Informacja o uprawnieniach wyborców niepełnosprawnych w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, zarządzonych na dzień 10 maja 2015 r.

I. Prawo do uryskiwania informacji o wyborach

PRAWO DO GŁOSOWANIA PRZEZ PEŁNOMOCNIKA

Warszawa, dnia 9 sierpnia 2011 r. PAŃSTWOWA KOMISJA WYBORCZA

I N F O R M A C J A. o uprawnieniach przysługujących wyborcom niepełnosprawnym w głosowaniu w wyborach w toku kadencji

Osoba niepełnosprawna uprawniona do udziału w referendum wpisana do rejestru wyborców w danej gminie ma prawo do uzyskiwania informacji o:

Wyborca, nie później niż 7 dni przed dniem wyborów, otrzyma z urzędu gminy pakiet wyborczy wyłącznie do rąk własnych W skład pakietu wyborczego

Informacja O UPRAWNIENIACH WYBORCÓW NIEPEŁNOSPRAWNYCH

Informacja o uprawnieniach wyborców niepełnosprawnych

Głosowanie przez pełnomocnika przeprowadzane jest wyłącznie w kraju. Prawo do głosowania za pośrednictwem pełnomocnika mają wyborcy którzy:

PRAWO DO GŁOSOWANIA PRZEZ PEŁNOMOCNIKA

Wyborcy niepełnosprawni

Informacja o uprawnieniach wyborców niepełnosprawnych

Wniosek składa się w urzędzie gminy najpóźniej

Warszawa, dnia 13 sierpnia 2018 r. PAŃSTWOWA KOMISJA WYBORCZA ZPOW

Informacja o uprawnieniach wyborcow niepelnosprawnych

Informacja o uprawnieniach wyborcow niepelnosprawnych

Warszawa, dnia 9 sierpnia 2011 r. PANSTWOWA KOMISJA WYBORCZA

Informacja Komisarza Wyborczego w Krakowie z dnia 22 marca 2012 r.

Informacja o uprawnieniach wyborców niepełnosprawnych w wyborach do organów samorządu terytorialnego zarządzonych na dzień 16 listopada 2014 r.

Informacje dla wyborców niepełnosprawnych

Głosowanie przez pełnomocnika

PAŃSTWOWA KOMISJA WYBORCZA

INFORMACJA Wójta Gminy Sieroszewice o uprawnieniach wyborców niepełnosprawnych wpisanych do rejestru wyborców Gminy Sieroszewice

UPRAWNIENIA WYBORCÓW NIEPEŁNOSPRAWNYCH

Osobom niepełnosprawnym uprawnionym do udziału w referendum przysługują następujące uprawnienia:

PAŃSTWOWA KOMISJA WYBORCZA

1. I. Prawo do uzyskiwania informacji o wyborach

INFORMACJA O UPRAWNIENIACH WYBORCÓW NIEPEŁNOSPRAWNYCH

Informacja Komisarza Wyborczego w Krakowie z dnia 19 sierpnia 2013 roku

Informacja. Komisarza Wyborczego w Koninie. z dnia 26 września 2016 roku

Informacja z dnia 14 grudnia 2016 r.

Informacja o głosowaniu przez pełnomocnika, w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, zarządzonych na dzień 20 czerwca 2010r.

KOMISARZ WYBORCZY W WAŁBRZYCHU

PRZEWODNIK DLA WYBORCY NIEPEŁNOSPRAWNEGO W BYDGOSZCZY

!nformacia. osoby niepelnosprawne biorq udzial w referendum wojew6dzkim na takich samych

PAŃSTWOWA KOMISJA WYBORCZA

Informacja dla wyborców niepełnosprawnych o ich uprawnieniach w wyborach do Sejmu RP i Senatu RP, zarządzonych na dzień 9 października 2011 r.

Informacja o uprawnieniach wyborców niepełnosprawnych w wyborach posłów do Parlamentu Europejskiego, zarządzonych na dzień 25 maja 2014 r.

Wybory do Sejmu i Senatu RP -2015

INFORMACJA o uprawnieniach wyborców niepełnosprawnych w Wyborach posłów do Parlamentu Europejskiego zarządzonych na dzień 25 maja 2014 r.

PAŃSTWOWA KOMISJA WYBORCZA

Wybory do Sejmu i Senatu 2015 Informacja dla wyborców

Referendum ogólnokrajowe zarządzone zostało na dzień 06 września 2015 roku. Godziny głosowania: od 6 :00 do 22 :00.

INFORMACJA O UPRAWNIENIACH WYBORCÓW NIEPEŁNOSPRAWNYCH

I N F O R M A C J A. Komisarza Wyborczego w Warszawie z dnia 27 sierpnia 2013 r.

Referendum ogólnokrajowe

INFORMACJE DLA BYTOMSKICH WYBORCÓW:

Wyborcy niepełnosprawni, informację o właściwym dla siebie obwodzie głosowania mogą uzyskać w następujący sposób:

I. Prawo do uzyskiwania informacji o referendum

INFORMACJE DLA WYBORCY

INFORMACJA O UPRAWNIENIACH WYBORCÓW NIEPEŁNOSPRAWNYCH w wyborach Parlamentu Europejskiego, zarządzonych na dzień 25 maja 2014 r.

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 9 sierpnia 2011 r. PANSTWOWA KOMISJA WYBORCZA

Informacja o uprawnieniach wyborców niepełnosprawnych w wyborach do organów samorządu terytorialnego, zarządzonych na dzień 16 listopada 2014 r.

UPRAWNIENIA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH W WYBORACH DO SEJMU RZECZPOSPOLITEJ POLSKIEJ I DO SENATU RZECZPOSPOLITEJ POLSKIEJ - 9 PAŹDZIERNIKA 2011

POSTANOWIENIE PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Sieradz, dnia 23 kwietnia 2012 r. DSR-803-1/12

Informacja o uprawnieniach wyborców niepełnosprawnych w wyborach do organów samorządu terytorialnego, zarządzonych na dzień 16 listopada 2014 r.

PEŁNOMOCNICTWO DO GŁOSOWANIA W WYBORACH SAMORZĄDOWYCH

WYBORY DO SEJMU I SENATU RP - dopisanie do spisu wyborców

I.. Prawo do uzyskiwaniainformacjio wyborach

Informacja dla wyborców na nadchodzące wybory do Sejmu i Senatu 25 października b.r.

GŁOSOWANIE PRZEZ PEŁNOMOCNIKA

Warunki te określone są w ustawie z dnia 5 stycznia 2011 r. Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.).

PAŃSTWOWA KOMISJA WYBORCZA

Informacje o wyborach samorządowych

Prawo do głosowania przez pełnomocnika

INFORMACJE O UPRAWNIENIACH WYBORCÓW NIEPEŁNOSPRAWNYCH

Informacja Komisarza Wyborczego w Gorzowie Wlkp. z dnia 13 lutego 2012 r.

INFORMACJE DLA WYBORÓW O SPOSOBIE I MOŻLIWOŚCI GŁOSOWANIA

Informacja o uprawnieniach wyborców niepełnosprawnych w wyborach do organów samorządu terytorialnego, zarządzonych na dzień 16 listopada 2014 r.

Informacja o uprawnieniach wyborców niepełnosprawnych w wyborach do organów samorządu terytorialnego, zarządzonych na dzień 16 listopada 2014 r.

PEŁNOMOCNICTWO DO GŁOSOWANIA Wyborca, który najpóźniej w dniu wyborów kończy 75 lat oraz wyborca posiadający orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym

w dniu 12 maja 2014 r. 5. Termin zgłoszenia zamiaru głosowania przy użyciu nakładki sporządzonej w alfabecie

INFORMACJE DLA WYBORCÓW W SPRAWIE WYBORÓW UZUPEŁNIAJĄCYCH DO RADY MIEJSKIEJ W BRWINOWIE

PANSTWO"IA KOMISJAWYBORCZA

Informacja o uprawnieniach wyborców niepełnosprawnych

Aktualności - Urząd Miasta Częstochowy Oficjalny portal miejski

WYBORY DO SEJMU I SENATU RP 2011 R.

* Załącznik nr 6 - Wniosek o sporządzenie aktu pełnomocnictwa do głosowania w wyborach do Parlamentu Europejskiego w Rzeczypospolitej Polskiej.

INFORMACJE DLA WYBORCÓW NIEPEŁNOSPRAWNYCH

Wyborca, nie później niż 7. dnia przed dniem wyborów, otrzyma z Urzędu Gminy w Popielowie pakiet wyborczy.

zarz,idzent E Nr...!.Y.../20 r 4 lldita Gminv Kobvlnica

Informacja o uprawnieniach wyborców niepełnosprawnych w wyborach do organów samorządu terytorialnego, zarządzonych na dzień 16 listopada 2014 r.

2. Wybory do organów samorządu terytorialnego będą przeprowadzone w okręgach wyborczych utworzonych na obszarze Gminy i Miasta Lubomierz.

I. Prawo do uzyskiwania informacji o wyborach

Transkrypt:

Warszawa, dn\a 22 czertt ca 2015 r' PANSTWOWA KOMISJAWYBORCZA zpow-803-16/15 Informacja o uprawnieniach niepelnosprawnych os6b uprawnionych do udzialu w referendum og6lnokrajowy m' zarzqdzonym na dzieh 6 wrze5nia 2015 r' Pafistwowa Komisja Wyborcza, w zwi4zku z referendum og6lnokrajowym ' zarz4dzonym na dzieit 6 wrzesnia 2015 r., informuje o uprawnieniach niepelnosprawnych os6b uprawnionych do udzialu w referendum' przewidzianych w przepisach ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy (Dz' U' Nr 2l' poz' 712' z p62n zm') w zwiqzktt z art. 92 ust. I ustawy z dnia 14 marca 2003 r' o referendum og6lnokrajowym (Dz.U.22015 r. Poz. 318)' Niepelnosprawne osoby uprawnione s4 do udzialu w referendum na takich samych zasadach jak pozostale osoby, jednakze przyslugujq im ponizsze uprawnienia' I. Prawo do uzyskiwania informacji o referendum Niepeinosprawna osoba uprawniona do udzialu w referendum ma prawo do uzyskiwania informacji o: wlasciwym dla siebie obwodzie glosowania' lokalach obwodowych komisji do spraw referendum, zwanych dalej "lokalami komisji obwodowych" znaj duj qcych si9 najblizej jej miejsca zamieszkania' w tym o lokalach przystosowanych do potrzeb os6b niepelnosprawnych, warunkach dopisania niepelnosprawnej osoby uprawnionej do udzialu w referendum do spisu os6b uprawnionych do udzialu w referendum w wybranym obwodzie glosowania, terminie referendum oraz godzinach glosowania' a takze pytaniach referendalnych. Informacje, o kt6rych mowa wy2ej ' s4 podawane do publicznej wiadomosci poprzez umieszczeniewbiuletynielnformacjipublicznejorazwspos6bzwyczajowoprzyjgty w danej gminie. Informacje te sq tak2e ptzekazywane przez w6ita (burmistrza' prezydenta miasta) niepelnosprawnej osobie uprawnionej do udzialu w referendum' na wniosek tej osoby'

-/- telefonicznie lub w drukowanych materialach informacyjnych' w tym w formie elektronicznej. we wniosku. o kt6rym mowa. niepelnosprawna osoba uprawniona do udzialu w referendum podaje nazwisko, imig (imiona) oraz adres stalego zamieszkania' II. Prawo do glosowania przez pelnomocnika Prawo do glosowania za posrednictwem pelnomocnika maj4 osoby' kt6re najp62niej w dniu glosowania ukoriczq 75 lat, a Iakize osoby posiadaj qce orzeczenie o znacznym lubumiarkowanymstopniuniepelnosprawnosciwrozumieniuustawyzdnia2.lsierpnia gg.ir.orehabilitacjizawodowejispolecznejorazzatrudnianiuos6bniepeinosprawnych (Dz. rj. z 20ll r. Nr 127, poz' 72I' z poln' zm')' w tym r6wniez osoby posiadai4ce orzeczenie organu rentowego o: 1) calkowitej niezdolnosci do pracy' ustalone na podstawie art' 12 ust' 2' i niezdolno3ci do samodzielnej egzystencji' ustalone na podstawie arl' 13 ust' 5 ustawy z dnia l7grudnia1998r.oemer}turachirentachzfunduszuljbezp\eczehspolecznych (Dz.tJ. 22013 r. Poz' 1440); 2) niezdolno5ci do samodzielnej egzystencji' ustalone na podstawie art' 13 ust' 5 ustawy wymienionej w Pkt 1; 3) calkowitej niezdolnosci do pracy' ustalone na podstawie art' 12 ust' 2 ustawy wymienionej w Pkt l; 4) orzeczenieo zaliczeniu do I grupy inwalid6w; 5) orzeczenie o zaliczeniv do II grupy inwalid6w; atak2eosobyostdejalbodlugotrwalejniezdolnoscidopracywgospodarstwierolnym, kt6rym przysluguje zasilek pielegnacyjny' peinomocnikiem mo2e by6 osoba wpisana do rejestru wyborc6w w tej samej gminie, co udzielaj4cy pelnomocnictwa do glosowania lub posiadaj 1ca za(;wiadczenie o prawie do glosowania. Petnomocnikiemniemozeby6osobawchodzqcawskladobwodowejkomisjidospraw referendum wlasciwej dla obwodu giosowania osoby udzielaj4cej peinomocnictwa do glosowania, a takze mqzowie zaufania' Pelnomocnictwo mozna przyj46 tylko od jednej osoby co najmniej jedrt4 z nich jest wstqpny (ojciec' matka' lub od dw6ch os6b, jezeli dziadek, babka' itd.)' zstepny

-3- (syn, c6rka, wnuk, wnuczka, itd.), malzonek, brat, siostra lub osoba pozostaj4ca w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli w stosunku do pelnomocnika' pelnomocnictw a udziela sig przed w6jtem (burmistrzem, prezydentem miasta) lub przed innym pracownikiem urzgdu gminy upowa2nionym przez w6jta (burmisttza, prezydenta miasta) do sporzqdzania akt6w pelnomocnictwa do glosowania' w celu sporz4dzenia aktu pelnomocnictwa osoba sklada wniosek do w6jta (burmistrza, prezydenta miasta) gminy, w kt6rej jest wpisana do rejestru wyborc6w. wniosek nalezy zlo2y6 najp62niej w 9. dniu przed dniem referendum, tj. do dnia 28 sierpnia 2015 r' wz6r wniosku, kt6ry stosuje sig odpowiednio w referendum og6lnokajowym, stanowi zalqcznik nr 1 do rozporzqdzenia Ministra Spraw wewngtrznych i Administracji z dnia 2g lipca 2011 r. w sprawie sporzqdzenia aktu pe{nomocnictwa do glosowania w wyborach: do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, do Parlamentu Europejskiego w Rzeczypospolitej Polskiej, do organ6w stanowi4cych jednostek samorz4du terytorialnego oraz w6jt6w, burmistrz6w i prezydent6w miast (Dz. u. Nr 157, poz. 936 i z 2014 r. poz. 1428). W e wzorze tym nale2y wyrazy,,w WYBORACH Do SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ I Do SENATU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ZARZ,{DZONYCH NA (podat datg wybor6w)" zastqpii wyrazami,,w REFERENDUM OGOLNOKRAJOWYM ZARZ4DZONYM NA (podat datg referendum)" - Do wniosku nale2y dolqczyc: wz6r dol1czony do informacj i' - pisemn4 zgodg osoby maj4cej byi pelnomocnikiem na przyjgcie pelnomocnictwa - wz6r zgody na przyjgcie pelnomocnictwa stanowi zal}cznik nr 5 do rozporz4dzenia Ministra Spraw wewngtrznych i Administracji wskazanego wy2ej; we wzorze tym nale2yzmieni6tfulna,,zgodanaprzyjqciepelnomocnictwa DO GLOSOWANIA W REFERENDUM OGOLNOKRAJOWYM" oraz Wnzy,,w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej zarz4dzonych na (podat datg wybor6w)" zast4pii wyrazami,,w referendum og6lnokrajowym zarz4dzonym na (podat datg referendum)" - wz6r dol4czony do informacj i);

-4- - kopig aktualnego orzeczenia wlasciwego organu orzekajqcego o ustaleniu stopnia niepelnosprawnosci, je2eli osoba udzielaj4ca pelnomocnictwa w dniu glosowania nie bgdzie miaia ukoticzonych 75 lat; - kopig zaswiadczenia o prawie do glosowania wydanego osobie majqcej by6 pelnomocnikiem, jezeli osoba ta nie jest ujgta w rejestrze wyborc6w w tej samej gminie co udzielaj qcy pelnomocnictwa. Akt pelnomocnictwa jest sporz4dzany w miejscu zamieszkania osoby, kt6ra zlo2yla wniosek w tej sprawie lub w innym miejscu na obszarze gminy, jezeli osoba ta zwr6ci sig o to we wniosku o jego sporzqdzenie. Osoba uprawniona do udzialu w referendum ma prawo cofnigcia udzielonego peinomocnictwa. Cofnigcie pelnomocnictwa nastgpuje przez ztoaenie najp6zniej na 2 dni przed dniem referendum, tj. do dnia 4 wrze(nia 2015 r., stosownego o6wiadczenia w6jtowi (burmistrzowi, prezydentowi miasta) gminy, w kt6rej sporz4dzono akt pelnomocnictwa, \tb przez dorgczenie takiego o$wiadczenia wlaiciwej obwodowej komisji do spraw referendum w dniu glosowania. Osoba, kt6ra udzielila pelnomocnictwa moze glosowai osobiscie w lokalu komisji obwodowej, je2eli wczesniej nie oddal glosu pelnomocnik. Glosowanie osobiste przez osobg, kt6ra udzielila pelnomocnictwa powoduje jego wygasnigcie. Glosowania przez pelnomocnika nie przeprowadza sig w: obwodach glosowania utworzonych w zakladach opieki zdrowotnej, domach pomocy spolecznej, zakladach karnych i aresztach dledczych oraz domach studenckich, a takze w obwodach glosowania utworzonych za granic1 i na polskich statkach morskich. Szczeg6lowe zasady w sprawie sporz4dzenia aktu pelnomocnictwa do glosowania okresla rozporzqdzenie Ministra Spraw WewnEtrznych i Administracji z dnia 28 lipca 2011 r. w sprawie sporz4dzenia aktu pelnomocnictwa do glosowania w wyborach: do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, do Parlamentu Europejskiego w Rzeczypospolitej Polskiej, do organ6w stanowiqcych jednostek samorzqdu ter)'torialnego oraz w6jt6w, burmistrz6w i prezydent6w miast (Dz. U. Nr 157, poz. 936 i z 2014 r. poz. 1428), kt6rego przepisy dotyczqce wybor6w do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej stosuje sig odpowiednio referendum o96lnokrajowym.

- J- IIL Glosowanie w lokalu komisji obwodowej przy uzyciu nakladki na kartg do glosowania sporz4dzonej w alfabecie Braille'a Niepelnosprawna osoba uprawniona do udzialu w referendum moze glosowai w lokalu komisji obwodowej przy uzyciu nakladki na kartg do glosowania sporzqdzonej w alfabecie Braille'a. w dniu referendum obwodowa komisja do spraw referendum wraz z karlq do glosowania wyda niepelnosprawnej osobie uprawnionej do udzialu w referendum, na jej prosbg' nakladkg na tg kaftg. Po oddaniu glosu niepelnosprawna osoba ta obowiqzana jest zwr6cii komisji obwodowej nakiadkg na kartg. IV. Korzystanie z pomocy innej osoby w trakcie glosowania w lokalu komisji obwodowej Niepelnosprawnej osobie uprawnionej do udzialu w referendum, na jej prosbg, moze pomaga6 w glosowaniu w lokalu komisji obwodowej inna osoba, w tym takze niepelnoletnia. Pomoc ta moze mie6 tylko techniczny charakter; nie mo2e ona polega6 na sugerowaniu osobie uprawnionej do udzialu w referendum sposobu glosowania lub na glosowaniu w zastgpstwie tej osoby. Dopus zczalne jest' aby na zyczenie niepelnosprawnej osoby uprawnionej do udzialu w referendum w pomieszczeniu za zaslon przebrvala osoba udzielajqca pomocy. osob4 t4 nie mo2e byi czlonek komisji ani mqz zaufania. Natomiast komisja jest obowiqzana, na pro$bg niepelnosprawnej osoby uprawnionej do udzialu w referendum, do przekazania ustnie tresci obwieszczefr referendalnych oraz urzgdowych informacji Pafistwowej Komisji wyborczej zamieszczonych w lokalu komisji obwodowej. Ponadto niepelnosprawna osoba uprawniona do udzialu w referendum moze skorzystai z uprawnief przysluguj4cych ka2demu osoby uprawnionej do udzialu w referendum, kt6re ulatwiaj4 wzigcie Ddziatu w glosowaniu, takich jak glosowanie korespondencyj ne, glosowanie w wybranym obwodzie glosowania, w tym obwodzie przystosowanym do potrzeb wyborc6w niepelnosprawnych, glosowanie na podstawie zaswiadczenia o prawie do glosowania. szerzej na ten temat w Informacji Pairstwowej Komisji wyborczej o warunkach udzialu w glosowaniu w obwodach glosowania utworzonych w kraju,

-6- w referendum og6lnokajowym, zarz4dzonym na dzieh 6 wrze5nia 2015 t. oraz w Informacji Panstwowej Komisji Wyborczej o warunkach udzialu w glosowaniu w obwodach glosowania utworzonych za grarric4 i na polskich statkach morskich, w referendum og6lnokrajowym, zarz4dzonym na dzieri 6 wrzednia 2015 r. Informacje te dostgpne s4 na stronie intemetowej Panstwowej Komisji Wyborczej www.pkw'gov.pl Zastgpca P r zew odniczqcego Pafistvvowej Komisji Wyborczej Wieslaw Kozielewicz

w6jt/buroistr/prerydent Miasta, do kt6rcgo kiorowany jest wniosek: Osoba, kt6ra wyrazila 4odg na przyjgcie pelnomocnictwa, jest dla wyborcy wst9pnym ' zstqpnym, mal2onkiem, bratem, siostrq albo osob4 pozostaj4cq w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli: TAK NIE-

Niepotrzebne skeslif. '* wstepnymjest ojciec, matka. dziadek. babka itd. '*' Z.tgpnyt 1"rt.yn, c6rka, wnuk, wnuczka itd

ZGODA NA PRZYJSCIE PELNOMOCNICTWA DO GI,OSOWANIA W REFERENDUM OGOLNOKRAJOWYM W6jt/Burmistr/Prcrydent Miasta, do kt6rego kierowany jest wnios k: Osoba, kt6ra wyrazila zgodg na przyj9cie pelnomocnictwa, jest dla wyborcy wstqpnym, zst9pnym mal2onkiem, bratem, siostrq albo osobg pozostajqce w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli:

Proszq b pozostawienie aktu pelnomocnictwa do glosowania do wskazany ponizej adres : w urz4dzie gm iny/dorgczenie na Informujg, ie.y11.1'izilamlwyrazilem' juz zgodg na przyjqcie pelnomocnictwa do glosowania od f-ll kzy podat inie i nazwiska, huner PESEL oraz adres za ieszkania t ybotcy): O$wiadczam, 2e wsrystkie powyzsze dane s4 zgodne z prawd4. Data wypehienia (dziei-miesi4c-rok): Podpis osobn kt6ra wyradla zgodi na ptzyjicie pelnomocnictea: Niepotrzebne skeslic, *' wstgpnymjest ojciec, rnatka, dziadek babka itd. Zst?pnym jest syn, c-6rka, wnuh qnuczka itd.