Załącznik nr 1 do Instrukcji kredytowania działalności rolniczej - Część I Wpisano do Rejestru wniosków kredytowych www.bs.skoczow.pl pod nr... dnia.... WNIOSEK KREDYTOWY NA DZIAŁALNOŚĆ ROLNICZĄ I. PODSTAWOWE INFORMACJE O WNIOSKODAWCY I TRANSAKCJI: 1. WNIOSKODAWCA: WNIOSKODAWCA I WNIOSKODAWCA II Nazwisko i imię Wnioskodawcy/ów Nazwa Wnioskodawcy Adres/siedziba Wnioskodawcy Data i miejsce urodzenia Imiona rodziców Cechy dokumentu tożsamości (rodzaj, seria, numer, wydany przez, data wydania) PESEL Stan cywilny zamężna/żonaty panna/kawaler separacja wdowa/wdowiec rozwiedziona/y zamężna/żonaty panna/kawaler separacja wdowa/wdowiec rozwiedziona/y Małżeńska wspólnota majątkowa tak nie nie dotyczy tak nie nie dotyczy Ilość osób w gospodarstwie domowym, w tym dzieci na utrzymaniu Dane o dochodach z innych źródeł niż prowadzona działalność rolnicza: Informacje o pracodawcy (nazwa, adres): Miesięczny dochód netto (średnia z ostatnich 3 m-cy): Dochody inne (podać źródło): Nazwa rejestru: KRS* NIP REGON* Nr telefonu e-mail Dane osoby upoważnionej do kontaktów z Bankiem: Imię i nazwisko: Numer telefonu: 1
PODMIOTY POWIĄZANE KAPITAŁOWO/ MAJĄTKOWO/ ORGANIZACYJNIE/ PERSONALNIE: Imię i nazwisko/ Nazwa Nr dowodu tożsamości/ PESEL/ REGON/ NIP Rodzaj powiązania Liczba osób zatrudnionych w gospodarstwie..., w tym właściciele: Imię i nazwisko Sprawowana funkcja 2. WNIOSKUJEMY O UDZIELENIE KREDYTU Rodzaj kredyt w rachunku bieżącym kredyt obrotowy kredyt inwestycyjny inny kredyt... Kwota Waluta Słownie Okres kredytowania Karencja* od do miesięcy Przeznaczenie kredytu Całkowity koszt przedsięwzięcia: w Dotychczas poniesione nakłady Krótka charakterystyka przedsięwzięcia: (np. cykl realizacji, termin rozpoczęcia i zakończenia, rodzaje zakupów, itp.) TERMIN ROZPOCZĘCIA INWESTYCJI (MIESIĄC/ ROK) TERMIN ZAKOŃCZENIA INWESTYCJI (MIESIĄC/ ROK) TERMIN ODDANIA DO EKSPLOATACJI (MIESIĄC/ROK) TERMIN OSIĄGNIĘCIA PLANOWANEJ ZDOLNOŚCI PRODUKCYJNEJ (MIESIĄC/ ROK) Środki własne: Oświadczam, że środki finansowe przeznaczone na wkład własny nie pochodzą z kredytu *** tak nie nie dotyczy 2
Kredyty bankowe Pozostałe środki 3. SPŁATA KREDYTU: Okres spłaty Spłata kredytu następować będzie: od do z rachunku rozliczeniowego nr płatność przelewem lub gotówkowo na rachunek kredytu Termin spłaty: 4. SPŁATA ODSETEK: Termin spłaty 5. PROPONOWANE ZABEZPIECZENIE: Rodzaj zabezpieczenia Właściciel przedmiotu zabezpieczenia Wartość zabezpieczenia Oszacowanie wartości na podstawie: (polisa, wycena, faktura) II. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY: 1. INFORMACJE FINANSOWE: (nazwa Banku) (rodzaj rachunku: terminowy, bieżący) (data założenia) Oświadczam że posiadam rachunek bieżący, inny rachunek w Banku/ach (nazwa Banku) (rodzaj rachunku: terminowy, bieżący) (data założenia) (nazwa Banku) (rodzaj rachunku: terminowy, bieżący) (data założenia) Status prawny Forma prowadzonej księgowości: gospodarstwo indywidualne spółka inne... PEŁNA KSIĘGOWOŚĆ KSIĘGA PRZYCHODÓW I ROZCHODÓW INNE ZADŁUŻENIE KREDYTOWE ZWIĄZANE Z GOSPODARSTWEM ROLNYM: Aktualne zadłużenie kredytowe w Banku Spółdzielczym w Skoczowie: Aktualne zadłużenie w Banku Spółdzielczym w Skoczowie wraz Aktualne zadłużenie kredytowe w innych bankach: Bank kredytujący Kwota do spłaty Rodzaj kredytu Okres kredytowania Zabezpieczenie 3
Aktualne zadłużenie kredytowe w innych bankach wraz ZADŁUŻENIE KREDYTOWE NIE ZWIĄZANE Z GOSPODARSTWEM ROLNYM: (kredyty gotówkowe, mieszkaniowe itp.) Aktualne zadłużenie kredytowe w Banku Spółdzielczym w Skoczowie: Aktualne zadłużenie w Banku Spółdzielczym w Skoczowie wraz Aktualne zadłużenie kredytowe w innych bankach: Bank kredytujący Kwota do spłaty Rodzaj kredytu Okres kredytowania Zabezpieczenie Aktualne zadłużenie kredytowe w innych bankach wraz Inne zobowiązania: (np. alimentacyjne, leasingi itp.) Kwota rocznej spłaty zobowiązań długoterminowych: 2. INFORMACJE O GOSPODARSTWIE ROLNYM: 1) Podstawowe kierunki produkcji w gospodarstwie: 2) Powierzchnia użytków rolnych: Struktura użytków rolnych Ilość w ha Cena 1 ha Wartość Grunty orne Użytki zielone Sady i plantacje wieloletnie Inne Ogółem ha zł 3) Struktura zasiewów: Rodzaj zasiewów Powierzchnia (w ha) Planowany plon (q/ha) 4) Aktualny stan inwentarza: Wyszczególnienie Stan na dzień składania wniosku Wartość 4
5) Zapasy: Wyszczególnienie Stan na dzień składania wniosku Wartość 6) Maszyny i urządzenia: Typ maszyny Rok produkcji Wartość rynkowa Forma prawna 7) Nieruchomości: Rodzaj, adres, nr KW Sposób wykorzystania Wartość rynkowa Obciążenie hipoteki 3. INFORMACJE DODATKOWE: (np. o posiadanym majątku osobistym Wnioskodawcy/ów, konkurencji jeżeli występuje, pod jakim względem gospodarstwo ma przewagę nad konkurencją itp.) III. OŚWIADCZENIA I ZGODY WNIOSKODAWCY: 1. Oświadczam/y, że posiadamy/ nie posiadamy* zaległości wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych/KRUS* i Urzędu Skarbowego objętych/ nie objętych ugodą*. 2. Oświadczam/y, że posiadamy/ nie posiadamy* zaległości wobec innych banków lub towarzystw leasingowych. 3. Oświadczam/y, że wobec nas toczą się/ nie toczą się* lub grożą/ nie grożą* nam postępowania sądowe, administracyjne i inne mogące mieć wpływ na prowadzoną działalność lub zdolność do spłaty zaciągniętych zobowiązań. 4. Oświadczam/y, że została/ nie została* ogłoszona upadłość lub został/ nie został* rozpoczęty proces likwidacji lub postępowania naprawczego lub zawieszenia działalności firmy. 5. Oświadczamy, że w okresie ostatnich 12 m-cy zostały/ nie zostały* wystawione lub wygasły/ nie wygasły* tytuły egzekucyjne w kwocie przekraczającej 1.000. 6. Oświadczam, że pozostaję/ nie pozostaję* we wspólności majątkowej ze współmałżonkiem/ współmałżonką** 7. Oświadczam/y, że jesteśmy/ nie jesteśmy* członkami Banku Spółdzielczego w Skoczowie. 8. Oświadczam/y, że następujące podmioty lub osoby powiązane z naszą Firmą, organizacyjnie, personalnie są/ nie są* członkami Banku Spółdzielczego w Skoczowie lub osobami zajmującymi w Banku kierownicze stanowiska lub funkcje w Radzie Nadzorczej lub w Zarządzie Banku: 9. Przyjmuję/emy do wiadomości informację Banku Spółdzielczego w Skoczowie z siedzibą w Skoczowie 43-430, przy ul. Objazdowej 10, że: 1) Bank Spółdzielczy w Skoczowie będzie administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2016r., poz. 922, z późn. zm.); 2) dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Skoczowie w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy o udzielenie kredytu, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2016r., poz. 922, z późn. zm.); 5
3) Bank Spółdzielczy w Skoczowie nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie Prawo bankowe (tekst jednolity Dz. U. z 2016r., poz. 1988, z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności Bank Spółdzielczy w Skoczowie będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Modzelewskiego 77A Centrum Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A oraz do Systemu BANKOWY REJESTR, którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul. Kruczkowskiego 8, przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami określonymi w art. 105 ust. 4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe; 4) przysługuje mi prawo do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. 2016 r. poz. 922 z pozn. zm.); 5) podanie danych jest dobrowolne. 10. Wyrażam/y zgodę na: 1) przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w Skoczowie w celu reklamy produktów i usług Banku zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2016r., poz. 922, z późn. zm.): TAK/NIE*. 2) wykorzystanie podanych danych teleadresowych w celu marketingu bezpośredniego Banku przy użyciu telekomunikacyjnych urządzeń końcowych (telefon, sms, internet) oraz automatycznych systemów wywołujących, polegającego na otrzymywaniu informacji handlowych o produktach i usługach oferowanych przez Bank, w tym także po wygaśnięciu/ rozwiązaniu Umowy w rozumieniu ustawy z dnia 16 lipca 2004r. Prawo telekomunikacyjne (Dz. U. z 2014r., poz. 243 z późn. zm.): TAK/NIE*; 3) przesyłanie informacji handlowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną z dnia 18 lipca 2002 r. (Dz. U. z 2016r., poz. 1030 z późn. zm.): TAK/NIE*. W tym celu wskazuję adres/y poczty elektronicznej:......; 4) przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie ul. Modzelewskiego 77A Centrum Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa przekazanych przez Bank Spółdzielczy w Skoczowie, a dotyczących mnie informacji, stanowiących tajemnicę bankową, po wygaśnięciu mojego zobowiązania wynikającego z umowy kredytu przez okres nie dłuższy, niż określony przepisami prawa liczony od dnia wygaśnięcia mojego zobowiązania w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (tekst jednolity Dz. U. z 2016r., poz. 1988, z późn. zm.) oraz innych ustaw: TAK/NIE*. 11. Przyjmuję/emy do wiadomości, iż przysługuje mi prawo dostępu do przetwarzanych danych osobowych i ich poprawienia, a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych w sytuacjach opisanych w art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. 2016 r. poz. 922 z pozn. zm.). 12. Przyjmuję/emy do wiadomości, iż Bank oraz Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie może - bez mojej zgody - przetwarzać informacje objęte tajemnicą bankową, w tym moje dane osobowe dla celów statystycznych określonych w art. 128 ust. 3 ustawy Prawo bankowe, przez okres 12 lat od daty wygaśnięcia zobowiązania. 13. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (tekst jednolity Dz. U z 2014r., poz. 1015 z późn. zm.) upoważniam Bank Spółdzielczy w Skoczowie do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie - Centrum Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa, do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. 14. Upoważniam Bank Spółdzielczy w Skoczowie do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań oraz do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych we wniosku i załączonych dokumentach. 15. Podane przez Pana/ Panią dane osobowe będą przetwarzane przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Modzelewskiego 77 A Centrum Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa, przekazywanych przez Bank Spółdzielczy w Skoczowie, w zakresie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Bank Spółdzielczy w Skoczowie czynności bankowych, przez okres nie dłuższy, niż 12 miesięcy od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy Prawo bankowe oraz innych ustaw. 16. Wyrażam/y zgodę, aby Bank, w wypadku negatywnego rozpatrzenia Wniosku, zatrzymał w swojej dokumentacji kopie dokumentów złożonych w związku z Wnioskiem o udzielenie niniejszego kredytu, w celu archiwizacji. 17. Oświadczam/y pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 1 Kodeksu karnego, że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. Dane osobowe, zawarte w niniejszym wniosku, Bank będzie przetwarzać wyłącznie w celu zawarcia i realizacji przedmiotowej transakcji, oraz działań marketingowych, i nie będzie udostępniać innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ich ujawnienia przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (tekst jednolity Dz. U. z 2016r., poz. 1988, z późn. zm.), oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. Bank informuje niniejszym o prawie osoby udostępniającej swoje dane do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2016r., poz. 922, z późn. zm.). Dane zostały podane dobrowolnie. (miejscowość, data) ( podpisy osób reprezentujących Wnioskodawcę oraz pieczęć firmowa*) Oświadczenie małżonka Wnioskodawcy** Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko) wyrażam zgodę na zaciągnięcie kredytu przez Współmałżonka/ę w kwocie... (imię i nazwisko) Jednocześnie wyrażam zgodę na poddanie się egzekucji przez Współmałżonka/ę z majątku wspólnego. (miejscowość, data) (podpis Współmałżonka /i wnioskodawcy) 6
Załączniki: (uzgodnione z Bankiem) dokumenty identyfikujące Wnioskodawcę i określające jego status prawny dokumenty określające sytuacje finansową i majątkową Wnioskodawcy opinie banków/wyciąg bankowy z rachunku dokumenty dotyczące proponowanych zabezpieczeń plany finansowe dokumenty dotyczące przedsięwzięcia inwestycyjnego inne WYPEŁNIA PRACOWNIK BANKU ODDZIAŁ BANKU SPÓŁDZIELCZEGO W SKOCZOWIE DATA ZŁOŻENIA WNIOSKU WNIOSEK KOMPLETNY tak nie DATA ZŁOŻENIA KOMPLETNEGO WNIOSKU STATUS KLIENTA Klient Banku nowy Klient PODPIS PRACOWNIKA BANKU * niepotrzebne skreślić ** dotyczy tylko osób fizycznych prowadzących działalność rolniczą zakwalifikowanych do grupy przedsiębiorców/rolników indywidualnych *** dotyczy ekspozycji kredytowej związanej z finansowaniem nieruchomości 7