UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W KOSZALINIE. z dnia... 2013 r. w sprawie przyjęcia Programu Koszalińska Karta Dużej Rodziny.



Podobne dokumenty
Uchwała nr XXVI/357/2016 Rady Miejskiej w Koszalinie z dnia 22 grudnia 2016 roku

UCHWAŁA NR XXI/116/2016 RADY MIEJSKIEJ W JAWORZE. z dnia 3 lutego 2016 r. w sprawie wprowadzenia Jaworskiej Karty Dużej Rodziny

Regulamin przyznawania Kołobrzeskiej Karty Dużej Rodziny

PROGRAM JAWORSKA KARTA DUŻEJ RODZINY

UCHWAŁA NR XLV/653/14 RADY GMINY KOBIERZYCE. z dnia 26 września 2014 r. w sprawie Programu Kobierzycka Karta Dużej Rodziny na lata

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W CHEŁMKU. z dnia r.

Kielce, dnia 1 lipca 2014 r. Poz UCHWAŁA NR 229/XXVII/2014 RADY GMINY SMYKÓW. z dnia 23 czerwca 2014 r.

Program Karta Dużej Rodziny Gminy Turek

UCHWAŁA NR LXIV/1114/2014 RADY MIASTA KIELCE. z dnia 24 lipca 2014 r.

UCHWAŁA NR XXXVI/302/2014 RADY GMINY DRUŻBICE. z dnia 14 lutego 2014 r. w sprawie wprowadzenia Karty Dużej Rodziny 3+

Zarządzenie Nr Wójta Gminy Ustka z dnia 12 marca 2014 roku

UCHWAŁA NR XXII/139/2016 RADY GMINY LUBOMIA. z dnia 10 maja 2016 r.

REGULAMIN PROJEKTU POZNAŃ PRO RODZINA KARTA RODZINY DUŻEJ

Zarządzenie Nr Burmistrza Miasta Lędziny z dnia roku

Gorzów Wielkopolski, dnia 6 października 2017 r. Poz UCHWAŁA NR LII/598/2017 RADY MIASTA GORZOWA WLKP. z dnia 27 września 2017 r.

UCHWAŁA NR XLVII/342/2014 RADY MIEJSKIEJ W BRZESKU. z dnia 26 marca 2014 r. w sprawie przyjęcia Programu Brzeska Rodzina Trzy Plus

UCHWAŁA NR XXXV/242/13 RADY MIASTA GRAJEWO. z dnia 25 kwietnia 2013 r.

UCHWAŁA Nr XLIII/416/2013 RADY MIEJSKIEJ OSTROWA WIELKOPOLSKIEGO z dnia 28 listopada 2013 roku

2 Wykonanie Zarządzenia powierza się Zastępcy Prezydenta Miasta Płocka ds. Polityki Społecznej.

UCHWAŁA NR XXXVIII/326/17 RADY GMINY SUWAŁKI. z dnia 28 grudnia 2017 r. w sprawie przyjęcia programu Karta Dużej Rodziny Gminy Suwałki.

Uchwała Nr... Rady Miasta Ełku... z dnia... w sprawie przyjęcia Ełckiej Karty Rodziny 3+

UCHWAŁA NR 436/L/14 RADY MIEJSKIEJ W NOWEJ RUDZIE. z dnia 25 czerwca 2014 r.

Uchwała Nr XLVIII/470/2013. Rady Miasta Nowego Sącza. z dnia 28 maja 2013 roku

Zarządzenie Nr 154/2014 Burmistrza Miasta Kostrzyn nad Odrą z dnia 2 października 2014 roku

UCHWAŁA NR XXXIV/347/2014 RADY MIASTA LUBAWA z dnia 26 marca 2014 r. w sprawie Karty Dużej Rodziny

Gorzów Wielkopolski, dnia 27 marca 2014 r. Poz. 743 UCHWAŁA NR XL/343/14 RADY MIEJSKIEJ W MIĘDZYRZECZU. z dnia 25 marca 2014r.

NR XVII/210/2016 RADY MIEJSKIEJ W KOSZALINIE. z dnia 28 stycznia 2016 r. w sprawie Programu Karta Seniora

Regulamin przyznawania karty Rodzina Plus

UCHWAŁA NR XXIX/221/13 RADY MIASTA HAJNÓWKA. z dnia 25 września 2013 r.

UCHWAŁA NR XII/77/15 RADY MIEJSKIEJ W BEŁCHATOWIE. z dnia 27 sierpnia 2015 r.

Szczecin, dnia 25 kwietnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XIX/170/2016 RADY GMINY SŁAWNO. z dnia 11 marca 2016 r.

ZARZĄDZENIE NR 174/2014 BURMISTRZA WOLSZTYNA Z DNIA 19 MAJA 2014 ROKU

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Uchwała Nr.././13 Rady Miejskiej w Sochaczewie z dnia 25 stycznia 2013 r.

Dane wnioskodawcy:.. (imię i nazwisko) Adres zamieszkania:... Seria i nr. dowodu osobistego:. Adres , nr. telefonu:

Zarządzenie Nr S Burmistrza Radlina z dnia 30 grudnia 2013 roku

Zarządzenie Nr VI/1154/2013 Prezydenta Miasta Rzeszowa z dnia 3 października 2013 r.

WNIOSEK O WYDANIE OLEŚNICKIEJ KARTY DUŻEJ RODZINY/ WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY

Białystok, dnia 10 marca 2015 r. Poz. 705 UCHWAŁA NR V/39/15 RADY MIASTA GRAJEWO. z dnia 26 lutego 2015 r.

UCHWAŁA NR XXXVIII/651/2013 RADY GMINY CHEŁMIEC. z dnia 16 grudnia 2013 r.

REGULAMIN PROGRAMU TARNOBRZEG DLA RODZINY KARTA DUŻEJ RODZINY

UCHWAŁA NR 134/XV/2015 RADY MIEJSKIEJ SIERPCA. z dnia 2 grudnia 2015 r. w sprawie realizacji Miejskiego Programu Sierpecka Karta Dużej Rodziny

Zarządzenie Nr Wójta Gminy Komprachcice z dnia 14 listopada 2017 r.

UCHWAŁA NR XLIV/ 412 / 2014 RADY GMINY KOBYLNICA z dnia 6 lutego 2014 roku. w sprawie wprowadzenia programu Kobylnicka Karta Dużej Rodziny

Kielce, dnia 17 grudnia 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXXV/362/2013 RADY MIEJSKIEJ W KOŃSKICH. z dnia 4 grudnia 2013 r.

ZARZĄDZENIE NR 23 / 2015 WÓJTA GMINY LIPUSZ z dnia 12 maja 2015 r.

Gdańsk, dnia 29 maja 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VIII/66/2015 RADY MIEJSKIEJ RUMI. z dnia 30 kwietnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XXII/206/16 RADY MIEJSKIEJ W IŁAWIE. z dnia 21 marca 2016 r. w sprawie wprowadzenia Programu Iławska Karta Dużej Rodziny

Gdańsk, dnia 14 lipca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VIII/51/15 RADY MIEJSKIEJ W PELPLINIE. z dnia 2 czerwca 2015 r.

UCHWAŁA NR LVI / 420 / 14 RADY GMINY CHEŁMŻA. z dnia 7 listopada 2014 r.

ZARZĄDZENIE NR ORN BURMISTRZA OLECKA. z dnia 18 lutego 2014 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W BIERUNIU. z dnia r. w sprawie zmiany uchwały dotyczącej programu Rodzina Trzy Plus

UCHWAŁA NR XI/71/2015 RADY GMINY PUŁAWY. z dnia 17 grudnia 2015 r. w sprawie ustanowienia gminnego programu przyznającego uprawnienia członkom rodzin

UCHWAŁA NR 334/XXXVII/2013 RADY MIEJSKIEJ W MYŚLENICACH. z dnia 18 września 2013 r. W sprawie : wprowadzenia Myślenickiej karty Rodzina 3+.

Zarządzenie Nr 5275/2014 Prezydenta Miasta Radomia z dnia 3 września 2014 r.

W N I O S E K. o wydanie Wojewódzkiej Karty Rodzin Wielodzietnych

Uchwała Nr VII Rady Gminy Stare Kurowo z dnia 29 czerwca 2015 roku

UCHWAŁA NR 0150/XXXIX/876/10 RADY MIASTA TYCHY z dnia 28 stycznia 2010r.

... (numer telefonu) Wniosek o wydanie/przedłużenie/wydanie duplikatu* Sieradzkiej Karty Rodzina Plus"

UCHWAŁA NR XII/6/2012 RADY MIEJSKIEJ W BIERUNIU. z dnia 30 sierpnia 2012 r.

Warszawa, dnia 7 lutego 2013 r. Poz UCHWAŁA Nr XXVI/334/2012 RADY MIASTA LEGIONOWO

ZARZĄDZENIE NR 194/2015 BURMISTRZA WYSZKOWA z dnia 27 sierpnia 2015r.

UCHWAŁA Nr XIII/139/2015 RADY MIEJSKIEJ W ŻNINIE. z dnia 25 listopada 2015 r.

ZARZĄDZENIE NR VII PREZYDENTA MIASTA JELENIEJ GÓRY z dnia 6 grudnia 2016 roku

Uchwała Nr XXXIX/251/2013. Rady Miejskiej w Gołdapi. z dnia 12 lipca 2013r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA MAZOWIECKIEGO

UCHWAŁA Nr 560/2010 RADY MIEJSKIEJ W GRODZISKU MAZOWIECKIM. z dnia 27 stycznia 2010 r.

ZARZĄDZENIE NR 890/261/17 BURMISTRZA MIASTA MIŃSK MAZOWIECKI. z dnia 19 grudnia 2017 r.

Kraków, dnia 5 sierpnia 2013 r. Poz UCHWAŁA NR 321/XXXVI/2013 RADY MIEJSKIEJ W MYŚLENICACH. z dnia 18 lipca 2013 roku

ZARZĄDZENIE Nr VII 496/13 Burmistrza Miasta Lubartów z dnia 9 sierpnia 2013 roku

UCHWAŁA NR 21/VI/2011 Rady Gminy Żabia Wola z dnia 29 marca 2011 roku

sierpnia 2013 roku zmieniającą uchwałę nr 0150/XXVII/606/09 Rady Miasta Tychy z dnia

ZARZĄDZENIE Nr 1418/2014 PREZYDENTA MIASTA KRAKOWA z dnia r.

Uchwała Nr.. Rady Miasta Ostrołęki z dnia 2012 r.

UCHWAŁA NR XII/90/11 RADY MIASTA RAWA MAZOWIECKA. z dnia 9 listopada 2011 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W BEŁCHATOWIE. z dnia r. w sprawie Bełchatowskiej Karty Rodziny

UCHWAŁA NR VI/32/15 RADY MIEJSKIEJ W SĘDZISZOWIE MAŁOPOLSKIM z dnia 23 kwietnia 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR LIX/444/14 RADY MIASTA KOŚCIERZYNA. z dnia 29 stycznia 2014 r.

Zarządzenie Nr 31/2014 Wójta Gminy Leszno z dnia 12 marca 2014 r.

Zarządzenie Nr 17/2014 Kierownika Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Zgorzelcu z dnia 30 lipca 2014r.

ZARZĄDZENIE NR AO BURMISTRZA MIASTA KLUCZBORKA Z DNIA 4 listopada 2013 roku

UCHWAŁA NR XLI/294/2013 RADY MIEJSKIEJ W LWÓWKU. z dnia 5 grudnia 2013 r.

Zarządzenie Nr2M../VI/2014 Prezydenta Miasta Zgierza z dnia listopada 2014 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W MSZCZONOWIE. z dnia 27 lutego 2012 r. w sprawie programu pomocy dla rodzin wielodzietnych "3+"

UCHWAŁA NR XLIX/439/14 RADY MIEJSKIEJ W BEŁCHATOWIE. z dnia 28 sierpnia 2014 r.

Wrocław, dnia 16 grudnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXXI/226/16 RADY MIEJSKIEJ GÓRY. z dnia 29 listopada 2016 r.

UCHWAŁA NR XIV/134/15 RADY MIASTA ZDUŃSKA WOLA z dnia 6 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XLIX/702/2014 RADY MIEJSKIEJ W KOSZALINIE. z dnia 30 października 2014 r.

Zarządzenie Nr 137/2014 Prezydenta Miasta Stargard Szczeciński z dnia 11 czerwca 2014 r.

Załącznik nr 1 do Regulaminu

WNIOSEK o przyznanie Toruńskiej Karty Dużej Rodziny lub wydanie duplikatu Toruńskiej Karty Dużej Rodziny

UCHWAŁA Nr III/58/2015 RADY MIEJSKIEJ W MROZACH z dnia 6 lutego 2015 r.

UCHWAŁA Nr 4705/2014 Zarządu Województwa Wielkopolskiego z dnia 29 maja 2014 roku. w sprawie wprowadzenia Programu Wielkopolska Karta Rodziny

ZARZĄDZENIE Nr 1124/2017 PREZYDENTA MIASTA KRAKOWA z dnia r.

UCHWAŁA NR VIII/154/2019 RADY MIASTA GLIWICE. z dnia 5 września 2019 r.

REGULAMIN PROJEKTU POZNAŃ PRO RODZINA KARTA RODZINY DUŻEJ

BURMISTRZA PRUSZCZA GDAŃSKIEGO. z dnia 18 czerwca 2014 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA EŁKU. z dnia 14 listopada 2017 r. zmieniająca uchwałę w sprawie "Ełckiej Karty Rodziny 3+"

Transkrypt:

Projekt z dnia 9 października 2013 r. UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W KOSZALINIE z dnia... 2013 r. w sprawie przyjęcia Programu Koszalińska Karta Dużej Rodziny. Na podstawie art. 18 ust.1, art. 7 ust.1 pkt 6a ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz.U. z 2013 r. poz. 594, poz. 645), art. 17 ust. 2 pkt 4, art. 19 pkt 16 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (Dz.U. z 2013r. poz. 182, poz. 509), art. 4 ust. 1 pkt 3a, art. 92 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 5 czerwca 1998r. o samorządzie powiatowym (Dz.U. z 2013r. poz. 595, poz. 645) w związku z uchwałą Nr XXVIII/434/2013 Rady Miejskiej w Koszalinie z dnia 28 lutego 2013 r. w sprawie przyjęcia Miejskiego Programu Wspierania Rodziny i Rozwoju Pieczy Zastępczej na lata 2013-2015, Rada Miejska w Koszalinie uchwala, co następuje: 1. Przyjmuje się Program Koszalińska Karta Dużej Rodziny obowiązujący na terenie miasta Koszalina, stanowiący załącznik do uchwały. 2. Prezydent Miasta Koszalina w drodze zarządzenia określi sposób wydawania i korzystania z dokumentu potwierdzającego uprawnienia do korzystania z Programu Koszalińska Karta Dużej Rodziny. 3. Wykonanie uchwały powierza się Prezydentowi Miasta Koszalina. 4. Uchwała wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2014 r. Przewodniczący Rady Miejskiej Stefan Turowski Id: NYQWY-QXBLG-AZJVV-RFCVV-KFTYZ. Projekt Strona 1

Uzasadnienie Wspieranie rodziny w tym zapewnienie dziecku i rodzinie bezpieczeństwa socjalnego oraz szerokiego dostępu do edukacji, kultury, sportu i rekreacji jest głównym celem przyjętego przez Radę Miejską w dniu 28 lutego 2013 r. Miejskiego Programu Wspierania Rodziny i Rozwoju Pieczy Zastępczej na lata 2013-2015. Natomiast jednym z działań do określonego w Programie celu strategicznego po nazwą Poprawa funkcjonowania rodziny jest rozbudowa systemu wspierającego rodzinę w wypełnianiu jej funkcji i zadań, w tym programów dla rodzin wielodzietnych. Z inicjatywą wdrożenia Programu Koszalińska Karta Dużej Rodziny wystąpił Klub Radnych Platformy Obywatelskiej. Program Koszalińska Karta Dużej Rodziny stanowić będzie ważny element wsparcia wielodzietnych rodzin i umożliwi im szerszy dostęp do usług, z których dotychczas nie korzystali, najczęściej z uwagi na ograniczone możliwości finansowe. Realizacja działań na rzecz rodzin wielodzietnych w obszarze usług społecznych, kultury, sportu i rekreacji powinna przyczynić się do integracji środowisk oraz zwiększenia aktywności instytucji publicznych, podmiotów komercyjnych oraz organizacji pozarządowych w zakresie wsparcia rodzin wielodzietnych. Przewiduje się, że do Programu Koszalińska Karta Dużej Rodziny kwalifikować się będzie ok. 1.300 rodzin wielodzietnych, czyli ok. 6.500 osób w tym 3.900 dzieci i 2.600 opiekunów. Koszty wprowadzenia ulg w obszarach określonych w Programie Koszalińska Karta Dużej Rodziny możliwe będą do określenia po pierwszym roku realizacji Programu, ponieważ na chwilę obecną nie ma możliwości określenia liczby osób które będą korzystały z ulg i dodatkowych świadczeń. Wprowadzenie Programu Koszalińska Karta Dużej Rodziny od stycznia 2014 roku związane będzie z koniecznością poniesienia wydatków na zakup sprzętu do drukowania kart uprawniających do ulg oraz promocję Programu (około 15 tys. zł). Deklarację przystąpienia do Programu i wprowadzenia ulg dla wielodzietnych rodzin złożyły m.in. Filharmonia Koszalińska, Bałtycki Teatr Dramatyczny, Centrum Kultury 105, Koszaliński Klub Piłki Nożnej Bałtyk, Koszalińskie Towarzystwo Krzewienia Kultury Fizycznej. W dniu 2 sierpnia 2013 r. w Baniach z udziałem Prezydenta RP odbyło się spotkanie samorządowców województwa zachodniopomorskiego pod nazwą Dobry Klimat dla Rodziny. Podczas spotkania Marszałek Województwa omówił specyfikę społeczną, ekonomiczną i demograficzną rodziny w województwie zachodniopomorskim. Wynikiem spotkania było podpisanie listu intencyjnego w sprawie utworzenia regionalnej sieci wsparcia dużej rodziny. Koszalin będzie drugim miastem w województwie zachodniopomorskim wprowadzającym Kartę Dużej Rodziny. Id: NYQWY-QXBLG-AZJVV-RFCVV-KFTYZ. Projekt Strona 1

Załącznik do Uchwały Nr.../.../2013 Rady Miejskiej w Koszalinie z dnia... 2013 r. Program Koszalińska Karta Dużej Rodziny 1. Rada Miejska w Koszalinie, uznając za priorytetowe i strategiczne działania na rzecz rodzin wielodzietnych, przyjmuje Program Koszalińska Karta Dużej Rodziny, zwany dalej Programem. 2. Ilekroć w Programie jest mowa o rodzinie wielodzietnej należy przez to rozumieć rodzinę zamieszkałą na terenie miasta Koszalina składającą się z rodziców (opiekunów prawnych lub faktycznych) mającą na utrzymaniu co najmniej troje dzieci w wieku do 18 roku życia lub do 25 roku życia w przypadku kontynuowania nauki lub powyżej 25 roku życia legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy oraz rodzinę zastępczą, rodzinny dom dziecka, placówkę opiekuńczo wychowawczą z terenu miasta Koszalina. 3. Program skierowany jest do rodzin wielodzietnych i ma na celu: 1) promowanie rodziny wielodzietnej i jej pozytywnego wizerunku; 2) wzmacnianie funkcji rodziny i poprawę sytuacji rodzin wielodzietnych; 3) wyrównywanie szans rozwojowych i życiowych dzieci z rodzin wielodzietnych. 4. Cele wskazane w 3 realizowane są poprzez promocję i koordynację systemu ulg i dodatkowych świadczeń przyznawanych przez podmioty, które przystąpiły do Programu. 2. Do udziału w Programie mogą przystąpić podmioty, które w ramach prowadzonej przez siebie działalności i realizowanych usług wyrażą wolę stosowania ulg i dodatkowych świadczeń na rzecz rodzin wielodzietnych. 3. Wzór wniosku o przystąpienie do Programu stanowi załącznik nr 1 do Programu. 5. Program jest realizowany w szczególności w zakresie: 1) usług społecznych; 2) kultury; 3) sportu i rekreacji. 6. 1.Potwierdzeniem uprawnień rodziny wielodzietnej do korzystania z Programu jest Koszalińska Karta Dużej Rodziny, zwana dalej Kartą. 2. Karta zawiera imię, nazwisko, numer i termin ważności i jest ważna wyłącznie z dokumentem potwierdzającym tożsamość uprawnionego lub dokumentem potwierdzającym tożsamość rodzica osoby uprawnionej. 3. Wzór Karty stanowi załącznik nr 2 do Programu. 7. Karta wydawana jest na okres 12 miesięcy. 8. 1.Karta wydawana jest na wniosek: Id: NYQWY-QXBLG-AZJVV-RFCVV-KFTYZ. Projekt Strona 2

1) rodzica dziecka, opiekuna prawnego, opiekuna faktycznego; 2) pełnoletniego członka rodziny; 3) osoby sprawującej pieczę zastępczą. 2. Wzór wniosku o wydanie Karty stanowi załącznik nr 3 do Programu. 9. Kartę otrzymuje każdy członek rodziny wielodzietnej. 10. 1. Prezydent Miasta Koszalina wyznaczy Koordynatora Programu. 2. Koordynator Programu podaje do publicznej wiadomości informację o wysokości ulg przyznanych przez podmioty, które przystąpiły do Programu. 3. Koordynator Programu do dnia 30 kwietnia każdego roku przedkłada Radzie Miejskiej w Koszalinie informację z realizacji Programu za rok ubiegły. Id: NYQWY-QXBLG-AZJVV-RFCVV-KFTYZ. Projekt Strona 3

Załącznik nr 1 Urząd Miejski w Koszalinie, Rynek Staromiejski 6-7 75-007 Koszalin Wniosek przystąpienia do Programu Koszalińska Karta Dużej Rodziny Nazwa.. Właściciel Adres siedziby: Adres działalności: NIP:... REGON: Numer telefonu: Adres e-mail: Zakres działalności firmy: Proponowane ulgi i dodatkowe świadczenia: Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku dla celów realizacji Programu Koszalińska Karta Dużej Rodziny zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Br 101, poz. 926 z poźn. zm.).... (data i podpis) Id: NYQWY-QXBLG-AZJVV-RFCVV-KFTYZ. Projekt Strona 4

Załącznik nr 2 Urząd Miejski w Koszalinie, Rynek Staromiejski 6-7 75-007 Koszalin Id: NYQWY-QXBLG-AZJVV-RFCVV-KFTYZ. Projekt Strona 5

Załącznik nr 3 Urząd Miejski w Koszalinie, Rynek Staromiejski 6-7 75-007 Koszalin Koszalin, dnia.. WNIOSEK Wnoszę o: 1. Wydanie Koszalińskiej Karty Dużej Rodziny* 2. Przedłużenie ważności Koszalińskiej Karty Dużej Rodziny* 3. Wydanie duplikatu Koszalińskiej Karty Dużej Rodziny* *właściwe zakreślić Imię i nazwisko wnioskodawcy: PESEL Seria i numer dowodu osobistego: Adres zamieszkania:. - _ Koszalin Adres e-mail:..tel. Oświadczam, że moja rodzina składa się z następujących osób wspólnie zamieszkałych pod w/w adresem: Lp 1 IMIĘ I NAZWISKO DATA URODZENIA PESEL STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA** 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Id: NYQWY-QXBLG-AZJVV-RFCVV-KFTYZ. Projekt Strona 6

**w przypadku dzieci umieszczonych w pieczy zastępczej należy wpisać odpowiednio: rodzina zastępcza, rodzinny dom dziecka lub placówka opiekuńczo-wychowawcza Potwierdzam prawdziwość danych zawartych w niniejszym wniosku oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku dla celów realizacji Programu Koszalińska Karta Dużej Rodziny zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Br 101, poz. 926 z poźn.zm.). (data i podpis osoby przyjmującej wniosek).. (podpis wnioskodawcy) Uwaga: Wraz z wnioskiem należy przedstawić do wglądu następujące dokumenty: 1. w przypadku rodziców lub opiekunów - dowód/dowody tożsamości ze zdjęciem; 2. w przypadku dzieci w wieku szkolnym - aktualną legitymację szkolną; 3. w przypadku dzieci powyżej 18 roku życia - aktualną legitymację szkolną; 4. w przypadku studentów do 25 roku życia - aktualną legitymację studencką; 5. w przypadku dzieci w wieku od 0 do 6 lat - oryginał aktu urodzenia; 6. w przypadku dziecka niepełnosprawnego w wieku powyżej 25 lat - decyzję o przyznaniu świadczenia pielęgnacyjnego lub specjalnego zasiłku opiekuńczego na to dziecko; 7. w przypadku rodzin zastępczych, rodzinnych domów dziecka - oryginał postanowienia sądu o umieszczeniu dziecka lub umowa o ustanowieniu rodziny zastępczej, rodzinnego domu dziecka; 8. w przypadku placówek opiekuńczo-wychowawczych - oryginał postanowienia sądu o umieszczeniu dziecka; Potwierdzam odbiór..koszalińskich Kart Dużej Rodziny o numerach: 1 2. 3..4....5.. 6..7..8.9...10... (data i podpis osoby upoważnionej do wydania karty/kart). (data i podpis osoby upoważnionej do odbioru karty/kart) Id: NYQWY-QXBLG-AZJVV-RFCVV-KFTYZ. Projekt Strona 7