Uchwała Nr... Rady Miasta Ełku... z dnia... w sprawie przyjęcia Ełckiej Karty Rodziny 3+



Podobne dokumenty
UCHWAŁA NR XXXIV/347/2014 RADY MIASTA LUBAWA z dnia 26 marca 2014 r. w sprawie Karty Dużej Rodziny

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA EŁKU. z dnia 14 listopada 2017 r. zmieniająca uchwałę w sprawie "Ełckiej Karty Rodziny 3+"

Uchwała Nr XXXIX/251/2013. Rady Miejskiej w Gołdapi. z dnia 12 lipca 2013r.

Uchwała Nr.././13 Rady Miejskiej w Sochaczewie z dnia 25 stycznia 2013 r.

Warszawa, dnia 7 lutego 2013 r. Poz UCHWAŁA Nr XXVI/334/2012 RADY MIASTA LEGIONOWO

Gorzów Wielkopolski, dnia 27 marca 2014 r. Poz. 743 UCHWAŁA NR XL/343/14 RADY MIEJSKIEJ W MIĘDZYRZECZU. z dnia 25 marca 2014r.

UCHWAŁA NR XVI RADY MIASTA EŁKU. z dnia 22 marca 2016 r. w sprawie przyjęcia Ełckiej Karty Seniora.

2 Wykonanie Zarządzenia powierza się Zastępcy Prezydenta Miasta Płocka ds. Polityki Społecznej.

UCHWAŁA NR XLV/236/2013 RADY MIEJSKIEJ W WITNICY. z dnia 23 maja 2013 r.

Zarządzenie Nr Wójta Gminy Ustka z dnia 12 marca 2014 roku

UCHWAŁA NR XXXVI/302/2014 RADY GMINY DRUŻBICE. z dnia 14 lutego 2014 r. w sprawie wprowadzenia Karty Dużej Rodziny 3+

ZARZĄDZENIE NR VII PREZYDENTA MIASTA JELENIEJ GÓRY z dnia 6 grudnia 2016 roku

Regulamin przyznawania karty Rodzina Plus

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W CHEŁMKU. z dnia r.

UCHWAŁA NR XXXV/242/13 RADY MIASTA GRAJEWO. z dnia 25 kwietnia 2013 r.

UCHWAŁA NR XXVII/780/2013 RADY MIEJSKIEJ W ELBLĄGU. z dnia 30 grudnia 2013 r.

ZARZĄDZENIE NR ORN BURMISTRZA OLECKA. z dnia 18 lutego 2014 r.

Regulamin wydawania i korzystania z Karty Dużej Rodziny

UCHWAŁA NR XXIX/221/13 RADY MIASTA HAJNÓWKA. z dnia 25 września 2013 r.

ZARZĄDZENIE NR 890/261/17 BURMISTRZA MIASTA MIŃSK MAZOWIECKI. z dnia 19 grudnia 2017 r.

Regulamin przyznawania Kołobrzeskiej Karty Dużej Rodziny

UCHWAŁA NR XXI/116/2016 RADY MIEJSKIEJ W JAWORZE. z dnia 3 lutego 2016 r. w sprawie wprowadzenia Jaworskiej Karty Dużej Rodziny

Gorzów Wielkopolski, dnia 6 października 2017 r. Poz UCHWAŁA NR LII/598/2017 RADY MIASTA GORZOWA WLKP. z dnia 27 września 2017 r.

Warszawa, dnia 11 kwietnia 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XL/464/14 RADY MIEJSKIEJ W SOCHACZEWIE. z dnia 1 kwietnia 2014 r.

Uchwała nr XXVI/357/2016 Rady Miejskiej w Koszalinie z dnia 22 grudnia 2016 roku

Zarządzenie Nr 31/2014 Wójta Gminy Leszno z dnia 12 marca 2014 r.

Zarządzenie Nr Burmistrza Miasta Lędziny z dnia roku

UCHWAŁA NR VIII/60/2015 RADY GMINY DESZCZNO. z dnia 27 kwietnia 2015 r.

UCHWAŁA Nr XXX/260/2017 Rady Miasta Lubawa z dnia 26 kwietnia 2017 r. w sprawie przyjęcia programu Lubawska Karta Seniora

ZARZĄDZENIE NR 174/2014 BURMISTRZA WOLSZTYNA Z DNIA 19 MAJA 2014 ROKU

ZARZĄDZENIE NR AO BURMISTRZA MIASTA KLUCZBORKA Z DNIA 4 listopada 2013 roku

REGULAMIN PROJEKTU POZNAŃ PRO RODZINA KARTA RODZINY DUŻEJ

UCHWAŁA NR XXXIV/253/13 RADY GMINY DĄBROWA z dnia 19 grudnia 2013 r. w sprawie uchwalenia programu Opolskiej Karty Rodziny 3 +

UCHWAŁA NR 21/VI/2011 Rady Gminy Żabia Wola z dnia 29 marca 2011 roku

UCHWAŁA Nr 560/2010 RADY MIEJSKIEJ W GRODZISKU MAZOWIECKIM. z dnia 27 stycznia 2010 r.

PROGRAM JAWORSKA KARTA DUŻEJ RODZINY

WNIOSEK O WYDANIE OLEŚNICKIEJ KARTY DUŻEJ RODZINY/ WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY

RADA MIEJSKA w MRĄGOWIE

ZARZĄDZENIE NR AO BURMISTRZA MIASTA KLUCZBORKA Z DNIA 1 grudnia 2016 roku

ZARZĄDZENIE Nr VII 496/13 Burmistrza Miasta Lubartów z dnia 9 sierpnia 2013 roku

ZARZĄDZENIE NR 194/2015 BURMISTRZA WYSZKOWA z dnia 27 sierpnia 2015r.

Zarządzenie Nr 5275/2014 Prezydenta Miasta Radomia z dnia 3 września 2014 r.

UCHWAŁA NR XII/77/15 RADY MIEJSKIEJ W BEŁCHATOWIE. z dnia 27 sierpnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XLVII/342/2014 RADY MIEJSKIEJ W BRZESKU. z dnia 26 marca 2014 r. w sprawie przyjęcia Programu Brzeska Rodzina Trzy Plus

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR 134/XV/2015 RADY MIEJSKIEJ SIERPCA. z dnia 2 grudnia 2015 r. w sprawie realizacji Miejskiego Programu Sierpecka Karta Dużej Rodziny

Zarządzenie Nr 154/2014 Burmistrza Miasta Kostrzyn nad Odrą z dnia 2 października 2014 roku

UCHWAŁA NR 3/XXIV/2013 Rady Gminy Żabia Wola z dnia 29 stycznia 2013 r. w sprawie:

W N I O S E K. o wydanie Wojewódzkiej Karty Rodzin Wielodzietnych

Zarządzenie Nr Wójta Gminy Komprachcice z dnia 14 listopada 2017 r.

UCHWAŁA Nr XLIII/416/2013 RADY MIEJSKIEJ OSTROWA WIELKOPOLSKIEGO z dnia 28 listopada 2013 roku

Program Karta Dużej Rodziny Gminy Turek

Białystok, dnia 4 października 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXVI/203/16 RADY MIASTA GRAJEWO. z dnia 28 września 2016 r.

Zarządzenie Nr S Burmistrza Radlina z dnia 30 grudnia 2013 roku

UCHWAŁA NR XXII/139/2016 RADY GMINY LUBOMIA. z dnia 10 maja 2016 r.

Kielce, dnia 1 lipca 2014 r. Poz UCHWAŁA NR 229/XXVII/2014 RADY GMINY SMYKÓW. z dnia 23 czerwca 2014 r.

Zarządzenie Nr2M../VI/2014 Prezydenta Miasta Zgierza z dnia listopada 2014 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W KOSZALINIE. z dnia r. w sprawie przyjęcia Programu Koszalińska Karta Dużej Rodziny.

Na podstawie Uchwały Rady Miejskiej nr XV/122/15 z dnia 29 października 2015 r. Cieszyńska Karta Dużej Rodziny wydawana jest tylko i wyłącznie na

ZARZĄDZENIE NR 683/2013 BURMISTRZA KRAPKOWIC. z dnia 19 grudnia 2013 r.

w sprawie wprowadzenia Regulaminu przyznawania karty Rodzina + oraz wzoru karty Rodzina +

REGULAMIN PROGRAMU TARNOBRZEG DLA RODZINY KARTA DUŻEJ RODZINY

Uchwała Nr XLIV/524/13. Rady Miasta Kędzierzyn-Koźle z dnia 30 października 2013 r.

BURMISTRZA PRUSZCZA GDAŃSKIEGO. z dnia 18 czerwca 2014 r.

ZARZĄDZENIE NR 23/14 PREZYDENTA MIASTA KOŁOBRZEG. z dnia 2 kwietnia 2014 r.

ZARZĄDZENIE NR AO BURMISTRZA MIASTA KLUCZBORKA Z DNIA 4 listopada 2013 roku

Białystok, dnia 10 marca 2015 r. Poz. 705 UCHWAŁA NR V/39/15 RADY MIASTA GRAJEWO. z dnia 26 lutego 2015 r.

UCHWAŁA NR LIII/540/2014 RADY MIEJSKIEJ W REDZIE. z dnia 29 października 2014 r.

ZARZĄDZENIE NR 23 / 2015 WÓJTA GMINY LIPUSZ z dnia 12 maja 2015 r.

Warszawa, dnia 12 lutego 2014 r. Poz UCHWAŁA NR 6/XXXIV/2014 RADY GMINY ŻABIA WOLA. z dnia 28 stycznia 2014 r.

UCHWAŁA NR XII/152/2015 RADY MIASTA BOLESŁAWIEC. z dnia 26 sierpnia 2015 r. w sprawie przyjęcia programu "Bolesławieckiej Karty Dużej Rodziny"

ZARZĄDZENIE Nr 42/2014 PREZYDENTA MIASTA TOMASZOWA MAZOWIECKIEGO z dnia 30 stycznia 2014 roku

Warszawa, dnia 29 sierpnia 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVIII/352/18 RADY GMINY IZABELIN. z dnia 25 czerwca 2018 r.

Regulamin programu Rodzinny Konstantynów Łódzki (obowiązuje od 9 stycznia 2014 roku)

sierpnia 2013 roku zmieniającą uchwałę nr 0150/XXVII/606/09 Rady Miasta Tychy z dnia

Zarządzenie nr 78/2018 Burmistrza Miasta Lubawa z dnia 29 maja 2018 r. w sprawie regulaminu wydawania i użytkowania Lubawskiej Karty Mieszkańca

Zarządzenie Nr 256/2014 Prezydenta Miasta Kalisza z dnia 8 maja 2014r.

UCHWAŁA NR XLV/653/14 RADY GMINY KOBIERZYCE. z dnia 26 września 2014 r. w sprawie Programu Kobierzycka Karta Dużej Rodziny na lata

U r z ą d M i e j s k i

Regulamin wydawania i użytkowania OPOLSKIEJ KARTY RODZINY I SENIORA ( Regulamin ) I. POSTANOWIENIA OGÓLNE

Wniosek o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego

Zarządzenie Nr 17/2014 Kierownika Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Zgorzelcu z dnia 30 lipca 2014r.

UCHWAŁA NR XII/90/11 RADY MIASTA RAWA MAZOWIECKA. z dnia 9 listopada 2011 r.

UCHWAŁA NR LII/401/2018 RADY MIEJSKIEJ W DARŁOWIE. z dnia 27 marca 2018 r. w sprawie przyjęcia Programu Darłowska Karta Seniora.

UCHWAŁA NR XLI/294/2013 RADY MIEJSKIEJ W LWÓWKU. z dnia 5 grudnia 2013 r.

UCHWAŁA NR VI/32/15 RADY MIEJSKIEJ W SĘDZISZOWIE MAŁOPOLSKIM z dnia 23 kwietnia 2015 r.

Wrocław, dnia 5 maja 2015 r. Poz UCHWAŁA NR 8/66/15 RADY MIEJSKIEJ BIELAWY. z dnia 29 kwietnia 2015 r.

ZARZĄDZENIE NR AO BURMISTRZA MIASTA KLUCZBORKA Z DNIA 1 grudnia 2016 roku

UCHWAŁA NR 334/XXXVII/2013 RADY MIEJSKIEJ W MYŚLENICACH. z dnia 18 września 2013 r. W sprawie : wprowadzenia Myślenickiej karty Rodzina 3+.

Zarządzenie Nr Wójta Gminy Komprachcice z dnia 14 listopada 2017 r.

ZARZĄDZENIE NR 390/12 PREZYDENTA MIASTA SZCZECIN z dnia 22 sierpnia 2012 r.

Zarządzenie Nr VI/1154/2013 Prezydenta Miasta Rzeszowa z dnia 3 października 2013 r.

UCHWAŁA NR 21/VI/2011 Rady Gminy Żabia Wola z dnia 29 marca 2011 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD WRZEŚNIA DO CZERWCA ROKU SZKOLNEGO 2015/2016

REGULAMIN PROGRAMU BOCHEŃSKA KARTA RODZINNA

UCHWAŁA Nr 215/XLIV/2016 RADY MIEJSKIEJ W GOSTYNINIE z dnia 29 września 2016r. w sprawie przyjęcia programu Gostynińska Karta Seniora

Uchwała Nr XLVIII/470/2013. Rady Miasta Nowego Sącza. z dnia 28 maja 2013 roku

Gorzów Wielkopolski, dnia 29 marca 2017 r. Poz. 725 UCHWAŁA NR XXXII/318/17 RADY MIEJSKIEJ W MIĘDZYRZECZU. z dnia 28 marca 2017 r.

Regulamin przyznawania, wydawania i korzystania. z Powiatowej Karty Rodzina 3+

Transkrypt:

Uchwała Nr... Rady Miasta Ełku... z dnia... Projekt w sprawie przyjęcia Ełckiej Karty Rodziny 3+ Na podstawie art. 18 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz.1591 z późn. zm.), w związku z art. 17 ust. 2 pkt 4 i art.110 ust. 10 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. 2013 poz. 182), z myślą o wsparciu w procesie wychowawczym dzieci i młodzieży wychowującej się w rodzinach wielodzietnych oraz zapewnieniu dostępności do oferty kulturalnej, rekreacyjnej i sportowej, Rada Miasta Ełku uchwala co następuje: 1. Wprowadza się na terenie Gminy Miasto Ełk od 1 czerwca 2013 r. Ełcką Kartę Rodziny 3+. 2. 1. Regulamin zasad wydawania i korzystania z Ełckiej Karty Rodziny 3+, stanowi załącznik nr 1 do niniejszej uchwały. 2. Wzór Ełckiej Karty Rodziny 3+ stanowi załącznik nr 2 do niniejszej uchwały. 3. Wzór wniosku o wydanie Ełckiej Karty Rodziny 3+ stanowi załącznik nr 3 do niniejszej uchwały. 3. Ełcka Karta Rodziny 3+ uprawnia do: 1. 50% zniżki/ulgi na korzystanie z oferty i na udział w wydarzeniach organizowanych przez Ełckie Centrum Kultury. 2. 50% zniżki/ulgi na korzystanie z oferty i na udział w wydarzeniach organizowanych przez Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji w Ełku. 4. 1. Wykonanie uchwały powierza się Prezydentowi Miasta Ełku. 2. Prezydent Miasta Ełku przedstawi Radzie Miasta Ełku informację o realizacji uchwały za poprzedni rok najpóźniej do 31 marca po upływie danego roku budżetowego. 5. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia. Przewodniczący Rady Miasta Ełku Stefan Węgłowski

Załącznik nr 1 do uchwały Nr... Rady Miasta Ełku z dnia... Regulamin zasad wydawania i korzystania z Ełckiej Karty Rodziny 3+ 1. 1. Regulamin ustanawia zasady: a) prowadzenia działań w ramach Ełckiej Karty Rodziny 3+, b) wydawania Ełckiej Karty Rodziny 3+ członkom rodzin wielodzietnych, c) korzystania z Ełckiej Karty Rodziny 3+. 2. Ilekroć w regulaminie jest mowa o: a) Rodzinie rozumie się przez to rodzinę wielodzietną (także rodzinę zastępczą i rodzinne domy dziecka), mającą na utrzymaniu troje i więcej dzieci, w wieku do 18 roku życia lub do ukończenia nauki w szkole lub w szkole wyższej nie dłużej jednak niż do ukończenia 25 roku życia, w której wszystkie dzieci i przynajmniej jeden rodzic zameldowany jest na terenie Miasta Ełku na pobyt stały pod wspólnym adresem. Zgodnie z regulaminem nie pozostaje na utrzymaniu rodziców dziecko, które: - pozostaje w związku małżeńskim, - zostało umieszczone w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. w domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo - wychowawczej, schronisku dla nieletnich, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo - leczniczym, zakładzie pielęgnacyjnoopiekuńczym, a także w szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie, - jest pełnoletnie i posiada własne dziecko, b) Rodzicu - rozumie się przez to rodzica biologicznego, rodzica zastępczego, opiekuna prawnego, rodzica samotnie wychowującego dzieci, c) Karcie - rozumie się przez to Ełcką Kartę Rodziny 3+, czyli dokument uprawniający członków rodziny wielodzietnej do korzystania na preferencyjnych warunkach z usług i świadczeń oferowanych przez Gminę Miasto Ełk oraz partnerów akcji - ełckich przedsiębiorców, prowadzących: sklepy, restauracje i puby oraz sale zabaw, itp..., którzy wyrażą chęć, którzy przystąpią do inicjatywy Ełckiej Karty Rodziny 3+ na podstawie porozumienia. 2. 1. Ełcka Karta Rodziny 3+ ma na celu: a) zwiększenie rodzinom wielodzietnym dostępności do oferty kulturalnej, rekreacyjnej i sportowej, b) umacnianie rodziny oraz wspieranie realizacji funkcji rodziny wielodzietnej, c) poprawę warunków materialnych i wzmocnienie kondycji rodzin wielodzietnych. 2. Działanie to jest elementem polityki społecznej realizowanej w Mieście Ełku, który daje możliwość wsparcia rodzin wielodzietnych, promocji modelu rodziny wielodzietnej oraz kształtowania pozytywnego jej wizerunku. 3. Instrumentami umożliwiającymi zrealizowanie celów, o których mowa w 2 są: 1. Zniżki/ulgi na korzystanie z oferty Ełckiego Centrum Kultury oraz Miejskiego Ośrodka Sportu i Rekreacji w Ełku.

2. Zniżka na korzystanie z oferty partnerów akcji - ełckich przedsiębiorców, prowadzących: sklepy, restauracje i puby oraz sale zabaw, itp..., którzy wyrażą chęć i przystąpią do inicjatywy Ełckiej Karty Rodziny 3+ na terenie Gminy Miasto Ełk na podstawie porozumienia. 4. Realizatorem działań w ramach Ełckiej Karty Rodziny 3+ jest Wydział Polityki Społecznej Urzędu Miasta Ełku. 5. 1. Warunkiem otrzymania Karty dla uprawnionych członków rodziny jest złożenie wniosku osobiście przez Rodzica, zwanego dalej Wnioskodawcą. 2. Do wniosku należy załączyć następujące dokumenty: a) w przypadku rodziców lub opiekunów xero dowodu tożsamości ze zdjęciem, b) w przypadku dzieci w wieku szkolnym xero aktualnej legitymacji szkolnej, c) w przypadku studentów do 24 roku życia xero legitymacji studenckiej, d) w przypadku rodzin zastępczych xero postanowienia sądu lub xero umowy ze Starostą Ełckim o ustanowienie rodziny zastępczej, e) w przypadku rodzinnych domów dziecka xero umowy ze Starostą Ełckim o ustanowienie rodzinnego domu dziecka. 3. Wnioskodawca zobowiązany jest do wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku o wydanie Karty, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych przez podmioty uprawnione do realizacji zadań związanych z funkcjonowanie Karty. 4. Druk wniosku dostępny jest na stronie www.elk.pl. 5. Wnioski składać można począwszy od 1 maja 2013 r. w Wydziale Polityki Społecznej Urzędu Miasta Ełku, przy ul. Piłsudskiego 2, 19-300 Ełk, pok. Nr 14., w godzinach pracy Urzędu Miasta Ełku. 6. Wniosek o wydanie Karty rozpatrywany będzie nie dłużej niż w ciągu miesiąca od dnia jego złożenia wraz z załącznikami określonymi w ust. 2. 7. W 2013 r. pierwsze Karty zostaną przekazane rodzinom podczas ełckich obchodów Dni Rodziny. 8. Wnioski o przedłużenie Karty składać można nie wcześniej niż 1 miesiąc przed końcem okresu ważności Karty. 9. W przypadku utraty lub uszkodzenia Karty Wnioskodawca jest zobowiązany do złożenia informacji o tym fakcie w Wydziale Polityki Społecznej Urzędu Miasta Ełku i jest uprawniony do wystąpienia o wydanie wtórnika Karty. 6. 1. Karta jest imienna, posiada numer, datę ważności i datę urodzenia użytkownika. 2. Karta jest ważna 1 rok kalendarzowy i będzie wydawana na okres od 1 stycznia do 31 grudnia. 3. W roku 2013 Ełcka Karta Rodziny 3+ zostanie wydana na okres od 1 czerwca do 31 grudnia 2013 r. W 2013 r. termin ważności kart upłynie z dniem 31 grudnia 2013 r. 4. Karta wydawana jest przez Wydział Polityki Społecznej Urzędu Miasta Ełku równocześnie wszystkim uprawnionym członkom rodziny, rodzicom oraz dzieciom, które ukończyły 3 rok życia, a osobą upoważnioną do ich odbioru jest Wnioskodawca. 5. Dzieci poniżej 3 roku życia korzystają ze zniżek wyłączenie w obecności rodziców, posiadających Karty.

6. Karta jest ważna wyłącznie z dokumentem potwierdzającym tożsamość użytkownika dowód osobisty, legitymacja szkolna, legitymacja studencka. W przypadku dzieci nie posiadających dokumentu tożsamości, Karta ważna jest wraz z Kartą Rodzica i jego dokumentem tożsamości. 7. Karta ma charakter osobisty i nie może być użyczana lub udostępniana przez użytkownika innym, nieupoważnionym osobom. 7. 1. Właścicielem Karty jest Urząd Miasta Ełku i w przypadku znalezienia Karty, należy ją zwrócić do Wydziału Polityki Społecznej Urzędu Miasta Ełku. 2. W przypadku wygaśnięcia uprawnień do posiadania Karty, użytkownik zobowiązany jest do niezwłocznego jej zwrotu do Wydziału Polityki Społecznej Urzędu Miasta Ełku. 3. W przypadku nieodebrania Karty po upływie 12 miesięcy od daty złożenia wniosku Karta zostanie zniszczona. 8. 1. Przy odbiorze Karty, osoba uprawniona otrzyma aktualny katalog przysługujących ulg i zwolnień. 2. Aktualny katalog instytucji i firm będzie publikowany na stronie internetowej Miasta Ełku www.elk.pl. 3. Karta nie będzie uprawniać do zniżki/ulgi na zakup i konsumpcję alkoholu. 9 Gmina Miasto Ełk nie ponosi odpowiedzialności za zniżki/ulgi i inne oferty proponowane posiadaczom Karty, przez partnerów akcji.

Załącznik nr 2 do uchwały Nr... Rady Miasta Ełku z dnia... Str. 1 Str. 2 Wymiary Ełckiej Karty Rodziny 3+ : - szerokość: 8,5 cm - wysokość: 5,5 cm

Załącznik nr 3 do uchwały Nr... Rady Miasta Ełku z dnia... Prezydent Miasta Ełku Ełk, dnia... Wniosek o WYDANIE / PRZEDŁUŻENIE* Ełckiej Karty Rodziny 3+ Wnoszę o wydanie Ełckiej Karty Rodziny 3+ uprawniającej członków mojej rodziny do korzystania z uprawnień określonych Uchwałą nr... Rady Miasta Ełku z dnia... w sprawie przyjęcia Ełckiej Karty Rodziny 3+. Dane wnioskodawcy - osoby ubiegającej się o Ełcką Kartę Rodziny 3+ : Imię: Nazwisko: Data urodzenia:numer PESEL*): Stan cywilny: Obywatelstwo: Miejsce zamieszkania Miejscowość: Kod pocztowy: Ulica: Nr domu: Nr mieszkania: Nr telefonu kontaktowego: * W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. Oświadczam, że moja rodzina składa się z następujących osób, wspólnie zamieszkałych pod wyżej wskazanym adresem Lp Imię i nazwisko Numer PESEL*) Data urodzenia 1. Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą Nr dokumentu potwierdzającego tożsamość, przez kogo wydany, data ważności, lub nr aktu urodzenia, miejsce wydania 2. 3. 4.

5. 6. 7. 8. 9. 10. * W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. Do wniosku dołączam *: w przypadku rodziców lub opiekunów xero dowodu tożsamości ze zdjęciem w przypadku dzieci w wieku szkolnym xero aktualnej legitymacji szkolnej w przypadku studentów do 24 roku życia xero legitymacji studenckiej w przypadku rodzin zastępczych xero postanowienia sądu lub xero umowy ze Starostą Ełckim o ustanowienie rodziny zastępczej w przypadku rodzinnych domów dziecka xero umowy ze Starostą Ełckim o ustanowienie rodzinnego domu dziecka Oświadczam, że wszyscy wymienieni członkowie rodziny zamieszkują pod podanym adresem i powyższe dane są zgodne z prawdą oraz jestem świadomy/a odpowiedzialności za składanie nieprawdziwych oświadczeń oraz zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o wszelkich zmianach danych zawartych w niniejszym wniosku.... (data i czytelny podpis) Zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych przez Urząd Miasta Ełku na potrzeby realizacji Programu Ełcka Karta Dużej Rodziny przyjętego Uchwałą Nr... Rady Miasta Ełku z dnia... w sprawie przyjęcia Ełckiej Karty Rodziny 3+. Oświadczam, że poinformowano mnie o tym, że podanie moich danych osobowych jest dobrowolne oraz o przysługującym mi prawie do kontroli treści danych, ich poprawiania a także o prawie sprzeciwu wobec przekazywania moich danych osobowych innym podmiotom. Informacje na temat moich danych osobowych udzielane mi będą na podstawie pisemnego wniosku, z prawa tego mogę korzystać nie częściej niż raz na 6 miesięcy.... (data i czytelny podpis)

Kwituję przyjęcie wniosku.. (data i czytelny podpis) Kwituję odbiór Kart w liczbie... Potwierdzam, iż dane na kartach są zgodne z podanymi przeze mnie we wniosku.... (data i czytelny podpis) * Niepotrzebne skreślić