Formularz cenowy Załącznik 4a Cześć I Odczynniki chemiczne do analiz. L.P. NAZWA PRODUKTU PARAMATRY NIE GORSZE NIŻ: WIELKOŚĆ OPAKOWANIA ILOŚĆ NETTO VAT% RAZEM WARTOŚĆ TOWARU ZGODNOŚĆ TAK/NIE, PRODUCENT OFEROWNY PRODUKT (PODAĆ PODUCENTA) 2 3 4 5 6 7 8=4*7 9 0. Aceton cz.d.a. POCH nr kat. 02480 L 45 2. Etylowy alkohol bezwodny 99,8% cz.d.a. POCH 0,5L 2 3. Etylowy alkohol 96% cz.d.a. POCH 0,5L 55 4. Amoniak 25% cz.d.a. POCH nr 349638 5. Chlorek sodu cz.d.a. POCH nr 79426 6. Chloroform cz.d.a. L 0,5L 8 POCH L 2 7. Eter naftowy 40-60 C cz.d.a. 8. Kadmu siarczan 9. Kwas azotowy 65% cz.d.a. 0. Kwas borowy cz.d.a.. Kwas cytrynowy cz.d.a. 2. Kwas octowy 80% 3. Kwas octowy lodowaty 99,5% cz.d.a. POCH L 30 POCH kg POCH L 2 POCH kg 3 POCH kg 3 POCH L 2 POCH nr kat 5687604 L
4. Kwas siarkowy stężony 5. Kwas solny 35-38% cz.d.a. POCH L 0 POCH 5L 3 6. Metanol POCH L 3 7. Molibdenian sodu x 2H 2 O POCH kg nr kat. 8033702 3 8. N-oktanol POCH 500ml 9. Parafina płynna POCH L 9 20. Potasu jodek cz.d.a. POCH 250g 4 2. Sączki bibułowe średnio sączące 70 mm 22. Sączki bibułowe średnio sączące karbowane 50 mm 23. Sączki bibułowe średnio sączące karbowane 240 ml 24. Sodu fosforan 2-zasadowy dwuwodny cz.d.a. 25. Sodu siarczan bezwodny cz.d.a. 26. Sodu wodorotlenek mikrogranulki cz.d.a. 27. Sodu wodorotlenek roztwór 30% POCH op.=00szt. 5 POCH op.=00szt. 5 POCH op.=00szt. 0 POCH 500g POCH nr 807870 kg 38 POCH kg 7 POCH 5L 20 28. Octan ołowiu POCH 00g 2 29. Tetrachloroetylen cz POCH kg 30 30. Węglan sodu bezwodny POCH 500g 4
3. Wskaźnik Taschiro POCH 500ml 32. Fuksyna karbolowa (met. Ziehl-N, na zimno) 33. Odbarwiacz Ebnera (met. Ziehl - N, na zimno) 34. Błękit metylenowy (met. Ziehl - N, na zimno) POCH 500ml 3 POCH 500ml 3 POCH 500ml 3 35. Fiolet krystaliczny /met. POCH 500ml 4 Grama 36. Odczynnik Lugola/met. Grama POCH 500ml 4 37. Fuksyna karbolowa/met. POCH 500ml 4 Grama 38. Odbarwiacz /met. Grama POCH 500ml 4 39. T-2 Test TM HPLC nr 2 VICAM 25szt. 40. Gilzy do Soxteca FOSS op.=25szt. 5 4. Gilzy do ekstrakcji pasujące do Buchii 25x00 op.=25szt. 0 42. Gilzy do ekstrakcji pasujące do Buchii 33x00 op.=25szt. 0 43. Mycotoxin Wash buffor VICAM 200ml 44. plastic beakers do mykotoksyn VICAM nr kat. 3600 op.=25szt. 5 45. Foetal Bovine Serum GIBCO nr 0270-06 500ml 2 46. Trimethoprim FLUKA 46984 250mg 47. Fenoloftaleina r-r 2% 250ml 3 48. Test Twinsensor BT Noack op.=96 testów 2
49. Test Delvotest SPNT DSM Food op.=00 testów Specialites BV 2 50. Glukoza bezwodna cz.d.a. POCH 0,5kg 5. Smar silikonowy POCH nr 786260536 52. Potasu węglan bezwodny cz.d.a. 53. Kwas szczawiowy dwuwodny, cz.d.a. 54. Potasu heksacyjanożelazian (II) 3xhydrat, cz.d.a. 55. Kwas ortofosforowy (V) 85% cz.d.a. 56. Chlorowodorek hydroksyloaminy cz.d.a. POCH nr 7465704 POCH nr 575860 POCH nr 7469803 POCH nr 56950 POCH nr 479220 50g 250g 00g 00g dm³ 00g 57. Chinolina MERCK 250ml 802407.o250 58. -propanol 500ml 59. Octan sodu bezwodny kg 60. Kwas nadchlorowy HCLO 4, 70% 6. Bufor rozcieńczający barwnik Giemsy ( ph 7,0) 62. Roztwór stopujący 60 ml H₂SO₄ do testu Elisa 63. Etylowy alkohol bezwodny 99,8% cz.d.a., ODCZ. FP POCH L POCH 396480 L 4 op.=60ml 20 0,5 L 2 64. Podchloryn Sodu 5% 5 L 30 65. Kolumienki polimeryczne OASIS HLB, 60 mg, 3ml W WAT 094226ATERS 00szt. 5
66. Disodu wersenian dwuwodny cz.d.a. 67. Kwas solny 25% dla weterynarii, ampułki 8ml 68. Kwas solny 25% dla weterynarii, ampułki 6ml POCH 879802 00g POCH op.=0 ampułek 20 POCH op.=0 ampułek 7 69. Formalina L 2 RAZEM NETTO RAZEM miejscowość, data podpis osoby uprawnionej do sporządzenia oferty
Formularz cenowy Załącznik 4b Cześć II Odczynniki specjalistyczne, standardy. L.P. NAZWA PRODUKTU PARAMATRY NIE GORSZE NIŻ WIELKOŚĆ OPAKOWANIA ILOŚĆ NETTO VAT% RAZEM WARTOŚĆ TOWARU ZGODNOŚĆ TAK/NIE, PRODUCENT OFEROWNY PRODUKT (PODAĆ PODUCENTA) 2 3 4 5 6 7 8=4*7 9 0.,3-diaminopropnu dichlorowodorek 98% SIGMA 5g 2. Histaminy dichlorowodorek 99% SIGMA 5g 3. L-Prolina 99% SIGMA 00g 4. Chlorek dansylu 95% SIGMA 5g 5. Zearalenon SIGMA 0mg 6. Rodanek potasu roztwór 0,N SIGMA L 7. Kwas p-toluenosulfonowy jednowodny cz.d.a. 8. Trietyloamina min. 99,5% cz.d.a. 9. N-metyloimidazol redestilled 99+% 0. N,N-dimetyloformamid, 99,9%, HPLC ALDRICH nr T35920 SIGMA nr 47,28-3 ALDRICH nr 336092 ALDRICH nr 270547 00g 00ml 00ml L. Sulfadiazin FLUKA 00mg 35033 2. Dihydrostreptomycin sesquisulfate D7253-5G FLUKA 5g
3. Kwas heptafluorobutylowy (HFBA) for ion chromatorgaphy 99,5%(GC) FLUKA 25ml 4. Kwas trichlorooctowy BioXtra 99,0% SIGMA 500g 2 5. Cefapirin sodium FLUKA 43989 00mg 6. Cefalonium, vetranal FLUKA 32904 00mg 7. Cefazolin sodium salt FLUKA 2227 00mg 2 8. Oxolinic acid SIGMA O0877 5g 9. Nalidixic acid FLUKA 7062 5g 20. Paromomycin sulfate salt SIGMA P9297 2. Josamycin, standard analityczny SIGMA 59983 g 50mg 22. Kwas mrówkowy puriss p.a. for mass spectroscopy FLUKA 9438 250ml 23. Moxidectin FLUKA 33746 24. Sulfamerazyna RdH 46826 25. Sulfametoksypirydazyna RdH 46858 26. Zieleni malachitowej szczawian RdH 46396 25mg 250mg 250mg 250mg 27. Nafcillin sodium salt monohydrate 28. Difloxacin hydrochloride, vetranal SIGMA N3269 FLUKA 33984 5g 00mg
29. Tylosin phosphate, vetranal FLUKA 4698 30. Penicillin G potassium salt, vetranal FLUKA 46609 00mg 250mg 3. Ceftiofur, vetranal FLUKA 3400 00mg 32. Sulfadoxin, vetranal FLUKA 3736 250mg 33. Sulfaphenazole SIGMA S0758 g 34. Eter naftowy PESTANAL FLUKA 2,5L 24 35. Trypsyna 0,25% SIGMA T4049 36. Antibiotic Antimycotic Solution (Stabilized BioReagent, sterile-filtered, with 0,000 units penicillin, 0 mg streptomycin and 25 μg amphotericin B per ml, suitable for cell culture SIGMA A5955 00ml 35 00ml 3 37. Minimum Essential Medium Eagle 0, With Earle s salts, without L-glutamine and sodium bicarbonate, liquid, sterile-filtered, cell culture tested SIGMA M0275 00ml 3 38. L Glutamine solution SIGMA G753 39. Sodium bicarbonate 7,5 % SIGMA S876 40. PBS SIGMA P447 20ml 8 00ml 3 00 tabl. 5
4. Minimum Essential Medium Eagle, With Earle s salts, with L-glutamine and sodium bicarbonate, liquid, sterilefiltered, cell culture tested SIGMA M4655 500ml 20 42. DNA z nasienia śledzia SIGMA 43. Tris HCL SIGMA T594 ml 00g 2 44. Minimum Essential Medium Eagle liquid, sterile-filtered, With Earle s salts, L-alanylglutamine, and sodium bicarbonate, AQmedia, cell culture tested SIGMA M 0446 500ml 6 45. Trizma Pre-set crystals T9693,pH 9.0, 00g SIGMA 00g 46. Glycerol SIGMA G7893-L L 47. Beta-estradiol Sigma 250 mg 48. 7 alfa-methyltestosteron SIGMA T60 250 mg 49. Trenobold SIGMA T4050 250mg 50. MSTFA: N-Methyl-N- (trimethylsilyl) FLUKA 69479 0xml 2
trifluoroacetamide 5. Jod SIGMA 207772-5G 5g 52. Octan Sodu 3xH₂O SIGMA 236500 25g 53. Heptafluorobutyric anhydride SIGMA op.=0xml 54. Aceton for pesticide residua analyzed FLUKA L 25 RAZEM NETTO RAZEM miejscowość, data podpis osoby uprawnionej do sporządzenia oferty
Formularz cenowy Załącznik 4c Część III Odczynniki chemiczne do HPLC. L.P. NAZWA PRODUKTU PARAMATRY NIE GORSZE NIŻ WIELKOŚĆ OPAKOWANIA ILOŚĆ NETTO VAT% RAZEM WARTOŚĆ TOWARU ZGODNOŚĆ TAK/NIE, PRODUCENT CAŁKOWITY OKRES WAŻNOŚCI PRODUKTU 2 3 4 5 6 7 8=4*7 9 0. Aceton ultra resi-analyzed Baker L 0 2..Aceton HPLC Baker nr 842 3. Acetonitryl HPLC Baker nr 8257 L 2 2,5L 45 4. Chlorek metylenu, HPLC Baker nr 935 5. Chloroform ultra resianalyzed 2,5L Baker L 5 6. Dichlorometan (chlorek metylenu) ultra resi analysed 7. Diwodorofosforan sodu - wodny, cz.d.a. 8. Ethanol HPLC 9. Eter dietylowy do HPLC Baker 2,5L 2 Baker nr 0303 0,5kg Baker l Baker 4L 5 0. Faza BAKERBOND C8,40µm, prep LC, nr 7025-00 Baker 00g. Hexan do pozostałości Baker 2,5L 4 2. Izopropanol (2-propanol), HPLC Baker 2,5L 2
3. Kolumienki Amino spe 500mg/3 ml Baker 50szt. 2 4. Kolumienki Oktadecyl (C8) spe ml, 00 mg Baker 00szt. 0 5. Kolumienki spe BAKERBOND, octyl (C8), 500 mg, 3ml 6. Kolumienki filtracyjne spe ze spiekami PE, 6 ml Baker nr 7087-03 Baker nr 72-06 50szt. 30szt. 2 7. Metanol HPLC Baker 2,5l 6 8. Metylowy tert-butylowy eter ultra resi-analyzed Baker L 25 9. Octan etylu, HPLC 20. Sodu wodorowęglan bezwodny (Baker analyzed AR ACS) Baker L 9 Baker kg 2 2. Tetrahydrofuran, HPLC Baker nr 944 L 7 22. Toluen ultra resi-analyzed 23. Woda HPLC Baker L 4 Baker 2,5L 06 24. Heksan, min. 99%n-heksanu cz.d.a. Baker nr 8668 2,5L 6
25. Krążki antybiotykowe 3 mm Whatman-Schleichrr&Schulz LLG 6206522 op.=000 szt. 4 26. Eter dietylowy ultra resi analyzed 27. Kolumienki spe: Carboxylic Acid, COOH, 500 mg, 3ml 28. Wzorzec Cu 000µg/ml (AAS/ICP), data ważności min. 3lata od 29. Wzorzec Mg 000µg/ml (AAS/ICP), data ważności min. 3lata od 30. Wzorzec Mn 000µg/ml (AAS/ICP), data ważności min. 3lata od 3. Wzorzec Sn 000µg/ml (AAS/ICP), data ważności min. 3lata od 32. Di sodu wodorofosforan 7 wodny Baker L Baker 50 szt. 3 72-03 Baker 00ml Baker 00ml Baker 00ml Baker 00ml Baker 500 g 2 RAZEM NETTO RAZEM miejscowość, data podpis osoby uprawnionej do sporządzenia ofert
Formularz cenowy Załącznik 4d Część IV Odczynniki laboratoryjne. L.P. NAZWA PRODUKTU PARAMATRY NIE GORSZE NIŻ WIELKOŚĆ OPAKOWANIA ILOŚĆ NETTO VAT% RAZEM WARTOŚĆ TOWARU ZGODNOŚĆ TAK/NIE, PRODUCENT CAŁKOWITY OKRES WAŻNOŚCI PRODUKTU 2 3 4 5 6 7 8=4*7 9 0. B-Glucuronidase /Helix pomatia/ MU Ryl sulfatase activity 2% Calbiochem op.=fiol. MU 4 2. Bufor ph 7,00 w saszetkach 3. Bufor ph 4 4. Izooktan HPLC 5. Kwas solny N 6. Mucasol MERCK 30 szt. 3 MERCK L 5 MERCK L MERCK L MERCK 5L 4 7. Piasek morski oczyszczany /czystość analit./ MERCK kg 20 8. Rurki Brownea typ 5 9. Sterikon plus 0. Alkohol etylowy bezwodny 99,9% do gradientowej chromatografii cieczowej, Lichrosolv MERCK 00 szt. 3 MERCK 00 amp. 3 MERCK L
. Paski TST kl.6 (Emulacyjny test sterylizacji parowej 2ºC,5min.) 2. Taśma wskaźnikowa do kontroli sterylizacji 2ºC, 5 min.(papier samoprzylepny 50m) MERCK op.=00szt. 6 MERCK rolka 2 3. Bufor ph 3 z certyfikatem MERCK nr.09434.000 L 4. Bufor ph 9 w saszetkach + certyfikat MERCK 30 szt. 2 5. Telluryn potasowy trihydrat dla mikrobiologi MERCK 00g 6. Fenol GR do analizy 7. Azotan srebra 0, N z certyf. 8. Izooktan do HPLC 9. Thiamine hydrochloride 20. Bufor ph 4 2. Bufor ph 7 22. Bufor ph 0 MERCK 250g MERCK L 3 MERCK 2,5L 2 Calbiochem 00g MERCK 250ml MERCK 250ml MERCK 250ml 23. Potasu wodorofosforan MERCK nr kat..0509.000 00g
24. Potasu diwodorofosforan MERCK nr kat..0508.0050 25. TRIS MERCK nr kat.08382.000 26. Fuid kalibracyjny CF- do urządzenia NANO-DROP 2000 fisher scientific 50g 00g szt. RAZEM NETTO RAZEM miejscowość, data podpis osoby uprawnionej do sporządzenia oferty
Formularz cenowy Załącznik 4e Część V Odczynniki chemiczne do GMO. L.P. NAZWA PRODUKTU PARAMATRY NIE GORSZE NIŻ WIELKOŚĆ OPAKOWANIA ILOŚĆ NETTO VAT% RAZEM WARTOŚĆ TOWARU ZGODNOŚĆ TAK/NIE, PRODUCENT CAŁKOWITY OKRES WAŻNOŚCI PRODUKTU 2 3 4 5 6 7 8=4*7 9 0. Standard soi Roundup Ready GMO 0,% ERM-BF 40b LGC STANDARDS opk. 4 2. Standard soi Roundup Ready GMO % ERM-BF 40dk LGC STANDARDS opk. 4 3. Standard kukurydzy Bt-76 GMO 0% ERMI-BF 4a LGC STANDARDS opk. 2 4. Standard kukurydzy Bt-76 GMO 0,% ERMI-BF 4b LGC STANDARDS opk. 2 5. Standard kukurydzy Bt-76 GMO % ERMI-BF 4d LGC STANDARDS opk. 2 RAZEM NETTO RAZEM miejscowość, data podpis osoby uprawnionej do sporządzenia oferty
Formularz cenowy Załącznik 4 f Część VI Wzorce i materiały certyfikowane do analiz. L.P. NAZWA PRODUKTU PARAMATRY NIE GORSZE NIŻ WIELKOŚĆ OPAKOWANIA ILOŚĆ NETTO VAT% RAZEM WARTOŚĆ TOWARU ZGODNOŚĆ TAK/NIE, PRODUCENT CAŁKOWITY OKRES WAŻNOŚCI PRODUKTU 2 3 4 5 6 7 8=4*7 9 0. Wzorzec PCB 209 w acetonie 0ng/ul LGC Standards /U- CUS-6703 op.=0amp. 2. Mieszanina wzorcowa pestycydów fosfoorganicznych w acetonie 0ng/ul 3. BCR tłuszcz wieprzowy ERM BB430 LGC Standards /U- CUS-47 LGC Standards 4. BCR 349 cod liver PCB, ryby LGC Standards op.=0amp. szt. op. 5. BCR598 cod liver pestycydy chloroorg.,ryby LGC Standards op. 6. BRC 5 pasza dla zwierząt LGC Standards op. 7. Komórki ATCC CCL 3 NEURO 2A 8. Płyn Eagle's Minimunm Essential Media 9. Mieszanina wzorcowa endosulfanu alfa, endosulfanu beta, siarczanu endosulfanu, trans chlordanu, cis chlordanu, oxy chlordanu w acetonie, stężenie 0 ng/ul ATCC xml ATCC 30-2003 500ml 36 op-0 amp NE 97082 2
0. Azaperon Dr Ehrenstorfer (C034050). Cefquinome sulfate Dr Ehrenstorfer (C064700) 2. Sulfaguanidine monohydrate Dr Ehrenstorfer (C6990680) 50mg 00mg 250mg 3. Mieszanina pestycydów: dichlorfos, diazynon, fenchlorfos,malathion,parathi on ethyl,tetrachlorfenvinphos,chl orfenvinphos,dimethoate,feni trothion,fenthion,parathion methyl,trichlorfon, chlorpyrifos etylowy, Stężenie 00 ng/ul w acetonie Ultra Scientific op/0amp 4. Mieszanina wzorcowa pestycydów chloroorganicznych: HCB, alfa HCH, beta HCH, gamma HCH, trans chlordan, cis chlordan,oxy chlordan, alfa endosulfan, beta endosulfan, siarczan endosulfanu, heptachlor, heptachlor epoxyd, aldryna, endryna, dieldryna, p,p' DDT, p,p'dde, p,p'ddd, o,p'ddt, p,p'dmdt. Stężenie 00ng/ul, w acetonie. Ultra Scientific op/0amp
5. Mieszanina wzorcowa pestycydów chloroorganicznych i PCB w acetonie 0ng/ul Neochema NE 90928 op/0amp 6. Wzorzec TPP( triphenylmethane) stężenie 5000ug/ml w acetonie Neochema op/5amp 7. Wzorzec konduktometryczny KCl, typ 0,00D, k=0,0486 S/m w 25 stopniach C GUM 00 ml 8. Wzorzec ph fosforanowy 7,00 w 25 stopniach C LabStand 250 ml 2 9. Mieszanina boskalid, buprofezyna, flutriafol, lambda- cyhlotryna 00 ng/ µl w rozpuszczalniku Ultra Scientific op.= 5 amp. RAZEM NETTO RAZEM miejscowość, data podpis osoby uprawnionej do sporządzenia oferty
Formularz cenowy Załącznik 4g Część VII Odczynniki do dezynfekcji. L.P. NAZWA PRODUKTU PARAMATRY NIE GORSZE NIŻ/ DATA WAŻNOŚCI WIELKOŚĆ OPAKOWANIA ILOŚĆ NETTO VAT% RAZEM WARTOŚĆ TOWARU ZGODNOŚĆ TAK/NIE, PRODUCENT CAŁKOWITY OKRES WAŻNOŚCI PRODUKTU 2 3 4 5 6 7 8=4*7 9 0 Data 0,5% poj. najmniej 2 m-cy od L 96 Data najmniej 2 m-cy od L 3. Spirytus skażony hibitanem 2. Denaturat 3. Skinman Soft (preparat do rąk) 4. Skinman Soft (preparat do rąk) 5. 6. 7. 8. Skinsept Pur (preparat do rąk) Skinsept Pur (preparat do rąk w sprayu) Incides N chusteczki opk- 90szt. Incides N ( wkłady) opk. uzupełniające najmniej 8 m-cy od daty dostawy najmniej 8 m-cyod 5L 4 500 ml 5 L L op.=90 szt. op.=90 szt. 9 7 8 30 72
9. Incidin Liquid Spray (preparat do dezynfekcji powierzchni) 5 L 6 0. Incidin Liquid Spray (preparat do dezynfekcji powierzchni) L 8. Octenisept 250ml z atomizerem Schulke&Meyr, data 250 ml 44 2. Incidin Liquid Spray z atomizerem (preparat do dezynfekcji powierzchni) 650 ml 4 3. Incidin Plus (preparat do dezynfekcji dużych powierzchni), butelka 2L z dozownikiem 2 L 2 4. Incidin Plus (preparat do dezynfekcji dużych powierzchni), kan. 5L 5L 7 5. Lysoformin 3000 (preparat do mycia i dezynfekcji narzędzi) Lysoform, data L 3 6. Virkon (proszek) Naturan, data 200 g 27 7. Virkon (proszek)- wiaderko 5 kg Naturan, data 5kg 9
8. Detergent 7xPF MP Biochemicals, data 9. Sól do zmywarki laboratoryjnej Data 5L 4 kg 6 2 20. Proszek do zmywarki laboratoryjnej, usuwający zanieczyszczenia chemiczne i bakteriologiczne. Nie pieni się. Nie zawiera chloru 2. Detergent alkaliczny bez fosforanów LABOCLEANFLA do zmywarki laboratoryjnej SMEG 22. Detergent kwaśny, neutralizator NEODISHER Z do zmywarki laboratoryjnej SMEG 23. NEODISHER LaboClean LA - proszek 24. NEODISHER Z Data DeVille, data DeVille,data DR WEIGERT DR WEIGERT 2 kg 5L 5L 3 kg 5L 8 22 4 8 8 25. Sól w tabletkach do uzdatniania wody 26. Preparat do dezynfekcji GIGASEPT 27. Sterinol Data Data Polfa, data ważności co najmniej 8 m-cy od 25kg L kg 2 2 2
28. Majola H5 - emulsja 29. ECOLAB Silonda Lipid 30. 3. 32. SaniCloth Active chusteczki o wym. 200x220 m; op.200 szt. Skinmann Skrub Foam op.200 ml Pollena JK 33. Mikrozid AF liquid preparat do szybkiej dezynfekcji powierzchni 34. Haz Tabs Preparat dezynfekcyjny w tabletkach na bazie aktywnego chloru do powierzchni, sprzętu i wyposażenia pomieszczeń. 35. Surfanios preparat do dezynfekcji i mycia powierzchni i wyposażenia w pomieszczeniach Data najmniej 2 m-cy od Data najmniej 2 m-cy od Data Schulke&Mayr, data Guest Medical Ltd data Laboratories ANIOS, data 36. BIOCID-S CID LINES, data 37. VIROCID CID LINES, data 00ml 00ml 200 szt. 200 ml 5 L 0 L 00 tabl 5L 25kg 0L 40 70 30 2 2 5 4 4 4
38. CID 2000 CID LINES, data 39. ECOCID S KRKA 40. Nobactel Laboratoire Cellande LeNuzeret 0L kg 250ml 4 5 0 RAZEM NETTO RAZEM miejscowość, data podpis osoby uprawnionej do sporządzenia oferty