Szczególne warunki ubezpieczenia Bezpieczni w Orange

ubezpieczenia Szczególne warunki ubezpieczenia Bezpieczni w Orange grupowe ubezpieczenie dla Abonentów sieci stacjonarnej Orange Polska

Szczególne warunki ubezpieczenia Bezpieczni w Orange Załącznik nr 1 do Umowy Grupowego Ubezpieczenia Nr UBM/01/2014/BA dotyczącej grupowego ubezpieczenia Bezpieczni w Orange dla Abonentów sieci stacjonarnej Orange Polska Na podstawie szczególnych warunków ubezpieczenia AXA świadczy ochronę na wypadek: utraty pracy albo pobytu w szpitalu w wyniku nieszczęśliwego wypadku oraz inwalidztwa w wyniku nieszczęśliwego wypadku. Niniejsze ( SWU ) mają zastosowanie do umowy grupowego ubezpieczenia zawartej pomiędzy AXA a Orange Polska S.A. Wiemy, jak istotną rzeczą jest pełne zrozumienie warunków umowy, dlatego przygotowaliśmy przewodnik Co to dla Ciebie oznacza?, zawierający czytelne podsumowanie najistotniejszych zagadnień. Dodatkowo słowa wyróżnione niebieską kursywą zostały zdefiniowane na końcu dokumentu. Poszczególne zagadnienia zostały opisane w następującej kolejności: I. Twoje ubezpieczenie II. III. IV. Kto może przystąpić do ubezpieczenia? Co AXA ubezpiecza? W jaki sposób możesz przystąpić do ubezpieczenia? W jakim czasie trwa odpowiedzialność AXA? Wysokość składki Świadczenia ubezpieczeniowe Jakie są świadczenia i kiedy mogą zostać wypłacone? Dokumenty i działania potrzebne do wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego Kiedy AXA wypłaca świadczenie? Forma wypłaty Za co AXA nie odpowiada Kiedy świadczenie nie zostanie wypłacone? Odstąpienie i rezygnacja Kiedy można zrezygnować z ubezpieczenia? V. Skargi i zażalenia VI. VII. VIII. Postanowienia końcowe oraz informacja o przepisach podatkowych Definicje Tabela inwalidztwa

TWOJE UBEZPIECZENIE Co to dla Ciebie oznacza? (SWU) Kto może przystąpić do ubezpieczenia? Ubezpieczenie przeznaczone jest dla osób pomiędzy 18. a 69. rokiem życia. 1 1. Do ubezpieczenia może przystąpić osoba, która w dniu przystąpienia do ubezpieczenia ukończyła 18 lat i nie ukończyła 69 lat. 2. Ubezpieczonym może być wyłącznie Abonent sieci stacjonarnej Orange Polska S.A. Co AXA ubezpiecza? Ubezpieczenie ma na celu zapewnienie wsparcia finansowego w przypadku: utraty pracy przez Ubezpieczonego, który uzyskuje dochód na podstawie stosunku pracy albo stosunku służbowego albo z wykonywania pozarolniczej działalności gospodarczej na własny rachunek, albo pobytu w szpitalu w wyniku nieszczęśliwego wypadku dla pozostałych Ubezpieczonych oraz inwalidztwa w wyniku nieszczęśliwego wypadku dla wszystkich Ubezpieczonych. W ramach naszej oferty otrzymujesz wybór pomiędzy dwoma wariantami ubezpieczenia różniącymi się sumami ubezpieczenia, a co za tym idzie wysokością świadczenia. 2 1. Przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie oraz dochody Ubezpieczonego, a zakres ubezpieczenia jest uzależniony od statusu zatrudnienia danego Ubezpieczonego i obejmuje dwa z poniższych zdarzeń ubezpieczeniowych: 1) utratę pracy przez Ubezpieczonego dla Ubezpieczonych, którzy uzyskują dochód na podstawie stosunku pracy albo stosunku służbowego albo uzyskują dochód z wykonywania pozarolniczej działalności gospodarczej na własny rachunek, albo 2) pobyt w szpitalu w wyniku nieszczęśliwego wypadku dla pozostałych Ubezpieczonych niewymienionych w pkt 1) powyżej, oraz 3) inwalidztwo w wyniku nieszczęśliwego wypadku. 2. Ubezpieczony decyduje o wyborze jednego z dwóch wariantów ubezpieczenia, różniących się sumami ubezpieczenia. W jaki sposób możesz przystąpić do ubezpieczenia? Przystępujesz do ubezpieczenia bez zbędnych formalności. Wystarczy rozmowa telefoniczna, w której wyrazisz zgodę na objęcie ochroną ubezpieczeniową oraz przekazanie AXA przez Orange Polska S.A. niezbędnych do tego celu informacji. 3 1. Przystąpienie do ubezpieczenia następuje na podstawie deklaracji złożonej przez Klienta w trakcie zarejestrowanej rozmowy telefonicznej. 2. W trakcie rozmowy telefonicznej Klient przystępujący do ubezpieczenia powinien złożyć oświadczenia dotyczące: 1) wyrażenia woli przystąpienia do ubezpieczenia oraz wyrażenia zgody na wysokość sum ubezpieczenia w ramach wybranego wariantu ubezpieczenia; 2) wyrażenia zgody na przekazanie AXA przez Orange Polska S.A. informacji dotyczących Klienta, w tym stanowiących tajemnicę telekomunikacyjną, niezbędnych do objęcia Klienta ochroną ubezpieczeniową w ramach wybranego wariantu ubezpieczenia. 3. Na podstawie umowy ubezpieczenia Klient może w tym samym czasie przystąpić do ubezpieczenia tylko w ramach jednych szczególnych warunków ubezpieczenia. W jakim czasie trwa odpowiedzialność AXA? Ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się pierwszego dnia okresu rozliczeniowego przypadającego po dniu, w którym zadeklarowałeś(aś) chęć przystąpienia do ubezpieczenia. Jeśli dzień, w którym zadeklarowałeś(aś) chęć przystąpienia do ubezpieczenia ma miejsce w okresie 5 lub mniej dni przed rozpoczęciem najbliższego okresu rozliczeniowego, ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się pierwszego dnia drugiego pełnego okresu rozliczeniowego liczonego od daty przystąpienia do ubezpieczenia. Warunkiem udzielania przez nas ochrony jest przekazywanie przez Orange Polska S.A. składki należnej za Twoją ochronę, zgodnie z wybranym przez Ciebie wariantem ubezpieczenia. W tym miejscu wymieniliśmy okoliczności pozwalające na kontynuację ochrony ubezpieczeniowej w kolejnych latach. 4 Początek, czas trwania oraz kontynuacja ochrony ubezpieczeniowej 1. Ochrona ubezpieczeniowa w stosunku do danego Ubezpieczonego, rozpoczyna się pierwszego dnia okresu rozliczeniowego przypadającego po dacie przystąpienia do ubezpieczenia. Jeśli data przystąpienia do ubezpieczenia ma miejsce w okresie 5 lub mniej dni kalendarzowych przed rozpoczęciem najbliższego okresu rozliczeniowego, ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się pierwszego dnia drugiego pełnego okresu rozliczeniowego liczonego od daty przystąpienia do ubezpieczenia, z zastrzeżeniem ust. 3 i 4, pod warunkiem że Orange Polska S.A. opłaci należną składkę za danego Ubezpieczonego w wybranym przez Ubezpieczonego wariancie ubezpieczenia. 2. Data rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej wskazana jest w certyfi kacie uczestnictwa. 3. Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu utraty pracy przez Ubezpieczonego rozpoczyna się po upływie pierwszego okresu rozliczeniowego, w którym Ubezpieczonemu udzielana była ochrona ubezpieczeniowa z tytułu pobytu w szpitalu w wyniku nieszczęśliwego wypadku, pod warunkiem że Ubezpieczony nie otrzyma do tego czasu wypowiedzenia umowy o pracę, oświadczenia o rozwiązaniu umowy o pracę, nie będzie pozostawał w okresie wypowiedzenia umowy o pracę, nie jest w okresie wypowiedzenia umowy cywilnoprawnej stanowiącej wyłączną podstawę wykonywania przez Ubezpieczonego pozarolniczej działalności gospodarczej, nie złożył wniosku o wykreślenie wpisu działalności z CEIDG ani nie złożył wniosku o ogłoszenie upadłości. We wskazanym wyżej pierwszym okresie rozliczeniowym, w którym udzielana była ochrona ubezpieczeniowa z tytułu z tytułu pobytu w szpitalu w wyniku nieszczęśliwego wypadku oraz w przypadku nierozpoczęcia się ochrony ubezpieczeniowej z tytułu utraty pracy z powodów wskazanych powyżej, Ubezpieczonemu przysługuje ochrona z tytułu pobytu w szpitalu w wyniku nieszczęśliwego wypadku. 4. Ochrona ubezpieczeniowa trwa jeden rok, od dnia rozpoczęcia ochrony opisanego w ust. 1 z zastrzeżeniem postanowień ust. 5, 6 i 7. 5. Ochrona ubezpieczeniowa będzie kontynuowana przez kolejny rok, pod warunkiem że Orange Polska S.A., opłaci składkę należną za pierwszy okres rozliczeniowy kolejnego roku ochrony ubezpieczeniowej za Ubezpieczonego w wybranym przez niego wariancie, a Ubezpieczony nie odwoła oświadczeń wskazanych w 3. 2

Co to dla Ciebie oznacza? (SWU) W tym miejscu wymieniliśmy okoliczności, które powodują wygaśnięcie ochrony ubezpieczeniowej. 6. Kontynuacja, o której mowa w ust. 5, następuje również po upływie kolejnych lat ochrony ubezpieczeniowej, o ile nie zostały odwołane oświadczenia, o których mowa w 3, a Orange Polska S.A. opłaci składkę należną za pierwszy okres rozliczeniowy kolejnego roku ochrony ubezpieczeniowej za Ubezpieczonego w wybranym przez niego wariancie. Wygaśnięcie ochrony ubezpieczeniowej 7. Ochrona ubezpieczeniowa wygasa: 1) w stosunku do wszystkich Ubezpieczonych: a) w przypadku rozwiązania umowy ubezpieczenia z upływem ostatniego dnia okresu rozliczeniowego, za który została zapłacona składka, b) w przypadku odstąpienia przez Orange Polska S.A. od umowy ubezpieczenia, z dniem złożenia AXA oświadczenia o odstąpieniu; 2) w stosunku do danego Ubezpieczonego z chwilą zajścia wcześniejszego ze zdarzeń, chyba że poniżej wskazano inaczej: a) śmierci Ubezpieczonego, b) złożenia przez Ubezpieczonego oświadczenia o odstąpieniu od ubezpieczenia w ciągu 30 dni od dnia otrzymania przez Ubezpieczonego SWU na piśmie z dniem złożenia oświadczenia o odstąpieniu, c) złożenia przez Ubezpieczonego oświadczenia o rezygnacji z ubezpieczenia, które nastąpiło po okresie 30 dni od otrzymania przez Ubezpieczonego SWU na piśmie z upływem ostatniego dnia okresu rozliczeniowego, w którym Ubezpieczony zrezygnował z ubezpieczenia, d) ukończenia 70. roku życia przez Ubezpieczonego z upływem ostatniego dnia okresu rozliczeniowego, w którym nastąpi to zdarzenie, e) wycofania Ubezpieczonego przez Ubezpieczającego z ubezpieczenia poprzez brak opłacenia składki ubezpieczeniowej przez Ubezpieczającego za dany okres rozliczeniowy za danego Ubezpieczonego, f) wygaśnięcia ostatniej umowy o świadczenie usług telekomunikacyjnych przez Orange Polska S.A. na rzecz Ubezpieczonego z upływem okresu rozliczeniowego, w którym to nastąpiło. 8. Ubezpieczający przekazuje AXA w uzgodnionym terminie listę osób, które mają być objęte ubezpieczeniem w kolejnym okresie rozliczeniowym. 9. W przypadku gdy na liście, o której mowa w ust. 8, nie znajduje się Ubezpieczony, który był objęty ochroną w upływającym okresie rozliczeniowym, a ochrona wobec niego nie wygasła z powodów, o których mowa w ust. 7 lit. a) lub b) lub d), ochrona wobec danego Ubezpieczonego wygasa z upływem okresu, za który została zapłacona składka. Wysokość składki Wysokość składki uzależniona jest od wybranego przez Ciebie wariantu ubezpieczenia. 5 1. Wysokość składki wskazana jest w umowie ubezpieczenia i zależna jest od wariantu ubezpieczenia. 2. W przypadku wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej przed upływem okresu, za który została opłacona składka, AXA zwróci Ubezpieczającemu składkę za niewykorzystany okres ochrony. Składka zapłacona za okres udzielanej przez AXA ochrony ubezpieczeniowej nie podlega zwrotowi. II. ŚWIADCZENIA UBEZPIECZENIOWE Co to dla Ciebie oznacza? Jakie są świadczenia i kiedy mogą zostać wypłacone? Wysokość wypłacanych świadczeń uzależniona jest od sum ubezpieczenia z tytułu poszczególnych zdarzeń. W pierwszej kolejności świadczenie przeznaczane jest na pokrycie Twoich zobowiązań wobec Orange Polska S.A. Pozostała kwota zostanie przekazana Tobie. W dalszej części dokumentu znajdziesz dane teleadresowe niezbędne do złożenia roszczeń oraz wypłaty świadczeń. 6 Świadczenie w przypadku utraty pracy przez Ubezpieczonego 1. W przypadku utraty pracy przez Ubezpieczonego w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej, z zastrzeżeniem ust. 3, AXA wypłaci świadczenie za każde 30 dni posiadania przez Ubezpieczonego statusu osoby bezrobotnej z prawem do zasiłku dla bezrobotnych w kwocie wyliczonej zgodnie z postanowieniami ust. 3, ale nie więcej niż wysokość kwoty wskazanej poniżej, w zależności od wybranego wariantu: wariant brązowy 1.000 zł wariant srebrny 1.500 zł 2. Z tytułu utraty pracy przez Ubezpieczonego AXA wypłaci maksymalnie 6 świadczeń na wszystkie zdarzenia ubezpieczeniowe, jednakże nie więcej niż wysokość sumy ubezpieczenia, o której mowa w ust. 5. 3. Wysokość świadczenia z tytułu utraty pracy stanowi różnica pomiędzy wysokością odpowiednio ostatniego wynagrodzenia netto / przychodu netto otrzymanego z tytułu świadczenia pracy /prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej przez Ubezpieczonego a wysokością otrzymanego przez Ubezpieczonego zasiłku dla bezrobotnych, wypłaconego przez właściwy urząd pracy, chyba że kwota ta jest wyższa niż kwota wskazana w ust. 1 dla wariantu obowiązującego danego Ubezpieczonego w takim wypadku wysokość świadczenia z tytułu utraty pracy stanowi kwota wskazana w ust. 1 dla wariantu obowiązującego danego Ubezpieczonego. 3

Co to dla Ciebie oznacza? 4. Wysokość należnego Ubezpieczonemu świadczenia jest wyliczana przez AXA każdorazowo i wypłacana za każde nieprzerwane 30 dni posiadania statusu osoby bezrobotnej z prawem do zasiłku dla bezrobotnych. 5. Suma ubezpieczenia z tytułu utraty pracy przez Ubezpieczonego określona jest w certyfi kacie uczestnictwa i w zależności od wybranego wariantu odpowiednio wynosi: wariant brązowy 6.000 zł wariant srebrny 9.000 zł 6. Świadczenie z tytułu utraty pracy przez Ubezpieczonego wypłacane jest Orange Polska S.A. do wysokości wierzytelności Orange Polska S.A. wobec Ubezpieczonego, powstałych na skutek świadczenia usług telekomunikacyjnych przez Orange Polska S.A. na rzecz Ubezpieczonego, wymagalnych na dzień decyzji o wypłacie świadczenia ubezpieczeniowego, a w pozostałej części Ubezpieczonemu. 7. W przypadku kontynuacji ochrony ubezpieczeniowej w kolejnym rocznym okresie suma ubezpieczenia z tytułu utraty pracy przez Ubezpieczonego ulega odnowieniu. Świadczenie z tytułu pobytu w szpitalu w wyniku nieszczęśliwego wypadku 8. W przypadku pobytu Ubezpieczonego w szpitalu w wyniku nieszczęśliwego wypadku, który to wypadek miał miejsce w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej, AXA wypłaci świadczenie po trwającym co najmniej 3 dni pobycie w szpitalu. Świadczenie za każdy dzień pobytu w szpitalu, z wyłączeniem pierwszych dwóch dni, wynosi w zależności od wybranego wariantu: wariant brązowy 200 zł wariant srebrny 250 zł 9. Z tytułu pobytu w szpitalu w wyniku nieszczęśliwego wypadku AXA wypłaci świadczenie maksymalnie za 180 dni pobytu w szpitalu w wyniku nieszczęśliwego wypadku, jednakże nie więcej niż wysokość sumy ubezpieczenia, o której mowa w ust. 10. 10. Suma ubezpieczenia z tytułu pobytu w szpitalu w wyniku nieszczęśliwego wypadku określona jest w certyfi kacie uczestnictwa i w zależności od wybranego wariantu odpowiednio wynosi: wariant brązowy 36.000 zł wariant srebrny 45.000 zł 11. Świadczenie z tytułu pobytu w szpitalu w wyniku nieszczęśliwego wypadku wypłacane jest na rzecz Orange Polska S.A. do wysokości wierzytelności Orange Polska S.A. wobec Ubezpieczonego, powstałych na skutek świadczenia usług telekomunikacyjnych przez Orange Polska S.A. na rzecz Ubezpieczonego, wymagalnych na dzień decyzji o wypłacie świadczenia ubezpieczeniowego, a w pozostałej części Ubezpieczonemu. 12. W przypadku kontynuacji ochrony ubezpieczeniowej w kolejnym rocznym okresie suma ubezpieczenia z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu w wyniku nieszczęśliwego wypadku ulega odnowieniu. Świadczenie z tytułu inwalidztwa w wyniku nieszczęśliwego wypadku 1. W przypadku inwalidztwa Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku, który to wypadek miał miejsce w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej, AXA wypłaci jednorazowe świadczenie w wysokości odpowiadającej iloczynowi sumy ubezpieczenia z tytułu inwalidztwa i procentu inwalidztwa określonego w tabeli inwalidztwa. 2. Suma ubezpieczenia z tytułu inwalidztwa w wyniku nieszczęśliwego wypadku określona jest w certyfi kacie uczestnictwa i w zależności od wybranego wariantu odpowiednio wynosi: wariant brązowy 20.000 zł wariant srebrny 30.000 zł 3. Świadczenie z tytułu inwalidztwa w wyniku nieszczęśliwego wypadku zostanie pomniejszone o kwoty wypłacone wcześniej lub należne zgodnie z niniejszymi SWU z tytułu inwalidztwa Ubezpieczonego w wyniku tego samego nieszczęśliwego wypadku. 4. Świadczenie z tytułu inwalidztwa w wyniku nieszczęśliwego wypadku wypłacane jest na rzecz Orange Polska S.A. do wysokości wierzytelności Orange Polska S.A. wobec Ubezpieczonego, powstałych na skutek świadczenia usług telekomunikacyjnych przez Orange Polska S.A. na rzecz Ubezpieczonego, wymagalnych na dzień decyzji o wypłacie świadczenia ubezpieczeniowego, a w pozostałej części Ubezpieczonemu. 5. W przypadku kontynuacji ochrony ubezpieczeniowej suma ubezpieczenia z tytułu inwalidztwa w wyniku nieszczęśliwego wypadku przez Ubezpieczonego ulega odnowieniu. 4

Co to dla Ciebie oznacza? Dokumenty i działania potrzebne do wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego Świadczenie uzyska osoba uprawniona, po przedstawieniu wymienionych tu dokumentów. Zwróć uwagę na informacje zawarte na końcu tego paragrafu w sekcji Uwagi wspólne dotyczące wymaganych dokumentów. 7 Świadczenie z tytułu utraty pracy przez Ubezpieczonego 1. Podstawą wypłaty świadczenia z tytułu utraty pracy przez Ubezpieczonego jest przedstawienie AXA przez osobę uprawnioną następujących dokumentów: w przypadku osób fizycznych uzyskujących dochody na podstawie stosunku pracy: a) wypełnionego wniosku o wypłatę świadczenia, b) zaświadczenia z urzędu pracy informującego o uzyskaniu statusu osoby bezrobotnej z prawem do pobierania zasiłku dla bezrobotnych, c) kopii dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości Ubezpieczonego, d) kopii świadectwa pracy z ostatniego miejsca pracy, e) odpowiednio dokument potwierdzający ostatnie zatrudnienie (umowa o pracę), wraz z okresem zatrudnienia oraz pieczęcią pracodawcy, u którego było ostatnie zatrudnienie; druk ZUS RMUA z ostatniego miesiąca pracy potwierdzający wysokość ostatniego wynagrodzenia netto, f) w przypadku pozytywnej decyzji Towarzystwa przed każdorazową wypłatą świadczenia dowodu pobrania zasiłku dla bezrobotnych za miesiąc, za który zgłaszane jest roszczenie; w przypadku osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą, odpowiednio: a) wypełniony wniosek o wypłatę świadczenia, b) zaświadczenia z urzędu pracy informującego o uzyskaniu statusu osoby bezrobotnej z prawem do pobierania zasiłku dla bezrobotnych, c) kopii dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości Ubezpieczonego, d) decyzja o wykreśleniu z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej KRS, e) zaświadczenie z urzędu skarbowego lub inny dokument (np. księga przychodów i rozchodów, odpowiednie deklaracje podatkowe PIT wraz potwierdzeniem ich złożenia), potwierdzające, że przez 3 miesiące poprzedzające wykreślenie z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej przedsiębiorca miał stratę albo f) wskazanie podstawy prawnej uniemożliwiającej prowadzenie dotychczasowej działalności gospodarczej, albo g) oświadczenie zleceniodawcy o rozwiązaniu umowy cywilnoprawnej z Ubezpieczonym, h) wysokość ostatniego przychodu netto otrzymanego z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej przez Ubezpieczonego, i) w przypadku pozytywnej decyzji Towarzystwa przed każdorazową wypłatą świadczenia dowodu pobrania zasiłku dla bezrobotnych za miesiąc, za który zgłaszane jest roszczenie. Świadczenie z tytułu pobytu w szpitalu w wyniku nieszczęśliwego wypadku 2. Podstawą wypłaty świadczenia z tytułu pobytu w szpitalu w wyniku nieszczęśliwego wypadku Ubezpieczonego jest przedstawienie AXA przez osobę uprawnioną następujących dokumentów: a) wypełnionego wniosku o wypłatę świadczenia, b) kopii dokumentacji medycznej, potwierdzającej wystąpienie zdarzenia ubezpieczeniowego, w tym: karty informacyjnej leczenia szpitalnego lub adresy placówek, w których Ubezpieczony był zarejestrowany, leczony w związku z zaistniałym zdarzeniem, c) kopii protokołu opisującego okoliczności zdarzenia (protokołu powypadkowego sporządzonego przez Komisję BHP, notatki urzędowej z policji, protokołu oględzin miejsca zdarzenia w przypadku wypadku komunikacyjnego, wyniku postanowienia z prokuratury, w przypadku gdy zostało wszczęte postępowanie), d) kopii dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości Ubezpieczonego. Świadczenie z tytułu inwalidztwa Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku 3. Podstawą wypłaty świadczenia z tytułu inwalidztwa Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku jest przedstawienie AXA przez osobę uprawnioną następujących dokumentów: a) wypełnionego wniosku o wypłatę świadczenia, b) opisu okoliczności zdarzenia, c) kopii opisu świadczenia pierwszej pomocy lub pomocy doraźnej (pogotowie ratunkowe, szpital), d) kopii protokołu opisującego okoliczności zdarzenia (protokołu powypadkowego sporządzonego przez Komisję BHP, notatki urzędowej z policji, protokołu oględzin miejsca zdarzenia w przypadku wypadku komunikacyjnego, wyniku postanowienia z prokuratury, w przypadku gdy zostało wszczęte postępowanie), e) kopii dokumentacji medycznej, potwierdzającej wystąpienie zdarzenia ubezpieczeniowego, w tym: karty informacyjnej leczenia szpitalnego lub adresy placówek, w których Ubezpieczony był zarejestrowany, leczony w związku z zaistniałym zdarzeniem, f) kopii dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości Ubezpieczonego. 5

Co to dla Ciebie oznacza? Kopie wymaganych przez nas dokumentów powinny zostać potwierdzone za zgodność z oryginałem. Dokumenty może potwierdzić pracownik AXA bez żadnych opłat! Jeśli dokumentacja została sporządzona w języku obcym, przed złożeniem jej u nas powinna zostać przetłumaczona na język polski przez tłumacza przysięgłego. Dokumentację dotyczącą zgłaszanego roszczenia prosimy przesyłać na wskazany w tym miejscu adres. Jeżeli masz wątpliwości odnośnie do składania dokumentów oraz wypłaty świadczeń, jesteśmy do Twojej dyspozycji. Zadzwoń lub napisz do nas! Uwagi wspólne dotyczące wymaganych dokumentów 4. Jeżeli osoba uprawniona do otrzymania świadczenia nie posiada pełnej zdolności do czynności prawnych, przedstawiciel ustawowy lub opiekun prawny tej osoby jest dodatkowo zobowiązany przedstawić: a) dokument potwierdzający sprawowanie opieki nad osobą uprawnioną do otrzymania świadczenia, b) kopię dokumentu potwierdzającego tożsamość przedstawiciela ustawowego lub opiekuna prawnego. 5. AXA jest uprawniona do żądania od osoby składającej wniosek o wypłatę świadczenia przedstawienia innych dokumentów, niewymienionych w powyższych ustępach niniejszego paragrafu oraz we wniosku o wypłatę świadczenia, jeżeli dokumenty te są niezbędne do ustalenia odpowiedzialności AXA lub wysokości świadczenia ubezpieczeniowego. 6. Kopie dokumentów, o których mowa w ustępach 1 5 niniejszego paragrafu, przed złożeniem w AXA powinny zostać potwierdzone za zgodność z oryginałem przez notariusza lub pracownika AXA. 7. Dokumentacja medyczna może być potwierdzona za zgodność z oryginałem także przez pracownika przychodni, szpitala lub innej placówki medycznej, w której Ubezpieczony był zarejestrowany i leczony w związku z zaistniałym zdarzeniem ubezpieczeniowym. 8. Dokumenty, o których mowa w ustępach 1 5 niniejszego paragrafu, sporządzone w języku obcym, przed złożeniem w AXA powinny zostać przetłumaczone na język polski przez tłumacza przysięgłego. 9. Dokumenty, o których mowa w ustępach 1 5 powyżej przesyłane są do AXA na poniższy adres: AXA Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A. ul. Chłodna 51 00-867 Warszawa Obszar Bancassurance i Programy Partnerskie AXA 10. Roszczenie z tytułu ryzyk może zostać zgłoszone za pośrednictwem strony internetowej: www.axa.pl 11. Wszelkie pytania dotyczące składania dokumentów oraz wypłaty świadczeń powinny być kierowane do AXA pod nr telefonu +48 22 555 05 06 w dni robocze od poniedziałku do piątku w godzinach od 8.00 do 20.00 lub na adres e-mail: ubezpieczenia@axa-polska.pl Kiedy AXA wypłaca świadczenie? Jeżeli na podstawie przedstawionej dokumentacji możemy ustalić naszą odpowiedzialność oraz wysokość należnego świadczenia dokonamy wypłaty w terminie do 30 dni od momentu zgłoszenia nam zdarzenia. W przeciwnym razie, w terminie tym wypłacimy jedynie bezsporną część świadczenia. Pozostałą jego część przekażemy w ciągu 14 dni od momentu wyjaśnienia wszystkich okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności AXA. 8 1. AXA dokonuje wypłaty świadczenia w terminie 30 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o zajściu zdarzenia ubezpieczeniowego objętego zakresem ubezpieczenia, z zastrzeżeniem poniższych postanowień. 2. Gdyby wyjaśnienie okoliczności koniecznych do ustalenia prawa do świadczenia lub jego wysokości okazało się niemożliwe w terminie, o którym mowa w ust. 1, AXA wypłaci świadczenie w terminie 14 dni, licząc od dnia, w którym przy dochowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. 3. Bezsporną część świadczenia AXA wypłaca w terminie, o którym mowa w ust. 1. Forma wypłaty Wszelkie wypłaty dokonywane są przelewem bankowym lub przekazem pocztowym. 9 Wszelkie wypłaty na rzecz osób uprawnionych z tytułu umowy ubezpieczenia są dokonywane przez AXA przelewem bankowym lub przekazem pocztowym zależnie od wyboru osoby uprawnionej do odbioru świadczenia. III. ZA CO AXA NIE ODPOWIADA? Każde ubezpieczenie zawiera ograniczenia, dlatego w tej części dokumentu postaramy się przybliżyć je możliwie jak najdokładniej. Czytaj uważnie. Pragniemy, abyś miał jasność odnośnie do sytuacji, w których świadczenie nie zostanie przyznane. Co to dla Ciebie oznacza? Kiedy świadczenie nie zostanie wypłacone? W tym miejscu wymieniliśmy okoliczności, które wyłączają możliwość uzyskania świadczenia. 10 Kiedy świadczenie nie zostanie wypłacone? 1. Odpowiedzialność AXA z tytułu udzielania ochrony ubezpieczeniowej jest wyłączona, jeżeli zdarzenie ubezpieczeniowe objęte zakresem ubezpieczenia jest skutkiem: 1) działań wojennych, działań zbrojnych, zamieszek, świadomego i dobrowolnego uczestnictwa Ubezpieczonego w aktach przemocy, chyba że jego udział w aktach przemocy wynikał z wykonywania czynności służbowych, stanu wyższej konieczności lub obrony koniecznej; 6

Co to dla Ciebie oznacza? 2) samookaleczenia Ubezpieczonego lub okaleczenia na jego prośbę, usiłowania popełnienia samobójstwa przez Ubezpieczonego, niezależnie od stanu poczytalności Ubezpieczonego; 3) spożycia przez Ubezpieczonego alkoholu w ilości powodującej, że zawartość alkoholu w organizmie wynosi lub prowadzi do stężenia we krwi od 0,2 alkoholu albo do obecności w wydychanym powietrzu od 0,1 mg alkoholu w 1 dm³; 4) zażycia narkotyków lub innych środków odurzających oraz leków niezaleconych przez lekarza lub użytych niezgodnie z zaleceniami lekarza; 5) poddania się zabiegowi o charakterze medycznym przeprowadzonemu poza kontrolą lekarza lub innych osób uprawnionych; 6) usiłowania popełnienia lub popełnienia przestępstwa; 7) udziału Ubezpieczonego w sportach wysokiego ryzyka, przez które rozumiane są sporty lub aktywności fizyczne, których uprawianie wymaga działania w warunkach podwyższonego ryzyka ze względu na wystąpienie choćby jednego z następujących czynników ryzyka: jazda konna, użycie broni białej lub palnej, użycie pojazdów silnikowych, walka wręcz, schodzenie pod wodę na głębokość większą niż 10 m, przebywanie w terenie górskim poza wytyczonymi trasami lub szlakami; za sporty wysokiego ryzyka uważa się również sporty ekstremalne, przez które rozumie się sporty lub aktywności fi zyczne, których uprawianie wymaga ponadprzeciętnych umiejętności, odwagi lub działania w warunkach zagrożenia życia, sporty powietrzne, downhill rowerowy, wspinaczka wysokogórska, skalna, skałkowa, lodowa, speleologia, skoki narciarskie, skoki akrobatyczne na nartach, skoki z wysokich budynków lub skał, skoki bungee, jazda po muldach, rafting, sporty uprawiane na rzekach górskich, a także wyprawy do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycznymi lub przyrodniczymi: pustynia, wysokie góry (pow. 4000 m n.p.m.), busz, bieguny, dżungla, tereny lodowcowe; 8) udziału Ubezpieczonego we wszelkiego rodzaju wyścigach, poza lekkoatletyką i pływaniem; 9) prowadzenia przez Ubezpieczonego pojazdu lądowego, wodnego lub powietrznego, jeżeli Ubezpieczony nie posiadał odpowiednich uprawnień lub dokumentu uprawniającego do kierowania i używania danego pojazdu lub pojazd ten nie posiadał odpowiedniego świadectwa kwalifikacyjnego; 10) transportu środkami powietrznymi, z wyjątkiem koncesjonowanych przewoźników lotniczych. 2. Dodatkowo, odpowiedzialność AXA z tytułu utraty pracy przez Ubezpieczonego, jest wyłączona, jeśli: 1) do dnia przystąpienia do ubezpieczenia Ubezpieczony został poinformowany (pisemnie bądź ustnie), że utraci pracę; 2) Ubezpieczony przed przystąpieniem do ubezpieczenia został poinformowany pisemnie przez pracodawcę o przejściu zakładu pracy lub jego części na nowego pracodawcę i związanymi z tym faktem zmianami sposobu zatrudnienia lub redukcji zatrudnienia, dotyczącymi bezpośrednio Ubezpieczonego; 3) utrata pracy nastąpiła wskutek wygaśnięcia umowy o pracę w związku z upływem czasu, na który została zawarta, rozwiązania umowy o pracę przez Ubezpieczonego na mocy porozumienia stron z wyjątkiem rozwiązania w drodze porozumienia stron na podstawie ustawy z dnia 13 marca 2003 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników (Dz.U. nr 90, poz. 844 ze zm.); 4) Ubezpieczony był zatrudniony przez przedsiębiorcę będącym dla Ubezpieczonego krewnym lub powinowatym do drugiego stopnia włącznie lub Ubezpieczony jest wspólnikiem (akcjonariuszem) spółki osobowej lub kapitałowej, lub jest członkiem organów zarządczych przedsiębiorcy zatrudniającego Ubezpieczonego; 5) utrata pracy nastąpiła wskutek wypowiedzenia umowy o pracę przez Ubezpieczonego, rozwiązania przez pracodawcę umowy o pracę bez wypowiedzenia z winy Ubezpieczonego lub za wypowiedzeniem z przyczyn dotyczących Ubezpieczonego w rozumieniu obowiązujących przepisów prawa pracy; 6) utrata pracy nastąpiła w wyniku rozwiązania stosunku pracy, złożenia wypowiedzenia (zwolnienia ze służby) Ubezpieczonemu przez pracodawcę (dającego zlecenie) przed dniem przystąpienia do ubezpieczenia; 7) utrata pracy nastąpiła w wyniku zakończenia prowadzenia przez Ubezpieczonego pozarolniczej działalności gospodarczej, na skutek wniosków o wyrejestrowanie pozarolniczej działalności gospodarczej lub wniosków o ogłoszenie upadłości prowadzonej przez Ubezpieczonego pozarolniczej działalności gospodarczej, złożonych przed dniem przystąpienia do Ubezpieczenia; 8) utrata pracy nastąpiła na skutek rozwiązania przez Ubezpieczonego lub na jego wniosek stosunku służbowego; 9) utrata pracy nastąpiła na skutek rozwiązania przez pracodawcę stosunku pracy z Ubezpieczonym bez wypowiedzenia, z winy pracownika w trybie art. 52 Kodeksu pracy lub bez wypowiedzenia, w trybie art. 52 Kodeksu pracy, a w przypadku stosunku służbowego, na skutek wypowiedzenia Ubezpieczonemu stosunku służbowego na podstawie odpowiednich przepisów prawa polskiego, w sytuacji gdy zwolnienie nastąpiło na skutek okoliczności, które stanowią ustawową przesłankę zwolnienia Ubezpieczonego ze służby; 7

Co to dla Ciebie oznacza? 10) utrata pracy nastąpiła z powodu rozwiązania umowy o pracę zawartej na czas określony lub okres próbny z okresem, na który została zawarta, a w przypadku umów zawartych na czas wykonania określonej pracy z powodu ich rozwiązania z dniem wykonania pracy, na wykonanie której została zawarta, Ubezpieczony nie uzyskał statusu osoby bezrobotnej lub ten status utracił. 3. Odpowiedzialność AXA z tytułu pobytu w szpitalu w wyniku nieszczęśliwego wypadku jest wyłączona również, jeżeli celem pobytu w szpitalu jest: 1) wykonanie Ubezpieczonemu rutynowych badań lekarskich, badań biochemicznych, badań rentgenowskich oraz innych badań, o ile przyczyną ich przeprowadzenia nie są obrażenia ciała; 2) wykonanie Ubezpieczonemu zabiegów rehabilitacyjnych; 3) leczenie bólów kręgosłupa niepotwierdzonych wynikami badań radiologicznych. IV. ODSTĄPIENIE I REZYGNACJA Co to dla Ciebie oznacza? Jeżeli zdecydujesz się zrezygnować z ubezpieczenia skontaktuj się z infolinią 501 030 030. 11 Kiedy można zrezygnować z ubezpieczenia? 1. W ciągu 30 dni od dnia otrzymania przez Ubezpieczonego SWU na piśmie, Ubezpieczony może odstąpić od ubezpieczenia. W tym celu powinien skontaktować się z Orange Polska S.A. infolinią Orange Polska S.A. pod numerem 501 030 030, lub pisemnie. Ochrona ubezpieczeniowa wygasa z dniem złożenia oświadczenia o odstąpieniu Orange Polska S.A., tj. ze skutkiem natychmiastowym. 2. Po upływie terminu wskazanego w ust. 1 niniejszego paragrafu Ubezpieczony może zrezygnować z ubezpieczenia w każdym czasie, ze skutkiem na ostatni dzień okresu rozliczeniowego, w którym Ubezpieczony złożył oświadczenie o rezygnacji. W tym celu powinien skontaktować się z infolinią Orange Polska S.A. pod numerem 501 030 030 lub pisemnie. Ochrona ubezpieczeniowa wygasa z ostatnim dniem okresu rozliczeniowego, w którym Ubezpieczony złożył oświadczenie o rezygnacji Orange Polska S.A. V. SKARGI I ZAŻALENIA Co to dla Ciebie oznacza? Skargi i zażalenia Skargi i zażalenia w formie pisemnej można kierować do Zarządu AXA na wskazany poniżej adres: AXA TUiR S.A. ul. Chłodna 51 00-867 Warszawa Do rozpatrywania skarg i zażaleń na działalność AXA uprawniony jest Rzecznik Ubezpieczonych, Komisja Nadzoru Finansowego, jak również miejski i powiatowy Rzecznik Konsumentów. 12 1. W każdym przypadku Ubezpieczony może wnosić skargi i zażalenia do Zarządu AXA. 2. Skargi i zażalenia powinny być składane na piśmie, telefonicznie lub za pomocą elektronicznych kanałów komunikacji udostępnionych przez AXA. Skargi i zażalenia powinny zawierać dane umożliwiające identyfi kację osoby zgłaszającej skargę lub zażalenie oraz przedmiot skargi lub zażalenia. 3. Skargi i zażalenia rozpatrywane są niezwłocznie, nie później niż w terminie 30 dni od dnia ich otrzymania przez AXA. W przypadku gdy rozpatrzenie skargi lub zażalenia jest nie możliwe w powyższym 30-dniowym terminie, AXA poinformuje o tym wnoszącego skargę lub zażalenie oraz rozpatrzy skargę lub zażalenie najpóźniej w terminie 14 dni od dnia, w którym, przy zachowaniu należytej staranności, rozpatrzenie takie stało się możliwe. 4. O sposobie rozpatrzenia skargi lub zażalenia zawiadamia się osobę, która zgłosiła skargę lub zażalenie, niezwłocznie po jej rozpatrzeniu, w formie pisemnej lub innej formie uzgodnionej z wnoszącym skargę lub zażalenie. 5. Niezależnie od trybu określonego w niniejszym paragrafi e organem uprawnionym do rozpatrywania skarg i zażaleń na działalność AXA jest Rzecznik Ubezpieczonych, Komisja Nadzoru Finansowego, jak również miejski i powiatowy Rzecznik Konsumentów. 6. AXA podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego. Sąd właściwy do rozstrzygania sporów 13 Powództwo o roszczenia wynikające z umowy ubezpieczenia można wytoczyć przed sądem powszechnym właściwości ogólnej albo przed sądem właściwym dla miejsca zamieszkania lub siedziby ubezpieczającego, ubezpieczonego, uposażonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia. 8

VI. POSTANOWIENIA KOŃCOWE ORAZ INFORMACJA O PRZEPISACH PODATKOWYCH Co to dla Ciebie oznacza? Postanowienia końcowe W przypadku zmiany wskazanego przez Ciebie adresu korespondencyjnego, nie zapomnij powiadomić o tym Orange Polska S.A. 14 1. O ile umowa ubezpieczenia nie wymaga zachowania formy pisemnej, strony mogą ustalić, że oświadczenia i zawiadomienia dotyczące umowy ubezpieczenia będą składane z wykorzystaniem środków porozumiewania się na odległość. 2. Zmiana danych teleadresowych wskazanych w 7 ust. 9 i 11 nie stanowi zmiany umowy. Informacja o przepisach podatkowych 3. Zasady opodatkowania podatkiem dochodowym kwot otrzymanych przez osoby fizyczne z tytułu ubezpieczeń na życie określa ustawa z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fi zycznych. Kwoty otrzymane przez osoby fi zyczne z tytułu ubezpieczeń na życie są wolne od podatku, z wyjątkiem dochodu z tytułu inwestowania składki ubezpieczeniowej w związku z umową ubezpieczenia w przypadku ubezpieczeń związanych z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi. 4. Kwoty otrzymane przez osoby prawne z tytułu ubezpieczeń na życie podlegają opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób prawnych zgodnie z zasadami określonymi w ustawie z dnia 15 lutego 1992 r. o podatku dochodowym od osób prawnych. VIII. DEFINICJE Poniżej wskazaliśmy wyjaśnienia najważniejszych pojęć, stosowanych w niniejszym dokumencie oraz w innych dokumentach stanowiących integralną część umowy ubezpieczenia. 15 Sformułowanie AXA / Ubezpieczyciel certyfikat uczestnictwa data przystąpienia do ubezpieczenia inwalidztwo Klient/Abonent niedowład nieszczęśliwy wypadek obrażenia ciała okres rozliczeniowy Orange Polska S.A. / Ubezpieczający placówka medyczna pobyt w szpitalu przychód netto sieć stacjonarna Orange Polska S.A. suma ubezpieczenia SWU szpital Definicja AXA Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A. z siedzibą w Warszawie; dokument potwierdzający objęcie Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową; dzień, w którym Ubezpieczony złożył podczas rozmowy telefonicznej oświadczenie o przystąpieniu do ubezpieczenia; trwałe upośledzenie funkcji organizmu, zdefi niowane w zakresie określonym w tabeli inwalidztwa zawartej w niniejszych SWU; osoba fi zyczna, która podpisała Umowę o świadczenie usług telekomunikacyjnych w sieci stacjonarnej Orange Polska S.A. oferowanych przez Orange Polska S.A., która korzysta z usług Ubezpieczającego w celu niezwiązanym bezpośrednio z jej działalnością gospodarczą; całkowita i trwała utrata funkcji nerwu; przypadkowe, nagłe zdarzenie wywołane wyłącznie przyczyną zewnętrzną, niezależne od woli ani stanu zdrowia Ubezpieczonego, które miało miejsce w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej i spowodowało fi zyczne obrażenia ciała u Ubezpieczonego, przy czym nie uważa się za nieszczęśliwy wypadek w rozumieniu niniejszych SWU zawału serca, udaru mózgu i innych chorób, nawet występujących nagle, ani następstw zdrowotnych przeciążenia, wysiłku, dźwignięcia lub pochylenia Ubezpieczonego; uszkodzenie narządów lub układów narządów powstałe bezpośrednio w następstwie nieszczęśliwego wypadku; okres rozpoczynający się w pierwszym dniu każdego miesiąca kalendarzowego i kończący się z ostatnim dniem tego miesiąca kalendarzowego; Orange Polska Spółka Akcyjna z siedzibą i adresem w Warszawie (02-326), przy Al. Jerozolimskich 160, wpisaną do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000010681, REGON 012100784, NIP 526-02-50-995, z pokrytym w całości kapitałem zakładowym wynoszącym 3.937.072.437,00 zł; działający zgodnie z odpowiednimi przepisami prawa zakład opieki lecznictwa zamkniętego lub otwartego, którego zadaniem jest świadczenie przez wykwalifi kowaną kadrę pielęgniarską i lekarską całodobowej lub całodziennej opieki medycznej, leczenie i wykonywanie zabiegów chirurgicznych; w rozumieniu SWU za placówkę medyczną nie uważa się ośrodka opieki społecznej, ośrodka dla psychicznie chorych, hospicjum, ośrodka leczenia uzależnień od alkoholu, narkotyków, leków i innych tego typu środków, ośrodka wypoczynkowego, ośrodka spa; potwierdzony dokumentacją medyczną całodobowy pobyt w szpitalu trwający nieprzerwanie co najmniej 3 dni; w rozumieniu niniejszych SWU pobyt w szpitalu rozpoczyna się w dniu przyjęcia Ubezpieczonego do szpitala, a kończy w dniu wypisania Ubezpieczonego ze szpitala; przychód z tytułu pozarolniczej działalności gospodarczej, od którego opłacana jest składka na ubezpieczenie chorobowe lub emerytalne lub rentowe w ramach powszechnego systemu ubezpieczeń, pomniejszony o wysokość składek na ubezpieczenia emerytalne, rentowe, wypadkowe, chorobowe, zdrowotne oraz zaliczek na podatek dochodowy; stacjonarna sieć telekomunikacyjna ORANGE, w której zakończenia sieci mają stałą lokalizację; kwota wskazana w certyfi kacie uczestnictwa, będąca górną granicą odpowiedzialności AXA z tytułu danego zdarzenia ubezpieczeniowego; ; działający zgodnie z odpowiednimi przepisami prawa, kraju na terytorium którego jest zlokalizowany, zakład opieki lecznictwa zamkniętego, którego zadaniem jest świadczenie przez wykwalifi kowaną kadrę pielęgniarską i lekarską całodobowej opieki medycznej, leczenie i wykonywanie zabiegów chirurgicznych; za szpital nie uważa się ośrodka opieki społecznej, ośrodka dla psychicznie chorych, hospicjum, ośrodka leczenia uzależnień od alkoholu, narkotyków, leków i innych uzależnień, ośrodka sanatoryjnego, ośrodka wypoczynkowego, ośrodka uzdrowiskowego, a także oddziału i ośrodka rehabilitacji oraz ośrodka, oddziału i pododdziału szpitalnego leczenia nerwic; 9

Sformułowanie Definicja Ubezpieczony Klient objęty przez AXA ochroną ubezpieczeniową, będący Abonentem sieci stacjonarnej Orange Polska S.A., który ukończył 18. rok życia, a nie ukończył 70. roku, którego zdrowie oraz dochody są przedmiotem ubezpieczenia, i za którego została opłacona składka; umowa ubezpieczenia Umowa Ubezpieczenia nr UMB/01/2014/BA wraz z załącznikami zawarta pomiędzy Orange Polska S.A. a AXA; Uprawniony podmiot uprawniony do otrzymania świadczenia ubezpieczeniowego, którym jest Ubezpieczający za zgodą Ubezpieczonego wyrażoną w telefonicznym oświadczeniu o przystąpieniu do ubezpieczenia, do wysokości wierzytelności Orange Polska S.A. wobec Ubezpieczonego, powstałych na skutek świadczenia usług telekomunikacyjnych przez Orange Polska S.A. na rzecz Ubezpieczonego; utrata (organu lub funkcji danego organu) amputacja lub całkowita i trwała utrata funkcji danego organu; utrata pracy a) w przypadku osób uzyskujących dochód na podstawie stosunku pracy lub stosunku służbowego rozwiązanie stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn niedotyczących Ubezpieczonego, spowodowane dokonanym przez pracodawcę rozwiązaniem stosunku pracy lub stosunku służbowego zawartego na czas nieokreślony lub określony, o ile w wyniku takiego rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego Ubezpieczony uzyskał status bezrobotnego z prawem do zasiłku dla bezrobotnych zgodnie z aktualnie obowiązującymi przepisami ustawy o z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucji rynku pracy; Utrata pracy w rozumieniu SWU w przypadku stosunku pracy lub stosunku służbowego zawartego na czas określony następuje wyłącznie w przypadku, gdy wskazana w umowie lub akcie nominowania data zakończenia stosunku pracy przypada nie wcześniej niż w pierwszą rocznicę przystąpienia do ubezpieczenia, a Ubezpieczony w dniu przystąpienia do ubezpieczenia pozostawał w nieprzerwanym stosunku pracy z danym pracodawcą przez poprzednie 12 miesięcy jeżeli te warunki nie są spełnione, Ubezpieczony nie może być objęty ochroną ubezpieczeniową z tytułu utraty pracy; b) w przypadku osób fizycznych uzyskujących dochód z wykonywania pozarolniczej działalności gospodarczej na własny rachunek utrata stałego źródła dochodów spowodowana przyczynami ekonomicznymi, skutkująca uzyskaniem przez Ubezpieczonego statusu bezrobotnego z prawem do zasiłku dla bezrobotnych zgodnie z aktualnie obowiązującymi przepisami ustawy o z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucji rynku pracy, wynikająca z jednej z poniższych sytuacji: a) Ubezpieczony zaprzestał prowadzenia działalności gospodarczej, co było spowodowane wykazywaniem w okresie ostatnich 3 miesięcy poprzedzających zaprzestanie działalności straty z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej, albo b) Ubezpieczony zaprzestał prowadzenia działalności gospodarczej wskutek obowiązywania przepisów prawa polskiego uniemożliwiających prowadzenie dotychczasowej działalności Ubezpieczonego, albo c) rozwiązana została z Ubezpieczonym umowa cywilnoprawna, stanowiąca wyłączną podstawę wykonywania przez Ubezpieczonego pozarolniczej działalności gospodarczej, skutkująca zaprzestaniem prowadzenia i wykreśleniem wpisu przedsiębiorstwa Ubezpieczonego z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEiDG) lub uprawomocnieniem się postanowienia sądu o ogłoszeniu upadłości Ubezpieczonego lub uprawomocnieniem się postanowienia sądu oddalającego wniosek o ogłoszenie upadłości z tego powodu, iż majątek Ubezpieczonego nie wystarcza na pokrycie kosztów postępowania, pod warunkiem, że Ubezpieczony przynajmniej przez 12 miesięcy poprzedzających dzień zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego nieprzerwanie prowadził pozarolniczą działalność gospodarczą, w rozumieniu właściwych przepisów jeżeli ten warunek nie jest spełniony, Ubezpieczony nie może być objęty ochroną ubezpieczeniową z tytułu utraty pracy, 16 1. W sprawach nieuregulowanych w niniejszych SWU stosuje się odpowiednie przepisy prawa polskiego. 2. Niniejsze zostały zatwierdzone uchwałą Zarządu AXA nr 1/01/09/2014 z dnia 1 września 2014 r. Członek Zarządu Mariusz Wójcik Członek Zarządu Janusz Arczewski 10

TABELA INWALIDZTWA Rodzaj inwalidztwa Całkowita utrata wzroku w obu oczach Całkowita utrata słuchu Całkowity niedowład czterokończynowy Całkowita utrata mowy Całkowita utrata obu kończyn dolnych lub obu podudzi Całkowita utrata obu kończyn górnych lub obu przedramion Całkowita utrata ramienia Całkowita utrata przedramienia Całkowita utrata kończyny dolnej powyżej kolana Całkowita utrata kończyny dolnej poniżej kolana Całkowita utrata wzroku w jednym oku Całkowita utrata dłoni Całkowita utrata stopy Całkowita utrata słuchu w jednym uchu Całkowita utrata kciuka Całkowita utrata dużego palca u stopy Całkowita utrata każdego z palców dłoni oprócz kciuka Całkowita utrata każdego z palców u stopy oprócz palucha Procent inwalidztwa 100% 100% 100% 100% 100% 100% 75% 70% 70% 60% 50% 50% 50% 30% 15% 10% 5% 4% 11

Więcej informacji uzyskasz od naszego przedstawiciela kim jesteśmy AXA to jedna z największych grup fi nansowych na świecie. Wieloletnie doświadczenie i stała obecność na międzynarodowych rynkach sprawiły, że zaufały nam już 102 miliony klientów w 56 krajach. AXA w Polsce to różnorodność ubezpieczeń ochronnych, zdrowotnych i turystycznych oraz otwarty fundusz emerytalny. To także nowoczesne rozwiązania inwestycyjne dopasowane do zróżnicowanych potrzeb klientów. Naszym klientom oferujemy rzetelną analizę potrzeb oraz wysoki standard obsługi. ubezpieczenia inwestycje emerytury 801 200 200 axa.pl 13470914 AXA Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A. ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa, tel. 22 555 00 00, fax 22 555 05 00, www.axa.pl Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS Nr KRS 38616; NIP 521-10-36-865; Kapitał zakładowy: 83 341 500 zł wpłacony w całości