... / pieczęć wykonawcy/ ZAŁĄCZNIK NR 3 DO SIWZ FORMULARZ OFERTY /wzór/ 2 REGIONALNA BAZA LOGISTYCZNA ul. Marsa 110 04 470 Warszawa My/Ja* niżej podpisani..., reprezentując /imię i nazwisko/... /pełna nazwa i adres wykonawcy/ przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę produktów głęboko mrożonych dla 2 Regionalnej Bazy Logistycznej, po zapoznaniu się z opisem przedmiotu zamówienia, oferujemy/oferuję* wykonanie zamówienia po następujących cenach:. Załącznik nr 3 do SIWZ nr sprawy: D/211/2016; strona 1 z 8
ZADANIE NR 1 Lp. Przedmiot zamówienia jm Ilość gwarantowana Ilość opcjonalna RAZEM ilość Cena jedn. netto Wartość netto % VAT wartość podatku VAT Wartość brutto 1. Flaki kg 3 160 3 160 6320 2. Pierogi z mięsem 3. Pierogi z kapustą i grzybami 4. Pierogi z serem 5. Pierogi ruskie 6. Knedle owocowe 7. Uszka z kapustą i grzybami 8. Naleśniki z serem 9. Naleśniki z owocami 10. Krokiety z kapustą i grzybami 11. Krokiety z mięsem 12. Pyzy ziemniaczane z mięsem kg 590 590 1180 kg 500 500 1000 kg 450 450 900 kg 250 250 500 kg 450 450 900 kg 90 90 180 kg 995 995 1990 kg 765 765 1530 kg 480 480 960 kg 575 575 1150 kg 500 500 1000 13. Truskawka kg 226 226 452 14. Czarna porzeczka kg 156 156 312 15. Sliwka kg 206 206 412 16. Kapusta brukselska kg 840 840 1680 Załącznik nr 3 do SIWZ nr sprawy: D/211/2016; strona 2 z 8
17. Fasolka szparagowa kg 860 860 1720 18. Różyczki kalafiora kg 1 740 1 740 3480 19. Brokuł kg 1 190 1 190 2380 20. Mieszanka warzywa II składnikowa kg 940 940 1880 21. Mieszanka warzywna III składnikowa kg 940 940 1880 22. Szpinak kg 460 460 920 23. Paszteciki drożdżowe z mięsem Paszteciki drożdżowe 24. z kapustą i grzybami Paszteciki drożdżowe 25. z pieczarkami i serem 26. Pyzy ziemniaczane kg 260 260 520 kg 260 260 520 kg 260 260 520 kg 140 140 280 27. Kluski śląskie kg 190 190 380 28. Kopytka kg 510 510 1020 29. Frytki kg 1 055 1 055 2110 30. Szpinak z serem 31. Warzywa po śródziemnomorsku kg 920 920 1840 32. Szczypiorek kg 230 230 460 33. Koperek kg 230 230 460 34. Pietruszka kg 430 430 860 Załącznik nr 3 do SIWZ nr sprawy: D/211/2016; strona 3 z 8
35. Bazylia kg 290 290 580 36. Sałatka owocowa Ryż z warzywami i 37. kurczakiem Filet z mintaja 38. panierowany Filet rybny w panierce 39. z dodatkiem ziół Ryba z sosem 40. brokułowym słownie wartość zadania nr 1: kg 900 900 1800 RAZEM XX brutto:...... netto:........ VAT:..... ZADANIE NR 2 Lp. Przedmiot zamówienia JM. Ilość gwarantowana Ilość opcjonalna RAZEM ilość Cena jedn. netto Wartość netto % VAT wartość podatku VAT Wartość brutto 1. Flaki kg 567 567 1134 2. Pierogi z mięsem 3. Pierogi z kapustą i grzybami 4. Pierogi z serem 5. Pierogi ruskie kg 489 489 978 kg 449 449 898 kg 414 414 828 kg 424 424 848 Załącznik nr 3 do SIWZ nr sprawy: D/211/2016; strona 4 z 8
6. Knedle owocowe 7. Uszka z kapustą i grzybami 8. Naleśniki z serem 9. Naleśniki z owocami 10. Krokiety z kapustą i grzybami kg 250 250 500 kg 136 136 272 kg 412 412 824 kg 414 414 828 kg 411 411 822 11. Krokiety z mięsem kg 446 446 892 12. Pyzy ziemniaczane z mięsem kg 452 452 904 13. Truskawka kg 650 650 1300 14. Czarna porzeczka kg 625 625 1250 15. Sliwka kg 415 415 830 16. Kapusta brukselska kg 496 496 992 17. Fasolka szparagowa kg 860 860 1720 18. Różyczki kalafiora kg 940 940 1880 19. Brokuł kg 570 570 1140 20. Mieszanka warzywa II składnikowa kg 970 970 1940 21. Mieszanka warzywna III składnikowa kg 930 930 1860 22. Szpinak kg 287 287 574 23. Paszteciki drożdżowe z mięsem Paszteciki drożdżowe 24. z kapustą i grzybami kg 295 295 590 kg 270 270 540 Załącznik nr 3 do SIWZ nr sprawy: D/211/2016; strona 5 z 8
25. Paszteciki drożdżowe z pieczarkami i serem 26. Pyzy ziemniaczane kg 200 200 400 kg 547 547 1094 27. Kluski śląskie kg 640 640 1280 28. Kopytka kg 595 595 1190 29. Frytki kg 705 705 1410 30. Szpinak z serem kg 32 32 64 31. Warzywa po śródziemnomorsku kg 140 140 280 32. Szczypiorek kg 80 80 160 33. Koperek kg 10 10 20 34. Pietruszka kg 10 10 20 35. Bazylia kg 8 8 16 36. Sałatka owocowa Ryż z warzywami i 37. kurczakiem Filet z mintaja 38. panierowany Filet rybny w panierce 39. z dodatkiem ziół Ryba z sosem 40. brokułowym kg 48 48 96 kg 80 80 160 kg 120 120 240 kg 120 120 240 kg 120 120 240 RAZEM XX Załącznik nr 3 do SIWZ nr sprawy: D/211/2016; strona 6 z 8
słownie wartość zadania nr 2: brutto:...... netto:........ VAT:..... PONADTO OŚWIADCZAMY, ŻE: 1. Zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń. 2. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 3. Akceptujemy dołączony do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia Wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na warunkach tam określonych, a także w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 4. Oświadczamy, że oferowany przez nas przedmiot zamówienia odpowiada wymaganiom określonym przez Zamawiającego w specyfikacjach technicznych. 5. Oświadczamy, że oferta nie zawiera informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.* Oświadczamy, że oferta zawiera informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. Informacje takie zawarte są w następujących dokumentach * :.... 6. Wadium w wysokości.... zł, zostało wniesione w dniu. w formie.. 7. Wadium wniesione w formie pieniężnej należy zwrócić na konto Wykonawcy w.., numer konta:.. 8. Wykaz części zamówienia, którą Wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcom: Załącznik nr 3 do SIWZ nr sprawy: D/211/2016; strona 7 z 8
Lp. Nr. zadania Nazwa (Firma) Podwykonawcy Zakres zamówienia powierzony podwykonawcy Wykonawca korzysta z potencjału podwykonawcy TAK/NIE* 1 2 3 * uzupełnić, skreślić lub wpisać nie dotyczy Ofertę podpisali : / imię i nazwisko/ Załącznik nr 3 do SIWZ nr sprawy: D/211/2016; strona 8 z 8