V, y tii,sałorganizacyjny Biuro Rady Miasta Zgierza OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE d n i a ^^^1 radnego gminy / " j / Uwaga: Zai.?.?...Z^^^" l i a.28-04-2016.. (miejscowość) Z' Zr 1. Osoba składająca oświadcze obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać ". 3. Osoba składająca oświadcze obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4 Oświadcze o sta majątkowym majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadcze o sta majątkowym obejmuje rówż wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje jawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadcze oraz miejsca położenia ruchomości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany(a),.mariusz...forfecki urodzony(a) 14.12.1985 r. w Zgierzu (.z...domu..forfecki)_.._ (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) Z-ca Dyrektora - MPGK Sp. z o.o. w Zgierzu (miejsce zatrudnia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgod z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. Zasoby pieniężne: -środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: 78324, 82 zł środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: - papiery wartościowe:. na kwotę:.^ www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97
II. 1. Dom o powierzchni:... m 2, o wartości:... tytuł prawny:. 2. Mieszka o powierzchni:...m 2, o wartości: dotycz tytuł prawny:..n.ie... 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa:., powierzchnia:.. 0 Wartości: rodzaj zabudowy:... _ tytuł prawny:... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:.. 4. Inne ruchomości: powierzchnia: O wartości: tytuł prawny:. III. 1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby należy podać liczbę i emitenta udziałów: udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: 2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych należy podać liczbę i emitenta udziałów: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: rv. 1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby należy podać liczbę i emitenta akcji: www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97
akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: 2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych należy podać liczbę i emitenta akcji: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): jednoosobowa działalność gospodarcza...-. P..H_.U. Marius_zForfe ki K.d..PKD 81. 30. Z -osobiście: tak -wspól z innymi osobami: n±e Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: przychód 141500,9;0 _ zł dochód 1_016215, 55 zł 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): -OSObiŚCie: -wspól z innymi osobami:. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97
VII. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): -jestem członkiem zarządu (od kiedy): -jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):. -jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):.., Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podam kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: umowa o pracę w UM Ozorków - 15816,29 zł umowa o pracę w MPGK Sp. z o.o. - 524 46, 83.zł, d i t ạ.. ^d. n^3...~... 2. 2.?^. /.2i^l DC Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): Audi A4-2012 r. X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzem, w jakiej Wysokości): kredyt konsumencki w Banku Spółdzielczym w Zgierzu...na...kwotę...7.5000, pozostało do spłaty - 65889,30 zł www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97 7
CZĘŚĆ B Powyższe oświadcze składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za poda prawdy lub zataje prawdy grozi kara pozbawienia wolności. l3l?ijj...ś^l±j3..:.9a:j21lj..: (miejscowość, data) (podpis) www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97