Regulamin Loterii Promocyjnej pod nazwą Loteria w LIDL 1 Nazwa Loterii Niniejszy Regulamin określa warunki, na jakich odbywa się loteria promocyjna pod nazwą Loteria w LIDL, zwana dalej Loterią. 2 Organizator Loterii Organizatorem Loterii jest Linea Recta Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie przy ul. Skrzetuskiego 23, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS 0000061512, posiadająca kapitał zakładowy 100.000,00 złotych, NIP 521-31-04-542, zwana dalej Organizatorem. 3 Postanowienie ogólne 1. Niniejszy Regulamin określa zasady organizacji i warunki uczestnictwa w Loterii. Uczestnik przystępując do Loterii powinien zapoznać się z treścią regulaminu. Uczestnik zobowiązuje się do przestrzegania określonym w nim zasad, jak równieŝ potwierdza, iŝ spełnia wszystkie warunki, które uprawniają go do udziału w Loterii. 2. Loteria jest organizowana na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej we wszystkich sklepach sieci LIDL. 3. Loteria rozpoczyna się w dniu 07 maja 2012 r. i kończy się ostatecznie w dniu 31 lipca 2012 r. ( okres trwania Loterii wraz z postępowaniem reklamacyjnym). 4. Nadzór nad prawidłowością urządzania i przeprowadzania Loterii sprawuje wewnętrzna komisja nadzoru, powołana przez Organizatora i działająca na podstawie wydanego przez Organizatora regulaminu wewnętrznej komisji nadzoru. W skład komisji wchodzi osoba posiadająca stosowne świadectwo zawodowe, wydane przez Ministra Finansów. 5. Loteria prowadzona jest na podstawie ustawy z dnia 19 listopada 2009 r. o grach hazardowych (Dz. U. Nr 201, poz. 1540 z późn. zm.) oraz zezwolenia wydanego przez Dyrektora Izby Celnej w Warszawie. 4 Uczestnicy Loterii i jej przebieg 1. Udział w Loterii mogą brać pełnoletnie osoby fizyczne, posiadające pełną zdolność do czynności prawnych a takŝe osoby posiadające ograniczoną zdolność do czynności prawnych, w szczególności osoby w wieku powyŝej 13 a poniŝej 18 roku Ŝycia, za zgodą przedstawiciela ustawowego, nabywające określone w niniejszym Regulaminie Produkty Promocyjne. 2. Uczestnikami Loterii nie mogą być pracownicy oraz członkowie najbliŝszych rodzin pracowników Organizatora oraz Nestle Polska S.A., z siedzibą w Warszawie, 02-678, przy ul. Szturmowej 2. 3. Przez członków rodziny, o których mowa w pkt 2 powyŝej, rozumie się: wstępnych, zstępnych, rodzeństwo, małŝonków, małŝonków i zstępnych rodzeństwa, rodziców i rodzeństwo małŝonków oraz osoby pozostające w stosunku przysposobienia. 4. Przedmiotem w Loterii są następujące produkty (zwane dalej Produktami Promocyjnymi ): 1
Batony NESQUIK 20 g SMARTIES 38g JOJO Marshmallow Grill & Party 180g JOJO Marshmallow 90g JOJO Misie 90g JOJO Super Cola 80g JOJO Kwaśne WęŜyki 90g SprzedaŜ Produktów Promocyjnych rozpoczyna się w dniu 07 maja 2012 r. i trwa do 03 czerwca 2012 r. Poza tym okresem Produkty Promocyjne są dostępne w sprzedaŝy, jednak ich zakup nie uprawnia do udziału w Loterii. 5. Uczestnikiem Loterii moŝe być kaŝda osoba fizyczna, o której mowa w pkt 1, (dalej Uczestnik ), która w okresie od dnia 07 maja 2012 r. do dnia 03 czerwca 2012 r. spełnia łącznie następujące warunki: 1) dokona zakupu co najmniej dwóch dowolnych produktów JOJO spośród wymienionych w ust. 4 i co najmniej jednego Smarties lub Nesquik (łącznie 3 produkty), potwierdzonych jednym dowodem zakupu, 2) dokona prawidłowego zgłoszenia swojego udziału w Loterii za pomocą wiadomości tekstowej SMS, wysłanej na numer 7057. W treści sms a wpisując: Lidl. numer paragonu (np: Lidl.12345678). Koszt SMS to 0,50 zł bez VAT( 0,62 zł z VAT). Koszt przesłania SMS-a ponosi Uczestnik, (dalej Zgłoszenie ), 3) zachowa oryginał dowodu zakupu - paragon. Uczestnik otrzyma potwierdzenie dokonania prawidłowego zgłoszenia do Loterii, bezpłatnym SMS em zwrotnym od Organizatora. 6. O terminie dostarczenia Zgłoszenia decyduje data wpłynięcia Zgłoszenia do Organizatora. 7. Jeśli Uczestnik zgłosi wielokrotnie ten sam numer paragonu, wówczas Organizator do udziału w Loterii przyjmuje tylko jedno, pierwsze prawidłowe Zgłoszenie z tym numerem paragonu. Kolejne Zgłoszenia z tym samym numerem paragonu są pomijane w Loterii. 8. Termin wysyłania Zgłoszeń rozpoczyna się 07 maja 2012r. o godzinie 00:00:00 i mija dnia 03 czerwca 2012 roku o godz. 23:59:59. Decyduje data i godzina otrzymania Zgłoszenia przez Organizatora. 9. Zgłoszenia niekompletne lub wypełnione nieprawidłowo są niewaŝne. Na potrzeby niniejszego regulaminu Organizator rozumie przez pojęcie to samo zgłoszenie zgłoszenie zawierające ten sam ciąg liczbowy niezaleŝnie od wielkości liter wpisanego prefiksu. Oznacza to, iŝ tym samym zgłoszeniem jest zgłoszenie: LIDL 12345678, lidl 12345678, Lidl 12345678. 10. Przesłanie przez Uczestnika numeru paragonu o błędnej treści powoduje nie spełnienie przez Uczestnika warunków uczestnictwa w Loterii. 11. Ilekroć w niniejszym Regulaminie jest mowa o dotarciu Zgłoszenia do Organizatora, naleŝy przez to rozumieć wpływ Zgłoszenia na serwer systemu teleinformatycznego przyjmującego zgłoszenia. 12. Dowód zakupu (paragon) jest uznany za potwierdzający zakup Produktów Promocyjnych, jeŝeli spełnia następujące warunki: 1) paragon jest czytelny, 2) w liście zakupów na paragonie jest słowo: JOJO, Nesquik lub Smarties lub inne oznaczenie pozwalające stwierdzić, iŝ zakup dotyczył Produktów Promocyjnych, 3) w treści paragonu zawarta jest liczba sztuk zakupionych Produktów Promocyjnych potwierdzająca zakup co najmniej dwóch dowolnych produktów JOJO i co najmniej jednego Smarties lub Nesquik. JeŜeli z treści paragonu nie wynika w sposób jednoznaczny liczba sztuk zakupionych Produktów Promocyjnych wówczas zostanie przyjęte, Ŝe paragon poświadcza zakup jednego Produktu Promocyjnego. 2
4) data i godzina wystawienia paragonu przypada przed wysłaniem Zgłoszenia, ale nie wcześniej niŝ od godziny 00:00:00 dnia 07 maja 2012 r., 5) numer paragonu widniejący na przesłanym paragonie jest zgodny z numerem paragonu podanym w Zwycięskim Zgłoszeniu. 13. Jeden paragon moŝna zgłosić tylko jeden raz, niezaleŝnie od ilości i rodzajów zakupionych Produktów Promocyjnych, których zakup potwierdza ten paragon, pod warunkiem iŝ spełnia wymagania określone w 4 pkt 5 i 12. 14. W Loterii uwzględniane są jedynie wiadomości SMS wysyłane za pomocą telefonu komórkowego za pośrednictwem operatorów telefonii komórkowej z siedzibą w Polsce, w szczególności nie są uwzględniane wiadomości SMS wysyłane za pomocą Internetu. 5 Nagrody 1. Całkowita wartość puli nagród przeznaczonych przez Organizatora Loterii na wygrane wynosi 15 842,40 zł (słownie: piętnaście tysięcy osiemset czterdzieści dwa złote i 40/100) brutto. Liczba nagród jest ograniczona i wynosi 32 (słownie: trzydzieści dwie) sztuki. 2. Nagrodami w Loterii są nagrody tygodniowe: a) Nagrody tygodniowe I stopnia: rowery młodzieŝowe Arkus Forester o wartości jednostkowej 510,45 zł (słownie: pięćset dziesięć złotych i 45/100) brutto. Organizator przewidział 12 (słownie: dwanaście) rowerów młodzieŝowych Arkus Forester b) Nagrody tygodniowe II stopnia: konsole przenośne Sony PSP wraz z grą, o wartości jednostkowej zestawu konsola + gra 485,85 zł (słownie: czterysta osiemdziesiąt pięć złotych i 85/100) brutto. Organizator przewidział 20 przenośnych konsol Sony PSP wraz z grą. 6 Losowanie nagród oraz sposób i termin ogłaszania wyników 1. Losowania nagród odbywają się w siedzibie Organizatora, przy ul. Skrzetuskiego 23, 02-726 Warszawa za pomocą systemu teleinformatycznego, umoŝliwiającego losowy wybór Zgłoszeń spośród bazy Zgłoszeń dopuszczonych do losowania. 2. Losowania nagród tygodniowych odbywają się raz w tygodniu. Za kaŝdym razem losowanych jest 8 Nagród tygodniowych. Pierwsze trzy wylosowane osoby otrzymują nagrody tygodniowe I stopnia - rowery Arkus Forster, kolejnych pięć osób otrzymuje nagrody tygodniowe II stopnia - przenośne konsole Sony PSP. Odbędą się 4 losowania nagród tygodniowych: 1) pierwsze losowanie odbywa się w dniu 14 maja 2012 r. W losowaniu biorą udział wszystkie prawidłowe Zgłoszenia, które dotrą do Organizatora w okresie od: 07 maja 2012 r. od godziny 00:00:00 do 13 maja 2012 r. do godziny 23:59:59, spośród których zostanie wylosowanych osiem nagród tygodniowych, 2) drugie losowanie odbywa się w dniu 21 maja 2012 r. W losowaniu biorą udział wszystkie prawidłowe Zgłoszenia, które dotrą do Organizatora w okresie od: 14 maja 2012 r. od godziny 00:00:00 do 20 maja 2012 r. do godziny 23:59:59, spośród których zostanie wylosowanych osiem nagród tygodniowych, 3) trzecie losowanie odbywa się w dniu 28 maja 2012 r. W losowaniu biorą udział wszystkie prawidłowe Zgłoszenia, które dotrą do Organizatora w okresie od: 21 maja 2012 r. od godziny 00:00:00 do 27 maja 2012 r. do godziny 23:59:59, spośród których zostanie wylosowanych osiem nagród tygodniowych, 4) czwarte losowanie odbywa się w dniu 04 czerwca 2012 r. W losowaniu biorą udział wszystkie prawidłowe Zgłoszenia, które dotrą do Organizatora w okresie od: 28 maja 3
2012 r. od godziny 00:00:00 do 03 czerwca 2012 r. do godziny 23:59:59, spośród których zostanie wylosowanych osiem nagród tygodniowych, 3. W trakcie losowania losowana jest lista rezerwowa zawierająca Uczestników Rezerwowych, po jednym dla kaŝdej nagrody (Lista Rezerwowa)- Pierwszy Uczestnik Rezerwowy do pierwszej nagrody I stopnia, Drugi Uczestnik Rezerwowy do drugiej nagrody I stopnia, Trzeci Uczestnik Rezerwowy do trzeciej nagrody I stopnia oraz czwarty Uczestnik Rezerwowy do pierwszej nagrody II stopnia, piąty Uczestnik rezerwowy do drugiej nagrody II stopnia, szósty Uczestnik rezerwowy do trzeciej nagrody II stopnia, siódmy Uczestnik rezerwowy do czwartej nagrody II stopnia, ósmy Uczestnik rezerwowy do piątej nagrody II stopnia. Uczestnicy rezerwowi otrzymują nagrody zgodnie z zapisami par. 8 ust. 6, 7 i 8. 4. Lista Zwycięskich Zgłoszeń, które zostały wylosowane podczas poszczególnych losowań dostępna jest na infolinii 800 174 902 w okresie od dnia 15 maja 2012 r. do dnia 20 czerwca 2012 r. 5. W pierwszej kolejności odbywa się losowanie Nagród o większej wartości tj. losowanie rowerów młodzieŝowych Arkus. 7 Ochrona danych osobowych oraz inne postanowienia 1. KaŜdy Uczestnik moŝe wziąć udział w Loterii dowolną ilość razy. Oznacza to, Ŝe Uczestnik jest uprawniony do przesłania dowolnej ilości Zgłoszeń, pod warunkiem, Ŝe kaŝdorazowo spełnia warunki określone w 4 pkt 5 z zastrzeŝeniem 4 pkt 13. 2. Wysyłając zgłoszenie udziału w Loterii, Uczestnicy wyraŝają zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celach związanych z przeprowadzeniem Loterii. Dane osobowe Uczestników Loterii wykorzystywane są wyłącznie do celów związanych z przeprowadzeniem niniejszej Loterii. Wykorzystywanie i przetwarzanie danych osobowych jest zgodne z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997, Nr 133, poz. 883.z późn. zm.). Administratorem danych osobowych jest - w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych - Organizator Linea Recta Polska Sp. z o.o z siedzibą w Warszawie. Uczestnik Loterii ma prawo wglądu do swoich danych oraz do ich poprawiania lub Ŝądania ich usunięcia. Podanie danych osobowych jest dobrowolne ale niezbędne do otrzymania nagrody w Loterii. 8 Warunki wydania Nagród 1. Zwycięzcy nagród są powiadomieni telefonicznie przez przedstawiciela Organizatora o wyniku losowania najpóźniej w kolejnym dniu roboczym od losowania, na numer z którego przesłano zwycięskie zgłoszenie. 2. Zwycięzcy podczas rozmowy telefonicznej, o której mowa w pkt.1, poproszeni są o przesłanie listem poleconym na adres Organizatora określony w 2 : 1) swoich danych osobowych i adresowych niezbędnych do wydania Nagrody: imienia, nazwiska, adresu zamieszkania wraz z ulicą i numerem domu/mieszkania, miejscowością, kodem pocztowym. 2) dostarczenie oryginału dowodu zakupu z tytułu, którego Zwycięzca dokonał Zwycięskiego Zgłoszenia, potwierdzającego jednorazowy zakup Produktów Promocyjnych zgodnie z 4 pkt 12, 3) oświadczenia potwierdzającego, iŝ wobec Zwycięzcy nie zachodzą przesłanki określone w 4 pkt 2 i 3 w brzmieniu podanym przez Organizatora, zgodnie z Załącznikiem nr 1 do Regulaminu, z zastrzeŝeniem, Ŝe oświadczenie moŝe być wydrukowane lub przepisane. 4
4) W przypadku Zwycięzców nie posiadających pełnej zdolności do czynności prawnych, oświadczenia przedstawicieli ustawowych, zgodnie z wzorem stanowiącym Załącznik nr 2 z zastrzeŝeniem, Ŝe oświadczenie moŝe być wydrukowane lub przepisane. Warunkiem koniecznym jest jego podpisanie. 3. Zwycięzcy są zobowiązani do przesłania listem poleconym na adres Organizatora: Linea Recta Polska Sp. z o.o., ul. Skrzetuskiego 23, 02-726 Warszawa, w ciągu 2 dni roboczych od rozmowy telefonicznej, o której mowa w pkt 1., danych niezbędnych w procesie przekazania nagrody, o których mowa w pkt 2. O zachowaniu terminu do przesłania wyŝej wymienionych danych decyduje data stempla pocztowego (data nadania) jednak uwzględniane są listy, które wpłynęły do Organizatora nie później niŝ 4 dni roboczych od dnia nadania (decyduje data wpływu do Organizatora). Organizator ma prawo do zaŝądania przesłania wszystkich dowodów zakupu zgłoszonych do promocji przez danego Zwycięzcę. Jeśli Zwycięzca nie prześle danych niezbędnych do wydania nagrody, w terminie, o którym mowa powyŝej, oznacza to rezygnację z Nagrody. 4. W przypadku braku kontaktu telefonicznego ze Zwycięzcą, o którym mowa w pkt 1, Organizator podejmie 2 kolejne próby połączenia telefonicznego, w ciągu kolejnych 2 dni roboczych w godzinach 9.00 17.00. JeŜeli we wskazanym terminie powyŝej, nie powiodą się dwie próby telefonicznego skontaktowania się ze Zwycięzcą, traci on prawo do nagrody. 5. Przez nieudaną próbę kontaktu telefonicznego ze Zwycięzcą rozumie się nieudane próby połączenia tj.: nie odbierania połączenia przez co najmniej 5 sygnałów, włączenie się poczty głosowej, brak moŝliwości połączenia z uŝytkownikiem telefonu (np. przebywanie poza zasięgiem, wyłączony aparat telefoniczny). 6. W przypadku, gdy jeden z wyłonionych w danym losowaniu Zwycięzców nagrody danego rodzaju nie spełnia warunków wydania nagrody lub nie moŝna się z nim skontaktować lub utraci prawo do nagrody, Nagroda ta przechodzi na osobę z listy rezerwowej wylosowanej zgodnie z trybem określonym w paragrafie 6 pkt 3 Postanowienia pkt 2,3,5 powyŝej stosuje się odpowiednio, z zastrzeŝeniem, iŝ osoba z listy rezerwowej zobowiązana jest do wysłania danych niezbędnych w procesie przekazania nagrody, o których mowa w pkt 2, w terminie 2 dni roboczych od dnia otrzymania informacji o wygranej, jednak dane te muszą wpłynąć nie później niŝ 4 dni roboczych od dnia nadania (decyduje data wpływu do organizatora). 7. Osoba z listy rezerwowej powiadamiana jest o ewentualnej wygranej w terminie 1 dnia roboczego od momentu przyznania jej Nagrody, nie później niŝ do dnia 20 czerwca 2012 r. 8. W przypadku gdy wyłonieni w danym losowaniu Zwycięzca oraz Uczestnik Rezerwowy nagród danego rodzaju nie spełniają warunków wydania nagrody lub nie moŝna się z nimi skontaktować lub tracą prawo do nagrody,w trybie określonym w niniejszym Regulaminie. Nagrody pozostają do dyspozycji Organizatora a finalna liczba Zwycięzców moŝe wynieść mniej niŝ 8 Zwycięzców tygodniowo. 9. W przypadku, gdyby okazało się, iŝ którąkolwiek z Nagród wylosował Zwycięzca, który dokonał Zgłoszenia zanim dokonał rzeczywistego zakupu Produktów Promocyjnych tj. data i godzina otrzymania Zgłoszenia przez Organizatora jest wcześniejsza niŝ data i godzina faktycznego dokonania zakupu, wynikająca z paragonu, Zwycięzca taki jest przy przydziale nagrody pominięty. 10. W przypadku, gdyby okazało się, iŝ którąkolwiek z Nagród przyznano Zwycięzcy, naleŝącej do grona osób, o których mowa w 4 pkt 2 lub 3, Zwycięzca taki jest przy przydziale nagrody pominięty. 11. KaŜdy Uczestnik moŝe wygrać dowolną ilość razy, pod warunkiem kaŝdorazowego spełnienia wymagań określonych w Regulaminie, z uwzględnieniem 7 pkt. 1. 12. Nagrody nie wydane zgodnie z Regulaminem, pozostają do dyspozycji Organizatora. 13. Zwycięzca nie moŝe Ŝądać wymiany Nagrody na inną, ani na ekwiwalent pienięŝny. 14. Nagrody otrzymane w Loterii zostaną wydane zgodnie z obowiązującym prawem podatkowym. 5
9 Termin wydania Nagród Nagrody zostaną wysłane do Zwycięzców przesyłką kurierską najpóźniej do dnia 10 lipca 2012 r. pod adres wskazany w liście określonym w 8 pkt 2.1. przesłanym pocztą na adres Organizatora. 10 Postępowanie reklamacyjne 1. Wszelkie reklamacje mogą być zgłaszane pisemnie do Organizatora do dnia 17 lipca 2012 r., przy czym decyduje data stempla pocztowego (data nadania). Organizator zastrzega, Ŝe reklamacje dostarczone Organizatorowi po dniu 24 lipca 2012 r. nie są uwzględniane pomimo ich wniesienia zgodnie z datą stempla pocztowego. Prawo do złoŝenia reklamacji przysługuje tylko Uczestnikom Loterii. 2. Zgłoszenie reklamacyjne powinno być dostarczone listem poleconym na adres spółki Linea Recta Polska Sp. z o.o. (Warszawa 02-726, ul. Skrzetuskiego 23) z dopiskiem Loteria w LIDL powinno zawierać: imię i nazwisko, dokładny adres uczestnika gry, data i miejsce zdarzenia, którego dotyczy roszczenie, rodzaj gry, dokładny opis i powód reklamacji oraz treść Ŝądania. 3. Reklamację rozpatrywane są przez Komisję utworzoną przez Organizatora. 4. Uczestnik wnoszący reklamację powiadomiony jest o rozstrzygnięciu Komisji za pomocą listu poleconego, nadanego najpóźniej w terminie 7 dni od daty otrzymania reklamacji przez Organizatora. 5. Termin przedawnienia roszczeń związanych z udziałem w Loterii wynosi 6 miesięcy od dnia wymagalności. 6. Bieg przedawnienia roszczeń ulega zawieszeniu na okres od dnia wniesienia reklamacji do dnia udzielenia odpowiedzi na reklamację. 7. W przypadku nie uwzględnienia zgłoszonej reklamacji, osoba zgłaszająca reklamację moŝe dochodzić swoich roszczeń na drodze sądowej. 11 Postanowienia końcowe 1. Regulamin, w jego pełnym brzmieniu, jest dostępny do wglądu dla uczestników Loterii w siedzibie Organizatora (LINEA RECTA Polska Sp. z o.o. 02-726 Warszawa, ul. Skrzetuskiego 23) oraz na www.lidl.pl. Na wyraźne Ŝyczenie regulamin jest przysyłany Uczestnikowi pocztą przez Organizatora. 2. W sprawach nieuregulowanych niniejszym Regulaminem stosuje się odpowiednie przepisy prawa polskiego. 3. Na potrzeby loterii dostępna jest infolinia pod numerem 800 174 902. Koszt połączenia z infolinią wg stawek operatora. Infolinia czynna jest codziennie w dni robocze w godzinach 8.00 18.00 ORGANIZATOR 6
Załącznik nr 1... Imię i nazwisko Zwycięzcy... Adres zameldowania OŚWIADCZENIE Oświadczam, Ŝe nie jestem członkiem organów spółek ani pracownikiem: Organizatora Loterii promocyjnej Loteria w LIDL - firmy Linea Recta Polska Sp. z.o.o. ani Nestle Polska S.A. Jednocześnie oświadczam, Ŝe nie jestem osobą z najbliŝszej rodziny członków organów Spółek lub pracowników tych spółek. Przez członków najbliŝszej rodziny, o których mowa powyŝej rozumie się zgodnie z 4 ust.3 regulaminu Loterii promocyjnej Loteria w LIDL : wstępnych, zstępnych, rodzeństwo, małŝonków, małŝonków i zstępnych rodzeństwa, rodziców i rodzeństwo małŝonków oraz osoby pozostające w stosunku przysposobienia. Podpis osoby składającej oświadczenie Miejsce i data złoŝenia oświadczenia 7
Załącznik nr 2 Oświadczenie przedstawiciela osoby z ograniczoną zdolnością do czynności prawnych Imię i nazwisko Zwycięzcy Imię i nazwisko opiekuna prawnego Adres zameldowania Zwycięzcy Adres zamieszkania Zwycięzcy... NR dowodu osobistego/pesel opiekuna prawnego Data urodzenia/obywatelstwo Zwycięzcy Numer telefonu OŚWIADCZENIE WyraŜam zgodę na udział.., którego jestem przedstawicielem ustawowym w loterii Loteria w LIDL organizowanej przez Linea Recta Polska Sp. z o.o., z siedzibą w Warszawie przy ul. Skrzetuskiego 23. Jednocześnie oświadczam, iŝ zapoznałem się z regulaminem loterii promocyjnej Loteria w LIDIL i wyraŝam zgodę na jego treść. Podpis osoby składającej oświadczenie. Miejsce i data złoŝenia oświadczenia 8