Formularz rekrutacyjny w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata 2014-2020 Oś Priorytetowa 9 Rynek pracy Działanie 9.3 Rozwój przedsiębiorczości Projekt: Nowe perspektywy RPLU.09.03.00-06-0082/16 Projekt pt.: Nowe perspektywy, nr projektu: RPLU.09.03.00-06-0082/16 współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, realizowany przez Wielkopolska Agencja Rozwoju Sp. z o.o., na podstawie Umowy nr 33/RPLU.09.03.00-06-0082/16-00 zawartej z Instytucją Zarządzającą w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata 2014-2020. Data wpływu Formularza do biura projektu Numer ewidencyjny:.... Czytelny podpis: (wypełnia Beneficjent) I. Dane personalne potencjalnego Uczestnika projektu Imię/Imiona: Nazwisko: Nazwisko rodowe: Data i miejsce urodzenia: PESEL: Adres zamieszkania 1 : Ulica: Nr domu: 1 Należy podać miejsce zamieszkania, w rozumieniu Kodeksu Cywilnego, tj. miejscowość, w której przebywa się z zamiarem stałego pobytu. Adres ten powinien umożliwić kontakt w przypadku zakwalifikowania do projektu.
Nr lokalu: Kod pocztowy: Gmina: Powiat: Województwo: Obszar wiejski 2 Telefon kontaktowy: Adres e-mail: II. Aktualny status zawodowy potencjalnego Uczestnika projektu. Oświadczam, że (zaznaczyć x ): 1. Jestem osobą bezrobotną 3 w wieku 30 4 lat i więcej w tym: zarejestrowaną w PUP 2. Jestem osobą bierną zawodowo 5 w wieku 30 6 lat i więcej 3. Jestem osobą: - wychowującą min. 1 dziecko do 7 roku życia - 5pkt. - mieszkajacą na terenie powiatów: chełmski, łęczycki, włodawski-5pkt. -planującą działalność gospodarczą w sektorze białej 7 lub zielonej gospodarki 8-20pkt. 2 osoby przebywające na obszarach słabo zaludnionych zgodnie ze stopniem urbanizacji (DEGURBA kat. 3). Obszary słabo zaludnione to obszary, na których więcej niż 50% populacji zamieszkuje tereny wiejskie 3 Osoby bezrobotne - osoby pozostające bez pracy, gotowe do podjęcia pracy i aktywnie poszukujące zatrudnienia. Definicja uwzględnia osoby zarejestrowane jako bezrobotne zgodnie z krajowymi przepisami, nawet jeżeli nie spełniają one wszystkich trzech kryteriów. Osobami bezrobotnymi są zarówno osoby bezrobotne w rozumieniu badania aktywności ekonomicznej ludności, jak i osoby zarejestrowane jako bezrobotne. Definicja nie uwzględnia studentów studiów stacjonarnych, nawet jeśli spełniają powyższe kryteria. Osoby kwalifikujące się do urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego, które s ą bezrobotne w rozumieniu niniejszej definicji (nie pobierają świadczeń z tytułu urlopu), są również osobami bezrobotnymi w rozumieniu Wytycznych w zakresie realizacji przedsięwzięć z udziałem środków Europejskiego Funduszu Społecznego w obszarze rynku pracy na lata 2014-2020. 4 Wiek Uczestnika projektu jest określany na podstawie daty urodzenia i ustalany w dniu rozpoczęcia udziału w projekcie tj. od dnia 30 urodzin 5 Osoby bierne zawodowo - osoby, które w danej chwili nie tworzą zasobów siły roboczej (tzn. nie pracują i nie są bezrobotne). Studenci studiów stacjonarnych są uznawani za osoby bierne zawodowo. Osoby będące na urlopie wychowawczym (rozumianym jako nieobecność w pracy, spowodowana opieką nad dzieckiem w okresie, który nie mieści się w ramach urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego), są uznawane za bierne zawodowo, chyba że są zarejestrowane już jako bezrobotne (wówczas status bezrobotnego ma pierwszeństwo). Osoby prowadzące działalność na własny rachunek (w tym członek rodziny bezpłatnie pomagający osobie prowadzącej działalność) nie są uznawane za bierne zawodowo. 6 Wiek Uczestnika projektu jest określany na podstawie daty urodzenia i ustalany w dniu rozpoczęcia udziału w projekcie tj. od dnia 30 urodzin. 7 sektory związane z lecznictwem, ochroną zdrowia, farmaceutyczne, usługami medyczno-opiekuńczymi oraz przemysłem produktów medycznych) 8 sektory związane z transportem zbiorowym, odnawialnymi źródłami energii, budownictwem oraz gospodarką odpadami
-planującą utworzenie przedsiębiorstwa społecznego -10pkt. -planuję zatrudnienie pracowników w ramach prowadzonej działalności gospodarczej - 20pkt. 1. Jestem osobą należącą do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrantem, osobą obcego pochodzenia 9 2. Jestem osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu do mieszkań 10 Odmowa odpowiedzi 3. Jestem osobą przebywającą w gospodarstwie domowym bez osób pracujących 11 - w tym w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu 12 4. Jestem osobą żyjącą w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu 5. Jestem osobą w innej niekorzystnej sytuacji społecznej, tj.: - osobą pochodzącą z terenów wiejskich (DEGURBA 3), - osobą z wykształceniem na poziomie ISCED 0 (niższe niż podstawowe), która ukończyła wiek pozwalający na zdobycie wykształcenia na poziomie ISCED 1 - byłym więźniem - narkomanem - osobą zagrożoną ubóstwem lub wykluczeniem społecznym Odmowa odpowiedzi 9 Cudzoziemcy na stale mieszkający w danym państwie, obywatele obcego pochodzenia lub obywatele należący do mniejszości. Zgodnie z prawem krajowym mniejszości narodowe to mniejszość: białoruska, czeska, litewska, niemiecka, ormiańska, rosyjska, słowacka, ukraińska, żydowska. Mniejszości etniczne: karaimska, łemkowska, romska, tatarska. Osoby obcego pochodzenia to cudzoziemcy - każda osoba, która nie posiada polskiego obywatelstwa, bez względu na fakt posiadania lub nie obywatelstwa (obywatelstw) innych krajów lub osoba, której co najmniej jeden z rodziców urodził się poza terenem Polski. 10 Bezdomność i wykluczenie mieszkaniowe definiowane są zgodnie z Europejską typologią bezdomności i wykluczenia mieszkaniowego ETHOS, w której wskazuje się okoliczności życia w bezdomności lub ekstremalne formy wykluczenia mieszkaniowego: 1. Bez dachu nad głową (osoby żyjące w surowych i alarmujących warunkach) 2. Bez miejsca zamieszkania (osoby przebywające w schroniskach dla bezdomnych, w schroniskach dla kobiet, schroniskach dla imigrantów, osoby opuszczające instytucje penitencjarne/karne/szpitale, instytucje opiekuńcze, osoby otrzymujące długookresowe wsparcie z powodu bezdomności - specjalistyczne zakwaterowanie wspierane) 3. zabezpieczone zakwaterowanie (osoby posiadające niepewny najem z nakazem eksmisji, osoby zagrożone przemocą) 4. odpowiednie warunki mieszkaniowe (konstrukcje tymczasowe, mieszkania substandardowe - lokale nienadające się do zamieszkania wg standardu krajowego, skrajne przeludnienie). Osoby dorosłe mieszkające z rodzicami nie powinny być wykazywane we wskaźniku, chyba że wszystkie te osoby są bezdomne lub mieszkają w nieodpowiednich i niebezpiecznych warunkach. 11 Gospodarstwo domowe bez osób pracujących - gospodarstwo domowe, w którym żaden członek nie pracuje; wszyscy członkowie są albo bezrobotni albo bierni zawodowo. Gospodarstwo domowe to jednostka (ekonomiczna, społeczna): - posiadająca wspólne zobowiązania - dzieląca wydatki domowe lub codzienne potrzeby - wspólnie zamieszkująca. Gospodarstwo domowe to zarówno osoba zamieszkująca samotnie, jak również grupa ludzi (niekoniecznie spokrewniona) mieszkająca pod tym samym adresem wspólnie prowadząca dom np. mająca przynajmniej jeden wspólny posiłek dziennie lub wspólny pokój dzienny. Gospodarstwem domowym nie jest: - gospodarstwo zbiorowe lub gospodarstwo instytucjonalne (jako przeciwieństwo prywatnych); przede wszystkim szpitale, domy opieki dla osób starszych, więzienia, koszary wojskowe, instytucje religijne, szkoły z internatem, pensjonaty, hotele robotnicze itp. Kategoria obejmuje aktualną sytuację uczestnika lub - w przypadku braku informacji - sytuację z roku poprzedzającego moment rozpoczęcia udziału w projekcie. 12 Dzieci pozostające na utrzymaniu to osoby w wieku 0-17 lat oraz 18-24 lata, które są bierne zawodowo oraz mieszkają z rodzicem. Wiek dzieci liczony jest od daty urodzenia i ustalany w dniu rozpoczęcia udziału uczestnika w projekcie. Kategoria obejmuje aktualną sytuację uczestnika lub - w przypadku braku informacji - sytuację z roku poprzedzającego moment rozpoczęcia udziału w projekcie.
6. Jestem osobą niepełnosprawną Odmowa odpowiedzi 1. Jestem osobą odchodzącą z rolnictwa planującą rozpocząć prowadzenie pozarolniczej działalności gospodarczej 13 Ponadto należę do jednej z poniższych grup: - osoby w wieku 50 lat i więcej, - kobiety, - osoby z niepełnosprawnościami 14, - osoby długotrwale bezrobotne 15, - osoby o niskich kwalifikacjach 16, 2. -Posiadam wykształcenie niższe niż podstawowe (ISCED 0) 17 podstawowe (ISCED 1) 18 gimnazjalne (ISCED 2) 19 ponadgimnazjalne (ISCED 3) 20 policealne (ISCED 4) wyższe (ISCED 5-8) 13 Pod pojęciem osoby odchodzącej z rolnictwa rozumiemy rolnika zarejestrowanego w PUP/MUP jako osoba bezrobotna, prowadzącego indywidualne gospodarstwo rolne do wielkości 2 ha przeliczeniowych oraz ubezpieczonego w KRUS, dla którego został ustalony I (tzw. bezrobotni aktywni) lub II (tzw. wymagający wsparcia) profil pomocy. Ponadto osoba taka znajduje się w szczególnie trudnej sytuacji na rynku pracy, co oznacza iż należy do jednej z następujących grup: - osoby w wieku 50 lat i więcej, - osoby długotrwale bezrobotne, - kobiety, - osoby z niepełnosprawnościami, - osoby o niskich kwalifikacjach. 14 Zgodnie z Wytycznymi w zakresie realizacji przedsięwzięć z udziałem środków Europejskiego Funduszu Społecznego w obszarze rynku pracy na lata 2014-2020 osoby z niepełnosprawnościami to osoby niepełnosprawne w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.), a także osoby z zaburzeniami psychicznymi w rozumieniu ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2011 r. Nr 231, poz. 1375 z późn. zm.). 15 Zgodnie z Wytycznymi w zakresie realizacji przedsięwzięć z udziałem środków Europejskiego Funduszu Społecznego w obszarze rynku pracy na lata 2014-2020 osoby długotrwale bezrobotne to - w przypadku dorosłych (25 lat lub więcej) osoby bezrobotne nieprzerwanie przez okres ponad 12 miesięcy (>12 miesięcy). Wiek uczestników projektu jest określany na podstawie daty urodzenia i ustalany w dniu rozpoczęcia udziału w projekcie. 16Zgodnie ze Wspólną Listą Wskaźników Kluczowych 2014-2020 EFS, stanowiącą Załącznik nr 2 do Wytycznych w zakresie monitorowania postępu rzeczowego realizacji programów operacyjnych na lata 2014-2020: osoby o niskich kwalifikacjach to osoby posiadające wykształcenie na poziomie do ISCED 3 włącznie. ISCED 3: wykształcenie ponadgimnazjalne: ma na celu uzupełnienie wykształcenia średniego i przygotowanie do podjęcia studiów wyższych lub umożliwienie osobom uczącym się nabycia umiejętności istotnych dla podjęcia zatrudnienia. Uczniowie przystępują do nauki na tym poziomie zwykle pomiędzy 15 a 16 rokiem życia. Programy na poziomie ISCED 3 z reguły kończą się 12 lub 13 lat po rozpoczęciu nauki na poziomie ISCED 1 (lub mniej więcej w wieku 18 lat), przy czym najczęściej jest to okres 12 lat. 17 Osoba, która nie posiada wykształcenia podstawowego, mimo iż ukończyła wiek pozwalający na zdobycie wykształcenia na poziomie ISCED 1. 18 Kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej. 19 Kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej. 20 Kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej lub zasadniczej szkoły zawodowej.
III. Krótki opis planowanej działalności gospodarczej. Krótki opis planowanej działalności gospodarczej: (w krótkim opisie należy odnieść się do kryteriów, podlegających ocenie) 1 Opis planowanej działalności gospodarczej z uwzględnieniem, czy dana działalność gospodarcza prowadzona będzie w sektorze białej gospodarki (tj. sektory związane z lecznictwem, ochroną zdrowia, farmaceutyczne, usługami medycznoopiekuńczymi oraz przemysłem produktów medycznych) i/lub, zielonej gospodarki (poza rolnictwem), tj. sektory związane z transportem zbiorowym, odnawialnymi źródłami energii, budownictwem oraz gospodarką odpadami. 2 Posiadane zasoby tj. kwalifikacje, doświadczenie i umiejętności niezbędne do prowadzenia działalności gospodarczej; 3 Planowany koszt przedsięwzięcia; 4 Charakterystyka potencjalnych klientów/odbiorców/kontrahentów;
5 Charakterystyka konkurencji; 6 Stopień przygotowania inwestycji do realizacji. IV. Oświadczenia. OŚWIADCZENIA Ja niżej podpisany/a... (imię i nazwisko) zamieszkały/a... (adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym... (seria i nr dowodu osobistego) wydanym przez... Pouczona o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą: 1. Oświadczam, że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystam z pełni praw publicznych. 2. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu rekrutacyjnym zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 z późn. zm.) przez Beneficjenta do celów związanych z przeprowadzeniem rekrutacji, realizacji, monitoringu i ewaluacji projektu, a także w zakresie niezbędnym do wywiązania się Beneficjenta z obowiązków wobec Instytucji Zarządzającej Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata 2014-2020 wynikających z umowy nr 33/RPLU.09.03.00-06-0082/16-00. Moja zgoda obejmuje również przetwarzanie danych w przyszłości pod warunkiem, że nie zostanie zmieniony cel przetwarzania.
3. Oświadczam, że świadoma odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania wynikające z art. 233 (podanie nieprawdy lub zatajenie nieprawdy) ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 1997 r., Nr 88, poz. 553 ze zm.) zawarte w niniejszym formularzu informacje są zgodne z prawdą oraz stanem faktycznym. Ponadto nie byłam karana za przestępstwa popełnione umyślnie ścigane z oskarżenia publicznego i przestępstwa skarbowe popełnione umyślnie oraz nie toczy się przeciwko mnie postępowanie karne. 4. Oświadczam, że nie posiadałam zarejestrowanej działalności gospodarczej w Krajowym Rejestrze Sądowym, Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej lub prowadziłam działalność na podstawie odrębnych przepisów (w tym m.in. działalność adwokacką, komorniczą lub oświatową) w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu. 5. Oświadczam, że nie korzystam równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków przyznawanych w ramach PROW 2014-2020 przeznaczonych na pokrycie tych samych wydatków związanych z podjęciem oraz prowadzeniem działalności gospodarczej. Otrzymane dofinansowanie nie stanowi wkładu własnego w innych projektach. 6. Oświadczam, że nie prowadzę działalności rolniczej innej niż wskazana w art. 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r., poz. 149 z późn. 7. Oświadczam, że nie zostałam ukarana karą zakazu dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (dalej ufp ) (Dz. U. z 2013 r., poz. 885 z późn. zm.). Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Beneficjenta o zakazach dostępu do środków o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ufp orzeczonych w stosunku do mnie w okresie realizacji projektu. 8. Oświadczam, że zapoznałam się z Regulaminem rekrutacji Uczestników i akceptuję jego warunki. 9. Oświadczam, że zgodnie z wymogami zawartymi w Regulaminie rekrutacji Uczestników i w Formularzu rekrutacyjnym jestem uprawniona do uczestnictwa w projekcie. 10. Oświadczam, że zostałam poinformowana, że projekt współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.... (miejscowość, data)... (podpis potencjalnej uczestniczki projektu)
V. Ocena kwalifikowalności uczestnictwa w Projekcie (wypełnia Beneficjent). Kandydatka spełnia/nie spełnia 21 wstępne kryteria uczestnictwa w Projekcie. Data oraz czytelny podpis osoby weryfikującej formularz rekrutacyjny:... (data i podpis) 21 potrzebne skreślić.