PREZYDENT MIASTA ZIELONA GÓRA

Podobne dokumenty
Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu

3) Niniejszym przystępujemy do udziału w przetargu nieograniczonym ... ( imię i nazwisko/ nazwa firmy) ... ( adres /siedziba wykonawcy) ...

WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO PROWADZONEGO W TRYBIE PRZETARGU OGRANICZONEGO

na budowę dróg w mieście budowa drogi w ulicy Stawowej w Nysie

ZRI Przebudowa drogi dojazdowej do gruntów rolnych dz. Nr 328 w Ligocie Wielkiej Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY

Nr sprawy: RZP-II-WB/1/DZP-1/2015. druk O F E R T A

Odpowiadając na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na zadanie pn.: Przebudowa drogi transportu rolnego w Jugowie etap II składamy poniższą ofertę:

I. 2) RODZAJ ZAMAWIAJĄCEGO:

w przypadku wykonawców występujących wspólnie (konsorcjum proszę podać nazwy i adresy wszystkich członków konsorcjum)

W odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu na realizację zadania inwestycyjnego pn.:

Ogłasza przetarg nieograniczony. Poprawa bezpieczeństwa poprzez wykonanie remontu drogi powiatowej nr 1115W na odcinku Błeszno - Zacharzów

I. 1) NAZWA I ADRES: Politechnika Warszawska Filia w Płocku, ul. Łukasiewicza 17, Płock, woj.

SEKCJA I: ZAMAWIAJĄCY SEKCJA II: PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA SEKCJA III: INFORMACJE O CHARAKTERZE PRAWNYM, EKONOMICZNYM, FINANSOWYM I TECHNICZNYM

WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO... REGON..., NIP... TEL..., FAX...

w przypadku wykonawców występujących wspólnie (konsorcjum proszę podać nazwy i adresy wszystkich członków konsorcjum

ZRI Zagospodarowanie placu przy ul. Kościelnej w Pawłowiczkach. ZAŁĄCZNIKI DO SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA NA

I. 1) NAZWA I ADRES: Dzielnica Ursus m.st. Warszawy, Plac Czerwca 1976 roku 1, Warszawa, woj. mazowieckie, tel , faks

Część V SIWZ Wzory formularzy. Spis formularzy

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: up.lublin.pl/szp/

OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - roboty budowlane

Polska-Kraków: Roboty drogowe 2016/S (Suplement do Dziennika Urzędowego Unii Europejskiej, , 2016/S )

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

V zamówienia publicznego zawarcia umowy ramowej ustanowienia dynamicznego systemu zakupów (DSZ) SEKCJA I: ZAMAWIAJĄCY SEKCJA II: PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA

Polska-Wrocław: Usługi szkolenia specjalistycznego 2014/S

ZAŁĄCZNIKI DO SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA NA. Budowę targowiska stałego w Pawłowiczach.

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

OFERTA. Rozbiórka budynku mieszkalnego, garażu i budynku gospodarczego przy ul. Kotlarskiej 3 w Gliwicach.

Ogłasza przetarg nieograniczony

OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - roboty budowlane

II.2) CZAS TRWANIA ZAMÓWIENIA LUB TERMIN WYKONANIA: Okres w dniach: 50.

SEKCJA I: ZAMAWIAJĄCY SEKCJA II: PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA. Zamieszczanie ogłoszenia: obowiązkowe. Ogłoszenie dotyczy: zamówienia publicznego.

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

ZRI Budowa kanalizacji sanitarnej dla wsi Naczęsławice i wsi Trawniki ZAŁĄCZNIKI DO SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA NA


Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - roboty budowlane

Numer ogłoszenia: ; data zamieszczenia: OGŁOSZENIE O ZMIANIE OGŁOSZENIA

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Zamość: Przebudowa ulicy Olchowej w Zamościu Numer ogłoszenia: ; data zamieszczenia: OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - roboty budowlane

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

I. 1) NAZWA I ADRES: Samodzielny Publiczny Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej w Kozienicach, al. gen. Wł.

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Gmina Miasta Sanoka ul. Rynek 1; Sanok tel

Adres strony internetowej zamawiającego: I. 2) RODZAJ ZAMAWIAJĄCEGO: Administracja samorządowa.

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

SEKCJA I: ZAMAWIAJĄCY SEKCJA II: PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA. Zamieszczanie ogłoszenia: obowiązkowe. Ogłoszenie dotyczy:

1. Zarejestrowana nazwa wykonawcy Zarejestrowany adres wykonawcy... Numer telefonu... Numer faksu... REGON... NIP...

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Polska-Gdańsk: Usługi szkolenia w dziedzinie rozwoju osobistego 2014/S

Szpitala Zespolonego w Elblągu.. Numer ogłoszenia: ; data zamieszczenia: OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - usługi

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Polska-Poznań: Roboty budowlane w zakresie budowy placówek zdrowotnych 2015/S

Adres strony internetowej zamawiającego: II.1.4) Określenie przedmiotu oraz wielkości lub zakresu zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

I. 1) NAZWA I ADRES: Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej, ul. 11 Listopada 27/4, Kwidzyn, woj. pomorskie, tel , faks

OFERTA WYKONANIA ZAMÓWIENIA

OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - roboty budowlane

Adres strony internetowej zamawiającego:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

SEKCJA I: ZAMAWIAJĄCY SEKCJA II: PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA SEKCJA III: INFORMACJE O CHARAKTERZE PRAWNYM, EKONOMICZNYM, FINANSOWYM I TECHNICZNYM

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Chotcza: Odnowa wsi Tymienica Stara - budowa parkingu turystycznego z ciągiem pieszym. OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - roboty budowlane

WZÓR OŚWIADCZENIE O SPEŁNIENIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU O ZAMÓWIENIE PUBLICZNE

Polska-Skarżysko-Kamienna: Usługi odśnieżania 2013/S (Suplement do Dziennika Urzędowego Unii Europejskiej, , 2013/S )

Polska-Warszawa: Urządzenia medyczne 2015/S (Suplement do Dziennika Urzędowego Unii Europejskiej, , 2015/S )

Adres strony internetowej zamawiającego: I. 2) RODZAJ ZAMAWIAJĄCEGO: Inny: administracja zespolona Państwowa Straż Pożarna.

Ząbkowice Śląskie: Jaworek drogi dojazdowe do gruntów rolnych OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - roboty budowlane

Polska-Warszawa: Pakiety oprogramowania i systemy informatyczne 2015/S

OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - USŁUGI

Zamieszczanie ogłoszenia: obowiązkowe. Ogłoszenie dotyczy: zamówienia publicznego. SEKCJA I: ZAMAWIAJĄCY

1. WARUNKI UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU ORAZ OPIS SPOSOBU DOKONYWANIA OCENY SPEŁNIANIA TYCH WARUNKÓW:

I. 1) NAZWA I ADRES: Zarząd Dróg Powiatowych, pl. Kościuszki 4, Leszno, woj. wielkopolskie, tel ; , faks

Część V SIWZ Wzory formularzy. Spis formularzy

SEKCJA III: INFORMACJE O CHARAKTERZE PRAWNYM, EKONOMICZNYM, FINANSOWYM I TECHNICZNYM

O F E R T A. WYKONAWCA:... (pieczęć firmowa) Gmina Ostrowice Ostrowice 6, Ostrowice... tel... fax...

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

I. 1) NAZWA I ADRES: Zarząd Dróg Powiatowych, pl. Kościuszki 4, Leszno, woj. wielkopolskie, tel ; , faks

Adres strony internetowej zamawiającego:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Polska-Bełchatów: Pojazdy do zbierania odpadów 2015/S (Suplement do Dziennika Urzędowego Unii Europejskiej, , 2015/S )

Realizacja prac wykończeniowych budynku remizy dla Ochotniczej Straży Pożarnej w Rządzy polegających na wykonaniu elewacji zewnętrznej (dz. ew.

I. 1) NAZWA I ADRES: Teatr Narodowy, Plac Teatralny 3, Warszawa, woj. mazowieckie,

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

I. 2) RODZAJ ZAMAWIAJĄCEGO:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

roboty budowlane

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: bip.ibdim.edu.pl

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Transkrypt:

PREZYDENT MIASTA ZIELONA GÓRA ul. Podgórna 22 65-424 Zielona Góra DO-ZP.271.27.4.2016 ZAŁĄCZNIK NR 1 załączniki do ogłoszenia o zamówieniu WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU PN. BUDOWA POŁUDNIOWEJ OBWODNICY MIASTA W CIĄGU DROGI KRAJOWEJ ZAMAWIAJĄCY: Miasto Zielona Góra ul. Podgórna 22, 65-424 Zielona Góra, tel. (+48) 68 45 64 100, faks: (+48) 68 45 64 455 e-mail: zamowienia@um.zielona-gora.pl NIP: 973-100-74-58 REGON: 970770178 godziny pracy Zamawiającego: w poniedziałek od 7 30 do 16 00 od wtorku do czwartku od 7 30 do 15 30 w piątek od 7 30 do 15 00 W odpowiedzi na ogłoszenie o zamówieniu DO-ZP.271.27.3.2016 niniejszym składamy wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu: 1. WYKONAWCA - należy podać pełną nazwę Wykonawcy 1 składającego ofertę adres... tel....fax... e-mail: REGON... NIP... województwo. (adres do korespondencji... tel.... fax... e-mail: ) upełnomocniony przedstawiciel 2. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze treścią ogłoszenia o zamówieniu wraz z wprowadzonymi do niego zmianami (w przypadku wprowadzenia ich przez Zamawiającego), nie wnosimy do niego zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje, potrzebne do właściwego przygotowania niniejszego wniosku. 3. Oświadczamy, że spełniamy wszystkie warunki zawarte w ogłoszeniu o zamówieniu. 1 w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia należy wymienić wszystkich Wykonawców oraz podać ich dane teleadresowe.

DO-ZP.271.27.4.2016 załączniki do ogłoszenia o zamówieniu 4. Oświadczamy, że wykonamy zamówienie z udziałem nw. Podwykonawców, na zasoby których powołujemy się na zasadach określonych w pkt 15.2. ogłoszenia w celu wykazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu określonych w pkt 15.1. ogłoszenia 2 : a)...; b)...; (nazwa (firma) Podwykonawcy) 5. Oświadczamy, że przedmiot zamówienia wykonamy w terminie: 54 miesięcy od dnia zawarcia umowy. 6. Jako zasadnicze załączniki będące integralną częścią niniejszego wniosku, a wynikające z treści ogłoszenia załączamy wszystkie wymagane dokumenty i oświadczenia: 1) wypełnione i podpisane oświadczenie o spełnianiu warunków art. 22 ust. 1 pkt 1-4 ustawy pzp wg załącznika Nr 2 do ogłoszenia; 2) wypełnione i podpisane oświadczenie Wykonawcy, o braku podstaw do wykluczenia na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy pzp wg załącznika Nr 3 do ogłoszenia; 3) aktualny odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy pzp, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu; 4) aktualne zaświadczenie właściwego naczelnika urzędu skarbowego potwierdzające, że Wykonawca nie zalega z opłacaniem podatków lub zaświadczenie, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu - wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu; 5) aktualne zaświadczenie właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego potwierdzające, że Wykonawca nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne, lub potwierdzenie, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu - wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu; 6) aktualna informacja z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt 4 8 ustawy pzp, wystawiona nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu; 7) aktualna informacja z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt 9, wystawiona nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu; 8) aktualna informacja z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt 10-11 ustawy pzp, wystawiona nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu; 9) lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331 z późn. zm.) lub informacja o tym, że Wykonawca nie należy do grupy kapitałowej wg załącznika nr 4 do ogłoszenia; 10) wykaz robót budowlanych wykonanych w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wraz z podaniem ich rodzaju i wartości, daty i miejsca wykonania wg załącznika nr 5 do ogłoszenia wraz z dowodami wydanymi przez podmiot na rzecz którego zostały wykonane, określającymi czy roboty te zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazującymi, czy zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone, z zastrzeżeniem pkt 16.13. - 16.14. ogłoszenia - na potwierdzenie spełnienia warunku określonego w pkt 15.1.2.1. ogłoszenia; 11) wykaz wykonanych usług i dostaw w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów na rzecz których dostawy i usługi zostały wykonane wg załącznika nr 6 do ogłoszenia wraz z dowodami, czy zostały lub 2 jeśli nie dotyczy skreślić cały pkt 4 2

DO-ZP.271.27.4.2016 załączniki do ogłoszenia o zamówieniu są wykonywane należycie, z zastrzeżeniem pkt 16.13. - 16.14 ogłoszenia - na potwierdzenie spełnienia warunku określonego w pkt 15.1.2.2. ogłoszenia; 12) wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, w szczególności odpowiedzialnych za świadczenie usług, kontrole jakości lub kierowanie robotami budowlanymi wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych i doświadczenia niezbędnych do wykonania zamówienia, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności, oraz informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami wg załącznika nr 7 do ogłoszenia - na potwierdzenie spełnienia warunku określonego w pkt 15.1.4. ogłoszenia; 13) oświadczenie, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, posiadają wymagane uprawnienia, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień wg załącznika nr 8 do ogłoszenia - na potwierdzenie spełnienia warunku określonego w punkcie 5.1.4. ogłoszenia; 14) pisemne zobowiązanie, o którym mowa w pkt 15.2. ogłoszenia o ile Wykonawca polega na zasobach innych podmiotów na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b ustawy pzp wraz z pełnomocnictwem lub innym dokumentem określającym zakres umocowania do reprezentowania podmiotu zobowiązanego; 15) formularz badania miernika kwalifikacji wg załącznika nr 9 do ogłoszenia wraz z dowodami wydanymi przez podmiot na rzecz którego zostały wykonane, określającymi czy roboty budowlane zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazującymi, czy zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone, z zastrzeżeniem pkt 16.13. - 16.14. ogłoszenia - w celu dokonania oceny wg miernika kwalifikacji Wykonawców, o którym mowa w pkt 18 ogłoszenia; 16) pełnomocnictwo lub inny dokument określający zakres umocowania do reprezentowania Wykonawcy, o ile wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu składa pełnomocnik Wykonawcy. 17)... Wniosek sporządzono dnia...... 3

DO-ZP.271.27.4.2016 ZAŁĄCZNIK NR 2 załączniki do ogłoszenia o zamówieniu OŚWIAD C Z E N I E O S P E Ł N I AN I U W AR U N K Ó W art. 22 ust. 1 pkt 1-4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r., poz. 2164 - tekst jednolity). Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego - sprawa nr DO-ZP.271.27.2016 pn. Budowa południowej obwodnicy Miasta w ciągu drogi krajowej ja/my (imię nazwisko).... reprezentując firmę (nazwa firmy).... jako pełnomocny przedstawiciel reprezentowanej przeze mnie firmy oświadczam/ my, że spełniam/ my warunki dotyczące: 1) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2) posiadania wiedzy i doświadczenia; 3) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4) sytuacji ekonomicznej i finansowej. dnia...... 4

DO-ZP.271.27.4.2016 ZAŁĄCZNIK NR 3 załączniki do ogłoszenia o zamówieniu OŚWIAD C Z E N I E O B R AK U P O D S T A W D O W Y K L U C Z E N I A na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r., poz. 2164 - tekst jednolity). Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego - sprawa nr DO-ZP.271.27.2016 pn. Budowa południowej obwodnicy Miasta w ciągu drogi krajowej ja/my (imię nazwisko)... reprezentując firmę (nazwa firmy).... jako pełnomocny przedstawiciel reprezentowanej przeze mnie firmy oświadczam/ my, że nie podlegam/my wykluczeniu z niniejszego postępowania na podstawie przesłanek określonych w art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r., poz. 2164 - tekst jednolity). dnia...... 5

DO-ZP.271.27.4.2016 ZAŁĄCZNIK NR 4 załączniki do ogłoszenia o zamówieniu I N F O R M AC J A składana na podstawie art. 26 ust. 2d ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r., poz. 2164 - tekst jednolity). Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego - sprawa nr DO-ZP.271.27.2016 pn. Budowa południowej obwodnicy Miasta w ciągu drogi krajowej ja/my (imię nazwisko)... reprezentując firmę (nazwa firmy).... jako pełnomocny przedstawiciel reprezentowanej przeze mnie firmy informuję/ my, że nie należę/my do grupy kapitałowej 3 w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331 z późn. zm.), o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r., poz. 2164 - tekst jednolity). dnia...... 3 Ilekroć w ustawie z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331 z późn. zm.) jest mowa o grupie kapitałowej - rozumie się przez to wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę. 6

DO-ZP.271.27.4.2016 załączniki do ogłoszenia o zamówieniu ZAŁĄCZNIK NR 5 Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego - sprawa nr DO-ZP.271.27.2016 pn. Budowa południowej obwodnicy Miasta w ciągu drogi krajowej przedstawiam/ my: W Y K AZ R O B Ó T B U D O W L AN Y C H wykonanych w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wraz z podaniem ich rodzaju i wartości, daty i miejsca wykonania oraz dowody 4 wydane przez podmiot na rzecz którego zostały wykonane, określające czy roboty te zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazujące, czy zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone. Lp. Dotyczy warunku określonego w ogłoszeniu w pkt: Rodzaj (przedmiot) i wartość zamówienia Nazwa zadania Opis zakresu potwierdzającego spełnienie warunku 6 Data wykonania (zakończenia) Miejsce wykonania Dowód 4 dotyczący roboty budowlanej załączono do wniosku na str.: Uwagi 5 1 15.1.2.1. 2. 15.1.2.1.... dnia...... 4 Szczegółowe wymagania w zakresie dowodów określa pkt 16.13-16.14 ogłoszenia; 5 W przypadku, gdy Wykonawca polega na wiedzy i doświadczeniu podmiotów lub osób trzecich należy wpisać zobowiązanie do współpracy i jednocześnie załączyć do oferty zobowiązanie tego podmiotu lub osoby do oddania wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia, spełniające wymagania pkt 15.2. ogłoszenia 6 Szczegółowy opis zakresu zrealizowanych zadań, potwierdzający wymagania postawione w pkt 15.1.2.1. ogłoszenia podać czy zadanie polegało na projektowaniu i budowie lub projektowaniu i przebudowie lub budowie lub przebudowie; jakiej klasy drogi lub ulicy dotyczyło; jaka była wartość robót (brutto) 7

DO-ZP.271.27.4.2016 załączniki do ogłoszenia o zamówieniu ZAŁĄCZNIK NR 6 Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego - sprawa nr DO-ZP.271.27.2016 pn. Budowa południowej obwodnicy Miasta w ciągu drogi krajowej przedstawiam/ my: WYKAZ WYKONANYCH USŁUG w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów na rzecz których usługi i dostawy zostały wykonane oraz dowody 7, czy zostały wykonane należycie Lp. Dotyczy warunku określonego w ogłoszeniu w pkt: Zakres (przedmiot) zamówienia Nazwa zadania Opis zakresu potwierdzającego spełnienie warunku 9 Data wykonania Podmiot na rzecz którego usługa została wykonana Dowód 4 dotyczący usługi załączono do wniosku na str.: Uwagi 8 1 15.1.2.2.1) 2 15.1.2.2.1) 3 15.1.2.2.2) 7 Szczegółowe wymagania w zakresie dowodów określa pkt 16.13-16.14 ogłoszenia 8 W przypadku, gdy Wykonawca polega na wiedzy i doświadczeniu podmiotów lub osób trzecich należy wpisać zobowiązanie do współpracy i jednocześnie załączyć do oferty zobowiązanie tego podmiotu lub osoby do oddania wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia, spełniające wymagania pkt 15.2. ogłoszenia 9 Szczegółowy opis zakresu zrealizowanych zadań, potwierdzający wymagania postawione w pkt 15.1.2.2. ogłoszenia - podać zakres zadania (raport o oddziaływaniu na środowisko czy projekt budowlany i wykonawcy), czy zadanie dotyczyło budowy lub przebudowy drogi; jakiej klasy i długości drogi dotyczyło; 8

DO-ZP.271.27.4.2016 załączniki do ogłoszenia o zamówieniu 4 15.1.2.2.2)... dnia...... 9

DO-ZP.271.27.4.2016 załączniki do ogłoszenia o zamówieniu ZAŁĄCZNIK NR 7 Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego - sprawa nr DO-ZP.271.27.2016 pn. Budowa południowej obwodnicy Miasta w ciągu drogi krajowej przedstawiam/ my: WYKAZ OSÓB, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, w szczególności odpowiedzialnych za świadczenie usług, kontrole jakości lub kierowanie robotami budowlanymi wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych i doświadczenia niezbędnych do wykonania zamówienia, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności oraz informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami. Lp. Dotyczy warunku określonego w ogłoszeniu w pkt: Funkcja (rola) w realizacji zamówienia 10 Nazwisko i imię Opis posiadanych kwalifikacji zawodowych i doświadczenia 11 Zakres czynności wykonywanych w realizacji zamówienia Podstawa dysponowania, o której mowa w pkt 15.2. ogłoszenia 12 1 2 3 4 5 6 7 1 15.1.4.1) Dyrektor kontraktuprzedstawiciel Wykonawcy 13 2 15.1.4.2) Kierownik budowy 13 10 Zamawiający nie dopuszcza przedstawienia jednej osoby do pełnienia więcej niż jednej funkcji spośród wymienionych w pkt 15.1.4. ogłoszenia, z wyjątkiem geologa i hydrologa; Zamawiający dopuszcza przedstawienie jednej osoby do pełnienia jednocześnie funkcji geologa i hydrologa, o których mowa w pkt 15.1.4.11) i 15.1.4.12) ogłoszenia pod warunkiem spełnienia przez tą osobę wymagań w zakresie minimalnego doświadczenia dla obu funkcji 11 Szczegółowy opis zakresu posiadanych kwalifikacji zawodowych i doświadczenia, potwierdzający wymagania postawione w pkt 15.1.4. ogłoszenia 12 W przypadku, gdy wykonawca dysponuje wskazaną osobą na podstawie stosunku prawnego łączącego go bezpośrednio z tą osobą należy wpisać dysponowanie bezpośrednie. Natomiast w przypadku, gdy wskazana osoba jest udostępniana przez inny podmiot (podmiot trzeci) należy wpisać dysponowanie pośrednie i jednocześnie załączyć do oferty zobowiązanie tego podmiotu (podmiotu trzeciego) do oddania wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia, spełniające wymagania pkt 15.2. ogłoszenia. 13 W kolumnie 5 podać: opis doświadczenia w zakresie i okresie zgodnym w pkt 15.1.4.1) ogłoszenia; rodzaj zajmowanego stanowiska, nazwy zadań i ich wartość, przy których zdobyto wykazane doświadczenie 10

DO-ZP.271.27.4.2016 załączniki do ogłoszenia o zamówieniu 3 15.1.4.3) Kierownik robót drogowych 13 4 15.1.4.4) Kierownik robót mostowych 14 5 15.1.4.5) Projektant branży drogowej 15 6 15.1.4.6) 7 15.1.4.7) 8 15.1.4.8) Sprawdzający branży drogowej 15 Kierownik zespołu opracowującego raport o oddziaływaniu na środowisko 16 Specjalista z zakresu siedlisk przyrodniczych i biologii roślin 17 14 W kolumnie 5 podać: opis doświadczenia w zakresie i okresie zgodnym w pkt 15.1.4.4) ogłoszenia; rodzaj zajmowanego stanowiska, nazwy zadań, przy których zdobyto wykazane doświadczenie; 15 W kolumnie 5 podać: rodzaj i zakres uprawnień budowlanych; opis doświadczenia w zakresie i okresie zgodnym w pkt 15.1.4.5)/ 15.1.4.6) ogłoszenia- tytuł i rodzaj opracowania; 16 W kolumnie 5 podać: zakres wykształcenia wyższego, opis doświadczenia w zakresie zgodnym w pkt 15.1.4.7) ogłoszenia- tytuł i rodzaj opracowania; 17 W kolumnie 5 podać: zakres wykształcenia wyższego, opis doświadczenia (jako autor lub współautor) w opracowaniu dokumentacji środowiskowych w zakresie botaniki i fitosocjologii lub publikacji naukowych z dziedziny z siedlisk przyrodniczych (fitosocjologii, botaniki, geobotaniki) - tytuł i rodzaj opracowania 11

DO-ZP.271.27.4.2016 załączniki do ogłoszenia o zamówieniu 9 15.1.4.9) Herpetolog 18 10 15.1.4.10) Ornitolog 19 11 15.1.4.11) Geolog 20 12 15.1.4.12) Hydrogeolog 20... dnia...... 18 W kolumnie 5 podać: zakres wykształcenia wyższego, opis doświadczenia (jako autor lub współautor) w opracowaniu dokumentacji środowiskowych w zakresie herpetologii lub publikacji naukowych w dziedzinie herpetologii - tytuł i rodzaj opracowania; 19 W kolumnie 5 podać: zakres wykształcenia wyższego, opis doświadczenia (jako autor lub współautor) w opracowaniu dokumentacji środowiskowych w zakresie ornitologii lub publikacji naukowych w dziedzinie ornitologii - tytuł i rodzaj opracowania 20 W kolumnie 5 podać: kategorię kwalifikacji geologicznych i datę ich uzyskania;; 12

DO-ZP.271.27.4.2016 ZAŁĄCZNIK NR 8 załączniki do ogłoszenia o zamówieniu O Ś W I A D C Z E N I E Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego - sprawa nr DO- ZP.271.27.2016 pn. Budowa południowej obwodnicy Miasta w ciągu drogi krajowej ja/my (imię nazwisko)... reprezentując firmę (nazwa firmy).... jako pełnomocny przedstawiciel reprezentowanej przeze mnie firmy oświadczam/ my, że wskazane w formularzu wg załącznika nr 7 do SIWZ osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, posiadają uprawnienia wymagane w pkt 15.1.4. ogłoszenia. dnia...... 13

DO-ZP.271.27.4.2016 załączniki do ogłoszenia o zamówieniu ZAŁĄCZNIK NR 9 Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego - sprawa nr DO-ZP.271.27.2016 pn. Budowa południowej obwodnicy Miasta w ciągu drogi krajowej przedstawiam/ my: FORMULARZ BADANIA MIERNIKA KWALIFIKACJI, o którym mowa w pkt 18 ogłoszenia Lp. Nazwa zadania Informacje podlegające ocenie wg miernika kwalifikacji 21 Data wykonania (zakończenia) Dowód 4 dotyczący roboty budowlanej załączono do wniosku na str.: 1 2 3 4 5 6 Uwagi 1. 2. ( ) dnia...... 21 Szczegółowy opis zakresu zrealizowanych zadań, potwierdzający wymagania postawione w pkt 18 ogłoszenia- podać odpowiednio ilość wykonanych kilometrów drogi lub ulicy w ramach budowy lub przebudowy drogi klasy co najmniej G (po zaokrągleniu do pełnych metrów - trzy miejsca po przecinku (końcówki poniżej 0,5 metra pomija się, a końcówki 0,5 metra i wyższe zaokrągla się do 1 metra)) i/lub ilość (szt.) wybudowanych lub przebudowanych obiektów mostowych, w ramach zadań wskazanych w kolumnie 2 14