dr Hubert Wiśniewski 1
Agenda: 1. Ogólna charakterystyka umowy ubezpieczenia. 2. Przedmiot ubezpieczenia i świadczenia. 3. Zawarcie umowy ubezpieczenia. 4. Obowiązki ubezpieczającego i ubezpieczonego. 5. Zakończenie stosunku ubezpieczenia. 6. Przedawnienie roszczeń z tytułu umowy ubezpieczeniowej. 2
W świetle kodeksu cywilnego przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa spełnić w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku określone świadczenie a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę (art. 805 1 k.c.). Umowa ubezpieczeniowa należy do umów zobowiązaniowych, a dokładnie jest umową dwustronnie zobowiązującą. Każda ze stron zobowiązuje się wobec drugiej do spełnienia określonego świadczenia, mając jednocześnie prawo do zadania świadczeń przez drugą stronę. Nie ulega wątpliwości, iż umowa ubezpieczenia jest typem umowy nazwanej, co oznacza, że posiada samodzielną regulację ustawową. Elementy przedmiotowo istotne umowy ubezpieczenia zostały wyodrębnione, jako osobna kategoria prawna przez ustawodawcę i objęte przepisami kodeksu cywilnego (art. 805-834 k.c.). 3
Umowa ubezpieczenia należy do umów jednostronnie kwalifikowanych tzn. że jedna ze stron umowy (ubezpieczycielem) nie może być dowolny podmiot prawa, czy też dowolny przedsiębiorca, ale wyłącznie podmiot wskazany przez ustawę i spełniający ściśle określone wymagania. Jednym z elementów przedmiotowo istotnych umowy jest jej odpłatność. Umowa ubezpieczenia jest typową umową adhezyjną (umową przystąpienia). Zawarcie umowy następuje przez przystąpienie do warunków przedstawionych przez podmiot silniejszy ekonomicznie, czyli ubezpieczyciela. Umowa ubezpieczenia jest także umową konsensualną, gdyż do jej zawarcia dochodzi z chwilą złożenia przez strony zgodnych oświadczeń woli. Umowa ubezpieczeniowa traktowana jest jako umowa o świadczenie usług i zaliczana do kategorii umów o usługi finansowe. 4
Stronami umowy ubezpieczenia, czyli podmiotami składającymi oświadczenia woli zawarcia umowy są: a. Ubezpieczyciel (zakład ubezpieczeń) jest tą stroną umowy, która w zamian za składkę zobowiązuje się udzielać ochrony ubezpieczeniowej, a w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku wypłacić określone świadczenie. Działalność ubezpieczeniową zgodnie z art. 6. ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej mogą wykonywać zakłady ubezpieczeniowe w formie spółki akcyjnej, towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych albo spółki europejskiej. b. Ubezpieczający zobowiązuje się do zapłacenia składki ubezpieczeniowej w zamian za ponoszenie przez ubezpieczyciela ryzyka wypłacenia określonego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie ubezpieczenia wypadku. Może nim być dowolny podmiot prawa cywilnego, zarówno przedsiębiorca, jak i podmiot niebędący przedsiębiorcą. 5
Zgodnie z ustawą z dnia 11 września 2015 o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, przez działalność ubezpieczeniową rozumie się wykonywanie czynności ubezpieczeniowych związanych z oferowaniem i udzielaniem ochrony na wypadek ryzyka wystąpienia skutków zdarzeń losowych. Ustawa ta określa istotę zdarzenia losowego, które jest: a. niepewne wystąpienie zdarzenia jest wprawdzie możliwe, ale nie jest konieczne. Zdarzeniami losowymi nie mogą być zatem zdarzenia które będą miały miejsce na pewno; 6
b. przyszłe data jego wystąpienia powinna być (precyzuje to art. 806 1 k.c.) późniejsza od daty powstania stosunku ubezpieczenia; c. niezależne od woli ubezpieczającego lub innej osoby objętej ochroną ubezpieczeniową; d. powodujące uszczerbek w dobrach osobistych lub w dobrach majątkowych albo zwiększenie potrzeb majątkowych po stronie ubezpieczającego lub innej osoby objętej ochroną ubezpieczeniową. 7
a. Przedmiot ubezpieczenia zgodnie z art. 821 k.c. - przedmiotem ubezpieczenia majątkowego może być każdy interes majątkowy, który nie jest sprzeczny z prawem i daje się ocenić w pieniądzu. b. Odszkodowanie podstawową przesłanką odpowiedzialności ubezpieczyciela jest szkoda, która w literaturze przedmiotu definiowana jest jako każdy uszczerbek, jakiego doznaje poszkodowany we wszelkiego rodzaju dobrach przez prawo chronionych. Szkoda rozpatrywana jako uszczerbek o charakterze majątkowym może mieć zgodnie z k.c. dwojaką postać: obejmować stratę jakiej doznaje mienie poszkodowanego; obejmować utratę korzyści, których poszkodowany mógł się spodziewać, gdyby nie wyrządzono szkody. 8
Odszkodowanie może polegać na przywróceniu stanu poprzedniego (tzw. restytucja naturalna) lub zapłacie odpowiedniej sumy pieniężnej (rekompensata pieniężna). W przypadku gdy przywrócenie stanu poprzedniego było niemożliwe albo gdyby pociągało za sobą dla zobowiązanego nadmierne trudności lub koszty, roszczenie poszkodowanego ogranicza się do świadczenia w pieniądzu (art. 363 k.c.) Fundamentalną zasadą prawa ubezpieczeń majątkowych jest zasada odszkodowania, świadczenie ubezpieczeniowe stanowi określone odszkodowanie za szkodę poniesioną przez ubezpieczonego w wyniku zajścia wypadku ubezpieczonego. Konsekwencją tej zasady jest m.in. : pozbawienie ubezpieczającego, który otrzymał odszkodowanie od ubezpieczyciela możliwości dochodzenia odszkodowania od sprawcy szkody umowa ubezpieczenia nie może być źródłem wzbogacenia. 9
a. Przedmiot ubezpieczenia w ubezpieczeniach osobowych są zawsze dobra osobiste życie i zdrowie osoby ubezpieczonej, czy też zdolność do wykonywania zawodu. W związku z tym wyróżnia się tutaj ubezpieczenia na życie i ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków. b. Świadczenie ubezpieczeniowe - polega ono na zapłacie umówionej sumy pieniężnej lub innego świadczenia. W związku z tym, że nie można wycenić wartości życia lub zdrowia, nie można też powiedzieć, że wypłacone w razie zajścia wypadku ubezpieczeniowego świadczenie przewyższa poniesioną stratę. W ubezpieczeniach osobowych nie będzie zatem występował problem nadubezpieczenia. 10
Umowa ubezpieczenia zazwyczaj zawierana w trybie ofertowym, gdzie w roli oferenta występuje ubezpieczający. Umowa dochodzi więc do skutku, gdy ubezpieczający złoży ofertę a ubezpieczyciel ją przyjmie. Umowę ubezpieczenia uważa się za zawartą z chwilą doręczenia ubezpieczającemu dokumentu ubezpieczenia. Zgodnie z kodeksem cywilnym: Art. 809. 1. Ubezpieczyciel zobowiązany jest potwierdzić zawarcie umowy dokumentem ubezpieczenia. 2. Z zastrzeżeniem wyjątku przewidzianego w art. 811, w razie wątpliwości umowę uważa się za zawartą z chwilą doręczenia ubezpieczającemu dokumentu ubezpieczenia. 11
Art. 811. 1. Jeżeli w odpowiedzi na złożoną ofertę ubezpieczyciel doręcza ubezpieczającemu dokument ubezpieczenia zawierający postanowienia, które odbiegają na niekorzyść ubezpieczającego od treści złożonej przez niego oferty, ubezpieczyciel obowiązany jest zwrócić ubezpieczającemu na to uwagę na piśmie przy doręczeniu tego dokumentu, wyznaczając mu co najmniej 7-dniowy termin do zgłoszenia sprzeciwu. W razie niewykonania tego obowiązku zmiany dokonane na niekorzyść ubezpieczającego nie są skuteczne, a umowa jest zawarta zgodnie z warunkami oferty. 2. W braku sprzeciwu umowa dochodzi do skutku zgodnie z treścią dokumentu ubezpieczenia następnego dnia po upływie terminu wyznaczonego do złożenia sprzeciwu. 12
Oferta zawarcia umowy ubezpieczenia składana jest zwykle w postaci wniosku o ubezpieczenie na typowym formularzu przygotowanym przez ubezpieczyciela. Zgodnie z art. 809 1, ubezpieczyciel zobowiązany jest potwierdzić zawarcie umowy dokumentem ubezpieczenia. Dokumentem tym najczęściej jest polisa ubezpieczeniowa zawierająca istotne postanowienia umowy ubezpieczenia np. takie jak: Dane ubezpieczonego; Dane ubezpieczającego; Okres i sumę ubezpieczenia; Rodzaj ubezpieczenia; Postanowienia dodatkowe lub odmienne od treści OWU. 13
Umowa ubezpieczenia jest typową umową adhezyjną, w której prawa i obowiązki stron określone są przez odwołanie do wydanego przez ubezpieczyciela wzorca tzw. OWU. Zgodnie z Art. 16. ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, ogólne warunki ubezpieczenia określają w szczególności m.in.: rodzaj ubezpieczenia i jego przedmiot; warunki zmiany sumy ubezpieczenia lub sumy gwarancyjnej, jeżeli ogólne warunki ubezpieczenia taką zmianę przewidują; prawa i obowiązki stron umowy ubezpieczenia; zakres odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń; sposób ustalania rozmiaru ubezpieczeniach majątkowych; szkody przy 14
sposób określania sumy odszkodowania lub innego świadczenia, jeżeli ogólne warunki ubezpieczenia przewidują odstępstwa od zasad przewidzianych w przepisach prawa; sposób ustalania i opłacania składki ubezpieczeniowej; metodę i sposób indeksacji składek ubezpieczeniowych, jeżeli ogólne warunki ubezpieczenia przewidują indeksację składek; tryb i warunki dokonania zmiany umowy ubezpieczenia zawartej na czas nieokreślony; przesłanki, sposób oraz termin wypowiedzenia umowy ubezpieczenia, jeżeli ogólne warunki ubezpieczenia przewidują taką możliwość, a także przesłanki, sposób oraz termin wystąpienia z umowy ubezpieczenia grupowego; termin i sposób odstąpienia od umowy ubezpieczenia. 15
Umowę ubezpieczeniowa poza trybem ofertowym można zawrzeć także z wykorzystaniem: a. Trybu negocjacyjnego który jest stosowany głównie wtedy, gdy ubezpieczający jest podmiotem posiadającym moc negocjacyjną w postaci dużego potencjału negocjacyjnego. b. Trybu przetargowego występuję przy ubezpieczaniu ryzyka gospodarczego o dużym rozmiarze. 16
Zawarcie umowy ubezpieczenia nie musi być jednoznaczne z rozpoczęciem świadczenia przez ubezpieczyciela ochrony ubezpieczeniowej. Określa to art. 814 k.c.: 1. Jeżeli nie umówiono się inaczej, odpowiedzialność ubezpieczyciela rozpoczyna się od dnia następującego po zawarciu umowy, nie wcześniej jednak niż od dnia następnego po zapłaceniu składki lub jej pierwszej raty. 2. Jeżeli ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność jeszcze przed zapłaceniem składki lub jej pierwszej raty, a składka lub jej pierwsza rata nie została zapłacona w terminie, ubezpieczyciel może wypowiedzieć umowę ze skutkiem natychmiastowym i żądać zapłaty składki za okres, przez który ponosił odpowiedzialność. W braku wypowiedzenia umowy wygasa ona z końcem okresu, za który przypadała niezapłacona składka. 17
3. W razie opłacania składki w ratach niezapłacenie w terminie kolejnej raty składki może powodować ustanie odpowiedzialności ubezpieczyciela, tylko wtedy, gdy skutek taki przewidywała umowa lub ogólne warunki ubezpieczenia, a ubezpieczyciel po upływie terminu wezwał ubezpieczającego do zapłaty z zagrożeniem, że brak zapłaty w terminie 7 dni od dnia otrzymania wezwania spowoduje ustanie odpowiedzialności. 18
Generalnie obowiązki i prawa stron umowy ubezpieczeniowej określają postanowienia OWU, jak też samej umowy ubezpieczeniowej, które nie mogą być sprzeczne z przepisami kodeksu cywilnego. Do istotnych obowiązków ubezpieczającego zalicza się: deklarację ryzyka - gdzie ubezpieczający zobowiązany jest podać do wiadomości ubezpieczającego wszystkie znane sobie okoliczności, o które ubezpieczyciel pytał w formularzu albo innych dokumentach, przed zawarciem umowy; notyfikacji ryzyka - ubezpieczający może być również umownie zobowiązany do zgłaszania zmian podanych wcześniej okoliczności. 19
Opłacenie składki ubezpieczeniowej składka powinna być zapłacona jednocześnie z zawarciem umowy ubezpieczenia, w przypadku gdy umowa doszła do skutku przed doręczeniem dokumentu ubezpieczenia w ciągu 14 dni od jego doręczenia. Strony mogą ustalić inny termin, zazwyczaj takie rozwiązanie wiąże się z sposobem płatności w ratach. Jeżeli rata nie zostanie zapłacona w terminie, ubezpieczyciel, aby zwolnić się z odpowiedzialności musi po tym terminie wezwać ubezpieczającego do zapłaty z zagrożeniem, że brak zapłaty w terminie 7 dni od dnia otrzymania wezwania skutkuje ustaniem odpowiedzialności; 20
Ubezpieczający może zostać zobowiązany w umowie lub OWU do powiadomienia o zajściu wypadku ubezpieczeniowego, wtedy termin zostanie ustalony w umowie; Ubezpieczający w przypadku ubezpieczeń majątkowych został zobowiązany do czynnego uczestnictwa, przy użyciu dostępnych środków w działaniach mających na celu ratowanie przedmiotu ubezpieczenia oraz zapobieżenie szkodzie lub zmniejszenie jej rozmiarów. 21
Ubezpieczyciel zobowiązany jest w razie zajścia wypadku ubezpieczeniowego spełnić określone świadczenie. Terminy spełnienia tego świadczenia precyzuje art. 817 k.c.: 1. Ubezpieczyciel obowiązany jest spełnić świadczenie w terminie trzydziestu dni, licząc od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku. 2. Gdyby wyjaśnienie w powyższym terminie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności ubezpieczyciela albo wysokości świadczenia okazało się niemożliwe, świadczenie powinno być spełnione w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Jednakże bezsporną część świadczenia ubezpieczyciel powinien spełnić w terminie przewidzianym w 1. 3. Umowa ubezpieczenia lub ogólne warunki ubezpieczenia mogą zawierać postanowienia korzystniejsze dla uprawnionego niż określone w paragrafach poprzedzających. 22
Przyczyny ogólne wygaśnięcia stosunku ubezpieczeniowego: spełnienie świadczenia przez dłużnika zgodnie z treścią zobowiązania i w sposób odpowiadający jego celowi społeczno gospodarczemu oraz zasadom współżycia społecznego. Jednak w przypadku szkody częściowej suma ubezpieczenia może zostać pomniejszona o kwotę wypłaconego świadczenia, ale zazwyczaj stosunek ubezpieczenia nie wygasa. zawarcie umowy rozwiązującej przez strony umowy ubezpieczenia. 23
Wybrane przyczyny szczególne wygaśnięcia stosunku ubezpieczeniowego: upływ czasu na który zawarto umowę ubezpieczeniową strony oczywiście mogą przedłużyć ta umowę; Zgodnie z Art. 816. k.c.: W razie ujawnienia okoliczności, która pociąga za sobą istotną zmianę prawdopodobieństwa wypadku, każda ze stron może żądać odpowiedniej zmiany wysokości składki, poczynając od chwili, w której zaszła ta okoliczność, nie wcześniej jednak niż od początku bieżącego okresu ubezpieczenia. W razie zgłoszenia takiego żądania druga strona może w terminie 14 dni wypowiedzieć umowę ze skutkiem natychmiastowym. Przepisu tego nie stosuje się do ubezpieczeń na życie. 24
Zgodnie z Art. 830. 1. Przy ubezpieczeniu osobowym ubezpieczający może wypowiedzieć umowę w każdym czasie z zachowaniem terminu określonego w umowie lub ogólnych warunkach ubezpieczenia, a w razie jego braku ze skutkiem natychmiastowym. 2. W braku odmiennego zastrzeżenia umowę uważa się za wypowiedzianą przez ubezpieczającego, jeżeli składka lub jej rata nie została zapłacona w terminie określonym w umowie lub ogólnych warunkach ubezpieczenia mimo uprzedniego wezwania do zapłaty w dodatkowym terminie określonym w ogólnych warunkach ubezpieczenia; w wezwaniu powinny być podane do wiadomości ubezpieczającego skutki niezapłacenia składki. 25
Istota przedawnienia roszczeń polega na tym, że po upływie ustalonego w ustawie terminu przedawnienia ten przeciwko któremu kieruje się roszczenie (dłużnik) może uchylić się od jego zaspokojenia. Jeżeli wierzyciel wniesie do sądu powództwo, w którym domagać się będzie spełnienia świadczenia, dłużnik może powołać się na zarzut przedawnienia, skutkiem tego będzie oddalenie powództwa przez sąd. Zgodnie z Art. 819. 1 roszczenia umowy przedawniają się z upływem 3 lat. 26
Odmienne zasady przedawnienia roszczeń z tytułu umowy ubezpieczeniowej występują w przypadku ubezpieczeń odpowiedzialności cywilnej reguluje Art. 442 k.c. 1. Roszczenie o naprawienie szkody wyrządzonej czynem niedozwolonym ulega przedawnieniu z upływem lat trzech od dnia, w którym poszkodowany dowiedział się o szkodzie i o osobie obowiązanej do jej naprawienia. Jednakże termin ten nie może być dłuższy niż dziesięć lat od dnia, w którym nastąpiło zdarzenie wywołujące szkodę. 27
2. Jeżeli szkoda wynikła ze zbrodni lub występku, roszczenie o naprawienie szkody ulega przedawnieniu z upływem lat dwudziestu od dnia popełnienia przestępstwa bez względu na to, kiedy poszkodowany dowiedział się o szkodzie i o osobie obowiązanej do jej naprawienia. 3. W razie wyrządzenia szkody na osobie, przedawnienie nie może skończyć się wcześniej niż z upływem lat trzech od dnia, w którym poszkodowany dowiedział się o szkodzie i o osobie obowiązanej do jej naprawienia. 4. Przedawnienie roszczeń osoby małoletniej o naprawienie szkody na osobie nie może skończyć się wcześniej niż z upływem lat dwóch od uzyskania przez nią pełnoletniości. 28