Z A R Z Ą D Z E N I E Nr 17 /2017 Burmistrza Miasta Józefowa z dnia 13 lutego 2017 r.

Podobne dokumenty
Z A R Z Ą D Z E N I E Nr 18/2017 Burmistrza Miasta Józefowa z dnia 13 lutego 2017 r.

Z A R Z Ą D Z E N I E Nr 20/2015 Burmistrza Miasta Józefowa z dnia 2 lutego 2015 r.

Z A R Z Ą D Z E N I E Nr 71/2014 Burmistrza Miasta Józefowa z dnia 9 czerwca 2014r

Z A R Z Ą D Z E N I E Nr 12 / 2016 Burmistrza Miasta Józefowa z dnia 16 lutego 2016 r.

Zarządzenie Nr 27/2016 Wójta Gminy Celestynów z dnia 14 marca 2016 roku

Z A R Z Ą D Z E N I E Nr 70/2014 Burmistrza Miasta Józefowa z dnia 9 czerwca 2014r.

Z A R Z Ą D Z E N I E Nr 16/2017 Burmistrza Miasta Józefowa z dnia 13 lutego 2017 r.

Zarządzenie Nr 73/2015 Wójta Gminy Celestynów z dnia 19 czerwca 2015 roku

ZARZĄDZENIE NR 51/2016 BURMISTRZA WOŁOMINA. z dnia 12 lutego 2016 r.

ZARZĄDZENIE NR 78/2017 BURMISTRZA WOŁOMINA. z dnia 6 lutego 2017 r. w sprawie ogłoszenia konkursu ofert

ZARZĄDZENIE Nr Or.I

ZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY GRĘBOCICE. z dnia 21 lipca 2015 r.

ZARZĄDZENIE Nr 2/2016 Burmistrza Miasta Józefowa z dnia 7 stycznia 2016 r.

ZARZĄDZENIE NR 72/2017 BURMISTRZA WOŁOMINA. z dnia 6 lutego 2017 r. w sprawie ogłoszenia konkursu ofert

ZARZĄDZENIE NR OR.I BURMISTRZA GOGOLINA. z dnia 19 lutego 2015 r. w sprawie ogłoszenia otwartego konkursu ofert z zakresu ochrony zdrowia

... (pieczątka firmowa Oferenta)

ZARZĄDZENIE NR 100/ZPS/2017 PREZYDENTA MIASTA ZABRZE. z dnia 8 lutego 2017 r.

ZARZĄDZENIE Nr Or.I

ZARZĄDZENIE NR 8/2017 BURMISTRZA KARCZEWA z dnia 3 stycznia 2017 r.

ZARZĄDZENIE NR OR.I BURMISTRZA GOGOLINA. z dnia 19 lutego 2015 r. w sprawie ogłoszenia otwartego konkursu ofert z zakresu ochrony zdrowia

Uchwała Nr XL / 371 / 2017 Rady Miasta Ząbki z dnia 31 marca 2017 r.

... (pieczątka firmowa Oferenta)

ZARZĄD WOJEWÓDZTWA KUJAWSKO-POMORSKIEGO ogłasza konkurs ofert

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT

REGULAMIN PRZEPROWADZENIA KONKURSU OFERT NR EM/II/1/2012

Zarządzenie Nr OR Wójta Gminy Zbrosławice z dnia 12 lutego 2016 roku

ZARZĄDZENIE NR 295 /2013 BURMISTRZA MIASTA ŁOWICZA z dnia 11 września 2013 r.

ZARZĄDZENIE NR 1/2019 Burmistrza Miasta i Gminy Połaniec z dnia 1a stycznia 2019 roku

ZARZĄD WOJEWÓDZTWA KUJAWSKO-POMORSKIEGO ogłasza konkurs ofert

UCHWAŁA Nr 55/VII/2015 Rady Miasta Józefowa z dnia 26 maja 2015 r.

ZARZĄDZENIE NR 98/2013 BURMISTRZA GMINY SUŁKOWICE. z dnia 28 listopada 2013 r.

REGULAMIN PRZEPROWADZENIA KONKURSU OFERT w SPSK Nr 1 im. Prof. S. Szyszko SUM Katowice w Zabrzu

ZARZĄDZENIE Nr 58/2018 Wójta Gminy Wielowieś z dnia r.

ZARZĄDZENIE NR 15/2018 BURMISTRZA MIASTA OSTRÓW MAZOWIECKA. z dnia 19 stycznia 2018 r.

ZARZĄDZENIE NR 182/483/12 Burmistrza Miasta Łaziska Górne z dnia 25 czerwca 2012 r.

... FORMULARZ OFERTOWY NA REALIZACJĘ PROGRAMU ZDROWOTNEGO pn. PROGRAM ZDROWOTNY DOTYCZĄCY ZAKAŻEŃ PNEUMOKOKOWYCH W MAŁOPOLSCE W 2015 ROKU

Zarządzenie Nr 1072/2017 Burmistrza Miasta Tarnowskie Góry z dnia roku

3. Wykonanie zarządzenia powierza się Dyrektorowi Miejskiego Zespołu Ekonomicznego Szkół i Przedszkoli w Gostyninie.

3. Wykonanie zarządzenia powierza się Dyrektorowi Miejskiego Zespołu Ekonomicznego Szkół i Przedszkoli w Gostyninie.

Data: r. Prezes Zarządu Dorota Konkolewska (oryginał podpisu w dokumentacji postępowania)

UNIWERSYTECKI SZPITAL KLINICZNY im. Jana Mikulicza Radeckiego we Wrocławiu ul. Borowska Wrocław

Dorota Konkolewska (oryginał podpisu w dokumentacji postępowania)

ZARZĄDZENIE NR 196/2018 BURMISTRZA MIASTA ŻARÓW. z dnia 27 listopada 2018 roku

Zarządzenie ORo Prezydenta Miasta Piekary Śląskie. z dnia 12 lutego 2015 roku

z dnia r.

Rozdział 1 POSTANOWIENIA OGÓLNE

... (pieczątka firmowa Oferenta)

Regulamin konkursu ofert na świadczenia z zakresu medycyny pracy- badania kandydatów, uczniów, studentów, doktorantów

Gmina Miasto Ostrów Wielkopolski z siedzibą w Urzędzie Miejskim al. Powstańców Wielkopolskich nr 18, Ostrów Wielkopolski

FORMULARZ OFERTOWY. 2. Siedziba Oferenta (zgodnie z wpisem do właściwego rejestru) - miejscowość, ulica i numer lokalu, telefon, fax,

Zarządzenie Nr 140/15 Burmistrza Iłowej z dnia 24 listopada 2015 roku

1. PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA. Ratownika medycznego- w zakresie ratownictwa medycznego na oddziałach USK. Praca w systemie zmianowym ok.

ZARZĄDZENIE Nr 45/15 WÓJTA GMINY SKÓRZEC z dnia 11 grudnia 2015r.

Zarządzenie Nr 43/2013 Wójta Gminy w Czarnej z dnia 05 lutego 2013 r.

UCHWAŁA NR 134/2015 ZARZĄDU POWIATU SIERADZKIEGO z dnia 12 listopada 2015 roku

UCHWAŁA NR VI/115/15 RADY MIASTA GDAŃSKA. z dnia 26 lutego 2015 r.

ZARZĄDZENIE NR 220/2017 BURMISTRZA MIASTA ŻARÓW. z dnia 1 grudnia 2017 roku

dla mieszkańców samorządu (pieczątka firmowa Oferenta) FORMULARZ OFERTOWY

KONKURS OFERT NA ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE DLA MIESZKAŃCÓW MIASTA I GMINY STRZEGOM

1. PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA

Burmistrz Bobowej. ogłasza. XII Międzynarodowego Festiwalu Koronki Klockowej w Bobowej.

ZARZĄDZENIE NR.../2014 Dyrektora Samodzielnego Zespołu Publicznych Zakładów Lecznictwa Otwartego Warszawa Ochota z dnia 29 sierpnia 2014 r.

Gdańsk, dnia 21 lipca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR X/185/15 RADY MIASTA GDYNI. z dnia 24 czerwca 2015 r.

ZARZĄDZENIE NR 30/2018 BURMISTRZA PODDĘBIC. z dnia 19 lutego 2018 r.

ZARZĄDZENIE NR 406/2014 PREZYDENTA MIASTA KIELCE. z dnia 7 listopada 2014 r.

MATERIAŁY INFORMACYJNE I SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT NA UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH. Hrubieszów, dnia 5 kwietnia 2019 r.

Uchwała Nr 166/319/2017 Zarządu Powiatu w Siedlcach z dnia 27 listopada 2017 roku

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W CZERWIEŃSKU. z dnia r.

Uchwała Nr 601/2017 Zarządu Powiatu w Ostrołęce z dnia 26 października 2017 r.

Zarządzenie Nr 82 /2012 Dyrektora Wojewódzkiego Szpitala im. Zofii z Zamoyskich Tarnowskiej w Tarnobrzegu z dnia 17 grudzień 2012 r.

Zarządzenie Nr 43 / 2016 Burmistrza Miasta Turku z dnia 30 marca 2016 r.

Kielce ul. Wojska Polskiego 51 Sekretariat SPECYFIKACJA

MATERIAŁY INFORMACYJNE I SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT NA UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH. Sporządził Sprawdził Zatwierdził

I. DANE OFERENTA. Kod : Miejscowość: Ulica i numer domu: Adres siedziby firmy Nr telefonu: Numer faksu : Imię: Nazwisko: Funkcja:

ZARZĄDZENIE NR 2/2018 BURMISTRZA PODDĘBIC. z dnia 4 stycznia 2018 r. w sprawie ogłoszenia naboru wniosków o udzielenie dotacji na realizację zadań

... FORMULARZ OFERTY

Dane oferenta FORMULARZ OFERTOWY

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT. Udzielanie świadczeń zdrowotnych dla potrzeb SP ZOZ MSWiA w Rzeszowie w następującym zakresie:

Pełnienie kompleksowych dyżurów lekarskich w Izbie Przyjęć.

I. Rodzaj zadania, warunki realizacji i wysokość środków publicznych, które Gmina Kluczbork ma zamiar przeznaczyć na realizację zadania

Regulamin otwartego konkursu ofert

Zarządzenie Nr 1206/2017 Burmistrza Miasta Tarnowskie Góry z dnia roku

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT NA WYBÓR REALIZATORA PROGRAMU SZCZEPIEŃ OCHRONNYCH ŁODZIAN PRZECIW GRYPIE W 2011 r.

UCHWAŁA NR IX/84/2015 RADY MIEJSKIEJ W ŻUKOWIE. z dnia 28 kwietnia 2015 r.

Zarządzenie Nr 440/2015 Prezydenta Miasta Kalisza z dnia 28 września 2015 r.

Zarządzenie Nr 54/2015 Burmistrza Miasta Piastowa dnia 28 kwietnia 2015 r.

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI POSTĘPOWANIA w sprawie zawarcia umów o udzielanie zamówienia na świadczenia zdrowotne

ZARZĄDZENIE NR 4/2019 Burmistrza Gminy i Miasta Janikowo z dnia 10 stycznia 2019 r.

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT. Udzielanie świadczeń zdrowotnych dla potrzeb SP ZOZ MSWiA w Rzeszowie w następującym zakresie:

Rzeszów, dnia r. (podpis Dyrektora)

ZARZĄDZENIE NR 197/2018 BURMISTRZA MIASTA ŻARÓW. z dnia 27 listopada 2018 roku

Zarządzenie Nr 18 /2013 Dyrektora Wojewódzkiego Szpitala im. Zofii z Zamoyskich Tarnowskiej w Tarnobrzegu z dnia 12 kwietnia 2013 r.

Zarządzenie nr 66/2015 Prezydenta Miasta Kalisza z dnia 19 lutego 2015r.

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT. Udzielanie świadczeń zdrowotnych dla potrzeb Przychodni SP ZOZ MSWiA w Krośnie w następującym zakresie:

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

1. Postanowienia ogólne

Transkrypt:

Z A R Z Ą D Z E N I E Nr 17 /2017 z dnia 13 lutego 2017 r. w sprawie ogłoszenia otwartego konkursu ofert na realizację w 2017 r. programu polityki zdrowotnej pod nazwą: Profilaktyczna opieka medyczna nad dziećmi i młodzieżą w środowisku nauczania i wychowania oraz powołania Komisji Konkursowej do wyboru ofert. Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2016 r. poz. 446 z późn.zm.), art. 48b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1793 z późn.zm.) oraz Uchwały Nr 251/VII/2017 Rady Miasta Józefowa z dnia 27.01.2017 r., zarządzam, co następuje: 1 Ogłasza się otwarty konkurs na realizację w 2017 r. programu polityki zdrowotnej pod nazwą: Profilaktyczna opieka medyczna nad dziećmi i młodzieżą w środowisku nauczania i wychowania. 2 1. Ustala się treść ogłoszenia o konkursie ofert, w brzmieniu załącznika nr 1 do zarządzenia. 2. Ustala się zadania i regulamin pracy Komisji Konkursowej, w brzmieniu załącznika nr 2 do zarządzenia. 3. Ustala się treść formularza ofertowego, w brzmieniu załącznika nr 3 do zarządzenia. 4. Ustala się treść oświadczenia oferenta, w brzmieniu załącznika nr 4 do zarządzenia 3 W celu przeprowadzenia postępowania konkursowego powołuje się Komisję Konkursową w składzie: 1) Dorota Kembrowska kierownik Referatu Oświaty, Kultury, Zdrowia i Sportu, przewodniczący Komisji; 2) Jolanta Chwałko główny specjalista w Urzędzie Miasta Józefowa; 3) Daria Olifirowicz inspektor w Referacie Oświaty, Kultury, Zdrowia i Sportu. Wykonanie zarządzenia powierza się Burmistrzowi Miasta Józefowa. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podjęcia. 4 5 Burmistrz Miasta inż. Stanisław Kruszewski 1

UZASADNIENIE Zgodnie z art. 48b ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1793 z późn.zm.) wyboru realizatora programu polityki zdrowotnej dokonuje się w drodze konkursu ofert. W związku z powyższym Miasto Józefów ma obowiązek ogłosić otwarty konkurs ofert na realizację w 2017 r. programu polityki zdrowotnej pod nazwą: Profilaktyczna opieka medyczna nad dziećmi i młodzieżą w środowisku nauczania i wychowania oraz powołania Komisji Konkursowej do wyboru ofert. 2

Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 17/2017 z dnia 13.02. 2017 r. Burmistrz Miasta Józefowa ogłasza otwarty konkurs ofert na wybór podmiotu do realizacji programu polityki zdrowotnej pod nazwą: Profilaktyczna opieka medyczna nad dziećmi i młodzieżą w środowisku nauczania i wychowania w 2017 r. 1. Przedmiotem konkursu jest udzielanie świadczeń zdrowotnych w ramach programu Profilaktyczna opieka medyczna nad dziećmi i młodzieżą w środowisku nauczania i wychowania w celu uzupełnienia godzin pracy pielęgniarek szkolnych finansowanych przez NFZ tak, aby pomoc zdrowotna świadczona była od poniedziałku do piątku przez 7,35 godzin dziennie oraz zapewnienia opieki lekarskiej raz w tygodniu. a. Celem głównym programu jest zwiększenie dostępności do profilaktycznej opieki zdrowotnej dla uczniów józefowskich szkół. b. Adresatami programu są uczniowie Szkoły Podstawowej nr 1 im. Olofa Palmego, Szkoły Podstawowej nr 2 im. Romualda Traugutta oraz Gimnazjum Nr 1 im. Łączniczek Armii Krajowej w Józefowie. Łączna liczba uczniów wynosi około 2030. c. Wysokość środków przeznaczonych na realizację programu to 75 000 zł (słownie: siedemdziesiąt pięć tysięcy złotych). d. Termin realizacji programu od marca do grudnia 2017 r. z wyłączeniem miesięcy wakacyjnych+. e. Udzielanie świadczeń odbywać się będzie w gabinetach profilaktyki zdrowotnej znajdujących się na terenie Szkoły Podstawowej Nr 1 i Nr 2 oraz Gimnazjum Nr 1 w Józefowie. f. W ramach programu będą realizowane: - w przypadku pielęgniarki: świadczenia opieki zdrowotnej, które nie zostały wymienione w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej. (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 86). tzn. takie, które mają na celu zapewnienie opieki medycznej dzieciom i młodzieży w ich środowisku nauczania i wychowania, m.in. udzielenie pomocy przedlekarskiej w przypadkach nagłych zachorowań, urazów i zatruć, realizacja na podstawie zlecenia lekarskiego zabiegów i procedur medycznych koniecznych do wykonania u ucznia w trakcie jego pobytu w szkole, itp. w godzinach nie wymienionych w kontakcie z NFZ w celu zapewnienia całotygodniowej opieki pielęgniarskiej ; - w przypadku lekarza: świadczenia opieki zdrowotnej, które zostały wymienione ww. Rozporządzeniu będą udzielane w Szkole Podstawowej nr 1 raz w tygodniu po 7 godzin, natomiast w Szkole Podstawowej nr 2 oraz Gimnazjum nr 1-7 godzin tygodniowo na przemiennie raz w tygodniu w jednej placówce, w drugim tygodniu w następnej. Realizator programu będzie zobowiązany do zapewnienia 3 pielęgniarek, mających uprawnienia do pracy w szkole oraz lekarza POZ. Świadczenia zdrowotne będą udzielane w dniach i godzinach poza harmonogramem pracy pielęgniarki szkolnej oraz lekarza, określonych w umowie z Mazowieckim Oddziałem Wojewódzkim NFZ. 3

2. Wymagania stawiane oferentom, niezbędne do realizacji programu polityki zdrowotnej: a. Do konkursu mogą przystąpić podmioty, które: - wykonują działalność leczniczą, o której mowa w ustawie z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1638 z późn.zm.) na terenie Gminy Józefów, - posiadają wyposażenie gabinetu profilaktycznego potrzebne do realizacji programu, - zatrudniają 3 pielęgniarki oraz lekarza POZ mających prawo wykonywania zawodu oraz posiadających kwalifikacje określone w 3 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 28 sierpnia 2009 r. w sprawie organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieżą (Dz. U. z 2009 r. Nr 139, poz. 1133), - posiadają zdolność finansową umożliwiającą realizację programu. b. Oferenci zobowiązani są złożyć następujące dokumenty: - ofertę na formularzu zgodnym z załącznikiem nr 3 do niniejszego Zarządzenia, - kopię wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, - kopię statutu jednostki (lub innego dokumentu potwierdzającego jego formę organizacyjną), - kopię aktualnej polisy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej. c. W postępowaniu konkursowym mogą wziąć udział jedynie podmioty zapewniające pełen zakres świadczeń zdrowotnych, będących przedmiotem konkursu. 3. Termin i miejsce składania ofert: a. Ostateczny termin składania ofert upływa 1 marca 2017 r. b. Oferty należy składać osobiście lub pocztą na adres: Urząd Miasta Józefowa, Biuro Obsługi Klienta, ul. Kardynała Wyszyńskiego 1, 05-420 Józefów w zamkniętej kopercie z pieczątką oferenta oraz z dopiskiem Profilaktyczna opieka medyczna nad dziećmi i młodzieżą w środowisku nauczania i wychowania. c. W przypadku nadesłania oferty pocztą liczy się data jej wpływu do Urzędu Miasta Józefowa. d. Oferty złożone po upływie terminu podanego w warunkach konkursu (niezależnie od daty stempla pocztowego) zostaną odrzucone i nie będą brały udziału w konkursie. e. Dodatkowe informacje dotyczące przedmiotu konkursu można uzyskać w Referacie Oświaty, Kultury, Zdrowia i Sportu Urzędu Miasta Józefowa przy ul. Sosnowej 17, tel. 22 779 00 41. 4. Tryb i kryteria dokonania wyboru ofert: a. Rozstrzygniecie Konkursu nastąpi w terminie do 15 dni od daty zakończenia składania ofert. b. Konkurs zostanie rozstrzygnięty także w przypadku, gdy wpłynie tylko jedna oferta. c. Rozpatrywane będą jedynie oferty prawidłowo złożone (kompletne) zgodnie z wymaganiami i terminem określonym w ogłoszeniu. d. Głównym kryterium wyboru realizatora programu będzie miesięczny koszt pracy pielęgniarki i lekarza przypadający na 1 dziecko tj. stawka kapitacyjna na 1 ucznia w ciągu miesiąca. e. Oferty sporządzone wadliwie lub niekompletne w zakresie wymaganych informacji, pozostaną bez rozpatrzenia. f. Oferty opiniuje Komisja Konkursowa powołana przez. g. Wyniki otwartego konkursu ofert zostaną niezwłocznie (po wyborze oferty) opublikowane w Biuletynie Informacji Publicznej oraz na tablicy ogłoszeń w siedzibie Urzędu Miasta Józefowa przy ul. Kardynała Wyszyńskiego 1. 4

Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 17 /2017 z dnia 13.02. 2017 r. Zadania i regulamin pracy Komisji konkursowej do wyboru realizatora programu polityki zdrowotnej pn.: Profilaktyczna opieka medyczna nad dziećmi i młodzieżą w środowisku nauczania i wychowania w roku 2017: 1. Zadaniem Komisji Konkursowej jest rozpatrzenie ofert, wybór realizatora programu polityki zdrowotnej. 2. Komisja Konkursowa działa na posiedzeniach. 3. Miejsce i termin posiedzenia Komisji Konkursowej w celu wyboru realizatora programu polityki zdrowotnej wyznacza przewodniczący Komisji. 4. Komisja Konkursowa przystępując do rozstrzygnięcia ofert, dokonuje następujących czynności: 1) ustala liczbę otrzymanych ofert, 2) otwiera koperty z ofertami i sprawdza, czy spełniają warunki określone w ogłoszeniu (oferty nie spełniające warunków nie zostaną rozpatrzone tj. zostaną odrzucone), 3) dokonuje wyboru realizatora programu spośród przedłożonych ważnych ofert, zgodnie z zasadami określonymi w ogłoszeniu o konkursie ofert na wybór realizatora programu polityki zdrowotnej, 4) sporządza protokół z posiedzenia komisji, 5) przekazuje wyniki postępowania konkursowego wraz z dokumentacją Burmistrzowi Miasta Józefowa. 5. Przy rozpatrywaniu ofert komisja ocenia: 1) spełnienie przez oferenta warunków formalnych, 2) możliwość realizacji zadania, 3) kwalifikacje osób uczestniczących w realizacji zadania, 4) doświadczenie oferenta w realizacji podobnego zadania. 5

Załącznik Nr 3 do Zarządzenia Nr 17 /2017 z dnia 13.02.2017 r. FORMULARZ OFERTOWY Do konkursu ofert na realizację programu polityki zdrowotnej pn.: Profilaktyczna opieka medyczna nad dziećmi i młodzieżą w środowisku nauczania i wychowania w 2017 r. Świadczenia zdrowotne będą udzielane uczniom publicznych szkół z terenu Miasta Józefowa. DANE O OFERENCIE 1. Nazwa podmiotu leczniczego 2. Adres wraz z kodem pocztowym, tel, e-mail, fax 3. Rodzaj podmiotu leczniczego 4. Stawka kapitacyjna na 1 ucznia za 1 miesiąc pracy: - pielęgniarki, - lekarza. 5. NIP 6. REGON 7. Numer konta bankowego 8. Osoba odpowiedzialna za realizację programu (imię i nazwisko, nr tel., e-mail) 9. Osoba upoważniona do reprezentowania oferenta i składania oświadczeń woli w jego imieniu Stawka kapitacyjna na 1 ucznia na 1 mc pracy pielęgniarki zł Stawka kapitacyjna na 1 ucznia na 1 mc pracy lekarza -. zł Informacja o personelu medycznym 1. Imienny wykaz osób, które będą wykonywać zamówienie wraz z danymi na temat ich kwalifikacji i doświadczenia zawodowego. Lp. Nazwisko i imię Staż pracy Kwalifikacje 6

2. Wykaz niezbędnego sprzętu potrzebnego do realizacji programu, o którym mowa w treści ogłoszenia konkursu stanowiącego załącznik nr 1 niniejszego Zarządzenia... 3. Wykaz załączonych kserokopii dokumentów (potwierdzonych za zgodność z oryginałem przez podmiot lub przez osoby działające w imieniu podmiotu leczniczego) wymienionych w treści ogłoszenia konkursu stanowiącego załącznik nr 1 niniejszego Zarządzenia... Oświadczam, że: 1) oferent składający niniejsza ofertę nie zalega z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych/składek na ubezpieczenia społeczne; 2) wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 3) świadczenia wykonywane w ramach programu nie będą przedstawiane w rozliczeniach z innymi podmiotami... Podpis Oferenta Załączniki: 1. Kopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sadowego, innego rejestru lub ewidencji. 2. Oświadczenie oferenta, którego wzór stanowi załącznik nr 4 do niniejszego zarządzenia. 3. Kopię zaświadczenia o wpisie podmiotu wykonującego działalność leczniczą do właściwego rejestru w odniesieniu do podmiotów, o których mowa w art. 106 ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej oraz 16 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 września 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu danych objętych wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą oraz szczegółowego trybu postępowania w sprawach dokonywania wpisów, zmian w rejestrze oraz wykreśleń z tego rejestru, 4. Kopia dokumentów poświadczających kwalifikacje zawodowe osób, które będą brały udział w realizacji Programu, 5. Kopia statutu podmiotu leczniczego, o ile posiada, Kserokopie dokumentów powinny być poświadczone za zgodność z oryginałem przez osobę upoważnioną do składania oświadczeń w imieniu oferenta. 7

Załącznik Nr 4 do Zarządzenia Nr 17/2017 z dnia 13.02.2017 r. Oświadczenie oferenta Oświadczam, że zapoznałem/am się i akceptuję treść ogłoszenia o konkursie ofert na realizację programu polityki zdrowotnej pn.: Profilaktyczna opieka medyczna nad dziećmi i młodzieżą w środowisku nauczania i wychowania w 2017 r. Wyrażam zgodę na przystąpienie do konkursu ofert.., dnia. 8