7 Zatwierdzony Regulamin obowiązuje od dnia wydania Zarządzenia Wójta Gminy Mściwojów.

Podobne dokumenty
... (adres posesji, nr ew. działki) (mieszkalny/gospodarczy/inny) (płyty azbestowo- cementowe płaskie/ płyty azbestowo-cementowe faliste /inne)

UCHWAŁA NR XXI/150/2012 RADY GMINY MIEDŹNA. z dnia 26 czerwca 2012 r.

UCHWAŁA NR VIII/63/11 RADY GMINY GIERAŁTOWICE. z dnia 19 maja 2011 r.

Rozdział I POSTANOWIENIA OGÓLNE

Wniosek o usunięcie wyrobów zawierających azbest

... Adres zamieszkania:... Dane kontaktowe (nr telefonu):... Adres działki na której znajdują się wyroby zawierające azbest:...

Wójt Gminy Tczew Wniosek o dofinansowanie usunięcia wyrobów zawierających azbest

Wniosek o dofinansowanie usunięcia wyrobów zawierających azbest

WNIOSEK. o dofinansowanie kosztów usuwania wyrobów zawierający azbest, pochodzących z obiektów budowlanych położonych na terenie Gminy Lubsko.

Charakter prac związanych z usunięciem azbestu: demontaż płyt dachowych / transport odpadów / utylizacja odpadów *

Wójt Gminy Pielgrzymka

IN DOFINANSOWANIA KOSZTÓW USUWANIA WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST, POCHODZĄCYCH Z OBIEKTÓW BUDOWLANYCH NA GMINY LUBSKO.

Załącznik do Uchwały Nr XXXII/27/2009 Rady Gminy Bodzechów z dnia 10 kwietnia 2009r.

Wójt Gminy Nowe Miasto

Zarządzenie Nr 640/2016 Wójta Gminy Lubin z dnia 04 kwietnia 2016 r.

WNIOSEK. a. Nazwisko i imię właściciela.. b. Adres zamieszkania / do korespondencji... c. Nr telefonu... d. Nazwisko i imię współwłaściciela...

Burmistrz Miasta Pionki

Informacja o wyrobach zawierających azbest 1) i miejscu ich wykorzystywania

Szacowany koszt zadania...zł Wnioskowana kwota dotacji...zł Środki własne...zł

Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Gminy Kozienice. Traci moc uchwała Nr XVII/222/2008 Rady Miejskiej w Kozienicach z dnia 7 lutego 2008r.

Wniosek o dofinansowanie usunięcia i unieszkodliwienia wyrobów zawierających azbest

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA PODKARPACKIEGO. Rzeszów, dnia 12 czerwca 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XXIII/260/2012 RADY MIEJSKIEJ W BOGUCHWALE

Regulamin udzielania dofinansowania osobom fizycznym usługi usuwania wyrobów zawierających azbest z posesji połoŝonych na terenie Gminy Grabowiec

WNIOSEK. 2) PESEL:...nr dowodu osobistego:... 3) adres zamieszkania: ) telefon kontaktowy:...

Wniosek o dofinansowanie do usunięcia wyrobów zawierających azbest

Burmistrz Miasta Lęborka. Wniosek o dofinansowanie do usunięcia wyrobów zawierających azbest

Załącznik nr 1 do Regulaminu przyznawania dofinansowania. Wójt Gminy Sońsk

REGULAMIN. Przyznania dofinansowania do zadań związanych z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Strzelce Krajeńskie. I.

... Pawłowiczki, dn... (imię i nazwisko wnioskodawcy) PESEL Wójt Gminy Pawłowiczki W N I O S E K

... Pawłowiczki, dn... (imię i nazwisko wnioskodawcy) PESEL Wójt Gminy Pawłowiczki W N I O S E K

Załącznik do Uchwały Nr... Rady Gminy... z dnia... REGULAMIN PRZYZNAWANIA DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW GMINNEGO FUNDUSZU OCHRONY ŚRODOWISKA I GOSPODARKI

WNIOSEK. tel. kontaktowy Lokalizacja planowanych prac:...

Załącznik do uchwały Nr Rady Gminy Cedry Wielkie z dnia.

I. Postanowienia wstępne

1. Oznaczenie podmiotu ubiegającego się o dotację:

Gorzów Wielkopolski, dnia 3 listopada 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XII/91/15 RADY GMINY SANTOK. z dnia 27 października 2015 r.

8. Dokumenty wymagane w formie odrębnych załączników do niniejszego wniosku: 1) mapa terenu z zaznaczeniem obiektu będącego przedmiotem wniosku,

płyty azbestowo - cementowe faliste na budynkach mieszkalnych/gospodarczych*

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

1. Miejsce, adres Właściciel/zarządca *) : a) osoba prawna - nazwa, adres b) osoba fizyczna - imię, nazwisko i

WNIOSEK o przyznanie dofinansowania kosztów związanych z usuwaniem wyrobów zawierających azbest w 2018 roku.

5. Waga:... kg (przyjąć, że 1 m 2 powierzchni płyt azbestowo-cementowych waży 0,0135 Mg (13,5 kg))

Prezydent Miasta Mielca

Załącznik nr 2 do Uchwały Nr XVI/139/12 Rady Miejskiej w Siewierzu z dnia r.

UCHWAŁA NR XXXIII/254/2013 RADY GMINY ŚWILCZA. z dnia 25 stycznia 2013 r.

Regulamin realizacji zadań z zakresu usuwania odpadów zawierających azbest z budynków na terenie gminy Milówka

UCHWAŁA NR XII/91/15 RADY GMINY SANTOK. z dnia 27 października 2015 r.

W N I O S E K o dofinansowanie demontażu/odbioru, transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE OSOBOM FIZYCZNYM PRZEDSIĘWZIĘCIA ZWIĄZANEGO Z OCHRONĄ ŚRODOWISKA: USUWANIE WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST

INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) 1. Nazwa miejsca/urządzenia/instalacji, adres 2) :......

Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 11/2016 Wójta Gminy Słupia z dnia 29 stycznia 2016 roku

1. Dane osobowe: (wypełnia osoba fizyczna). a) imię. b) nazwisko. c) adres zamieszkania: ulica nr domu. nr mieszkania...

Wniosek. osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej. osoba reprezentująca wspólnotę mieszkaniową

WNIOSEK o udzielenie dotacji na zadanie polegające na usuwaniu wyrobów zawierających azbest z nieruchomości położonych na terenie Gminy Tułowice

Zarządzenie Nr Wójta Gminy Opatów z dnia r.

Rozdział 1 Postanowienia ogólne

Wniosek o dofinansowanie w zakresie usunięcia wyrobów zawierających azbest

Zarządzenie nr 5/2015 Burmistrza Miłakowa z dnia 13 stycznia 2015 roku

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI. z dnia 13 grudnia 2010 r.

WNIOSEK. Prezydent Miasta Starachowice ul. Radomska Starachowice

Uchwała nr XXXH/27/2009 Rady Gminy Bodzechów z dnia 10 kwietnia 2009

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

ZARZĄDZENIE NR 277/VI/2013. Wójta Gminy Świeszyno. z dnia 15 stycznia 2013 r.

WNIOSEK. o udzielenie dofinansowania na zadania związane z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Opatów w 2018 r.

Zarządzenie Nr 15 /2017 Wójta Gminy Masłów z dnia 27 stycznia 2017 r.

W N I O S E K o dofinansowanie demontażu/odbioru, transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

WNIOSEK. ... ( miejscowość, data) ( podpis)

Uchwała Nr XXVI/132/09

Załącznik nr 1 do Regulaminu W N I O S E K

Zarządzenie Nr 15/2011 Burmistrza Miasta \ Gminy Glinojeck z dnia 16 marca 2011 roku

UCHWAŁA NR RADY MIEJSKIEJ W KRZEPICACH

WNIOSEK ... b) PESEL:... nr dowodu osobistego:... c) adres zamieszkania: d) miejsce występowania wyrobu azbestowego. adres:...

Wniosek o udzielenie dotacji celowej na dojflnansowanlft;voszt<św. inwestycji związanych.z ochroną środowiska, usuwania wyr hów'za;wiei<ajgey h: :

W N I O S E K. Wnioskodawca

ZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY TRZEBIECHÓW z dnia 25 kwietnia 2016 r.

2. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podjęcia.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

ZARZĄDZENIE NR 26/2018 WÓJTA GMINY KURÓW z dnia 20 kwietnia 2018 r.

R E G U L A M I N. finansowania zadania polegającego na usuwaniu azbestu i materiałów zawierających azbest z terenu Gminy Bolesławiec w roku..

Niniejszy regulamin zostanie zamieszczony na tablicy ogłoszeń Urzędu Gminy Kobylanka oraz na stronie internetowej gminy Kobylanka

( imię i nazwisko/nazwa, adres ) 2. Adres do korespondencji (jeśli jest inny niż adres zamieszkania ):

Warszawa, dnia 23 września 2015 r. Poz OBWIESZCZENIE ministra środowiska. z dnia 7 września 2015 r.

Załącznik do uchwały Rady Gminy Cedry Wielkie nr... Rady Gminy Cedry Wielkie z dnia.

Wójt Gminy Osielsko ul. Szosa Gdańska 55A Osielsko W N I O S E K

Wykonanie zarządzenia powierza się Naczelnikowi Wydziału Infrastruktury i Rozwoju Urzędu Miasta Jawora. 3

Zgłoszenie należy złożyć we właściwym (ze względu na lokalizację eternitu) Urzędzie Gminy lub przesłać pocztą na adres Urzędu Gminy

W N I O S E K NA ZDJĘCIE I/LUB* TRANSPORT I UNIESZKODLIWIENIE WYROBÓW ZAWIERAJACYCH AZBEST

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Gdańsk, dnia 26 września 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XLI/281/18 RADY GMINY RYJEWO. z dnia 5 września 2018 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XX/173/2013 RADY GMINY W ŚWIERCZOWIE Z DNIA 31 STYCZNIA 2013 R.

b) adres zamieszkania: miejscowość.kod pocztowy... ulica..nr domu.. telefon kontaktowy c) adres realizacji zadania: numer ewid. działki.obręb..

WNIOSEK ... b) PESEL:... nr dowodu osobistego:... c) adres zamieszkania: d) miejsce występowania wyrobu azbestowego. adres:...

... (imię i nazwisko osoby fizycznej lub nazwa wspólnoty mieszkaniowej, spółdzielni mieszkaniowej)......

Zarządzenie nr 7/2017. Burmistrza Susza. z dnia r.

UCHWAŁA NR 189/XXVIII/2013 Rady Miasta i Gminy Gąbin z dnia 30 stycznia 2013 roku

Wójt Gminy Stare Pole ul. Marynarki Wojennej Stare Pole 1. Wnioskodawca :... ( imię i nazwisko/nazwa właściciela nieruchomości) ...

Wniosek o dofinansowanie kosztów inwestycji związanych z demontażem, transportem, i unieszkodliwieniem elementów zawierających azbest

a) Imię i nazwisko:... b) PESEL:... nr dowodu osobistego:... c) adres zamieszkania: d) miejsce występowania wyrobu azbestowego adres:...

Transkrypt:

Regulamin udzielania dofinansowania kosztów poniesionych na usuwanie azbestu i wyrobów zawierających azbest ze środków administrowanych przez Gminę Mściwojów pozyskanych z Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej we Wrocławiu 1. 1. Regulamin określa zasady przyznawania dofinansowania na realizację przedsięwzięć polegających na pokryciu kosztów związanych z demontażem, transportem i utylizacją pokryć dachowych innych elementów budowlanych zawierających azbest z budynków mieszkalnych i gospodarczych znajdujących się na terenie Gminy Mściwojów. Dofinansowanie na powyższe zadanie przyznaje się tylko raz dla danego obiektu budowlanego. 2. Dofinansowanie nie pokrywa kosztów związanych z zakupem i montażem nowych pokryć dachowych. 3. Środki na dofinansowanie pochodzić będą z Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska we Wrocławiu od 85% do 100% kosztów kwalifikowanych (udokumentowane rachunki, wydatki poniesione w danym okresie realizowanego zadania za demontaż, transport i unieszkodliwianie wyrobów zawierających azbest) 4. Informację o ostatecznej wielkości dofinansowania uzyskanego ze środków WFOŚiGW Wójt Gminy Mściwojów powiadomi zainteresowane strony po podpisaniu umowy z WFOŚiGW, określającej zasady udzielonego dofinansowania. 5. Zadania ujęte w Programie realizowane będą po otrzymaniu przez Gminę Mściwojów dotacji z Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej we Wrocławiu, zwanego dalej WFOŚ i GW. 6. W razie nie uzyskania dotacji z WFOŚiGW Program nie będzie realizowany. 7. O dofinansowanie ubiegać się mogą: - osoby fizyczna i prawne które posiadają tytuł prawny do obiektu budowlanego zlokalizowanego na terenie gminy. - w przypadku współwłasności należy załączyć do Wniosku notarialnie potwierdzone lub osobiste pełnomocnictwo udzielone przez wszystkich pozostałych współwłaścicieli danego obiektu - w przypadku gdy jest się dzierżawcą lub najemcą nieruchomości załącza się kserokopię umowy dzierżawy, najmu, użytkowania bądź użyczenia wraz ze zgoda właściciela nieruchomości, poświadczone przez notariusza lub upoważnionego pracownika Urzędu. - w przypadku gdy jest spadkobiercą załącza się kserokopię postanowienia sądu o nabyciu spadku poświadczone przez upoważnionego pracownika Urzędu. 8. Prace związane z demontażem i transportem na uprawnione składowisko odpadów mogą być wykonane tylko przez wyspecjalizowaną firmę, posiadające stosowne zezwolenia wyłonioną przez Urząd Gminy zgodnie z ustawą Prawo zamówień Publicznych. 9. Termin rozpoczęcia robót ustala bezpośrednio wnioskodawca z firmą, o której mowa w ust. 7 w uzgodnieniu z Wójtem Gminy Mściwojów. 2 1. Warunkiem koniecznym do ubiegania się o dofinansowanie przedsięwzięcia określonego w 1 jest złożenie w Urzędzie Gminy wniosku o dofinansowanie osobom fizycznym na realizację prac związanych z demontażem, transportem i utylizacją odpadów zawierających azbest (załącznik Nr 1 do Regulaminu) wraz z załącznikami: - Informacja o wyrobach zawierających azbest i miejscu ich wykorzystywania lub Informacja o wyrobach zawierających azbest, których wykorzystywanie zostało zakończone, 13 grudnia 2011 r. w sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania wyrobów zawierających azbest oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których był lub są wykorzystywane wyroby zawierające azbest (załącznik nr 2 do Regulaminu) (Dz. U. 2011 Nr. 8 poz. 31). - Dokument potwierdzający tytuł prawny do nieruchomości - obowiązkowo - a w przypadku wspólnoty mieszkaniowej uchwałę wspólnoty. - Kopia zgłoszenia robót budowlanych organowi administracji architektoniczno - budowlanej (potwierdzona za zgodność z oryginałem przez Wnioskodawcę).

3. 1. Wnioski o dofinansowanie przyjmowane będą do 10 stycznia i 30 grudnia 2014 oraz 15 grudnia w latach następnych. 2. Wnioski winny być kompletne, w innym przypadku nie będą rozpatrywane. 3. O zakwalifikowaniu wniosku do realizacji wnioskodawca zostanie powiadomiony pisemnie. 4. Wnioskodawca przed przystąpieniem do wymiany pokrycia dachowego jest obowiązany do złożenia w Urzędzie Gminy: - kopii potwierdzenia zgłoszenia w Starostwie Powiatowym w Jaworze w Wydziale Architektury i Budownictwa zamiaru usunięcia wyrobów zawierających azbest z budynku, dokonanym 30 dni przed planowanym rozpoczęciem robót lub kopii pozwolenia na budowę wymaganego w przypadku rozbiórki lub zmiany obiektu. - szkicu terenu z zaznaczeniem budynku będącego przedmiotem wniosku. 4 1. W celu uzyskania dofinansowania, po realizacji zadania, wnioskodawca jest obowiązany do powiadomienia pisemnie Urzędu o zakończeniu w/w prac oraz do przedłożenia w Urzędzie Gminy Mściwojów następujących dokumentów: -,,informacji o wyrobach zawierających azbest których wykorzystanie zostało zakończone o której mowa w Rozporządzeniu Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 października 2003r. W sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania i przemieszczania azbestu oraz wykorzystania i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których był lub jest wykorzystywany azbest (Dz. U. z 2003r. Nr 192, poz. 1876); (załącznik Nr 2 do Regulaminu) - kopii oświadczenia przedsiębiorcy usuwającego wyroby zawierające azbest o prawidłowości wykonania prac oraz o oczyszczeniu terenu z pyłu azbestowego, z zachowaniem właściwych przepisów technicznych i sanitarnych, zgodnie z 8 ust. 3 rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004r. W sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649) zawierającego dodatkowo informację o łącznej powierzchni płyt azbestowo-cementowych usuniętych z obiektów budowlanych i przetransportowanych na uprawnione składowisko odpadów. 5 1. Kwotę dofinansowania ustala się na podstawie łącznej powierzchni wyrobów zawierających azbest (płyt azbestowo-cementowych) usuniętych z obiektów budowlanych i przetransportowanych na uprawnione składowisko. 2. Ustala się wysokość dofinansowania za 1m 2 (netto) usuniętych wyrobów zawierających azbest. Kwota ta obejmuje także koszty transportu i składowania tych odpadów na uprawnionym składowisku. 3. Zastrzega się prawo do zażądania dodatkowych wyjaśnień oraz przeprowadzenia kontroli obiektu budowlanego, z którego usunięto azbest, w trakcie postępowania o dofinansowanie. 4. Dofinansowanie dotyczy wyłącznie wyrobów zawierających azbest usuniętych po wejściu w życie zarządzenia Wójta Gminy Mściwojów w sprawie przyjęcia niniejszego regulaminu. Jako datę usunięcia wyrobów zawierających azbest, przyjmuje się datę wykonania usługi podaną na fakturze wystawionej przez przedsiębiorcę uprawnionego do realizacji prac związanych z demontażem wyrobów zawierających azbest. 5. W sprawach nieuregulowanych niniejszym Regulaminem ostateczne rozstrzygnięcia podejmuje Wójt Gminy Mściwojów. 6 Druki wniosków o dofinansowanie przedsięwzięć są do pobrania w Urzędzie Gminy Mściwojów (pokój nr 9) i na stronie internetowej www.bip.msciwojow.pl 7 Zatwierdzony Regulamin obowiązuje od dnia wydania Zarządzenia Wójta Gminy Mściwojów.

Załącznik nr 1 do Regulaminu WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PRAC ZWIĄZANYCH Z DEMONTAŻEM, ZBIERANIEM, TRANSPORTEM ORAZ UNIESZKODLIWIANIEM WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST, POCHODZĄCYCH Z BUDYNKÓW MIESZKALNYCH I GOSPODARCZYCH WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA DRUKOWANYMI LITERAMI. 1. DANE OSOBOWE: a) imię i nazwisko.. b) adres.. c) adres realizacji zadania..... d) nr ewidencyjny działki.. e) telefon kontaktowy.... 2. OKREŚLENIE ZAKRESU PRAC (wykona specjalistyczna firma wyłoniona w drodze przetargu przez Gminę Mściwojów) : a) wnioskuję o pomoc w pełnym zakresie demontaż, transport i utylizacja* b) wnioskuję o pomoc w zakresie odbioru i utylizacji odpadów zawierających azbest zalegających na mojej posesji * 3. OPIS PRAC : a) rodzaj budynku* (mieszkalny/gospodarczy).... b) rodzaj prac przy obiekcie* (wymiana pokrycia dachowego, rozbiórka obiektu)........ c) wielkość powierzchni przeznaczonej do wymiany/ likwidacji (m 2 )..... d) rodzaj płyt eternitowych (falisty/płaski)... e) szacowana ilość odpadów zawierających azbest (kg)... f) ilość budynków na posesji pokrytych eternitem..... Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb realizacji ww. wniosku zgodnie z ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926z późn. zm.). Podpis Wnioskodawcy., dnia. Załączniki: 1. Dokument potwierdzający tytuł prawny do nieruchomości - obowiązkowo 2. Informacja o wyrobach zawierających azbest i miejscu ich wykorzystywania - dotyczy osób fizycznych, którzy dotychczas nie złożyli informacji 3. Oświadczenie o przystąpieniu do programu w roku 2014 4. Kopia zgłoszenia organowi administracji architektoniczno-budowlanej przystąpienia do budowy lub wykonania robót rozbiórkowych (potwierdzona za zgodność z oryginałem przez Wnioskodawcę) *niepotrzebne skreślić * 3a np. budynek mieszkalny, budynek mieszkalno-gospodarczy, budynek gospodarczy (podać jaki, np.: garaż, stodoła, obora, wiata itp.), budynek produkcyjny (jaki?), wyroby zdeponowane na terenie nieruchomości; 3 c i e należy ustalić masę wyrobów zawierających azbest wg następującego wskaźnika: 1 m2-11 kg (1000 kg = 1 Mg)

INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) Załącznik nr 2 do Regulaminu 1. Nazwa miejsca/urządzenia/instalacji, adres 2) : 2. prawne które posiadają tytuł prawny do obiektu budowlanego zlokalizowanego na terenie gminy............. 3. Wykorzystujący wyroby zawierające azbest - imię i nazwisko lub nazwa i adres:......... 4. Rodzaj zabudowy 3) :... 5. Numer działki ewidencyjnej 4) :...... 6. Numer obrębu ewidencyjnego 4) :... 7. Nazwa, rodzaj wyrobu 5) :............ 8. Ilość posiadanych wyrobów 6) :... 9. Stopień pilności 7) :... 10. Zaznaczenie miejsca występowania wyrobów 8) : a) nazwa i numer dokumentu:... b) data ostatniej aktualizacji:.... 11. Przewidywany termin usunięcia wyrobów:... 12. Ilość usuniętych wyrobów zawierających azbest przekazanych do unieszkodliwienia 6) :...... data...... (podpis) Za wyrób zawierający azbest uznaje się każdy wyrób zawierający wagowo 0,1 % lub więcej azbestu. 2) Adres faktycznego miejsca występowania azbestu należy uzupełnić w następującym formacie: województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, numer nieruchomości. 3) Należy podać rodzaj zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysłowy, budynek mieszkalno-gospodarczy, inny. 4) Należy podać numer działki ewidencyjnej i numer obrębu ewidencyjnego faktycznego miejsca występowania azbestu. 5) Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację: - płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie, - płyty faliste azbestowo-cementowe stosowane w budownictwie, - rury i złącza azbestowo-cementowe, - rury i złącza azbestowo-cementowe pozostawione w ziemi, - izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest, - wyroby cierne azbestowo-kauczukowe, - przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione, - szczeliwa azbestowe, - taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki,

6) 7) 8) - wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych, - papier, tektura, - drogi zabezpieczone (drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w życie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, po trwałym zabezpieczeniu przed emisją włókien azbestu), - drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w życie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, ale niezabezpieczone trwale przed emisją włókien azbestu, - inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura; podać jakie. Ilość wyrobów zawierających azbest należy podać w jednostkach właściwych dla danego wyrobu (kg, m 2, m 3, m.b., km). Według "Oceny stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest" określonej w załączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649 oraz z 2010 r. Nr 162, poz. 1089). Nie dotyczy osób fizycznych niebędących przedsiębiorcami. Należy podać nazwę i numer dokumentu oraz datę jego ostatniej aktualizacji, w którym zostały oznaczone miejsca występowania wyrobów zawierających azbest, w szczególności planu sytuacyjnego terenu instalacji lub urządzenia zawierającego azbest, dokumentacji technicznej.

, dnia. Dane właściciela nieruchomości OŚWIADCZENIE Oświadczam, że deklaruję przystąpienie do programu Program priorytetowy NFOŚIGW Usuwanie wyrobów zawierających azbest polegającego na zdjęciu, zabezpieczeniu i utylizacji azbestu w roku 2014, zgodnie z aktualnie obowiązującymi wymaganiami prawnymi, przy dofinansowaniu w formie dotacji w wysokości 85 % z Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej we Wrocławiu oraz Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska oraz Gospodarki Wodnej i 15 % z budżetu Gminy Mściwojów. Jednocześnie oświadczam, że nowe pokrycie dachowe wykonam we własnym zakresie... Podpis właściciela nieruchomości