Załącznik do Uchwały Nr XXXII/27/2009 Rady Gminy Bodzechów z dnia 10 kwietnia 2009r.

Podobne dokumenty
Uchwała nr XXXH/27/2009 Rady Gminy Bodzechów z dnia 10 kwietnia 2009

Rozdział I POSTANOWIENIA OGÓLNE

UCHWAŁA NR XXI/150/2012 RADY GMINY MIEDŹNA. z dnia 26 czerwca 2012 r.

Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Gminy Kozienice. Traci moc uchwała Nr XVII/222/2008 Rady Miejskiej w Kozienicach z dnia 7 lutego 2008r.

Załącznik do Uchwały Nr... Rady Gminy... z dnia... REGULAMIN PRZYZNAWANIA DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW GMINNEGO FUNDUSZU OCHRONY ŚRODOWISKA I GOSPODARKI

Uchwała Nr XXVI/132/09

IN DOFINANSOWANIA KOSZTÓW USUWANIA WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST, POCHODZĄCYCH Z OBIEKTÓW BUDOWLANYCH NA GMINY LUBSKO.

WNIOSEK. o dofinansowanie kosztów usuwania wyrobów zawierający azbest, pochodzących z obiektów budowlanych położonych na terenie Gminy Lubsko.

Informacja o wyrobach zawierających azbest 1) i miejscu ich wykorzystywania

Regulamin udzielania dofinansowania osobom fizycznym usługi usuwania wyrobów zawierających azbest z posesji połoŝonych na terenie Gminy Grabowiec

1. Dane osobowe: (wypełnia osoba fizyczna). a) imię. b) nazwisko. c) adres zamieszkania: ulica nr domu. nr mieszkania...

... (adres posesji, nr ew. działki) (mieszkalny/gospodarczy/inny) (płyty azbestowo- cementowe płaskie/ płyty azbestowo-cementowe faliste /inne)

... Pawłowiczki, dn... (imię i nazwisko wnioskodawcy) PESEL Wójt Gminy Pawłowiczki W N I O S E K

7 Zatwierdzony Regulamin obowiązuje od dnia wydania Zarządzenia Wójta Gminy Mściwojów.

UCHWAŁA NR XX/173/2013 RADY GMINY W ŚWIERCZOWIE Z DNIA 31 STYCZNIA 2013 R.

... Pawłowiczki, dn... (imię i nazwisko wnioskodawcy) PESEL Wójt Gminy Pawłowiczki W N I O S E K

1. Miejsce, adres Właściciel/zarządca *) : a) osoba prawna - nazwa, adres b) osoba fizyczna - imię, nazwisko i

Uchwała Nr XXIII/136/08 Rady Miejskiej w Tyczynie z dnia 26 sierpnia 2008 r.

Załącznik do uchwały Rady Gminy Cedry Wielkie nr... Rady Gminy Cedry Wielkie z dnia.

Zarządzenie Nr 640/2016 Wójta Gminy Lubin z dnia 04 kwietnia 2016 r.

Wniosek o dofinansowanie usunięcia i unieszkodliwienia wyrobów zawierających azbest

Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 11/2016 Wójta Gminy Słupia z dnia 29 stycznia 2016 roku

WNIOSEK. o udzielenie dofinansowania osobom fizycznym usługi usuwania wyrobów zawierających azbest z nieruchomości położonych na terenie Gminy Łabunie

UCHWAŁA NR VIII/63/11 RADY GMINY GIERAŁTOWICE. z dnia 19 maja 2011 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR XVIII/147/2017 RADY MIEJSKIEJ W BIEŻUNIU. z dnia 14 lutego 2017 r.

REGULAMIN. Przyznania dofinansowania do zadań związanych z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Strzelce Krajeńskie. I.

UCHWAŁA Nr 392/2009 RADY MIEJSKIEJ W GRODZISKU MAZOWIECKIM. z dnia 25 lutego 2009 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) I MIEJSCU ICH WYKORZYSTYWANIA

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Niniejszy regulamin zostanie zamieszczony na tablicy ogłoszeń Urzędu Gminy Kobylanka oraz na stronie internetowej gminy Kobylanka

ZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY TRZEBIECHÓW z dnia 25 kwietnia 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA PODKARPACKIEGO. Rzeszów, dnia 12 czerwca 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XXIII/260/2012 RADY MIEJSKIEJ W BOGUCHWALE

Wrocław, dnia 1 października 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XXI/232/12 RADY MIEJSKIEJ W POLKOWICACH. z dnia 29 sierpnia 2012 r.

Rozdział 1 Postanowienia ogólne

Zarządzenie nr 7/2017. Burmistrza Susza. z dnia r.

UCHWAŁA NR XV/121/2016 RADY GMINY DRUŻBICE. z dnia 21 marca 2016 r.

WNIOSEK. dotyczący zgłoszenia do odbioru i unieszkodliwienia odpadów /wyrobów zawierających azbest

ZARZĄDZENIE NR 53/15 WÓJTA GMINY SADLINKI z dnia 26 sierpnia 2015

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Załącznik nr 2 do Programu usuwania azbestu i wyrobów zwierających azbest dla miasta i gminy Woźniki

UCHWAŁA NR XXXIII/254/2013 RADY GMINY ŚWILCZA. z dnia 25 stycznia 2013 r.

Zarządzenie Nr Wójta Gminy Opatów z dnia r.

Załącznik do uchwały Nr Rady Gminy Cedry Wielkie z dnia.

2. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Trąbki Wielkie.

... Adres zamieszkania:... Dane kontaktowe (nr telefonu):... Adres działki na której znajdują się wyroby zawierające azbest:...

Burmistrz Miasta Pionki

Zarządzenie Nr A/49/2015 PREZYDENTA MIASTA PUŁAWY z dnia 13 marca 2015 r.

WNIOSEK o przyznanie dofinansowania kosztów związanych z usuwaniem wyrobów zawierających azbest w 2018 roku.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Wniosek o dofinansowanie do kosztów inwestycji związanych z demontażem, usuwaniem i unieszkodliwianiem elementów zawierających azbest

ZARZĄDZENIE NR 47/2013. Wójta Gminy Czernikowo. z dnia 17 grudnia 2013 r.

UCHWAŁA NR RADY MIEJSKIEJ W KRZEPICACH

Wniosek o usunięcie wyrobów zawierających azbest

Zarządzenie nr 158/08 Burmistrza Łap z dnia 28 listopada 2008 r.

WNIOSEK. ... ( miejscowość, data) ( podpis)

Zarządzenie nr 59/2015 Burmistrza Miasta Lipna z dnia 20 października 2015 r.

UCHWAŁA NR 62/2011 RADY GMINY GOLESZÓW. z dnia 31 sierpnia 2011 r.

ZARZĄDZENIE NR 98/2012 WÓJTA GMINY SIEMIATYCZE. z dnia 6 listopada 2012 r.

Regulamin wykonania i finansowania przedsięwzięcia p.n.: Likwidacja wyrobów budowlanych zawierających azbest na terenie Powiatu Rawickiego w 2015 r.

płyty azbestowo - cementowe faliste na budynkach mieszkalnych/gospodarczych*

ZARZĄDZENIE NR 17/2017 WÓJTA GMINY ŻYRZYN z dnia 16 marca 2017 r.

Zarządzenie nr 3/2017 Burmistrza Miasta Lipna z dnia 11 stycznia 2017 r.

Zarządzenie nr 5/2015 Burmistrza Miłakowa z dnia 13 stycznia 2015 roku

Wniosek o dofinansowanie do usunięcia wyrobów zawierających azbest

I. Postanowienia wstępne

Załącznik nr 1 do Regulaminu przyznawania dofinansowania. Wójt Gminy Sońsk

WNIOSEK o udzielenie dotacji na zadanie polegające na usuwaniu wyrobów zawierających azbest z nieruchomości położonych na terenie Gminy Tułowice

ZARZĄDZENIE NR 0151/ 8 /09 WÓJTA GMINY KRZYŻANOWICE ORGANU WYKONAWCZEGO GMINY z dnia 26 stycznia 2009 roku

UCHWAŁA NR 262//2012 ZARZĄDU POWIATU WE WRZEŚNI z dnia 11 kwietnia 2012 r.

Ankieta Dane do Programu usuwania azbestu i wyrobów zawierających azbest z terenu województwa kujawsko pomorskiego wg stanu na dzień r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

WNIOSEK. a. Nazwisko i imię właściciela.. b. Adres zamieszkania / do korespondencji... c. Nr telefonu... d. Nazwisko i imię współwłaściciela...

Zarządzenie Nr 15/2011 Burmistrza Miasta \ Gminy Glinojeck z dnia 16 marca 2011 roku

R E G U L A M I N. finansowania zadania polegającego na usuwaniu azbestu i materiałów zawierających azbest z terenu Gminy Bolesławiec w roku..

Gorzów Wielkopolski, dnia 4 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIV/58/2016 RADY MIASTA ŻAGAŃ. z dnia 23 czerwca 2016 r.

Wójt Gminy Tczew Wniosek o dofinansowanie usunięcia wyrobów zawierających azbest

brutto (pięćtysięcyzłotych brutto) dla jednego Wnioskodawcy. 5. Limit kosztów, o których mowa w 2 ust. 4 nie obowiązuje Wnioskodawcy, który

UCHWAŁA NR XXXIV/393/2014 RADY GMINY JUCHNOWIEC KOŚCIELNY. z dnia 13 marca 2014 r.

WNIOSEK. o udzielenie dofinansowania na zadania związane z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Opatów w 2018 r.

UCHWAŁA NR XXXI/188/2014 RADY GMINY POLSKA CEREKIEW

Burmistrz Miasta Lęborka. Wniosek o dofinansowanie do usunięcia wyrobów zawierających azbest

Zgłoszenie należy złożyć we właściwym (ze względu na lokalizację eternitu) Urzędzie Gminy lub przesłać pocztą na adres Urzędu Gminy

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XIX/162/16 RADY MIASTA ZDUŃSKA WOLA z dnia 26 lutego 2016 r.

... (imię i nazwisko osoby fizycznej lub nazwa wspólnoty mieszkaniowej, spółdzielni mieszkaniowej)......

Gorzów Wielkopolski, dnia 3 listopada 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XII/91/15 RADY GMINY SANTOK. z dnia 27 października 2015 r.

Wniosek o dofinansowanie usunięcia wyrobów zawierających azbest

Uchwała Nr XXXIII/213/2009 Rady Miejskiej w Nowym Mieście nad Pilicą z dnia 6 marca 2009 roku

UCHWAŁA NR XLIII/434/2014 RADY GMINY DOBRZEŃ WIELKI. z dnia 25 września 2014 r.

Zarządzenie Nr 15 /2017 Wójta Gminy Masłów z dnia 27 stycznia 2017 r.

ZARZĄDZENIE NR 277/VI/2013. Wójta Gminy Świeszyno. z dnia 15 stycznia 2013 r.

UCHWAŁA NR XV/152/2015 RADY MIEJSKIEJ W DREZDENKU. z dnia 9 grudnia 2015 r.

a) Imię i nazwisko:... b) PESEL:... nr dowodu osobistego:... c) adres zamieszkania: d) miejsce występowania wyrobu azbestowego adres:...

Gorzów Wielkopolski, dnia 23 lutego 2016 r. Poz. 376 UCHWAŁA NR XVII RADY GMINY NIEGOSŁAWICE. z dnia 19 lutego 2016 r.

UCHWAŁA NR XXVI/308/18 RADY GMINY BRENNA. z dnia 22 lutego 2018 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Wójt Gminy Nowe Miasto

5. Waga:... kg (przyjąć, że 1 m 2 powierzchni płyt azbestowo-cementowych waży 0,0135 Mg (13,5 kg))

Transkrypt:

Załącznik do Uchwały Nr XXXII/27/2009 Rady Gminy Bodzechów z dnia 10 kwietnia 2009r. REGULAMIN PRZYZNAWANIA DOFINANSOWANIA OSOBOM FIZYCZNYM NA REALIZACJĘ PRAC ZWIĄZANYCH Z TRANSPORTEM I UTYLIZACJĄ ODPADÓW AZBESTOWYCH POCHODZĄCYCH Z BUDYNKÓW MIESZKALNYCH I GOSPODARCZYCH NA OBSZARZE GMINY BODZECHÓW Rozdział I POSTANOWIENIA OGÓLNE 1 1. Regulamin określa zasady przyznawania osobom fizycznym, nie będącym przedsiębiorcami, dofinansowania na realizację przedsięwzięć polegających na transporcie i utylizacji odpadów azbestowych zmagazynowanych na posesjach na terenie Gminy Bodzechów 2. Dofinansowanie polega na jednorazowym pokryciu przez gminę kosztów za realizację zadania polegającego na przetransportowaniu i unieszkodliwieniu przez składowanie odpadów zawierających azbest, zgromadzonych na posesjach. 3. Pomocy udziela się osobom fizycznym, nie będącym przedsiębiorcami w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz.U. nr 173, poz. 1807 z późn. zm.). 4. Dofinansowanie przysługuje osobom fizycznym mającym tytuł prawny do budynku/działki znajdujących się na terenie Gminy Bodzechów, z zastrzeżeniem że nieruchomość nie jest wykorzystywana na cele działalności gospodarczej. 5. W przypadku budynku/działki, do których prawo własności posiada kilka osób, należy dołączyć zgody wszystkich, pozostałych współwłaścicieli na realizację zadania. 6. W przypadku posiadania innego tytułu prawnego niż własność, należy dołączyć zgodę właściciela nieruchomości na wykonanie prac. 7. Dofinansowanie na transport i utylizację odpadów azbestowych otrzymuje się na podstawie przedłożenia w Urzędzie Gminy Bodzechów kopii pisma stwierdzającego zgłoszenie wymiany pokrycia dachowego w Starostwie Powiatowym w Ostrowcu Św. oraz na podstawie złożonego wniosku o dofinansowanie. 8. Kwota dofinansowania wyliczana będzie na podstawie ilości usuniętego odpadu zawierającego azbest z danej posesji i przedłożenia karty przekazania odpadu przez wykonawcę usługi wyłonionego przez Gminę Bodzechów zgodnie z ustawą Prawo zamówień publicznych.

2 1. O dofinansowanie mogą się ubiegać osoby fizyczne, które przedłożyły lub przedłożą w Urzędzie Gminy Bodzechów informacje o wyrobach zawierających azbest, zgodnie z art. 7 ust. 5 Rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 października 2003 r. w sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania i przemieszczania azbestu oraz wykorzystania i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których był lub jest wykorzystywany azbest (Dz.U. z 2003 r. Nr 192, poz. 1876).(wg wzoru określonego z załączniku nr 2 do niniejszego Regulaminu). 2. Dofinansowanie nie dotyczy osób, które zalegają z zapłatą podatku od nieruchomości, bądź podatku rolnego na rzecz Gminy Bodzechów. 3. Dofinansowanie nie pokrywa kosztów związanych z demontażem dachu oraz z zakupem i montażem nowych pokryć dachowych lub elewacji oraz kosztu uzgodnień i sporządzenia dokumentacji technicznej. 4. Dofinansowanie nie dotyczy właścicieli obiektów użyteczności publicznej, przedsiębiorstw, wspólnot mieszkaniowych i spółdzielni mieszkaniowych. 5. Dofinansowanie kosztów usuwania wyrobów azbestowych może być udzielone ze środków: 1) Gminnego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodne, 2) Powiatowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Ostrowcu Św., 3) Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Kielcach. Rozdział II Składanie i rozpatrywanie wniosków 3 1. Wzór wniosku o dofinansowanie kosztów przedsięwzięcia stanowi załącznik nr 1 do niniejszego Regulaminu. 2. Osoby ubiegające się o dofinansowania powinny złożyć stosowny wniosek do Urzędu Gminy Bodzechów. 3. Do wniosku o dofinansowanie należy dołączyć kserokopię aktualnego dokumentu potwierdzającego własność budynku/ działki. W przypadku budynku/ działki, do którego tytuł prawny posiada kilka osób należy dołączyć zgodę współwłaścicieli. 4. Wnioski należy składać w terminie do 31 grudnia roku poprzedzającego dany rok, w którym planuje się usuwanie wyrobów azbestowych. 5. W terminie do 30 stycznia danego roku Komisja powołana przez Wójta Gminy Bodzechów dokonuje weryfikacji wniosków pod względem formalnym i merytorycznym oraz ustala, które wnioski kwalifikują się do dofinansowania oraz sporządza protokół i przedkłada go do zatwierdzenia Wójtowi. 6. Na podstawie zatwierdzonego protokołu sporządza się zbiorczy wniosek o dofinansowanie z GFOŚiGW oraz PFOŚiGW lub WFOŚiGW.

4 1. Wnioski będą rozpatrywane według kolejności ich wpływu, do wyczerpania rocznego limitu środków finansowych określonych w planie przychodów i wydatków Gminnego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej. 2. Kolejność wniosków uwzględniać będzie prowadzony rejestr 3. Wnioski niezrealizowane w danym roku z powodu braku środków finansowych będą mogły być dofinansowane w roku następnym. 4. Wnioski niekompletne nie będą rozpatrywane. 5 1. Wnioskodawca ma obowiązek dokonania zgłoszenia do organu budowlanego robót związanych z demontażem dachu (na 30 dni przed planowanym rozpoczęciem robót) i przedłożenia kopii zgłoszenia remontu w tutejszym urzędzie, w przypadku zmiany konstrukcji dachu kopii pozwolenia na budowę. 2. Urząd Gminy Bodzechów zleci wykonawcy wyłonionemu w przetargu wykonanie prac związanych z usuwaniem odpadów azbestowych. 3. Druki wniosków o przyznanie dofinansowania wydawane będą do pobrania w tutejszym Urzędzie Gminy lub na stornie internetowej Urzędu Gminy www.ugb.pl. Rozdział III ZASADY DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW POCHODZĄCYCH Z GFOŚiGW ORAZ PFOŚiGW I WFOŚiGW 6 1. Gmina Bodzechów w imieniu wnioskodawcy występuje, o udzielenie dofinansowania do usuwania azbestu, ze środków PFOŚiGW lub WFOŚiGW. 2. Informację o ostatecznej wielkości dofinansowania uzyskanego ze środków zewnętrznych Wójt Gminy Bodzechów powiadomi zainteresowane strony po podpisaniu umowy z PFOŚiGW lub WFOŚiGW, określającej zasady udzielonego dofinansowania. 3. Prace związane z usunięciem wyrobów azbestowych prowadzone będą przez firmę wyłonioną przez Gminę Bodzechów zgodnie z ustawą Prawo zamówień publicznych. 4. Realizacja usługi będzie odbywać się na podstawie umowy zawartej przez Gminę Bodzechów z wykonawcą. 5. Gmina dokona zapłaty należności wykonawcy usługi w wysokości określonej wystawioną przez niego fakturą, po uprzednim odbiorze prac przez przedstawiciela Gminy, na podstawie protokołu odbioru.

7 1. Dofinansowanie ze środków GFOŚiGW obejmuje wartość kosztów kwalifikowanych przedsięwzięcia będącą różnicą pomiędzy całym kosztem kwalifikowanych przedsięwzięć a przyznanym dofinansowaniem z PFOŚiGW i WFOŚiGW. 2. Wysokość środków przeznaczonych na udzielenie dotacji określona będzie każdorazowo w planie wydatków GFOŚiGW na dany rok budżetowy oraz uzależniona od uzyskanego dofinansowania przez PFOŚiGW i WFOŚiGW na ten cel. Rozdział IV POSTANOWIENIA KOŃCOWE 1. Wójt powołuje Komisję ds. rozpatrywania złożonych wniosków. `8 2. Zadaniem Komisji jest: 1) sprawdzenie zgodności złożonych wniosków z wymaganiami niniejszego regulaminu, 2) wnioskowanie do Wójta i Skarbnika Gminy o wydanie zgody w sprawie przyznania dofinansowania. 9 1. W każdym roku na dofinansowanie wymienionych w regulaminie zadań przeznacza się kwotę, której wysokość ustalona jest w uchwale Rady Gminy Bodzechów zatwierdzającej zestawienie przychodów i wydatków na dany rok Gminnego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej.

Załącznik nr 1 Do Regulaminu przyznawania dofinansowania osobom fizycznym na realizację prac związanych z transportem i utylizacją odpadów azbestowych pochodzących z budynków mieszkalnych i gospodarczych na obszarze Gminy Bodzechów WNIOSEK O DOFINANSOWANIE - NA REALIZACJĘ PRAC ZWIĄZANYCH Z TRANSPORTEM I UTYLIZACJĄ ODPADÓW AZBESTOWYCH POCHODZĄCYCH Z BUDYNKÓW MIESZKALNYCH I GOSPODARCZYCH. CZĘŚĆ I - WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA DRUKOWANYMI LITERAMI. 1. Dane osobowe: a) imię. b) nazwisko c) adres zameldowania:... d) adres posesji na której zgromadzone są odpady... numer ewid. działki obręb... e) telefon kontaktowy... f) PESEL... 2. Tytuł prawny do nieruchomości (własność, współwłasność, inny)......... 3. Ilość i rodzaj odpadów zawierających azbest (tony)... 4. Planowany termin realizacji prac... 5. Ja niżej podpisany/a oświadczam, że obiekty, z których są usuwane i utylizowane materiały zawierające azbest oraz grunty, na których są one położone, nie są przeze mnie wykorzystywane na cele działalności gospodarczej w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. Nr 173, poz. 1807 z późn. zm.). Powyższe oświadczenie składam świadomy/a, iż na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności do lat 3.. Data i Podpis wnioskodawcy

CZĘŚĆ II WYPEŁNIA KOMISJA. Opinia komisji: Kwalifikacja wniosku:.. Podpisy członków Komisji Ostrowiec Św., dnia 1. 2. 3. CZĘŚĆ III ZATWIERDZENIE Akceptacja Wójta Gminy Bodzechów. Akceptacja Skarbnika Gminy Bodzechów. CZĘŚĆ IV POTWIERDZENIE WYKONANIA PRAC (Wypełnia Komisja) Opinia Komisji:. Podpisy członków Komisji Ostrowiec Św., dnia... 1... 2...

3. Załącznik nr 2 INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST I MIEJSCU ICH WYKORZYSTYWANIA (opracowana na podstawie art. 163 ust. 1 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska /Dz. U. Nr 62, poz. 627, z późn. zm.2/ oraz Rozporządzenia Ministra Gospodarki Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 23 października 2003 r. w sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania i przemieszczania azbestu oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których był lub jest wykorzystywany azbest /Dz.U.03.192.1876/). 1. Właściciel/zarządca/użytkownik: Nazwisko i imię... Adres zameldowania... 2. Adres występowania azbestu... 3. Tytuł własności... 4. Nazwa, rodzaj wyrobu*)... 5. Ilość eternitu na zabudowaniach (m 2, tony)... 6.Ilość eternitu zdemontowanego i zmagazynowanego na posesji (m 2, tony)... 7. Przewidywany termin usunięcia wyrobu: a) okresowej wymiany z tytułu zużycia wyrobu... b) całkowitego usunięcia niebezpiecznych materiałów i substancji... 8. Inne istotne informacje o wyrobach... Data.... (podpis *) Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację: - płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie, - płyty faliste azbestowo-cementowe dla budownictwa, - rury i złącza azbestowo-cementowe, - izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest, - wyroby cierne azbestowo-kauczukowe, - przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione, - szczeliwa azbestowe,

- taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki, - wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych, - papier, tektura, - inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura.