... ( pieczęć wykonawcy) Załącznik nr 1b do siwz KALKULACJA SKŁADKI UBEZPIECZENIOWEJ - CZĘŚĆ II Ja (My), niŝej podpisany (ni)... działając w imieniu i na rzecz :... (pełna nazwa wykonawcy)... (adres siedziby wykonawcy) REGON... Nr NIP... Nr konta bankowego:... nr telefonu... nr fau... e-mail... w odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na : Ubezpieczenie mienia i odpowiedzialności cywilnej Gminy Miasto Szczecin z tytułu posiadania majątku znajdującego się w bezpośrednim jej zarządzie oraz majątku administrowanego przez pozostałe jednostki organizacyjne Gminy Miasto Szczecin na okres od..21 r. do.12.22 r. składam(y) niniejszą ofertę:
Lp. Ubezpieczony Marka, typ, model Nr rej. Wartość w PLN z VAT [1] Zakres ubezpieczenia okres ubezpieczenia OC okres ubezpieczenia AC/KR/NNW Zabezp. p-kradz. od do od do Składka OC Stawka % AC Składka AC Składka NW Składka 1 Urząd Miasta NUBIRA ZS 84E * s 21-- 21-- 2 Urząd Miasta- w uŝyczeniu - zarządzanie kryzysowe - Policja NIEWIADÓW ZS 5688A * OC 3 URZĄD MIASTA AUTOSAN ZS 3917N 4 Urząd Miasta/ WZKiOL ZS 17142 294 600,00 21-- OC+AC+NW 21-- 30 12 600,00 21-- 23-- 29 21-- 21-- 5 Miejska Biblioteka Publiczna SMA 20 7 200,00 OC+AC+NW 21-- 24 23-- 23 21-- 6 RODZINNY DOM DZIECKA NR ZKA 6 9 400,00 21-- 21-- 7 DOM POMOCY SPOŁECZNEJ BRONIEWSKIEGO VW ZS 9991E 63 400,00 21-- 23-- 21-- 8 DOM POMOCY SPOŁECZNEJ CITROEN BERLINGO 1,6 HDI ZS 6467K 3 500,00 21-10- 03 23-10- 02 21--
9 DPS Dom Kombatanta i Pioniera Ziemi Szczecinskie ROMERA ZS 46L 65 900,00 21-12- 23-12- 21-- 10 DPS Dom Kombatanta i Pioniera Ziemi Szczecinskie ROMERA PEUGEOT PARTNER ZS 9889N 34 300,00 21-12- 17 23-12- 21-- 12 13 14 DPS Dom Kombatanta i Pioniera Ziemi Szczecinskie ROMERA DPS "DOM KOMBATANTA" KRUCZA DPS "DOM KOMBATANTA" KRUCZA DPS "DOM KOMBATANTA" KRUCZA CITROEN ZS 6 300,00 MERCEDES BENZ SPRINTER 2 FELICJA ZS 23L s 21-- 29 48 700,00 21-12- ZS 5024H 50 600,00 21-12- ZS 6422G * OC+NW 21-- 23-- 23-12- 23-- 30 23-- 21-- 21-- 21-- 21-- 15 DPS "DOM KOMBATANTA" KRUCZA DPS "DOM KOMBATANTA" KRUCZA 17 MOPR 18 MOPR ZS 180 * Ford Transit SMA 7023 * CITROEN BERLINGO 1,6 ZS 04P ZS 23L s 21-- s 21-- 39 600,00 44 700,00 21-12- 30 21-12- 14 23-12- 29 23-12- 13 21-- 21-- 21-- 21--
MOPR 20 MOPR PEUGEOT PARTNER ZS 82L 33 600,00 ZS 72H 40 600,00 21 MOPR FIAT ALBEA ZS 683 12 000,00 22 MOPR 23 MOPR 24 MOPR MOPR MOPR ZS 72H 38 800,00 ZS 180 ZS 180 ZS 180 ZS 15787 800,00 13 300,00 17 900,00 13 800,00 MOPR JELCZ 0M ZS 23388 55 757,00 MOPR 29 MOPR 30 MOPR MOPR 32 MOPR 33 MOPR 34 MOPR 35 MOPR Ford Transit 2.0 TDi 0S Ford Transit 2.0 TDi 0S Ford Transit 2.0 TDi 0S CHEVROLET AVEO 0M 2.2 TDCi ZS 0202C ZS 0204C ZS 02C ZS 3003F ZS 21F 32 000,00 800,00 32 300,00 50 800,00 14 800,00 ZS 71N 73 900,00 ZS 71N 74 100,00 ZS 1714K 44 400,00 csntr. zamek 21-12- 14 21-12- 14 21-12- 12 21-12- 12 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 23-12- 13 23-12- 13 23-12- 23-12- 23-- 23-- 23-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21--
36 MOPR 0M 2.2 TDCi ZS 1715K 43 800,00 37 MOPR IRISBUS ZS 34S 20 324,00 21-- 21-12- 23-- 23-12- 21-- 21-- 38 MOS EUROREGIONALNE CENTRUM EDUKACJI WODNEJ I śeglarskiej NUBIRA ZS 10P 6 900,00 21-- 21-- 39 MOS ECEWiś TRAMP TRIAL ZS 91A 3 8 OC+AC 21-12- 23-12- 30 21-- 40 MOS ECEWiś TRAMP TRIAL ZS92A 2 883 OC+AC 21-12- 23-12- 30 21-- 41 MOS ECEWiś NIEWIADÓW ZS 88A 6 952,00 OC+AC 21-04- 29 23-04- 21-- 42 MOS ECEWiś URSUS C-330 ZS 8452 * OC+NNW 21-03- 23-03- 21-03- 43 MOS ECEWiś ZS 5549S 150 670,00 21-02- 23-02- 24 21-02- 44 MOS ECEWiś ZEPPIA S. CYMERMANN 750 C2 PC500A ZS 8702A * s 21-- 21 23-- 20 21-- 45 MOS ECEWiś SAM DO 750 MC ZS 8703A * s 21-- 21 23-- 20 21--
46 MOS ECEWiś NIEWIADÓW ZS 9546A 6 745,00 21-- 23-- 21-- 46 MOSRIR 47 MOSRiR 48 MOSRIR 49 MOSRiR URSUS C-360 * SZG 9H OC ZS 2358M 3 300,00 ESPERO DEUTZ FAHR AGROKID 55DT ZS 46 47 400,00 FSC * LUBLIN 3324 ZS 45044 OC+NW 21-- 10 21-- 21-- 21-03- 14 23-- 23-- 23-03- 13 21-- 21-- 21-03- 14 50 MOSRIR THULE ZS 82A * OC 21-12- 04 23-12- 03 51 Ośrodek Wsparcia dla Dzieci, MłodzieŜy i Dorosłych VW SMA 2220 14 900,00 21-12- 03 23-12- 02 21-- 52 Ośrodek Wsparcia dla Dzieci, MłodzieŜy i Dorosłych 0M 2.2 TDCi ZS 0235K 63 300,00 21-- 02 23-- 21-- 53 BURSA SZKOLNA INTEGRACYJNA FSO POLONEZ TRUCK SMN 3 600,00 21-- 18 23-- 17 21-- 54 Szkoła Podstawowa Nr 47 STIGA GARDEN COMPACT EL 63 brak * OC 21-- 02 23--
55 Specjalny Ośrodek Szkolno-Wychowawczy Nr 4 FIAT DOBLO ACTIVE 1,4 8V ZS 48G 22 600,00 21-- 20 23-- 21-- 20 56 Zespół Szkół Rzemieślniczych FELICJA PICK UP SMG 9377 3 900,00 21-- 23-- 21-- 57 ZESPÓŁ SZKÓŁ OGRODNICZYCH 1,2 DYNAMIC ZS 84132 13 200,00 21-04- 29 23-04- 21-- 58 ZESPÓŁ SZKÓŁ OGRODNICZYCH POLONEZ CARO SCW 41 * s 21-- 21-- 59 ZESPÓŁ SZKÓŁ OGRODNICZYCH FS LUBLIN ZS 7538H * s 21-- 21-- 60 ZESPÓŁ SZKÓŁ OGRODNICZYCH ZETOR SZG 5H * OC+NNW 21-- 21-- 61 ZESPÓŁ SZKÓŁ OGRODNICZYCH ZETOR 5340 SCT 3554 * OC+NNW 21-- 20-- 20-12- 62 ZESPÓŁ SZKÓŁ OGRODNICZYCH AUTOSAN SCP 646Z * OC 21--
63 ZESPÓŁ SZKÓŁ OGRODNICZYCH NIEWIADÓW W 520 SCV 23 * OC 21-- 64 ZESPÓŁ SZKÓŁ OGRODNICZYCH FORT ZS 896 * s 21-- 20 23-- 21-- 65 Pałac MłodzieŜy w Szczecinie Pomorskie Centrum Edukacji RENAULT MASTER ZS172 20 900,00 21-- 23-- 10 21-- 66 Pałac MłodzieŜy w Szczecinie Pomorskie Centrum Edukacji ESPERO ZS 9754H * OC 21-- X X 67 Pałac MłodzieŜy w Szczecinie Pomorskie Centrum Edukacji NUBIRA ZS 33922 9 100,00 21-- 21-- 68 Teatr Lalek PLECIUGA NIEWIADÓW ZS 20A 5 000,00 OC+AC 21-10- 23-10- 21-- 69 Teatr Lalek PLECIUGA 70 Powiatowy Urząd Pracy Citroen Xsara Picasso 1.6 V Kat. ZS 50S 74 500,00 ZS52K 200,00 71 STRAś MIEJSKA TRAILERS ZS56A 000,00 OC+AC 72 STRAś MIEJSKA RANAULT TRAFIC ZS 1821L 46 100,00 alarm 21-- 21-- 21-12- 21-12- 23-- 15 23-- 23-12- 23-12- 21-- 21-- 21-- 21--
73 74 75 76 77 STRAś MIEJSKA STRAś MIEJSKA STRAś MIEJSKA STRAś MIEJSKA STRAś MIEJSKA PEUGEOT PEUGEOT FIAT DOBLO FIAT DOBLO FIAT DOBLO ZS 1488L 100,00 ZS 1489L 800,00 ZS 7236N 200,00 ZS 22N 000,00 ZS 51N 700,00 78 STRAś MIEJSKA POLONEZ SMB 67 1 300,00 79 STRAś MIEJSKA POLONEZ SMF 8418 1 500,00 80 STRAś MIEJSKA POLONEZ SMN 5664 1 900,00 81 STRAś MIEJSKA POLONEZ ZS 654 1 300,00 82 STRAś MIEJSKA FIAT ALBEA ZS 99442 13 200,00 83 STRAś MIEJSKA FIAT ALBEA ZS 99441 13 100,00 84 STRAś MIEJSKA FIAT ALBEA ZS 1217E 14 500,00 85 STRAś MIEJSKA FIAT ALBEA ZS 1218E 14 900,00 86 STRAś MIEJSKA FIAT ALBEA ZS 12E 15 800,00 87 STRAś MIEJSKA FIAT ALBEA ZS 1223E 15 800,00 88 STRAś MIEJSKA FIAT ALBEA ZS 03E 15 300,00 89 STRAś MIEJSKA Fiat Doblo ZS 99M 21 100,00 90 STRAś MIEJSKA Fiat Doblo ZS 2024E 22 800,00 21-12- 21-12- 21-- 13 21-10- 14 21-10- 14 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 23-12- 23-12- 23-- 12 23-10- 13 23-10- 13 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21--
91 STRAś MIEJSKA Fiat Doblo ZS 20E 18 000,00 92 STRAś MIEJSKA ZS 603 400,00 93 STRAś MIEJSKA Fiat Doblo ZS 4135G 100,00 94 STRAś MIEJSKA FIAT ALBEA ZS 4223G 400,00 95 STRAś MIEJSKA Fiat Doblo ZS 4386G 23 400,00 96 STRAś MIEJSKA Fiat Doblo ZS 4385G 22 700,00 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 97 STRAś MIEJSKA Fiat Doblo ZS 4387G 23 700,00 21-- 21-- 98 STRAś MIEJSKA Przyczepa podłodziowa z wyciągarką ręczną THULE TRAILERS ZS 5133A 2 8,00 OC+AC 21-- 21-- 99 STRAś MIEJSKA 100 STRAś MIEJSKA SUZUKI AN650A typ WVBU SUZUKI AN650A typ WVBU ZS 45 ZS 4502 048,00 048,00 21-- 21-- 21-- 21-- 1 TEATR WSPÓŁCZESNY ZS 1475C 48 200,00 21-12- 23-12- 21-- 102 WPO-W Szczecin Opel Viwaro X83 ZS 24L 51 200,00 OC+AC imobilajzer 103 WPO-W Szczecin Peugeot Partners TRENDY ZS 0239P 41 800,00 OC+AC 104 WPO-W Szczecin Fiat SCUDO ZS 558 * OC+NW brak 21-12- 21-- 21-- 23-12- 23-- 23-- 18 21-- 21-- 21--
1 WPO-W Szczecin Renault - Trafic ZS97L 69 100,00 OC+AC 1 WPO-W Szczecin Polonez ATU SMF 04 * OC+NW 21-12- 21-- 24 23-12- 23-- 23 21-- 21-- 1 WPO-W Szczecin Renault Trafic ZS 98S 69 100,00 OC, AC, NW 1 WPO-W Szczecin Renault Trafic SMB 0038 * OC+NW 1 ZBiLK 0 ZBiLK 1 ZUK 2 ZUK 3 ZUK 4 ZUK ESPERO SCODA Ciągnik ogrodniczy T- ZK-K-14 Kosiarka typ OHV 14KM Kosiarka Typ Gl 1 RAT 5 ZUK Ciągnik LKT 81 ZS 5458K 2 700,00 ZS 3200K 41 800,00 ZS 100 300,00 7349/46 * OC+NNW VII/104/7 46 VII/1/7 46 VII/96/74 6 * OC * OC * OC+NNW 1 ZUK T-179 SCX 3894 * OC 7 ZUK JELCZ P622K/SK/8 ZS 0341C 41 300,00 8 ZUK MAN SK - 14 ZS 500 88 704,00 1 ZUK ZS 400 * OC+NNW 120 ZUK MAN ZS 94567 * OC+NNW 121 ZUK 122 ZUK CADDY ZS 08P SMF 8481 * 42 100,00 s 21-12- 21-12- 21-- 21-12- 21-- 21-02- 21-- 21-- 21-12- 23-12- 23-12- 23-12- 23-02- 18 23-12- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-02- 21-- 21-02- 21-- 23-02- 18 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-12- 23 23-- 23-12- 22 21-- 21-- 21-- 21--
123 ZUK FSO TICO ZS 6954P 2 500,00 124 ZUK GAZELA ZS 94718 21 100,00 1 ZUK GAZELA ZS 947 21 100,00 1 ZUK 1 ZUK NIEWIADÓW 350 ZS H 300,00 SCX 3856 * OC 1 ZUK PEUGEOT 4 ZS 78L 8 400,00 129 ZDITM 130 ZDITM KIA CEED Optimum HYUNDAI GETZ TB ZS6820M 38 800,00 ZS79M 22 400,00 OC+NNW+AC 21-- 17 21-- 17 21-- 17 21-- 21-- 23-- 23-- 23-- 23-- 30 23-- 15 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-02- 23-- 10 23-- 23-02- 21-- 31-02- 21-- 21-- 1 ZDITM HYUNDAI GETZ TB ZS 97L 22 400,00 21-- 23-- 15 21-- 132 ZDITM 133 ZDITM 134 ZDITM THULE TRAILERS T3 A7 NEC Skoda Octavia Hatchback Classic 1.6 Skoda Octavia Hatchback Classic 1.7 ZS 8744A 7 763,00 OC+AC ZS82R 50 400,00 ZS8430R 50 500,00 135 ZDITM Fiat Doblo Cargo ZS73N 800,00 136 ZDITM Renault ZSS 137 ZDITM 138 ZDITM ZETOR PROXIMA 95 przyczepa duŝa T 610 ZS 9123 249 040,00 2 000,00 OC+AC+NW OC+AC+NW ZS9048A 3 500,00 OC+AC+NW 21-- 23 21-10- 12 21-10- 12 21-12- 23-- 22 23-10- 23-10- 23-12- 15 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 12 21-12- 21-12- 23-- 23-12- 23-12- 21-- 21-- 21--
139 ZDITM Fiat Panda ZS9022N 20 100,00 21-12- 17 23-12- 21-- 140 ZDITM Fiat Doblo ZS97N 700,00 21-12- 17 23-12- 21-- 141 ZDITM LANOS 1,5 ZS15334 5 500,00 21-- 21-- 142 ZDITM activ ZS79210 100,00 21-- 21-- 143 ZDITM activ ZS792 10 900,00 21-- 21-- 144 ZDITM activ ZS79212 10 700,00 21-- 21-- 145 ZDITM activ ZS79213 000,00 21-- 21-- 146 ZDITM FIAT ALBEA actual ZS79204 10 600,00 21-- 21-- 147 ZDITM FIAT ALBEA actual ZS792 700,00 21-- 21-- 148 ZDITM FIAT ALBEA actual ZS792 10 300,00 21-- 21-- 149 ZDITM FIAT ALBEA actual ZS792 10 600,00 21-- 21-- 150 ZDITM CITROEN XSARA ZS818 13 700,00 21-- 21-- 151 ZDITM 1,1 van ZS99602 700,00 21-- 21-- 152 ZDITM FIAT ALBEA 1,2 Actual ZS99603 700,00 21-- 21-- 153 ZDITM 1,2 Actual ZS99614 400,00 21-- 21-- 154 ZDITM 1,2 Actual ZS99615 10 500,00 21-- 21-- 155 ZDITM 1,2 Actual ZS996 10 500,00 21-- 21-- 156 ZDITM 1,2 Actual ZS99617 400,00 21-- 21--
157 ZDITM FIAT DOBLO 1,2 Actual ZS996 14 100,00 158 ZDITM STAR ZS 187 43 800,00 159 ZDITM MAN ZS 8741H 51 500,00 0 ZDITM 1 ZDITM 2 ZDITM 3 ZDITM TRAKTOR OGRODOWY PRZYCZEPA samochodowa N7-2002 PRATIK BRAK * OC ZS 2421M 50 500,00 ZS 93A * OC+AC ZS 29T 95 404,00 4 ZDITM ZS 58T 623,00 5 ZDITM KIA MAGENTIS ZS 57T 62 500,00 6 ZDITM KIA VENGA ZS 5347T 43 500,00 7 MZOG FUSION ZS 7388M 300,00 8 MZOG Fiat Panda ZS22E 15 100,00 9 MZOG Skoda Octavia ZS307 18 000,00 170 MZOG 171 MZOG 172 MZOG 173 MZOG Nissan Primera Combi LEGANZA NISSAN PRIMERA NISSAN PRMIERA ZS18F 13 900,00 ZS 29123 10 200,00 ZS 1 15 700,00 ZS 77H 15 700,00 immobiliser auto alarm 21-- 21-- 21-- 21-04- 21-- 21-- 21-- 21-- 03 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 23-- 23-03- 23-- 23-- 04 23-- 18 23-- 02 23-- 23-- 23-- 21-- 21-- 21-- X 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- 21-- X
174 MZOG ZS 87C 700,00 21-- 21-- 175 MZOG NUBIRA ZS 66755 9 900,00 21-- 21-- 176 MZOG SUPERB ZS 78400 24 200,00 21-- 21-- 177 MZOG ZS 7333P 5 800,00 21-- 21-- 178 MZOG LUBLIN 3352 ZS 8899P 4 100,00 21-- 21-- 179 MZOG VOLVO S70 ZS10000 15 800,00 21-- 21-- 180 MZOG ZS346 18 800,00 21-- 21-- 181 MZOG ZS 78K * OC 21-- 182 MZOG ZS 5652L 48 300,00 21-02- 23-02- 21-02- 183 MZOG ZS 5653L 49 000,00 21-02- 23-02- 21-02- 184 MZOG ZS 5651L 48 700,00 21-02- 23-02- 21-02- 185 MZOG SUPERB ZS 5654L 60 400,00 21-02- 23-02- 21-02- 186 MZOG ZS 6815L 33 400,00 21-02- 23-02- 24 21-02- 187 MZOG ZS 68L 53 800,00 21-02- 23-02- 24 21-02- 188 MZOG MERCEDES BENZ VITO 5 CDI ZS 6449H 63 700,00 21-12- 12 23-12- 21-- 189 MZOG OPEL ASTRA ENJOY station wagon ZS 19L 38 000,00 21-12- 23-12- 18 21--
0 MZOG PEUGEOT BIPPER ZS 4241 P 24 100,00 21-03- 10 23-03- 21-03- 10 1 MZOG ZS 1355E 41 202,00 21-- 23-- 21--..., dn....... (podpis(y) osób uprawnionych do reprezentacji wykonawcy, w przypadku oferty wspólnej- podpis pełnomocnika wykonawców)