Numer rejestru organu właściwego do rozpatrzenia zgłoszenia (wypełnia organ): 1. Data wpływu wniosku (wypełnia organ): 2. ZGŁOSZENIE ZMIANY SPOSOBU UŻYTKOWANIA OBIEKTU BUDOWLANEGO LUB JEGO CZĘŚCI (Z2) Objaśnienie: Pola oznaczone kwadratem wypełnia się stawiając znak X. Uwaga! W przypadku, gdy zamierzona zmiana sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części wymaga wykonania robót budowlanych objętych obowiązkiem uzyskania pozwolenia na budowę należy złożyć wniosek o pozwolenie na budowę PB1. Podstawa prawna: Miejsce składania: Art. 71 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane. Organ administracji architektonicznobudowlanej, o którym mowa w art. 82 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (starosta lub wojewoda). A. DATA, MIEJSCE I CEL ZGŁOSZENIA Objaśnienie: Termin rozpoczęcia robót budowlanych, określony w polu 6 lub 7 nie może być krótszy niż trzydziesty pierwszy (31) dzień od dnia doręczenia zgłoszenia do organu. 3. Data wypełnienia (dzieńmiesiącrok): 4. Miejscowość: 5. Organ administracji architektonicznobudowlanej właściwy do rozpatrzenia zgłoszenia: 6. Zgłoszenie zmiany sposobu użytkowania całego obiektu budowlanego STAROSTA GŁUBCZYCKI ul. Kochanowskiego 15, 48100 Głubczyce 7. Zgłoszenie zmiany sposobu użytkowania części obiektu budowlanego Termin rozpoczęcia robót budowlanych (dzieńmiesiącrok) Termin rozpoczęcia robót budowlanych (dzieńmiesiącrok) B. DANE DOTYCZĄCE INWESTORA B.1. LICZBA INWESTORÓW Objaśnienie: W przypadku gdy zgłoszenie składa więcej niż jeden inwestor, do zgłoszenia należy załączyć formularz PB5, zamieszczając w nim dane (o których mowa w B.2B.5) dotyczące pozostałych inwestorów. 8. Jeden inwestor 9. Więcej niż jeden inwestor B.2. IMIĘ I NAZWISKO LUB NAZWA. (należy słownie podać liczbę inwestorów) Objaśnienie: Pola nr 10 i 11 wypełnia się również, gdy inwestor prowadzi działalność gospodarczą pod własną nazwą. W tym przypadku pola nr 12 nie wypełnia się. 10. Pierwsze imię (w przypadku inwestora będącego osobą fizyczną): 11. Nazwisko (w przypadku inwestora będącego osobą fizyczną): Z 2 Strona 1
12. Nazwa (w przypadku inwestora niebędącego osobą fizyczną): B.3. ADRES ZAMIESZKANIA LUB SIEDZIBY 13. Kraj: 14. Województwo: 15. Powiat: 16. Gmina: 17. Ulica: 18. Nr domu: 19. Nr lokalu: 20. Miejscowość: 21. Kod pocztowy: B.4. ADRES DO KORESPONDENCJI (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania lub siedziby) 22. Kraj: 23. Województwo: 24. Powiat: 25. Gmina: 26. Ulica: 27. Nr domu: 28. Nr lokalu: 29. Miejscowość: 30. Kod pocztowy: B.5. DODATKOWE DANE KONTAKTOWE (nieobowiązkowe) 31. Telefon: 32. Email: C. DANE DOTYCZĄCE PEŁNOMOCNIKA INWESTORA (jeżeli został ustanowiony) C.1. LICZBA PEŁNOMOCNIKÓW Objaśnienie: W przypadku gdy inwestor ustanowił więcej niż jednego pełnomocnika, do zgłoszenia należy załączyć formularz PB5, zamieszczając w nim dane (o których mowa w C.2C.5) dotyczące pozostałych pełnomocników inwestora oraz wskazując jednego z pełnomocników, któremu będą doręczane pisma. 33. Jeden pełnomocnik 34. Więcej niż jeden pełnomocnik C.2. IMIĘ I NAZWISKO 35. Pierwsze imię: 36. Nazwisko:. (należy słownie podać liczbę pełnomocników) C.3. ADRES ZAMIESZKANIA 37. Kraj: 38. Województwo: 39. Powiat: 40. Gmina: 41. Ulica: 42. Nr domu: 43. Nr lokalu: 44. Miejscowość: 45. Kod pocztowy: Z 2 Strona 2
C.4. ADRES DO KORESPONDENCJI (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania) 46. Kraj: 47. Województwo: 48. Powiat: 49. Gmina: 50. Ulica: 51. Nr domu: 52. Nr lokalu: 53. Miejscowość: 54. Kod pocztowy: C.5. DODATKOWE DANE KONTAKTOWE (nieobowiązkowe) 55. Telefon: 56. Email: D. ZMIANA SPOSOBU UŻYTKOWANIA D.1. RODZAJ OBIEKTU BUDOWLANEGO Objaśnienie: Należy wskazać rodzaj obiektu budowlanego, np.: budynek mieszkalny wielorodzinny. 57. Rodzaj obiektu: D.2. DOTYCHCZASOWY SPOSÓB UŻYTKOWANIA Objaśnienie: Należy wskazać wszystkie funkcje obiektu lub części obiektu przeznaczone do zmiany w stanie obecnym, np.: budynek mieszkalny jednorodzinny z lokalem usługowym, pomieszczenia biurowe, itp. 58. Dotychczasowy sposób użytkowania: D.3. ZAMIERZONY SPOSÓB UŻYTKOWANIA Objaśnienie: Należy wskazać wszystkie planowane funkcje obiektu lub jego części, np.: budynek usługowy, pomieszczenia handlowe. 59. Zamierzony sposób użytkowania: Z 2 Strona 3
D.4. ADRES ZAMIERZENIA BUDOWLANEGO Objaśnienie: W przypadku gdy zamierzenie budowlane obejmuje taką ilość działek ewidencyjnych, która nie zmieści w polu 69, do wniosku należy załączyć formularz PB5, zamieszczając w nim dane dotyczące pozostałych działek. 60. Województwo: 61. Powiat: 62. Gmina: 63. Miejscowość: 64. Ulica: 65. Nr domu: 66. Nr lokalu: 67. Jednostka ewidencyjna: 68. Obręb ewidencyjny: 69. Nr działek ewidencyjnych: E. ZAŁĄCZNIKI DO ZGŁOSZENIA E.1. OBLIGATORYJNE (obowiązkowe) 1. Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane. 2. Opis i rysunek określający usytuowanie obiektu budowlanego w stosunku do granic nieruchomości i innych obiektów budowlanych istniejących lub budowanych na tej i sąsiednich nieruchomościach, z oznaczeniem części obiektu budowlanego, w której zamierza się dokonać zmiany sposobu użytkowania. 3. Zwięzły opis techniczny, określający rodzaj i charakterystykę obiektu budowlanego oraz jego konstrukcję, wraz z danymi technicznoużytkowymi, w tym wielkościami i rozkładem obciążeń, a w razie potrzeby, również danymi technologicznymi. 4. Zaświadczenie wójta lub burmistrza o zgodności zamierzonego sposobu użytkowania obiektu budowlanego z ustaleniami obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego albo decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu, w przypadku braku obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego. 5. Pełnomocnictwo (jeżeli ustanowiono pełnomocnika). 70. 71. 72. 73. 74. E.2. FAKULTATYWNE (załącza się tylko, jeżeli przepisy tego wymagają ze względu na rodzaj zamierzenia budowlanego) E.2.1. Załączniki wynikające z ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane Objaśnienie: Pole 76 zaznaczamy wyłączne wtedy, gdy zamierzona zmiana sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części wymaga wykonania robót budowlanych objętych obowiązkiem zgłoszenia. W przypadku zaznaczenia tego pola do wniosku należy załączyć formularz PB5, określając rodzaj, zakres i sposób wykonania robót budowlanych. 1. Ekspertyza techniczna, wykonana przez osobę posiadającą uprawnienia budowlane bez ograniczeń w odpowiedniej specjalności dołącza się gdy poprzez zmianę sposobu użytkowania dojdzie do zmiany warunków: bezpieczeństwa pożarowego, powodziowego, pracy, zdrowotnych, higienicznosanitarnych, ochrony środowiska bądź wielkość lub układ obciążeń. 75. Z 2 Strona 4
2. Określenie rodzaju, zakresu i sposobu wykonania robót budowlanych oraz ewentualne szkice lub rysunki dotyczące planowanej inwestycji. 3. Inne dokumenty i opracowania wynikające z art. 71 ust. 6 pkt 2 w związku z art. 30 ust. 24 ustawy Prawo budowlane (dotyczy ewentualnego wykonywania przyłączy i instalacji zbiornikowych gazu oraz obiektów małej architektury w miejscach publicznych). E.2.2. Załączniki wynikające z przepisów szczególnych. Objaśnienie: W przypadku zaznaczenia pola 78 do wniosku należy załączyć formularz PB5, zamieszczając w nim informację o rodzaju załączonego dokumentu. 76. 77. 1. Pozwolenia, uzgodnienia, opinie wymagane odrębnymi przepisami. 78. F. PODPIS DOKONUJĄCEGO ZGŁOSZENIE (inwestora lub pełnomocnika) Objaśnienie: W przypadku dokonywania zgłoszenia przez kilku inwestorów lub pełnomocników, podpis składa każdy z nich. 79. Czytelny podpis G. KOMPLETNOŚĆ ZGŁOSZENIA (wypełnia organ) 80. Zgłoszenie kompletne 81. Zgłoszenie niekompletne (zawierające braki) 82. Wskazanie braków ze wskazaniem podstawy prawnej, z której wynika konkretny brak: 83. Data sprawdzenia kompletności (dzieńmiesiącrok) 84. Podpis pracownika organu Pouczenie: 1. Zgłoszenia należy dokonać przed dokonaniem zmiany sposobu użytkowania obiektu budowlanego. Zmiana sposobu użytkowania może nastąpić, jeżeli w terminie 30 dni, od dnia doręczenia zgłoszenia, właściwy organ, nie wniesie sprzeciwu w drodze decyzji i nie później niż po upływie 2 lat od dnia doręczenia zgłoszenia. 2. W razie konieczności uzupełnienia zgłoszenia właściwy organ nakłada na zgłaszającego, w drodze postanowienia, obowiązek uzupełnienia, w określonym terminie, brakujących dokumentów, a w przypadku ich nieuzupełnienia wnosi sprzeciw w drodze decyzji. 3. Nałożenie obowiązku uzupełnienia zgłoszenia przerywa bieg terminu określonego w pkt 1 pouczenia na ewentualne wniesienie sprzeciwu lub przyjęcie zgłoszenia. 4. Właściwy organ wniesie sprzeciw, jeżeli zamierzona zmiana sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części: a) wymaga wykonania robót budowlanych, objętych obowiązkiem uzyskania pozwolenia na budowę; b) narusza ustalenia obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego albo decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu w przypadku braku obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego; c) może spowodować niedopuszczalne: zagrożenie bezpieczeństwa ludzi lub mienia, pogorszenie stanu środowiska lub stanu zachowania zabytków, pogorszenie warunków zdrowotnosanitarnych, wprowadzenie, utrwalenie bądź zwiększenie ograniczeń lub uciążliwości dla terenów sąsiednich. 5. Dokonanie zgłoszenia po dokonaniu zmiany sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części nie wywołuje skutków prawnych. Z 2 Strona 5