Informacja dla kandydatów na ławników na kadencję

Podobne dokumenty
Wybory uzupełniające ławników na kadencję

Informacja dotycząca wyboru ławników na kadencję

O B W I E S Z C Z E N I E. Informuję, że z dniem 31 grudnia 2011 r. upływa kadencja ławników w sądach powszechnych.

Informacja dotycząca wyboru ławników na kadencję

Wybory uzupełniające ławników sądowych na kadencję

O G Ł O S Z E N I E KTO MOŻE ZGŁASZAĆ KANDYDATÓW? KTO MOŻE KANDYDOWAĆ? KTO NIE MOŻE KANDYDOWAĆ?

Komunikat Biura Rady Miasta Gdańska. w sprawie zasad przeprowadzenia naboru kandydatów na ławników sądów powszechnych w Gdańsku na kadencję

KARTA ZGŁOSZENIA KANDYDATA NA ŁAWNIKA

do Sądu Rejonowego w Nowym Sączu - 4 ławników Ustawa prawo o ustroju sądów powszechnych stanowi, że ławnikiem może być wybrany ten, kto:

KARTA ZGŁOSZENIA KANDYDATA NA ŁAWNIKA. A. Właściwa rada gminy *), do której następuje zgłoszenie kandydata na ławnika (wypełnia kandydat):...

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI

Do zgłoszenia kandydata na ławnika dokonanego na karcie zgłoszenia dołącza się następujące dokumenty:

WYBORY ŁAWNIKÓW NA KADENCJĘ

UCHWAŁA NR VIII/.../15 RADY GMINY STARE BABICE. z dnia 28 maja 2015 r. w sprawie powołania zespołu ds. wyboru ławników

WYBORY ŁAWNIKÓW NA LATA

Informacja o zgłoszeniu kandydatów na ławnika na kadencję

Wybory uzupełniające ławników sądowych na kadencję

do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 15 marca 2006 r. (poz. 370) [36.50 KB]

Informacja z dnia 31 maja 2019 r.

WYBORY ŁAWNIKÓW NA KADENCJĘ

Nowy wzór karty zgłoszenia kandydata na ławnika - Informacja dotycząca wyborów ławników w roku 2011

Rada Miejska w Dąbrowie Górniczej dokona wyboru 34 ławników:

O G Ł O S Z E N I E. Do Sądu Okręgowego w Legnicy - w liczbie 1 ławnika

Materiał porównawczy do ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o zmianie ustawy Prawo o ustroju sądów powszechnych. (druk nr 1189)

INFORMACJA O NABORZE KANDYDATÓW NA ŁAWNIKÓW DO S DU REJONOWEGO W DZIER ONIOWIE I DO S DU OKR GOWEGO W WIDNICY NA KADENCJ W LATACH

Ustawa Prawo o ustroju sądów powszechnych (Dz. U. z 2001 r. nr 98 poz. 1070, z późn. zm.) ROZDZIAŁ 7 Ławnicy

Rozdział 7 Ławnicy Art Art Art Art Art. 162.

Dz.U Nr 98 poz U S T A W A. z dnia 27 lipca 2001 r.

USTAWA. z dnia 27 lipca 2001 r. Prawo o ustroju sądów powszechnych. (Dz. U. z dnia 12 września 2001 r.) Rozdział 7. Ławnicy

Opinia. Zespołu do spraw zaopiniowania kandydatów na ławników do sądów powszechnych. z dnia 3 września 2015 r.

USTAWA z dnia 27 lipca 2001 r. Prawo o ustroju sądów powszechnych

DZIAŁ IV Referendarze sądowi, kuratorzy sądowi, pracownicy sądów, stali mediatorzy, ławnicy oraz organy pomocnicze sądów. Rozdział 7 Ławnicy

WYSTĄPIENIE POKONTROLNE

KARTA ZGŁOSZENIA KANDYDATA NA ŁAWNIKA UWAGA - KART ZGŁOSZENIA NALEY WYPEŁNI DUYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

Dz.U ustawa z dnia 27 lipca 2001 r. Sejm Prawo o ustroju sądów powszechnych. Rozdział 7. Ławnicy

Wybrane zagadnienia o ławnikach

UCHWAŁA NR XIII/164/2015 RADY MIEJSKIEJ WAŁBRZYCHA. z dnia 15 października 2015 r.

Prokuratura Okręgowa w Koszalinie ul. Gen. Władysława Andersa 34A Koszalin

LISTA OSÓB ZGŁASZAJĄCYCH... (imię i nazwisko)

LISTA OSÓB ZGŁASZAJĄCYCH... (imię i nazwisko)

WOJEWODA ŁÓDZKI Łódź, 6 maja 2013 r.

stażysta w Prokuraturze Rejonowej w Iławie (1 etat).

W n i o s e k o świadczenie na pokrycie kosztów utrzymania osoby pełnoletniej przebywającej w dotychczasowej rodzinie zastępczej

Pierwsza osoba wymieniona na liście jest uprawniona do składania wyjaśnień w sprawie zgłoszenia kandydata na ławnika przez obywateli; tel.

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA DO SŁUŻBY

LISTA OSÓB ZGŁASZAJĄCYCH KANDYDATA NA ŁAWNIKA SĄDU REJONOWEGO*/OKRĘGOWEGO* W NOWYM SĄCZU W KADENCJI

PAŃSTWOWA KOMISJA WYBORCZA

LISTA OSÓB ZGŁASZAJĄCYCH... (imię i nazwisko)

WYSTĄPIENIE POKONTROLNE

Posiadanie praw wyborczych ocenia się na dzień wyborów. W przypadku prawomocnego skazania na karę pozbawienia wolności za przestępstwo umyślne

ZARZĄDZENIE NR 24/2012 PREZESA SĄDU REJONOWEGO W ŚWIDNICY

W n i o s e k o świadczenie na pokrycie kosztów utrzymania dziecka umieszczonego w rodzinie zastępczej

POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Budowlanych 1, LWÓWEK ŚLĄSKI

PREZYDENT MIASTA POZNANIA. Informuje o możliwości uczestniczenia w wyborach do Miejskiej Rady Seniorów

WNIOSEK O SKIEROWANIE NA SZKOLENIE INDYWIDUALNE

Komputer moja przyszłość

PAŃSTWOWA KOMISJA WYBORCZA

(pismo Nr ZPOW /06) Warszawa, dnia 18 września 2006 r. PAŃSTWOWA KOMISJA WYBORCZA ZPOW /06

Formularz rekrutacyjny dla Kandydatów na Uczestników Projektu

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO GIMNAZJUM NR 1 IM. ŚW. JANA BOSKO W ZESPOLE SZKÓŁ W WOLI W ROKU SZKOLNYM 2016/2017

WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE LUB ZMIANĘ KONCESJI NA WYKONYWANIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ W ZAKRESIE USŁUG OCHRONY OSÓB I MIENIA

I. Kandydatem na posła do Parlamentu Europejskiego może być osoba mająca prawo wybierania posłów do Parlamentu Europejskiego, tj.:

(ZPOW /14) Warszawa, dnia 30 czerwca 2014 r. PAŃSTWOWA KOMISJA WYBORCZA ZPOW /14

OGŁOSZENIE O NABORZE NA STANOWISKO ASYSTENTA RODZINY W GMINNYM OŚRODKU POMOCY SPOŁECZNEJ W CHROSTKOWIE.

Wypełnia osoba bezrobotna. 2. Adres zamieszkania i numer telefonu Nr domu nr mieszkania.

Powiatowy Urząd Pracy w Bełchatowie ul. Bawełniana 3 ogłasza konkurs na wolne urzędnicze stanowisko: pośrednik pracy - liczba miejsc 1.

1. Nazwisko...Imię PESEL* Adres zamieszkania... Adres korespondencyjny Telefon kontaktowy... adres e - mail Wykształcenie...

Zarządzenie nr 154/WFE/2017 Burmistrza Skarszew z dnia 6 listopada 2017 roku

PAŃSTWOWA KOMISJA WYBORCZA

Dziennik Ustaw 2 Poz. 234

Warszawa, dnia 17 grudnia 2013 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH 1) z dnia 6 grudnia 2013 r.

I. Główne obowiązki: II. Wymagania niezbędne III. Wymagania dodatkowe IV. Wymagane dokumenty

Warszawa, dnia 28 stycznia 2016 r. Poz. 122 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI. z dnia 20 stycznia 2016 r.

Wniosek o skierowanie na szkolenie wskazane przez osobę uprawnioną

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY

KIEROWNIK GMINNEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ W KRZANOWICACH INFORMUJE O NABORZE OFERT NA ŚWIADCZENIE USŁUGI ASYSTENTA RODZINY (UMOWA ZLECENIE)

PAŃSTWOWA KOMISJA WYBORCZA

Ogłoszenie naboru kandydatur do Śląskiej Rady ds. Seniorów

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE

ZGŁOSZENIE KANDYDATA PLATFORMY OBYWATELSKIEJ RP W WYBORACH DO SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO W 2014 r.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY KONKURS na LOKALNEGO LIDERA ŚRODOWISKA WIEJSKIEGO OBSZARU LGD Razem dla Radomki

PAŃSTWOWA KOMISJA WYBORCZA

KOMISJA WYBORCZA ZPOW /14

Warszawa, dnia 30 czerwca 2014 r. PAŃSTWOWA KOMISJA WYBORCZA ZPOW /14

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO GIMNAZJUM NR 1 IM. ŚW. JANA BOSKO W ZESPOLE SZKÓŁ W WOLI W ROKU SZKOLNYM 2014/2015

Warszawa, dnia 1 marca 2012 r. Pozycja 234 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH 1) z dnia 2 lutego 2012 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 1 kwietnia 2005 r.

1. Miejsce wykonywania pracy Powiatowy Urząd Pracy ul. Bawełniana 3, Bełchatów 2. Informacja o warunkach pracy na stanowisku:

Zarządzenie Nr D /15. Dyrektora Sądu Okręgowego w Słupsku z dnia 28 lipca 2015 roku

FORMULARZ REKRUTACYJNY PROJEKT KIERUNEK PRZEDSIĘBIORCZOŚĆ W RAMACH DZIAŁANIA 6.2 PO KL Powiatowy Urząd Pracy Partner

Projekt Chcemy być aktywni współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

Ojca. Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica. Ojca

1. Miejsce wykonywania pracy Powiatowy Urząd Pracy ul. Bawełniana 3 w Bełchatowie; 2. Informacja o warunkach pracy na stanowisku:

D y r e k t o r Domu Pomocy Społecznej w Łodzi ul. Sierakowskiego 65 ogłasza nabór na wolne stanowisko urzędnicze ADMINISTRATOR ½ etatu

WNIOSEK o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką

Transkrypt:

Informacja dla kandydatów na ławników na kadencję 2016 2019 Na podstawie art. 160 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. Prawo o ustroju sądów powszechnych (Dz.U. z 2015 r. poz. 133)Rada Gminy Mszana wybierze ławników do Sądu Okręgowego w Gliwicach, Sądu Rejonowego w Wodzisławiu Śl. i Sądu Rejonowego w Jastrzębiu-Zdroju do końca października 2015 r. Prezes Sądu Okręgowego w Gliwicach w piśmie z dnia 28 kwietnia 2015 r. wystąpił do Rady Gminy Mszana o dokonanie wyboru ławników w następującej ilości: - do Sądu Okręgowego w Gliwicach - 1 ławnik - do Sądu Rejonowego w Wodzisławiu Śl. - 2 ławników - do Sądu Rejonowego w Jastrzębiu-Zdroju - 1 ławnik Termin zgłaszania przez uprawnione podmioty kandydatów na ławników upływa w dniu 30 czerwca 2015 r. Zgodnie z ww. ustawą: Ławnikiem może być wybrany ten, kto: posiada obywatelstwo polskie i korzysta z pełni praw cywilnych i obywatelskich, jest nieskazitelnego charakteru, ukończył 30 lat, jest zatrudniony, prowadzi działalność gospodarczą lub mieszka w Gminie Mszana co najmniej od roku, nie przekroczył 70 lat, jest zdolny, ze względu na stan zdrowia, do pełnienia obowiązków ławnika, posiada co najmniej wykształcenie średnie. Ławnikami nie mogą być: osoby zatrudnione w sądach powszechnych i innych sądach oraz w prokuraturze, osoby wchodzące w skład organów, od których orzeczenia można żądać skierowania sprawy na drogę postępowania sądowego, funkcjonariusze Policji oraz inne osoby zajmujące stanowiska związane ze ściganiem przestępstw i wykroczeń, adwokaci i aplikanci adwokaccy, radcy prawni i aplikanci radcowscy, duchowni, żołnierze w czynnej służbie wojskowej, funkcjonariusze Służby Więziennej, radni gminy, powiatu i województwa. Nie można być ławnikiem jednocześnie w więcej niż jednym sądzie. Kandydatów na ławników zgłaszają radom gmin: prezesi właściwych sądów, stowarzyszenia, inne organizacje społeczne i zawodowe, zarejestrowane na podstawie przepisów prawa, z wyłączeniem partii politycznych, oraz co najmniej 50 obywateli mających czynne prawo wyborcze, zamieszkujących stale na terenie gminy Mszana. Zgłoszenia kandydatów na ławników dokonuje się na karcie zgłoszenia, do której kandydat ma obowiązek dołączyć: informację z Krajowego Rejestru Karnego dotyczącą zgłaszanej osoby oświadczenie kandydata, że nie jest prowadzone przeciwko niemu postępowanie o przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub przestępstwo skarbowe oświadczenie kandydata, że nie jest lub nie był pozbawiony władzy rodzicielskiej, a także, że władza rodzicielska nie została mu ograniczona ani zawieszona zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia, wystawione przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w rozumieniu przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, stwierdzające brak przeciwwskazań do wykonywania funkcji ławnika Wszystkie ww. dokumenty powinny być opatrzone datą nie wcześniejszą niż 30 dni przed dniem zgłoszenia. 2 zdjęcia (podpisane) zgodne z wymogami stosowanymi przy składaniu wniosku o wydanie dowodu osobistego. Do zgłoszenia kandydata na ławnika dokonanego na karcie zgłoszenia przez stowarzyszenie, inną organizację społeczną lub zawodową, zarejestrowaną na podstawie przepisów prawa, dołącza się również aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego albo odpis lub zaświadczenie potwierdzające wpis do innego właściwego rejestru lub ewidencji dotyczące tej organizacji, które to dokumenty powinny być opatrzone datą nie wcześniejszą niż 3 miesiące przed dniem zgłoszenia. Do zgłoszenia kandydata dokonanego na karcie zgłoszenia przez obywateli dołącza się również listę osób, zawierającą imię (imiona), nazwisko, nr ewidencyjny PESEL, miejsce stałego zamieszkania i własnoręczny podpis każdej z 50 osób zgłaszających kandydata. Uprawnioną do składania wyjaśnień w sprawie zgłoszenia kandydata na ławnika jest pierwsza osoba, której nazwisko zostało umieszczone na liście. Koszt opłaty za wydanie informacji z Krajowego Rejestru Karnego oraz opłaty za badanie lekarskie i za wystawienie zaświadczenia lekarskiego ponosi kandydat na ławnika. Koszt opłaty za wydanie aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego albo odpisu lub zaświadczenia z innego właściwego rejestru lub ewidencji ponosi podmiot, którego dotyczy odpis lub zaświadczenie.

Rada Gminy Mszana będzie zasięgać informacji o kandydatach na ławników od Wojewódzkiego Komendanta Policji. Karty zgłoszenia kandydata na ławnika oraz wzory oświadczeń i listy osób popierających kandydat można odbierać w Urzędzie Gminy Mszana pokój nr 11 (Biuro Rady Gminy). Dokumenty te dostępne są do pobrania również na stronie Biuletynu Informacji Publicznej Urzędu Gminy Mszana : www.mszana.ug.gov.pl oraz www.mszana.finn.pl Karty zgłoszenia kandydata na ławnika sądowego wraz ze wszystkimi niezbędnymi dokumentami przyjmowane będą w dni robocze w godzinach: poniedziałek od 7.30 do 17.00, wtorek czwartek od 7:30 do 15:30, piątek od 7.30 do 14.00 w Urzędzie Gminy Mszana przy ul. 1 Maja nr 81, pokój nr 11. Zgłoszenia kandydatów, które wpłyną do Rady Gminy Mszana po 30 czerwca 2015 r., a także zgłoszenia, które nie spełniają ww. wymagań formalnych pozostawia się bez dalszego biegu. Przywrócenie terminu do zgłoszenia kandydatów jest niedopuszczalne. Informacje związane z wyborami ławników udzielane będą pod numerem tel.: 32/47-597-44 lub 32/47-597-53

KARTA ZGŁOSZENIA KANDYDATA NA ŁAWNIKA UWAGA - KARTĘ ZGŁOSZENIA NALEŻY WYPEŁNIĆ DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. A. Właściwa rada gminy*, do której następuje zgłoszenie kandydata na ławnika (wypełnia kandydat):... *) Zgodnie z art. 158 1 pkt 4 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. Prawo o ustroju sądów powszechnych (Dz. U. Nr 98, poz. 1070, z późn. zm.). B. Dane kandydata na ławnika /wypełnia kandydat/: 1 Imię (imiona) i nazwisko 2 Nazwiska poprzednio używane 3 Imiona rodziców 4 Data i miejsce urodzenia 5 Obywatelstwo 6 Numer PESEL 7 NIP 8 Miejsce zamieszkania, ze wskazaniem, od ilu lat kandydat mieszka na terenie gminy 9 Adres do korespondencji i dane kontaktowe (numer telefonu domowego, numer telefonu w miejscu pracy i ewentualnie adres e-mail) 10 Wykształcenie i kierunek (np. wyższe ekonomiczne, średnie zawodowe technik budowlany) 11 Status zawodowy (np. pracownik, przedsiębiorca, emeryt, bezrobotny) oraz wskazanie, od ilu lat (miesięcy) w nim pozostaje 12 Miejsce pracy lub prowadzonej działalności, ze wskazaniem, od ilu lat kandydat jest zatrudniony lub prowadzi działalność gospodarczą na terenie gminy 13 Doświadczenie w pracy społecznej (np. członkostwo w organizacjach społecznych) 14 Motywy kandydowania na ławnika 15 Informacja o pełnieniu funkcji ławnika w poprzednich kadencjach 16 Informacja, do orzekania w którym sądzie (w sądzie okręgowym albo rejonowym) proponowany jest kandydat 17 Informacja, czy zgłaszany kandydat jest proponowany do orzekania w sprawach z zakresu prawa pracy wraz ze zwięzłym uzasadnieniem potwierdzającym szczególną znajomość spraw pracowniczych (w razie braku miejsca w rubryce można dołączyć odrębną kartę) C. Dane podmiotu zgłaszającego kandydata na ławnika (wypełnia podmiot zgłaszający):

1 Nazwa podmiotu i oznaczenie siedziby * 2 Imię i nazwisko osoby zgłaszającej kandydata, uprawnionej do reprezentacji 3 Podpis osoby zgłaszającej kandydata, uprawnionej do reprezentacji 4 Nazwa i numer rejestru lub ewidencji, do których podmiot jest wpisany 5 Dane teleadresowe do korespondencji: adres (jeżeli jest inny niż adres siedziby), telefon kontaktowy i adres e-mail *) Prezes sądu wypełnia w części C wyłącznie rubrykę 1. Stosownie do art. 7 pkt 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zamieszczonych w niniejszej karcie zgłoszenia w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia procedury wyboru ławników przez radę gminy oraz do czynności administracyjnych sądu związanych z organizacją pracy ławników. Wyrażam zgodę na kandydowanie i potwierdzam prawdziwość danych zawartych w karcie zgłoszenia własnoręcznym podpisem....... miejscowość i data wypełnienia czytelny podpis kandydata na ławnika Potwierdzam prawdziwość danych zawartych w karcie zgłoszenia własnoręcznym podpisem....... (miejscowość i data wypełnienia) (czytelny podpis prezesa sądu albo osoby reprezentującej podmiot określony w art. 162 1 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. Prawo o ustroju sądów powszechnych, uprawnionej do zgłoszenia kandydata bądź jednego z pięćdziesięciu obywateli zgłaszających kandydata) POUCZENIE: Zgłoszenie, które wpłynęło do rady gminy po upływie terminu określonego w art. 162 1 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. Prawo o ustroju sądów powszechnych, lub niespełniające wymagań formalnych, o których mowa w art. 162 2 5 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. Prawo o ustroju sądów powszechnych i rozporządzeniu Ministra Sprawiedliwości z dnia 9 czerwca 2011 r. w sprawie sposobu postępowania z dokumentami złożonymi radom gmin przy zgłaszaniu kandydatów na ławników oraz wzoru karty zgłoszenia (Dz. U. Nr 121, poz. 693), pozostawia się bez dalszego biegu. Termin do zgłoszenia kandydata nie podlega przywróceniu. Kartę zgłoszenia wraz załącznikami (informacja z Krajowego Rejestru Karnego; oświadczenie kandydata, że nie jest prowadzone przeciwko niemu postępowanie o przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub przestępstwo skarbowe; oświadczenie kandydata, że nie jest lub nie był pozbawiony władzy rodzicielskiej, a także że władza rodzicielska nie została mu ograniczona ani zawieszona; zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia, stwierdzające brak przeciwwskazań do wykonywania funkcji ławnika; dwa zdjęcia; aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego albo odpis lub zaświadczenie potwierdzające wpis do innego właściwego rejestru lub ewidencji; lista osób zgłaszających kandydata) podmiot zgłaszający kandydata na ławnika lub kandydat, który nie został wybrany na ławnika, powinien odebrać w nieprzekraczalnym terminie 60 dni od dnia przeprowadzenia wyborów. W przypadku nieodebrania dokumentów w terminie wyżej wskazanym, dokumentacja zostanie zniszczona w terminie 30 dni. Informacje zawarte w karcie zgłoszenia są jednocześnie wykorzystywane przez administrację sądu. W razie zaistnienia jakichkolwiek zmian ławnik powinien je zgłosić do oddziału administracyjnego właściwego sądu.

Lista osób popierających kandydata na ławnika (kadencja 2016-2019) imię (imiona) i nazwisko l.p. Imię (imiona) i nazwisko Miejsce stałego zamieszkania (ulica, nr domu ) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. PESEL Własnoręczny podpis

, dnia... 2015 r. OŚWIADCZENIE..., PESEL..., ( imię-imiona i nazwisko ) zamieszkały/a..., ( adres zamieszkania ) oświadczam, że nie jestem lub nie byłem/am pozbawiony/a władzy rodzicielskiej, a także, że władza rodzicielska nie została mi ograniczona ani zawieszona.... ( czytelny podpis ).., dnia... 2015 r. OŚWIADCZENIE... PESEL..., ( imię-imiona i nazwisko ) zamieszkały/a... ( adres zamieszkania ) oświadczam, że nie jest prowadzone przeciwko mojej osobie postępowanie o przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub przestępstwo skarbowe.... ( czytelny podpis )