1. Wnioskodawca 1.1 Pełna nazwa/ imię i nazwisko 1.2. Adres 2. Tytuł projektu 3. Zgodność operacji z celem ogólnym zawartym w LSR Należy wskazać, czy projekt będzie realizował cel ogólny, poprzez wstawienie znaku X w odpowiednie pole Tak/Nie oraz przedstawić szczegółowe uzasadnienie. Cel ogólny: Aktywny Beskid Wyspowy Uzasadnienie zgodności operacji z celem ogólnym: 4. Zgodność operacji z celami szczegółowymi zawartymi w LSR Należy wskazać, który cel szczegółowy będzie realizował projekt, poprzez wstawienie znaku X w odpowiednie pole Tak/Nie oraz przedstawić szczegółowe uzasadnienie. Cel szczegółowy nr 1 Przedsiębiorczy i turystyczny rozwój obszaru Cel szczegółowy nr 2 Kapitał społeczny podstawą rozwoju obszaru Uzasadnienie zgodności operacji z celem szczegółowym: Strona 1 z 7
5. Zgodność operacji z przedsięwzięciami zawartymi w LSR Należy wskazać numer i nazwę przedsięwzięcia na podstawie tabeli 13 Przedsięwzięcia oraz typy operacji możliwe do realizacji w ramach Celu ogólnego 1 znajdującej się w Strategii rozwoju lokalnego kierowanego przez społeczność (LSR) oraz przedstawić szczegółowe uzasadnienie. Numer przedsięwzięcia Nazwa przedsięwzięcia Uzasadnienie zgodności operacji z wybranym przedsięwzięciem: 6. Wskaźnik produktu Należy wskazać nazwę wskaźnika produktu na podstawie Tabeli 12 Cele i wskaźniki LSR znajdującej się w Strategii rozwoju lokalnego kierowanego przez społeczność (LSR) oraz określić jego wartość. Nazwa wskaźnika produktu Wartość wskaźnika produktu 7. Wskaźnik rezultatu Należy wskazać nazwę wskaźnika/ów rezultatu na podstawie Tabeli 12 Cele i wskaźniki LSR znajdującej się w Strategii rozwoju lokalnego kierowanego przez społeczność (LSR) oraz określić jego wartość. Nazwa wskaźnika rezultatu Wartość wskaźnika rezultatu Strona 2 z 7
KRYTERIA WYBORU WSPÓLNE DLA WSZYSTKICH OPERACJI Należy wskazać czy projekt będzie realizował kryterium lokalne, poprzez wstawienie znaku X w odpowiednie pole 1. Czy udział procentowy wnioskowanej kwoty wsparcia w wielkości środków przeznaczonych na konkurs jest równy lub mniejszy od udziału procentowego wskaźnika produktu osiąganego przez operację w stosunku do wskaźnika zakładanego do osiągnięcia w ramach konkursu? 2. Czy Wnioskodawca przewidział działania promujące LGD? (tj. zaplanowanie w budżecie całkowitym środki na działania promocyjne o przyznaniu wsparcia przez LGD w ramach LSR, poprzez zamieszczenie tablicy informacyjnej w miejscu realizacji projektu (w przypadku operacji inwestycyjnych) lub w siedzibie Wnioskodawcy (w przypadku projektów nie inwestycyjnych) opracowanej wg wzoru udostępnionego przez LGD dla danego naboru. 3. Czy Wnioskodawca przedłożył fiszkę projektową na przedmiotową operację, na etapie opracowywania LSR? 4. Czy Wnioskodawca konsultował przedmiotową operacje w LGD, podczas indywidualnego doradztwa w biurze LGD/ podczas dyżuru pracowników w poszczególnych gminach? KRYTERIA DODATKOWE W ZALEŻNOŚCI OD PRZEDSIĘWZIĘCIA W zależności od realizowanego przedsięwzięcia należy wskazać, czy projekt będzie realizował kryterium lokalne, poprzez wstawienie znaku X w odpowiednie pole 5. Liczba mieszkańców miejscowości w której będzie realizowana operacja* *dotyczy projektów z zakresu niekomercyjnej infrastruktury turystycznej i/lub rekreacyjnej oraz projektów z zakresu podejmowania i rozwijania działalności gospodarczej Miejscowość ma od 5 tys. (włącznie) do 20 tys. mieszkańców (włącznie) Miejscowość ma od 5 tys.(włącznie) do 20 tys. mieszkańców (włącznie) i zlokalizowana jest na obszarze gminy wiejskiej Miejscowość ma poniżej 5 tys. mieszkańców Strona 3 z 7
6. Czy operacja integruje minimum trzy branże działalności gospodarczej na obszarze LSR?* Uzasadnienie (w przypadku zaznaczenia pola ): 7. Czy operacja jest innowacyjna?* Uzasadnienie (w przypadku zaznaczenia pola ):.. 8. Czy Wnioskodawca planuje podjąć działalność gospodarczą w branży kluczowej określonej w LSR?* *dotyczy przedsięwzięcia nr 1.1.6 9. Czy Wnioskodawca posiada wiedzę i/lub umiejętności niezbędne do zrealizowania przedmiotowej operacji?* *dotyczy projektów w zakresie podejmowania działalności gospodarczej Uzasadnienie (w przypadku zaznaczenia pola ): Strona 4 z 7
10. Czy wysokość wszystkich kosztów ujętych w biznesplanie jest racjonalna i została odpowiednio udokumentowana?* Uzasadnienie (w przypadku zaznaczenia pola ): 11. Liczba nowych miejsc pracy utworzonych w wyniku realizacji projektu: Wnioskodawca deklaruje utworzenie o 3 miejsca pracy powyżej wymaganego minimum Wnioskodawca deklaruje utworzenie o 2 miejsca pracy powyżej wymaganego minimum Wnioskodawca deklaruje utworzenie o 1 miejsce pracy powyżej wymaganego minimum Wnioskodawca nie deklaruje utworzenia więcej miejsc pracy niż wymagane minimum 12. Czy Wnioskodawca planuje zastosowanie rozwiązań przyczyniających się do ochrony środowiska i/lub przeciwdziałaniu zmianom klimatu, poprzez zakup odpowiedniej technologii?* 13. Czy Wnioskodawca zamieszkuje powyżej 3 lat na obszarze LSR?* * dotyczy projektów w zakresie podejmowania działalności gospodarczej 14. Czy Wnioskodawca na dzień złożenia wniosku ma miejsce głównego wykonywania działalności gospodarczej na obszarze LSR od co najmniej 3 lat?* * dotyczy projektów z zakresu rozwijania działalności gospodarczej 15. Wyższy udziale wkładu własnego w realizację operacji od przewidzianego w LSR:* Strona 5 z 7
powyżej 20 % powyżej od 10 % do 20 % poniżej 10% *nie dotyczy projektów w zakresie podejmowania działalności gospodarczej 16. Czy Wnioskodawca należy do grupy defaworyzowanej określonej w LSR? 17. Czy Wnioskodawca zrealizował projekty z funduszy UE na obszarze LSR na kwotę powyżej 50 tys. zł? * nie dotyczy przedsięwzięć związanych z podejmowaniem działalności gospodarczej Uzasadnienie (w przypadku zaznaczenia pola ): 18. Czy Wnioskodawca na dzień złożenia wniosku m siedzibę i/lub ma miejsce zamieszkania na obszarze LSR od co najmniej 2 lat? *dotyczy projektów grantowych oraz operacji własnych LGD 19. Czy projekt wykorzystuje lokalne zasoby (można wskazać kilka odpowiedzi): przyrodnicze kulturowe historyczne *dotyczy projektów grantowych oraz operacji własnych LGD Uzasadnienie (w przypadku zaznaczenia pola ): Strona 6 z 7
20. Czy Wnioskodawca w ramach realizacji projektu przewiduje udział partnerów działających na obszarze LSR: co najmniej 2 partnerów jeden partner nie przewiduje udziału partnerów *dotyczy projektów grantowych oraz operacji własnych LGD..... Data..... Podpis osoby (osób) upoważnionych do reprezentowania Wnioskodawcy wraz załącznikami stanowią obowiązkowe odrębne dokumenty, których nie należy wpisywać jako załącznik do wniosku o przyznanie pomocy. Strona 7 z 7