Nr przetargu: WP-M-09-00-204 Załącznik nr... Data,... FORMULARZ CENOWY Niniejszy formularz zawiera kolejno... ponumerowanych stron. Pełna nazwa Wykonawcy:...... Siedziba Wykonawcy (adres):...... Województwo, powiat... Nr telefonu... Nr fax... NIP... REGON... Do: Katowicki Holding Węglowy S.A. ul. Damrota -8 40-022 Katowice W związku z ogłoszeniem postępowania o udzielenie zamówienia w trybie przetargu na: DOSTAWA TUSZY, KASET, TAŚM PISZĄCYCH DO KHW S.A. W OKRESIE OD DNIA ZAWARCIA UMOWY DO 3.2.204R. ) Oferujemy wykonanie dostawy objętej zamówieniem, zgodnie z wymaganiami określonymi przez Zamawiającego, za cenę zgodnie z poniższą tabelą: Nazwa materiału Jm. Część zamówienia nr GŁOWICA DRUKUJĄCA+CZYSZCZĄCA HP 80 C4820A CZARNA szt. 2 GŁOWICA DRUKUJĄCA+CZYSZCZĄCA HP 80 C482A NIEBIESKA szt. 3 GŁOWICA DRUKUJĄCA+CZYSZCZĄCA HP 80 C4822A PURPUROWA szt. 4 GŁOWICA DRUKUJĄCA+CZYSZCZĄCA HP 80 C4823A ŻÓŁTA szt. GŁOWICA HP C480A CZARNA szt. 2 GŁOWICA HP C48A BŁĘKIT szt. 4 7 GŁOWICA HP C482A PURPUROWY szt. 7 8 GŁOWICA HP C483A ŻÓŁTY szt. 8 9 TUSZ HP 22 C932A KOLOR szt. 70 0 TUSZ HP 30XL CB33EE CZARNY szt. 43 TUSZ HP 3XL CB338EE KOLOR szt. 20 2 TUSZ GŁOWICA HP 72 C9380A SZARY, CZARNY FOTO szt. 7 3 TUSZ GŁOWICA HP 72 C9383A PURPUROWY, BŁĘKITNY szt. 9 4 TUSZ GŁOWICA HP 72 C9384A ŻÓŁTY, CZARNY MAT szt. 9 TUSZ GŁOWICA HP 88 C938A CZARNY, ŻÓŁTY szt. 2 TUSZ GŁOWICA HP 88 C9382A BŁĘKITNY, PURPUROWY szt. 22 7 TUSZ HP 0 C4800A CZARNY szt. 2 Strona
Nr przetargu: WP-M-09-00-204 Nazwa materiału Jm. Część zamówienia nr 8 TUSZ HP 0 C4802A PURPUROWY szt. 9 TUSZ HP 0 C4803A ŻÓŁTY szt. 20 TUSZ HP 0 C4844A CZARNY szt. 8 2 TUSZ HP C483A BŁĘKITNY szt. 3 22 TUSZ HP C4837A PURPUROWY szt. 38 23 TUSZ HP C4838A ŻÓŁTY szt. 38 24 TUSZ HP 3 C484A CZARNY szt. 4 2 TUSZ HP 3 C48A PURPUROWY szt. 2 TUSZ HP 3 C487A ŻÓŁTY szt. 27 TUSZ HP CDE CZARNY POJEMNOŚĆ 2ML szt. 78 28 TUSZ HP 7 C2AE KOLOR szt. 0 29 TUSZ HP 20 C4DE CZARNY POJEMNOŚĆ 28ML szt. 30 TUSZ HP 2 C93AE CZARNY szt. 00 3 TUSZ HP 23 C823D KOLOR szt. 27 32 TUSZ HP 27 C8727AE CZARNY szt. 33 TUSZ HP 28 C8728AE KOLOR szt. 38 34 TUSZ HP 29 29AE CZARNY szt. 3 3 TUSZ HP 300 CC40EE CZARNY szt. 0 3 TUSZ HP 30 TRI-COLOUR CH2EE TRÓJKOLOROWY szt. 2 37 TUSZ HP 30XL CHEE CZARNY szt. 38 TUSZ HP 33 C932EE CZARNY szt. 8 39 TUSZ HP 337 C934EE CZARNY szt. 38 40 TUSZ HP 338 C87EE CZARNY szt. 3 4 TUSZ HP 339 KOD PRODUCENTA C877EE CZARNY szt. 30 42 TUSZ HP 3420 C93EE KOLOR szt. 2 43 TUSZ HP 343 C87EE KOLOR szt. 7 44 TUSZ HP 344 C933EE KOLOR szt. 4 TUSZ HP 348 C939EE 3ML TRÓJKOLOROWY FOTOGRAFICZNY szt. 2 4 TUSZ HP 33 C872EE CZARNY szt. 47 TUSZ HP 33 C877EE BŁĘKITNY szt. 48 TUSZ HP 33 C8772EE PURPUROWY szt. 2 49 TUSZ HP 33 C8773EE ŻÓŁTY szt. 0 TUSZ HP 33 C877EE JASNOPURPUROWY szt. TUSZ HP 34 CB3EE CZARNY szt. 8 2 TUSZ HP 34 CB38EE BŁĘKITNY szt. 4 3 TUSZ HP 34 CB39EE PURPUROWY szt. 4 4 TUSZ HP 34 CB320EE ŻÓŁTY szt. 4 TUSZ HP 40 40AE CZARNY szt. 4 TUSZ HP 4 4AE KOLOR szt. Strona 2
Nr przetargu: WP-M-09-00-204 Nazwa materiału Jm. Część zamówienia nr 7 TUSZ HP 44 44CE BŁĘKITNY szt. 8 TUSZ HP 44 44ME PURPUROWY szt. 3 9 TUSZ HP 44 44YE ŻÓŁTY szt. 0 TUSZ HP 4 4AE CZARNY szt. 34 TUSZ HP 49 49AE KOLOR szt. 2 TUSZ HP CAE CZARNY szt. 2 3 TUSZ HP 7 C7AE KOLOR szt. 8 4 TUSZ HP 8 C8AE KOLOR FOTO szt. TUSZ HP CZ09AE CZARNY szt. 2 TUSZ HP CZ0AE BŁĘKITNY szt. 2 7 TUSZ HP CZAE PURPUROWY szt. 2 8 TUSZ HP CZ2AE ŻÓŁTY szt. 2 9 TUSZ HP 703 CD887AE szt. 3 70 TUSZ HP 703 CD888AE szt. 3 7 TUSZ HP 72 C9370A CZARNY FOTO szt. 2 72 TUSZ HP 72 C937A BŁĘKITNY szt. 2 73 TUSZ HP 72 C9372A PURPUROWY szt. 2 74 TUSZ HP 72 C9373A ŻÓŁTY szt. 2 7 TUSZ HP 72 C9374A SZARY szt. 3 7 TUSZ HP 72 C9403 CZARNY szt. 4 77 TUSZ HP 78 C78AE KOLOR szt. 444 78 TUSZ HP 80 C4848A ŻÓŁTY POJ 30ML szt. 2 79 TUSZ HP 82 C492A PURPUROWY szt. 0 80 TUSZ HP 82 C493A ŻÓŁTY szt. 9 8 TUSZ HP 84 C0A CZARNY szt. 2 82 TUSZ HP 8 C942A BŁĘKITNY szt. 83 TUSZ HP 8 C942A PURPUROWY szt. 84 TUSZ HP 8 C9427A ŻÓŁTY szt. 8 8 TUSZ HP 8 C9428A BŁĘKITNY szt. 8 TUSZ HP 8 C9429A PURPUROWY szt. 8 87 TUSZ HP 8774 JASNOBŁĘKITNY szt. 88 TUSZ HP 88 C938AE CZARNY szt. 3 89 TUSZ HP 88 C938AE BŁĘKITNY szt. 49 90 TUSZ HP 88 C9387AE PURPUROWY szt. 38 9 TUSZ HP 88 C9388AE ŻÓŁTY szt. 43 92 TUSZ HP 88XL C939AE BŁĘKITNY szt. 03 93 TUSZ HP 88XL C9392AE PURPUROWY szt. 94 94 TUSZ HP 88XL C9393AE ŻÓŁTY szt. 02 9 TUSZ HP 88XL C939AE CZARNY szt. 33 Strona 3
Nr przetargu: WP-M-09-00-204 Nazwa materiału Jm. Część zamówienia nr 9 TUSZ HP 90 CC3AE CZARNY szt. 24 97 TUSZ HP 90 CCAE KOLOR szt. 9 98 TUSZ HP 920XL CD972AE BŁĘKITNY szt. 83 99 TUSZ HP 920XL CD973AE PURPUROWY szt. 87 00 TUSZ HP 920XL CD974AE ŻÓŁTY szt. 99 0 TUSZ HP 920XL CD97AE CZARNY szt. 48 02 TUSZ HP 940XL C490AE CZARNY szt. 03 TUSZ HP 940XL C4907AE BŁĘKITNY szt. 2 04 TUSZ HP 940XL C4908AE PURPUROWY szt. 2 0 TUSZ HP 940XL C4909AE ŻÓŁTY szt. 2 0 TUSZ HP C484A BŁĘKITNY POJ 30ML szt. 07 TUSZ HP C487A CZARNY szt. 08 TUSZ HP C49A BŁĘKITNY szt. 4 09 TUSZ HP CN 92A szt. 0 TUSZ HP CN 93A KOLOR szt. TUSZ HPDJ C4890A CZARNY szt. 2 TUSZ HPDJ C489A BŁĘKITNY szt. 2 3 TUSZ HPDJ C4892A PURPUROWY szt. 4 TUSZ HPDJ C4893A ŻÓŁTY szt. 2 ZESTAW OFFICEJET BROCHURE HP 940XL HP CG898AE szt. 2 ZESTAW PHOTO VALUE PACK HP 33 HP Q79EE szt. Wartość części zamówienia nr Część zamówienia nr 2 KASETY, TAŚMY I TUSZE DO DRUKAREK EPSON KASETA DO DRUKARKI EPSON LX 300+ szt. 3 2 KASETA EPSON FX290 szt. 3 TAŚMA BARWIĄCA EPSON ERC 09/ szt. 4 TAŚMA BARWIĄCA EPSON ERC30 szt. 2 TAŚMA EPSON LQ 00/00 szt. TAŚMA EPSON LX-70 szt. 7 TUSZ EPSON C3T04840 CZARNY szt. 8 TUSZ EPSON C3T048240 BŁĘKITNY szt. 9 TUSZ EPSON C3T048440 ŻÓŁTY szt. 0 TUSZ EPSON C3T04840 JASNO-NIEBIESKI szt. TUSZ EPSON C3T04840 JASNO-PURPUROWY szt. 2 TUSZ EPSON S02008 CZARNY szt. 8 3 TUSZ EPSON T 442 NIEBIESKI szt. 4 TUSZ EPSON T 443 CZERWONY szt. TUSZ EPSON T 444 ŻÓŁTY szt. 3 Strona 4
Nr przetargu: WP-M-09-00-204 Nazwa materiału Jm. Część zamówienia nr 2 KASETY, TAŚMY I TUSZE DO DRUKAREK EPSON TUSZ EPSON T 448 CZARNY szt. 3 7 TUSZ EPSON T00740 CZARNY szt. 9 8 TUSZ EPSON T07 CZARNY szt. 9 9 TUSZ EPSON T072 BŁĘKITNY szt. 20 TUSZ EPSON T073 PURPUROWY szt. 2 TUSZ EPSON T074 ŻÓŁTY szt. 22 TUSZ EPSON T07 MULTIPACK szt. 8 23 TUSZ EPSON T7200 BŁĘKITNY szt. 3 24 TUSZ EPSON T7300 PURPUROWY szt. 2 2 TUSZ EPSON T7400 ŻÓŁTY szt. 4 2 TUSZ EPSON T800 CZARNY szt. 2 27 TUSZ EPSON TO0940 KOLOR szt. Wartość części zamówienia nr 2 Część zamówienia nr 3 TUSZE DO DRUKAREK CANON TUSZ CANON BX-3 CZARNY 0884A002 szt. 2 TUSZ CANON BX20 CZARNY szt. 3 TUSZ CANON BCI-3EY ŻÓŁTY 4482A002 szt. 8 4 TUSZ CANON BCI-3EM PURPUROWY 448A002 szt. TUSZ CANON BCI24BK CZARNY /88A002 KOD PRODUCENTA/ szt. TUSZ CANON BC-2E KOLOR /0899A002 KOD PRODUCENTA/ szt. 2 7 TUSZ CANON BC-20 CZARNY /089A002 KOD PRODUCENTA/ szt. 8 Wartość części zamówienia nr 3 Część zamówienia nr 4 KASETY I TUSZE DO DRUKAREK LEXMARK KASETA DO DRUKARKI LEXMARK 4227 PLUS szt. 7 2 TUSZ LEXMARK 00CMY 4N0849 szt. 9 3 TUSZ LEXMARK 00XL 4N08E CZARNY szt. 22 4 TUSZ LEXMARK 00XL 4N09E BŁĘKITNY szt. TUSZ LEXMARK 00XL 4N070E PURPUROWY szt. TUSZ LEXMARK 00XL 4N07E ŻÓŁTY szt. 7 TUSZ LEXMARK 0XL 4N0822E CZARNY szt. 4 Wartość części zamówienia nr 4 Część zamówienia nr POZOSTAŁE MATERIAŁY I TUSZE DO INNYCH DRUKAREK COMBIPACK TCS00B /GŁOWICA+ATRAMENT/ DO PLOTERA szt. 2 COMBIPACK TCS00C /GŁOWICA+ATRAMENT/ DO PLOTERA szt. 3 COMBIPACK TCS00M /GŁOWICA+ATRAMENT/ DO PLOTERA szt. 2 Strona
Nr przetargu: WP-M-09-00-204 Nazwa materiału Jm. Część zamówienia nr POZOSTAŁE MATERIAŁY I TUSZE DO INNYCH DRUKAREK 4 COMBIPACK TCS00Y /GŁOWICA+ATRAMENT/ DO PLOTERA szt. 3 KASETA OKI /TAŚMA/ 82/93/332 /OKI ML3320/332/ szt. 44 TAŚMA BARWIĄCA DO REJESTRATORÓW ERO szt. 7 7 TAŚMA DO DRUKAREK DYMO 409 LM30 STANDARDOWA D SZER 2MMX7M szt. 7 CZARNY NA ZIELONYM 8 TAŚMA DO DRUKAREK DYMO 4020 LM30 STANDARDOWA D SZER2MMX7M BIAŁY szt. 7 NA PRZEŹROCZYSTYM 9 TAŚMA DO DRUKARKI STAR SP 300 szt. 3 0 WAŁEK BARWIĄCY IR-40T szt. 2 Wartość części zamówienia nr Wartość oferty. W każdej pozycji (wierszu) formularza cenowego odnoszącego się do materiału, na który Oferent składa ofertę, należy wypełnić wszystkie rubryki. 2. Oferent musi złożyć pełną ofertę cenową dla części zamówienia która(e) stanowi(ą) jego ofertę.... Miejscowość data... PIECZĘĆ IMIENNA I PODPIS DOSTAWCY Osob(y) upoważnionej do reprezentowania firmy Strona