Załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2014 r. poz. 865 pieczęć pracodawcy miejscowość i data WNIOSEK Wojewódzka Komenda OHP za pośrednictwem Centrum Edukacji i Pracy Młodzieży w o zawarcie umowy o refundację wynagrodzeń wypłaconych młodocianym pracownikom oraz składek na ubezpiecze społeczne od refundowanych wynagrodzeń 1. Nazwa pracodawcy i adres siedziby... Reprezentowany przez... 2. Miejsce prowadzenia działalności... 3. Nr rachunku bankowego pracodawcy na który mają być przekazywane należne środki: rachunek bankowy Cechu indywidualny rachunek bankowy 4. Numer identyfikacji podatkowej NIP... 5. Oznacze prowadzonej działalności wg PKD... 6. Forma prawna prowadzonej działalności... 7. Nazwa(-wy) dokumentów poświadczających uprawnia do prowadzenia przygotowania zawodowego młodocianych (oryginały lub kopie w załączeniu): a)... b)... c)... 8. Nazwisko i imię osoby upoważnionej do kontu... Nr telefonu...email... 9. Częstotliwość refundacji (proszę wybrać): miesięcz kwartal Strona 1 z 10
Wykaz imienny młodocianych pracowników, których dotyczy wniosek o zawarcie umowy o refundację Lp. Imię i nazwisko młodocianego Nr PESEL Data zawarcia umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego na czas określony, w tym czas trwania przygotowania zawodowego Nazwy zawodów lub zakres przyuczenia, w których odbywa się przygotowa zawodowe Forma odbywania przygotowania zawodowego (nauka zawodu albo przyucze do wykonywania określonej pracy) (podpis pracodawcy) Oświadczam, że: 1. W dniu składania wniosku liczba osób zatrudnionych wynosi: (w przeliczeniu na pełne etaty na czas określony) LP. Liczba etatów ogółem W tym pracownicy młodociani I rok II rok III rok Strona 2 z 10
2. Liczba młodocianych pracowników, którzy w okresie ostatnich trzech lat przed dm złożenia wniosku ukończyli przygotowa zawodowe, wynosi...osób. 3. Liczba młodocianych pracowników, którzy ukończyli przygotowa zawodowe w okresie ostatnich trzech lat przed dm złożenia wniosku i kontynuowali zatrud przez okres co najmj 6 miesięcy lub nadal są zatrudni, wynosi...osób. 4. Nie korzystam w innej wojewódzkiej komendzie Ochotniczych Hufców Pracy z refundacji wynagrodzeń i składek na ubezpieczenia społeczne od wynagrodzeń młodocianych pracowników, których dotyczy nijszy wniosek. 5. Po zakończeniu przygotowania zawodowego obec zatrudnionych młodocianych pracowników będę nadal zatrudniać na podstawie umowy o pracę przez okres co najmj 6 miesięcy. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam podpisem (podpis pracodawcy) O Ś W I A D C Z E N I E Oświadczam, że dokumenty potwierdzające kwalifikacje zawodowe i przygotowa pedagogiczne instruktora praktycznej nauki zawodu (pracodawcy/pracownika zatrudnionego u pracodawcy) będące w posiadaniu Centrum Edukacji i Pracy Młodzieży OHP w... jako załączniki do wniosku o zawarcie umowy o refundację wynagrodzeń i składek ZUS pracowników młodocianych nr... pozostają nadal aktualne. Nijszym oświadczam, że w/w pracownik jest zatrudniony w trybie w. do dnia... (podpis pracodawcy) potrzebne skreślić numer wniosku to ostatni człon numeru dotychczasowej umowy refundacyjnej rodzaj formy zatrudnia (np. umowa o pracę, umowa zlecenia) Strona 3 z 10
pieczęć pracodawcy miejscowość i data OŚWIADCZENIE (dotyczy wyłącz pracodawców, którzy korzystali z refundacji w Małopolskiej WK OHP) Oświadczam, że zgod ze zobowiązam we wniosku o zawarcie umowy o refundację oraz zapisem w 1 p. 2 umowy o refundację wynagrodzeń i składek na ubezpieczenia społeczne za młodocianych pracowników zatrudniłem/am następujących pracowników po zakończeniu przygotowania zawodowego przez okres 6 miesięcy (proszę podać z imienia i nazwiska): 1.... 2.... 3.... 4.... W przypadku braku zatrudnia proszę o poda powodu (proszę podać z imienia i nazwiska):............ Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złoże fałszywego oświadczenia. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem. (podpis pracodawcy) Strona 4 z 10
Załącznik nr 1 do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 grudnia 2010 r. (poz. 311) Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby 3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1.) 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)... 5. Forma prawna 2.) przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnia ie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochro konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka)... 6. Wielkość wnioskodawcy, zgod z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego które rodzaje za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3 2.) 1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) śred przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3 7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc publiczną, zgod z rozporządzem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.) 8. Data utworzenia (rozpoczęcia działalności)... 1.) Należy wpisać siedmiocyfrowe oznacze nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm). 2.) Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X. Strona 5 z 10
B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy 2a) 1. Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość pokrytych strat przewyższa 50 % wysokości kapitału zarejestrowanego 3.), w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? 2. Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość pokrytych strat przewyższa 50 % wysokości jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? dotyczy dotyczy 3. Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam upadłościowym? 4. Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam naprawczym? 4.) 5. W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odsieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udziele publicznej: a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty? b) obroty wnioskodawcy maleją? c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub wykorzystany potencjał do świadczenia usług? d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji? 5.) e) zmjsza się przepływ środków finansowych? f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy? g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy? h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmjsza się i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej? 6. Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 5, wnioskodawca jest w sta przezwyciężyć trudności z nich wynikające? dotyczy Jeśli, to w jaki sposób? 2a) punkty 5-7 dotyczą mikro-, małych i średnich przedsiębiorstw, o których mowa w art. 2 załącznika I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego które rodzaje za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i art. 88 Traktatu Ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych, ubiegających się o pomoc publiczną udzielaną na warunkach określonych w tym rozporządzeniu. Punkty 1 i 2 dotyczą przedsiębiorstw, o których mowa wyżej, istjących krócej niż 3 lata (od dnia ich utworzenia do dnia złożenia wniosku o udziele publicznej). 3.) Wysokość strat należy obliczać w odsieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny. 4.) W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1361, z późn. zm.). 5.) Dotyczy wyłącz producentów. Strona 6 z 10
7. Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej? W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać: a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter wewnętrzny? b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej? c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę? dotyczy Jeśli, to w jaki sposób? C. Czy na wnioskodawcy ciąży obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość udzielonej publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję o obowiązku zwrotu? D. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc publiczną Czy wnioskowana pomoc publiczna dotyczy działalności: 1. w sektorze rybołówstwa i akwakultury? 6.) 2. w dziedzi produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 3. w dziedzi przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 4. w sektorze węglowym? 7.) 5. w sektorze transportu drogowego 8.)?, jeśli, to: a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do swiadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego, b) czy zapewniona jest rozdzielnosć rachunkowa działalnosci prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalnosci gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)? dotyczy dotyczy 6.) Objętych rozporządzem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne rozdz. 4, t. 4, str. 198). 7.) Zgod z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 2.08.2002, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne rozdz. 8, t. 2, str. 170). 8.) W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874, z póź. zm.) Strona 7 z 10
Część E Informacje dotyczące otrzymanej w odsieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis 12.) Lp. Dzień udzielenia Podmiot udzielający Podstawa prawna udzielenia informacje podstawowe informacje szczegółowe Numer programu pomocowego, indywidualnej Forma Wartość otrzymanej nominalna brutto Przeznacze 1 2 3a 3b 3c 3d 3e 4 5 6a 6b 7 1. 2. 3. 4. 5. Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt. 1 8 poniżej: ) 1) opis przedsięwzięcia... 2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą publiczną w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje:... 3) maksymalną dopuszczalną intensywność:... 4) intensywność już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2: 5) lokalizacja przedsięwzięcia: (adres)... 6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:... 7) etapy realizacji przedsięwzięcia:... 8) data rozpoczęcia oraz zakończenia realizacji przedsięwzięcia:... Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji:......... imię i nazwisko nr telefonu data i podpis 12.) Należy wypełnić zgod z instrukcją stanowiącą załącznik do Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. Strona 8 z 10
OŚWIADCZENIE O NIEOTRZYMANIU POMOCY PUBLICZNEJ Oświadczam, że... (imię i nazwisko, miejsce zamieszkania i adres albo firma, siedziba i adres podmiotu ubiegającego się o pomoc) otrzymał/a publicznej na przedsięwzięcie, na którego realizację wnioskuję o udziele publicznej. Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji:......... imię i nazwisko nr telefonu data i podpis... stanowisko służbowe pieczęć pracodawcy miejscowość i data Strona 9 z 10
OŚWIADCZENIE O WIELKOŚCI OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS Oświadczam, że w okresie bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch lat poprzedzających rok bieżący podmiot.. (imię i nazwisko / nazwa, miejsce zamieszkania i adres / siedziba firmy i adres podmiotu ubiegającego się o pomoc de minimis) otrzymał pomoc de minimis w łącznej wartości..... zł (słow:..., stanowiącej równowartość. euro (słow:.). WYKAZ OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS L.p 1. Nazwa podmiotu udzielającego de minimis Dzień (data) udzielenia Wartość w zł Wartość w euro 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. UWAGA: Za przedkłada, w celu pozyskania środków pieniężnych, podrobionych, przerobionych, poświadczających prawdę albo rzetelnych dokumentów, osoba składająca oświadcze może być pociągnięta do odpowiedzialności karnej zgod z art. 297 1 Kodeksu karnego oraz podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. W przypadku przekazania lub przekazania prawdziwych informacji o de minimis, o których mowa w art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących publicznej (t.j. Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.), Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów, może, w drodze decyzji, nałożyć na podmiot lub osobę karę pieniężną do wysokości równowartości 10 000 EURO, zgod z art. 44 ust. 1 tejże ustawy. (podpis osoby upoważnionej do udzielania informacji) pieczęć pracodawcy miejscowość i data Strona 10 z 10