PRAWA PACJENTA I ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE FINANSOWANE PRZEZ NFZ WYBRANE ZAGADNIENIA Świadczenia gwarantowane Finansowane ze środków publicznych są wyłącznie te świadczenia diagnostyczne lub terapeutyczne, które zostały uznane przez ustawodawcę za świadczenia gwarantowane. Należą do tej kategorii te świadczenia opieki zdrowotnej, które spełniają dwa warunki: zostały zawarte w tzw. koszyku świadczeń gwarantowanych (lub na liście leków refundowanych), określonym przez ministra zdrowia w drodze rozporządzenia, oraz zostały udzielone uprawnionemu pacjentowi zgodnie z zasadami udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (np. konieczność posiadania przez pacjenta dokumentu uprawniającego do uzyskania konkretnego świadczenia - skierowanie, zlecenie, recepta, itp. czy też konieczność zachowania kolejności dostępu do świadczeń wynikającej z list oczekujących) 1. Ponadto, w przypadku procedur medycznych wykonywanych w warunkach stacjonarnych i całodobowych (np. w szpitalu), a także przy wykonywaniu wszystkich zabiegów oraz podczas udzielania pomocy w stanach nagłych pacjentom przysługują bezpłatne leki i wyroby medyczne, jeżeli są one konieczne do wykonania świadczenia. Dokumenty uprawniające do uzyskania konkretnych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych Do uzyskania przez pacjenta określonego świadczenia opieki zdrowotnej jako finansowanego ze środków publicznych co do zasady konieczne jest posiadanie przez niego dokumentu uprawniającego do skorzystania z konkretnego rodzaju pomocy medycznej. Podstawowymi dokumentami uprawniającymi do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych są: 1 Zgodnie z definicją świadczenia gwarantowanego, jest nim świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonych w ustawie (art. 5 pkt 35 u.s.o.z.).
a) skierowanie (do szpitala, lekarza specjalisty, leczenia uzdrowiskowego, do skorzystania z opieki długoterminowej czy rehabilitacji leczniczej). Skierowanie do lekarza specjalisty i do szpitala jest ważne, dopóki istnieją przesłanki wskazujące na potrzebę podjęcia leczenia pacjenta 2. Zachowuje ono swoją ważność do czasu realizacji, poprzez ustalenie terminu przyjęcia pacjenta do poradni lub szpitala. Po objęciu pacjenta opieką danej poradni specjalistycznej skierowanie ważne jest tak długo, jak długo utrzymuje się problem zdrowotny będący przyczyną wydania skierowania i jak długo lekarz specjalista prowadzący pacjenta wyznacza terminy kolejnych wizyt. W szczególności kontynuacja leczenia w poradni specjalistycznej nie wymaga uzyskania przez pacjenta kolejnego skierowania. Należy jedynie pamiętać, że skierowania na rehabilitację leczniczą (czyli zabiegi rehabilitacyjne, tzw. fizjoterapię) są ważne 30 dni w tym czasie pacjent winien być wpisany na listę oczekujących, natomiast skierowanie na leczenie uzdrowiskowe jest ważne 18 miesięcy licząc od dnia jego wystawienia przez lekarza kierującego. Skierowanie na leczenie uzdrowiskowe po upływie powyższego okresu podlega weryfikacji przez lekarza kierującego. Skierowanie do opieki długoterminowej jest ważne, dopóki istnieją przesłanki wskazujące na potrzebę podjęcia leczenia pacjenta w ramach opieki długoterminowej. Dodatkową przesłanką, wpływającą na ważność skierowania, jest spełnianie przez pacjenta kryteriów wyznaczanych przez skalę Barthel 3. b) zlecenie (na wyroby medyczne czy przejazd środkami transportu sanitarnego). 2 Należy pamiętać, że skierowanie nie jest wymagane do świadczeń: ginekologa i położnika, dentysty, wenerologa, onkologa, psychiatry, dla osób chorych na gruźlicę lub zakażonych wirusem HIV, dla inwalidów wojennych i wojskowych, osób represjonowanych oraz kombatantów i cywilnych niewidomych ofiar działań wojennych, dla osób uzależnionych od alkoholu, środków odurzających i substancji psychotropowych - w zakresie lecznictwa odwykowego, dla uprawnionego żołnierza lub pracownika, w zakresie leczenia urazów lub chorób nabytych podczas wykonywania zadań poza granicami państwa oraz dla weterana poszkodowanego, w zakresie leczenia urazów lub chorób nabytych podczas wykonywania zadań poza granicami państwa (por. art. 57 ust. 2 u.s.o.z.). 3 Skala Barthel to skala, która pozwala na ocenę chorego pod względem jego zapotrzebowania na opiekę innych osób. Bierze się w niej pod uwagę między innymi czynności życia codziennego (spożywanie posiłków, poruszanie się, siadanie, ubieranie się i rozbieranie, utrzymanie higieny osobistej, korzystanie z toalety, kontrolowanie czynności fizjologicznych). 2
Realizacja bezpłatnego transportu sanitarnego finansowanego ze środków publicznych, w tym transportu lotniczego, wymaga zlecenia lekarza (felczera) ubezpieczenia zdrowotnego. Jest możliwa do najbliższego podmiotu leczniczego realizującego świadczenia zdrowotne we właściwym zakresie i z powrotem w trzech przypadkach: konieczności podjęcia natychmiastowego leczenia, potrzeby zapewnienia ciągłości leczenia oraz dysfunkcji narządu ruchu uniemożliwiającej korzystanie ze środków transportu publicznego, w celu odbycia leczenia. W pozostałych wypadkach pacjent może skorzystać z transportu sanitarnego odpłatnie lub za częściową odpłatnością Przejazd środkami transportu sanitarnego w przypadkach innych niż ww. jest finansowany w 40% ze środków publicznych gdy ze zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego wynika, że świadczeniobiorca jest zdolny do samodzielnego poruszania się bez stałej pomocy innej osoby, ale wymaga przy korzystaniu ze środków transportu publicznego pomocy innej osoby lub wymaga środka transportu publicznego dostosowanego do potrzeb osób niepełnosprawnych - w przypadkach: 1. Chorób krwi i narządów krwiotwórczych, 2. Chorób nowotworowych, 3. Chorób oczu, 4. Chorób przemiany materii, 5. Chorób psychicznych i zaburzeń zachowania, 6. Chorób skóry i tkanki podskórnej, 7. Chorób układu krążenia, 8. Chorób układu moczowo-płciowego, 9. Chorób układu nerwowego, 10. Chorób układu oddechowego, 11. Chorób układu ruchu, 12. Chorób układu trawiennego, 13. Chorób układu wydzielania wewnętrznego, 14. Chorób zakaźnych i pasożytniczych, 15. Urazów i zatruć, 16. Wad rozwojowych wrodzonych, zniekształceń i aberracji chromosomowych 3
c) recepta na leki i wyroby medyczne. Zaopatrzenie w leki i wyroby medyczne przysługuje pacjentowi na podstawie recepty wystawionej przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, a także na podstawie recepty wystawionej przez lekarza niebędącego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jeżeli posiada on prawo wykonywania zawodu oraz zawarł z Narodowym Funduszem Zdrowia umowę uprawniającą do wystawiania recept na leki i wyroby medyczne refundowane ze środków publicznych. d) karta diagnostyki i leczenia onkologicznego Karta może być wystawiona przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w razie podejrzenia nowotworu złośliwego (z wyjątkiem nowotworów złośliwych skóry, z wyjątkiem czerniaka skóry), zaś przez lekarza udzielającego świadczeń w poradni specjalistycznej lub w szpitalu w razie stwierdzenia nowotworu złośliwego. Karta uprawnia do przeprowadzenia diagnostyki onkologicznej i leczenia onkologicznego finansowanych ze środków publicznych oraz korzystania z odrębnej, dedykowanej dla tzw. pacjentów onkologicznych listy oczekujących. Co do zasady wszystkie dokumenty uprawniające pacjenta do skorzystania z leczenia finansowanego ze środków publicznych muszą być sporządzone przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego, czyli takiego lekarza (felczera), który wykonuje praktykę w ramach umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia. Wyjątkiem w tym zakresie jest skierowanie do szpitala może być ono wystawione przez każdego lekarza, również udzielającego świadczeń wyłącznie komercyjnie. Zasady postępowania przy rejestracji w placówce medycznej 1. Przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych powoływanie się na rejonizację jest niedopuszczalne. Pacjent nie może zostać odesłany do miejsca swojego zamieszkania w sytuacji, gdy dokonał wyboru świadczeniodawcy na podstawie uzyskanego skierowania do leczenia w rodzaju: ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (poradnie specjalistyczne), leczenia szpitalnego, rehabilitacji leczniczej, leczenia uzależnień, opieki psychiatrycznej, opieki długoterminowej i hospicyjno - paliatywnej. 4
2. Pracownik rejestracji nie powinien zadawać pacjentowi szczegółowych pytań dotyczących choroby, jej przyczyn i przebiegu. Zakres pytań zadanych przez pracownika rejestracji powinien dotyczyć tylko obszaru pozwalającego na dokonanie rejestracji pacjenta (imię i nazwisko, PESEL, adres zamieszkania, ewentualnie nr telefonu pacjenta w celu potwierdzenia wizyty oraz dane zawarte w skierowaniu, w szczególności kategorie medyczna pacjenta.). Poza możliwością zapisania się do lekarza, pacjent powinien uzyskać kompletną informacje o: zakresach świadczeń udzielanych w placówce, kolejce oczekujących na świadczenia, godzinach pracy poradni, w których możliwe jest zapisywanie się do lekarzy, wymaganych dokumentach koniecznych przy przyjęciu do lekarza, adresach miejsc wykonywania zleconych badan diagnostycznych, zasadach udostępniania dokumentacji medycznej i innych informacji dotyczących organizacji pracy placówki. 3. Ustalanie przez świadczeniodawcę konkretnego dnia lub wyznaczenie konkretnych godzin zapisów do lekarza jest niezgodne z prawem (np. raz na kwartał, po 1 czerwca, za miesiąc będą nowe terminy, każdego pierwszego dnia miesiąca). Na wizytę u lekarza pacjent ma prawo zapisać się każdego dnia w godzinach udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez danego świadczeniodawcę. 4. Pacjent nie może być zmuszany do osobistego dokonania rejestracji. Pacjent rejestracji do lekarza może dokonać: osobiście, telefonicznie, za pośrednictwem osoby trzeciej 5. Pacjent nie może być zmuszony podczas rejestracji do udokumentowania uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Uprawnienie pacjenta do skorzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych powinno być weryfikowane przez świadczeniodawcę w dniu udzielenia pacjentowi świadczenia, a nie w dniu rejestracji (zapisu) na świadczenie. 6. Pacjent jest zobowiązany dostarczyć świadczeniodawcy w ciągu 14 dni roboczych oryginał wymaganego skierowania w przypadku świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych na podstawie skierowania. Świadczeniodawca 5
nie może wymagać od pacjenta, aby podczas rejestracji pozostawił skierowanie i uzależniał od tego skuteczność rejestracji. Niemniej w ciągu 14 dni roboczych do dnia rejestracji do poradni specjalistycznej lub szpitala pacjent jest zobowiązany dostarczyć świadczeniodawcy oryginał skierowania, pod rygorem skreślenia z listy oczekujących. 7. Termin wizyty kontrolnej powinien zostać ustalony podczas bieżącej wizyty u lekarza. W sytuacji, gdy pacjent jest objęty leczeniem specjalistycznym, termin wizyty kontrolnej powinien zostać ustalony podczas bieżącej wizyty u lekarza. To lekarz powinien zapewnić ciągłość leczenia, a nie pracownicy rejestracji. Traktowanie tych pacjentów na równi z pacjentami oczekującymi na pierwszą wizytę lekarska zapisanymi na liście oczekujących jest działaniem niezgodnym z zasadami udzielania świadczeń opieki zdrowotnej. 8. Żądanie od pacjenta aktualizacji skierowania jest nieuzasadnione. Jeżeli pacjent zostanie objęty stałym leczeniem specjalistycznym i ustalane są kolejne terminy wizyt specjalistycznych, kontynuacja leczenia odbywa się na podstawie skierowania, które stanowiło podstawę pierwszorazowej porady specjalistycznej. Dotyczy to kolejnych porad specjalistycznych udzielonych pacjentów, zarówno w danym roku kalendarzowym jak i w dalszym. okresie. Wyjątkiem jest poradnia rehabilitacyjna, do której skierowanie jest ważne przez 12 miesięcy od dnia objęcia opieka lekarska. 9. Świadczeniodawca powinien poinformować pacjenta o ewentualnej zmianie terminu udzielenia świadczenia. Ustalenie terminu udzielenia świadczenia stanowi zobowiązanie się świadczeniodawcy do wykonania świadczenia opieki zdrowotnej. Nieuzasadniona odmowa udzielenia świadczenia stanowi podstawę do nałożenia kary umownej przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Jeżeli wystąpią okoliczności uniemożliwiające zachowanie uzgodnionego terminu, zwłaszcza leczenia w poradni specjalistycznej lub szpitalu (planowa hospitalizacja), świadczeniodawca musi poinformować pacjenta w każdy dostępny sposób o zmianie terminu wykonania świadczenia i jej przyczynie (na przykład telefonicznie, drogą elektroniczną, listownie) oraz wyznaczyć kolejny termin porady specjalistycznej lub hospitalizacji. Powodem przesunięcia terminu udzielenia świadczenia mogą być tylko okoliczności, których nie można było 6
przewidzieć w chwili ustalania terminu udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej, a które uniemożliwiają zachowanie terminu wynikającego z listy oczekujących. Powiadomienie takie musi być skuteczne, tzn. świadczeniodawca powinien otrzymać potwierdzenie, że pacjent został powiadomiony. Dotyczy to również przypadku zmiany terminu na wcześniejszy. W przypadku nieobecności lekarza w terminie udzielenia świadczenia pacjent powinien zostać poinformowany o sposobie zorganizowania opieki w tym okresie podczas jego nieobecności. Informacja taka powinna zostać udostępniona w miejscu udzielania świadczeń 10. Pacjent, gdy nie może stawić się na wizytę w umówionym terminie, jest zobowiązany poinformować o tym świadczeniodawcę, biorąc pod uwagę dobro innych oczekujących na leczenie pacjentów. Udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych zgodnie z kolejnością wynikającą z listy oczekujących Podstawowym założeniem systemu ochrony zdrowia jest to, aby każdemu pacjentowi pomoc medyczna była udzielona w dniu jego zgłoszenia się do placówki ochrony zdrowia. W sytuacji, kiedy nie jest to możliwe z różnych względów (np. ograniczenia finansowe, sprzętowe), konieczne jest zachowanie właściwej kolejności udzielania świadczeń pacjentom, wynikającej z prowadzonych przez świadczeniodawcę list oczekujących 4. Sformalizowane listy oczekujących obowiązują w stosunku do wszystkich świadczeń udzielanych 4 Zgodnie z art. 6 ust. 2 u.p.p. pacjent ma prawo, w sytuacji ograniczonych możliwości udzielenia odpowiednich świadczeń zdrowotnych, do przejrzystej, obiektywnej, opartej na kryteriach medycznych, procedury ustalającej kolejność dostępu do tych świadczeń. Z tego względu istotne jest m.in. przestrzeganie określonych zasad postępowania przy rejestracji w placówce medycznej. Pacjent może dowolnie wybrać placówkę ochrony zdrowia, w której pragnie uzyskać pomoc medyczną, zaś powoływanie się na tzw. rejonizację jest niedopuszczalne. Niedopuszczalne jest również ustalanie konkretnych dni na rejestrację. Pracownik rejestracji powinien żądać od pacjenta wyłącznie informacji niezbędnych do dokonania rejestracji i ma obowiązek przekazać pacjentowi kompletną informację o kolejce oczekujących. Pacjent może dokonać rejestracji na kilka sposobów: osobiście, telefonicznie, drogą elektroniczną lub za pośrednictwem osoby trzeciej jest jedynie zobowiązany do dostarczenia oryginału skierowania (w dowolny sposób) w terminie 14 dni roboczych, pod rygorem skreślenia z listy oczekujących. Istotny jest również szybki przepływ informacji pomiędzy placówką ochrony zdrowia a pacjentem w razie zaistnienia sytuacji, w której albo pacjent nie może się stawić w wyznaczonym terminie, albo świadczeniodawca nie może udzielić świadczenia zdrowotnego w uprzednio wskazanym pacjentowi terminie, celem ustalenia odpowiednego terminu porady specjalistycznej lub hospitalizacji (szerzej na ten temat zob. T. Filarski, T. Sroka, Zrozumieć prawa pacjenta s. 69-71). 7
w szpitalach oraz do wszystkich świadczeń specjalistycznych udzielanych w warunkach ambulatoryjnych, czyli takich, w przypadku których pacjent nie wymaga hospitalizacji czy też całodziennego pobytu w placówce ochrony zdrowia. Z kolei sformalizowane listy oczekujących nie obowiązują w podstawowej opiece zdrowotnej (u lekarza pierwszego kontaktu), gdzie zasadą powinno być ze względu na rolę podstawowej opieki zdrowotnej udzielenie pomocy medycznej pacjentowi w dniu zgłoszenia. Pacjentów nie wpisuje się również na listę oczekujących, jeżeli kontynuują leczenie u danego świadczeniodawcy. Umieszczenie pacjenta w odpowiednim miejscu na liście oczekujących następuje wyłącznie na podstawie kryteriów medycznych. Są nimi: stan zdrowia pacjenta, rokowania co do dalszego przebiegu choroby, choroby współistniejące mające wpływ na chorobę, z powodu której ma być udzielone świadczenie zdrowotne oraz zagrożenie wystąpienia, utrwalenia lub pogłębienia niepełnosprawności. Przy zastosowaniu tychże kryteriów pacjent musi być zakwalifikowany do jednej z dwóch kategorii medycznych: przypadek pilny lub przypadek stabilny. Stan pacjenta jest określany jako przypadek pilny, jeżeli istnieje konieczność pilnego udzielenia świadczenia ze względu na dynamikę procesu chorobowego i możliwość szybkiego pogorszenia stanu zdrowia lub znaczącego zmniejszenia szans na powrót do zdrowia, w pozostałych przypadkach stan zdrowia pacjenta określany jest jako przypadek stabilny. Kwalifikacji pacjenta jako przypadku pilnego lub stabilnego dokonuje najczęściej lekarz kierujący do szpitala lub poradni specjalistycznej, zamieszczając stosowną informację w treści skierowania 5. Pacjentów umieszcza się na liście oczekujących według kolejności zgłoszeń, niemniej osoby w kategorii medycznej przypadek pilny są zawsze umieszczane w kolejce przed osobami zaliczonymi do kategorii przypadek stabilny. Należy jednak pamiętać, że osoby znajdujące się w stanie nagłym (bezpośrednie zagrożenie 5 Por. rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 200, poz. 1661). 8
życia lub zdrowia) nie są umieszczane na żadnej liście oczekujących, a pomoc medyczna jest im udzielana niezwłocznie 6. Istnieje pewna grupa pacjentów, którzy są uprawnieni do świadczeń poza kolejnością. Należą do nich: pacjent posiadający tytuł "Zasłużonego Honorowego Dawcy Krwi" lub "Zasłużonego Dawcy Przeszczepu", inwalida wojenny i wojskowy, kombatant, uprawniony żołnierz lub pracownik w zakresie leczenia urazów i chorób nabytych podczas wykonywania zadań poza granicami państwa, a także w pewnym zakresie weteran poszkodowany. Ponadto pacjenci posiadający kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego umieszczani są na odrębnej liście oczekujących, w ramach której nie stosuje się podziału na przypadki pilne i stabilne. Pacjent może dokonać zgłoszenia na listę oczekujących u wybranego świadczeniodawcy w każdy sposób umożliwiający rejestrację zarówno osobiście, jak i telefonicznie, za pośrednictwem osoby trzeciej lub internetu. Niemniej pacjent jest zobowiązany w ciągu 14 dni roboczych od dnia rejestracji do poradni specjalistycznej lub szpitala dostarczyć świadczeniodawcy oryginał skierowania, pod rygorem skreślenia z listy oczekujących. Niezwłoczna pomoc w stanach nagłych W razie nagłego zachorowania macie Państwo do dyspozycji różne formy pomocy medycznej w zależności od rodzaju i stopnia ciężkości dolegliwości. W lżejszych przypadkach wystarczy zgłosić się do swojego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, a w nocy lub dni wolne od pracy skorzystać z nocnej i świątecznej pomocy ambulatoryjnej w ramach podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) numer telefonu i adres placówki, do której należy się wówczas zgłosić - znajdziecie Państwo w swojej przychodni. Bezpłatnie pomocy każdej osobie znajdującej się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego udzielają szpitalne oddziały ratunkowe (centra urazowe) i pogotowie ratunkowe (zespoły wyjazdowe ratownictwa medycznego). 6 Niemniej w wypadku konieczności udzielenia pomocy większej ilości osób znajdujących się w stanie nagłym stosowana jest tzw. segregacja medyczna osoba wykonująca zawód medyczny, mając na uwadze stan zdrowia pacjentów, ma prawo decydować o kolejności udzielenia pomocy osobom znajdującym się w stanie nagłym 9
Należy pamiętać, że nie obowiązuje wówczas go konieczność posiadania dokumentów uprawniających do uzyskania leczenia (np. skierowania). Każda placówka ochrony zdrowia, a także każda osoba wykonująca zawód medyczny, powinna udzielić świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia pomocy ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia (będącej w stanie nagłym) 7. Pacjent znajdujący się w stanie nagłym może również zwrócić się o pomoc do dowolnego podmiotu leczniczego każda jednostka ochrony zdrowia oraz każda osoba wykonująca zawód medyczny jest bowiem obowiązana do udzielenia niezwłocznej pomocy pacjentowi, któremu grozi bezpośrednie niebezpieczeństwa dla życia lub poważnego uszczerbku na zdrowiu. Należy również pamiętać, że kto zauważy osobę lub osoby znajdujące się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego lub jest świadkiem zdarzenia powodującego taki stan, w miarę posiadanych możliwości i umiejętności ma obowiązek niezwłocznego podjęcia działań zmierzających do skutecznego powiadomienia o tym zdarzeniu podmiotów ustawowo powołanych do niesienia pomocy osobom w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego. NOCNA I ŚWIĄTECZNA OPIEKA ZDROWOTNA Kiedy Pacjent może skorzystać z nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej? Nocna i świąteczna opieka zdrowotne to przedłużenie świadczeń lekarskich i pielęgniarskich podstawowej opieki zdrowotnej. Pomoc świadczona jest codziennie, po godzinach pracy przychodni, od godz.18.00 do godz. 8.00 rano następnego dnia. Opieka całodobowa działa również przez 24 h na dobę w soboty i niedziele, a także w dni świąteczne i inne dni ustawowo wolne od pracy. Jaką pomoc uzyska Pacjent w ambulatorium nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej? 7 Zgodnie z art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z 2013 r. poz. 757, ze zm.), stan nagłego zagrożenia zdrowotnego to stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia. 10
W przypadku lżejszych dolegliwości Pacjenci mają do dyspozycji pomoc w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. Jeśli po zamknięciu przychodni poczują się źle, mogą uzyskać konsultację lekarską w ramach całodobowej opieki medycznej. Ze świadczeń opieki nocnej i świątecznej Pacjenci mogą skorzystać w przypadku dolegliwości, z powodu których podczas pracy przychodni wybraliby lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Są to najczęściej sytuacje, gdy: - Pacjent nie ma objawów sugerujących bezpośrednie zagrożenie życia lub grożących istotnym uszczerbkiem zdrowia, ale jego samopoczucie odbiega od stanu normalnego - zastosowane środki domowe lub leki dostępne bez recepty nie przyniosły spodziewanej poprawy, - Pacjent ma istotne obawy, że czekanie do momentu otwarcia przychodni, może znacząco niekorzystnie wpłynąć na rozwój choroby i jego stan Co obejmuje opieka całodobowa? Świadczenia obejmują lekarską i pielęgniarską opiekę ambulatoryjną, która jest świadczona w wybranej przez Pacjenta placówce oraz nocną pomoc wyjazdową (polega ona na udzielaniu świadczeń zdrowotnych w domu ubezpieczonego oraz zapewnienie mu w razie potrzeby ciągłości leczenia). W przypadku konieczności wizyty lekarza w domu Pacjenta, musi on wezwać lekarza z placówki zabezpieczającej opiekę w jego rejonie zamieszkania. SZPITALNE ODDZIAŁY RATUNKOWE - udzielają pomocy medycznej osobom w stanie nagłego zagrożenia zdrowia, które są przywożone przez zespoły ratownictwa medycznego lub zgłaszają się same. W części przypadków pacjent po uzyskaniu pomocy w SOR może wrócić do domu; pozostali chorzy po wstępnej diagnostyce i leczeniu są kierowani do oddziałów szpitalnych lub przekazywani do innych placówek specjalistycznych. Każdy SOR posiada zaplecze w postaci podstawowych oddziałów szpitalnych - ogólnego, dziecięcego, chirurgiczno-urazowego, ginekologiczno-położniczego oraz Intensywnej Terapii, a w niektórych również oddziałów specjalistycznych. Szpitalny oddział ratunkowy jest przeznaczony dla pacjentów wymagających pomocy w stanie nagłym i nie zastępuje lekarza podstawowej opieki zdrowotnej 11
ani lekarza poradni specjalistycznej. Lekarz kieruje wyłącznie na badania i konsultacje niezbędne ze względu na stan nagłego zagrożenia życia lub nagłego, poważnego zagrożenia zdrowia. Pamiętajmy, że do szpitalnego oddziału ratunkowego pacjent może zgłosić się bez skierowania oraz że nie obowiązuje rejonizacja według miejsca zamieszkania ani zdarzenia. POGOTOWIE RATUNKOWE Funkcjonuje w oparciu o ustawę z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz.U. z 2013 poz. 757 j.t. z późn. zm.) Świadczenia w tym zakresie udzielane są przez trzyosobowe specjalistyczne zespoły ratownictwa medycznego, w skład których wchodzi lekarz systemu i pielęgniarka systemu lub ratownik medyczny oraz dwuosobowe podstawowe zespoły ratownictwa medycznego, w skład których wchodzi pielęgniarka systemu lub ratownik medyczny. W/w zespoły udzielają świadczeń zdrowotnych w razie wypadku, urazu, porodu, nagłego zachorowania lub nagłego pogorszenia stanu zdrowia, powodujących zagrożenie życia, a także transportują pacjenta do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego, Izby Przyjęć lub bezpośrednio do placówki prowadzącej specjalistyczne leczenie (np. oddziału kardiologii inwazyjnej, oddziału oparzeniowego itp.). Szczególną formą doraźnej pomocy medycznej jest lotnicze pogotowie ratunkowe, o którego użyciu decyduje zawsze dyspozytor medyczny. Kiedy powinniśmy wezwać zespół ratownictwa medycznego? Wezwanie zespołu ratownictwa medycznego powinno mieć miejsce wyłącznie w sytuacjach bezpośredniego zagrożenia życia lub stanach nagłych mogących prowadzić do istotnego uszczerbku zdrowia. Do takich przypadków należą np. utrata przytomności, drgawki, nasilona duszność, masywny krwotok, porażenie prądem, nagły, ostry ból, zaburzenia rytmu serca, rozległa rana, będąca efektem urazu. W jaki sposób możemy wezwać zespół ratownictwa medycznego? Aby wezwać zespół ratownictwa medycznego powinni Państwo zadzwonić pod numer 999 lub 112. 12
Pamiętajmy, że obowiązkiem osoby będącej świadkiem powstania nagłego zagrożenia zdrowia innego człowieka jest zawiadomienie podmiotów odpowiedzialnych za udzielanie pomocy medycznej oraz w miarę posiadanych możliwości i umiejętności udzielenie pierwszej pomocy; w takim przypadku ratującemu przysługuje ochrona prawna jak funkcjonariuszom publicznym oraz zwolnienie z odpowiedzialności za szkody majątkowe spowodowane koniecznością ratowania życia lub zdrowia w stanie nagłym. Jakie dane należy podać wzywając ambulans? O wysłaniu ambulansu decyduje przeszkolony dyspozytor, zada on Państwu kilka pytań dotyczących: miejsca zdarzenia (adres, lokalizacja); powodu wezwania karetki, krótkiego, dokładnego opisu sytuacji - co się stało (rodzaj zdarzenia, zachorowania, liczba poszkodowanych) ; kto potrzebuje pomocy (imię i nazwisko, wiek, płeć) ; kto wzywa karetkę ( imię i nazwisko, numer telefonu). By usprawnić dojazd ambulansu należy podać dyspozytorowi punkty orientacyjne - charakterystyczne miejsce np. kościół, posterunek policji itp. Wezwanie przyjęte do realizacji zostanie potwierdzone przez dyspozytora słowami: "wezwanie przyjęte". Czy za wezwanie zespołu ratownictwa medycznego trzeba zapłacić? Zgodnie z art. 1 ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym Państwo zapewnia pomoc każdej osobie znajdującej się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego bez względu na jej status ubezpieczeniowy i prawny. Odpowiednio przeszkolony dyspozytor potrafi ocenić, czy stan zdrowia wymaga wysłania ambulansu, czy skierowania do ambulatorium. Czy w ramach świadczeń udzielanych przez zespoły ratownictwa medycznego można otrzymać skierowanie do specjalisty? Powinni Państwo pamiętać, że wezwanie ambulansu powinno nastąpić wyłącznie w przypadkach zagrożenia życia lub ciężkich stanach nagłych. Nie można korzystać z tej formy pomocy celem uzyskania: - konsultacji specjalistycznych i badań dodatkowych- poza niezbędnymi dla ratowania życia w danym momencie - zwolnienia lekarskiego - recepty na stosowane leki 13
- skierowania do sanatorium oraz innych zaświadczeń i druków medycznych nie związanych z aktualnym zachorowaniem W jaki sposób zespół ratownictwa medycznego udziela pomocy? Zespół ratownictwa medycznego udziela pomocy w miejscu pobytu chorego oraz w razie potrzeby transportuje pacjenta do najbliższego, pod względem czasu dotarcia, szpitalnego oddziału ratunkowego lub do szpitala wskazanego przez dyspozytora medycznego bądź lekarza koordynatora medycznego. W skład zespołów ratownictwa medycznego podstawowego (P) wchodzą ratownicy medyczni lub pielęgniarki systemu - są oni specjalnie przygotowani do prowadzenia medycznych czynności ratunkowych i zabezpieczenia pacjenta w trakcie transportu do szpitala, natomiast nie mają uprawnień do wystawiania recept, skierowań oraz zaświadczeń (np. zwolnień z pracy). Wybrane zasady udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych Podstawowa opieka zdrowotna Osobom ubezpieczonym w Narodowym Funduszu Zdrowia przysługują bezpłatne świadczenia zdrowotne w ramach podstawowej opieki zdrowotnej udzielane przez lekarzy, pielęgniarki i położne podstawowej opieki zdrowotnej oraz pielęgniarki szkolne. Wybór lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej Ubezpieczony ma prawo wyboru lekarza, pielęgniarki i położnej POZ spośród osób posiadających umowę z Małopolskim Oddziałem Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia. Wybór następuje w drodze złożenia stosownej deklaracji wskazującej na wybór konkretnego lekarza, pielęgniarki, położnej. Nie obowiązuje rejonizacja. Ubezpieczonemu przysługuje prawo wyboru tylko jednego lekarza, pielęgniarki lub położnej POZ i nie ma obowiązku zapisywania całej rodziny do tej samej osoby udzielającej świadczeń. Deklaracja, którą wypełnia ubezpieczony powinna być dostępna w każdej placówce podstawowej opieki zdrowotnej. Lekarz, pielęgniarka, położna POZ nie mogą odmówić żadnemu ubezpieczonemu zapisania się na listę podopiecznych ze względu na wiek, płeć, czy stan zdrowia. 14
Jedyne ograniczenia, jakie mogą zaistnieć podczas składania deklaracji, wynikają z limitów podopiecznych przypadających na jedną osobę udzielającą świadczeń zdrowotnych. Normy dotyczące liczby świadczeniobiorców: Zalecana liczba świadczeniobiorców objętych opieką przez jedną osobę udzielającą świadczeń: lekarza poz/ pielęgniarkę poz /położną poz oraz pielęgniarkę szkolną nie powinna przekraczać: 1. Lekarz POZ (lekarz rodzinny, lekarz medycyny ogólnej, internista, pediatra) - 2750 osób; 2. Pielęgniarka podstawowej opieki zdrowotnej - 2750 osób; 3. Położna podstawowej opieki zdrowotnej - 6600 osób populacji żeńskiej, w tym noworodki i niemowlęta obu płci do ukończenia 2 miesiąca życia; 4. Pielęgniarka szkolna wymiar czasu pracy uzależniony od typu szkoły oraz charakterystyki populacji uczniów - etat przeliczeniowy 880-1100 uczniów. Zmiana lekarza, pielęgniarki, położnej rodzinnej Ubezpieczony ma prawo wyboru (zmiany) lekarza, pielęgniarki, położnej POZ nie częściej niż trzy razy w roku. W przypadku, gdy pacjent po raz czwarty w danym roku kalendarzowym zmienia lekarza POZ, pielęgniarkę POZ lub położną POZ - wówczas jest zobowiązany do wniesienia na rachunek Oddziału Funduszu opłaty w wysokości 80 zł. Zmieniając lekarza, pielęgniarkę, położną POZ, należy pamiętać o przekazaniu swojej dokumentacji medycznej nowemu świadczeniodawcy. Poprzedni świadczeniodawca jest zobowiązany do wydania na wniosek ubezpieczonego kopii lub odpisów dokumentacji medycznej dotyczącej ubezpieczonego. Koszty wykonania kserokopii lub odpisu ponosi wnioskujący, w tym przypadku pacjent. Opieka sprawowana przez lekarza POZ Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej zapewnia pacjentom dostęp do świadczeń zdrowotnych w przychodni/ ośrodku zdrowia, codziennie w godz. pomiędzy 8.00-18.00. Pacjent może rejestrować się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej osobiście, telefonicznie lub za pośrednictwem osób trzecich. 15
W stanach nagłych, schorzeniach ostrych i nagłych zachorowaniach porada udzielana jest w dniu zgłoszenia, natomiast w schorzeniach przewlekłych świadczenia udzielane są w terminie uzgodnionym ze świadczeniodawcą. Informacja dla pacjentów na temat zabezpieczenia świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej w dni powszednie po godz. 18.00 oraz w soboty, niedziele i dni ustawowo wolne od pracy w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej zawierająca numer telefonu, powinna być umieszczona na tablicy wewnątrz i na zewnątrz placówki POZ. Świadczenia nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej udzielane są pacjentom w przypadku nagłego zachorowania lub nagłego pogorszenia stanu zdrowia, z wyłączeniem stanów bezpośredniego zagrożenia życia (w szczególności sytuacji: utraty przytomności, upadków z wysokości, złamań, wypadków komunikacyjnych, nagłych zaburzeń świadomości, urazów wypadkowych powstałych w nagłych sytuacjach, nagłej duszności, porażenia prądem elektrycznym, porodu oraz dolegliwości związanych z ciążą). Lekarz POZ decyduje o diagnostyce, sposobach leczenia, kierowaniu pacjentów do poradni specjalistycznych, a także o objęciu leczeniem szpitalnym. Do kompetencji lekarza POZ należy także wnioskowanie o leczenie uzdrowiskowe, niektóre przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze. Ponadto realizuje zadania z obszaru profilaktyki i promocji zdrowia, jest odpowiedzialny za wykonywanie szczepień ochronnych, w tym także szczepień u dzieci i młodzieży szkolnej oraz przeprowadzanie profilaktycznych badań lekarskich (bilansów zdrowia). Pacjenci, którzy złożyli pisemne deklaracje wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej mają prawo do: badania i porady lekarskiej, bezpłatnych badań diagnostycznych niezbędnych do podjęcia właściwej decyzji terapeutycznej (wg listy badań leżących w kompetencjach lekarza POZ wymienionych rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 24 września 2013r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2013, poz.1248 ze zm.) transportu sanitarnego w przypadkach kiedy ze wskazań medycznych wymagają przewozu środkiem transportu sanitarnego drogowego (ambulansem) 16
do najbliższego świadczeniodawcy, udzielającego świadczeń we właściwym zakresie, a w przypadku świadczeń realizowanych w trybie ambulatoryjnym także z powrotem do miejsca zamieszkania ( pobytu ) świadczeniobiorcy. Zlecenie na przewóz wystawia lekarz POZ po dokonaniu oceny stanu zdrowia oraz oceny stopnia niepełnosprawności pacjenta. Przewóz środkami transportu sanitarnego może być dla pacjenta bezpłatny, częściowo odpłatny lub odpłatny. Zlecenie na transport do poradni specjalistycznej, do której nie jest wymagane skierowanie od lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, w tym do lekarza dentysty - na pierwszą poradę - wystawia lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, skierowania w razie uzasadnionej potrzeby na konsultację specjalistyczną lub objęcie leczeniem szpitalnym. W tym przypadku lekarz POZ kierujący pacjenta zobowiązany jest dołączyć do skierowania komplet badań diagnostycznych wykonanych w celu potwierdzenia wstępnego rozpoznania, skierowania na leczenie rehabilitacyjne, uzdrowiskowe lub do opieki długoterminowej w placówce działającej w oparciu o umowę z NFZ, informacji o innych podmiotach działalności leczniczej działających na podstawie umowy z NFZ, orzeczeń i zaświadczeń lekarskich wydawanych na życzenie ubezpieczonego, związanych z dalszym leczeniem, rehabilitacją, niezdolnością do pracy, kontynuowaniem nauki, uczestnictwem uczniów w zorganizowanym wypoczynku, a także zaświadczeń wydawanych dla celów pomocy społecznej lub uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego, profilaktycznych badań lekarskich w określonych grupach wiekowych, szczepień ochronnych. Ubezpieczony ma ponadto prawo do informacji o zaprzestaniu udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego lekarza POZ lub zmianie miejsca zatrudnienia przez tego lekarza. Opieka sprawowana przez pielęgniarki POZ Ubezpieczony ma prawo do świadczeń pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej codziennie od poniedziałku do piątku w godz. pomiędzy 8.00-18.00 w pełnym zakresie, natomiast w dni powszednie po godz. 18.00 oraz w soboty, niedziele, święta i dni ustawowo wolne od pracy - w zakresie zapewniającym 17
kontynuację niezbędnych świadczeń wynikających z potrzeby zachowania ciągłości leczenia i pielęgnacji. Do świadczeń pielęgniarki POZ ma prawo każdy ubezpieczony, który złożył deklarację wyboru do pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej. Obowiązują tutaj identyczne zasady jak w przypadku składania deklaracji do lekarza POZ. Świadczenia realizowane przez pielęgniarki POZ, to m.in.: realizacja zleceń lekarskich w miejscu zamieszkania/pobytu świadczeniobiorcy oraz w gabinecie pielęgniarki POZ, wizyty patronażowe pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej w okresie od 3 do 4 miesiąca życia i adekwatnie do potrzeb w 9 miesiącu życia, testy przesiewowe mające na celu monitorowanie stanu zdrowia dzieci do ukończenia 6 roku życia, rozpoznawanie warunków i potrzeb zdrowotnych podopiecznych, rozpoznawanie problemów pielęgnacyjnych, planowanie i realizowanie opieki pielęgnacyjnej, udzielanie pielęgniarskich świadczeń profilaktycznych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych wykonywanych samodzielnie, edukacja zdrowotna, profilaktyka chorób i promocja zdrowia. Opieka sprawowana przez położne POZ Położna podstawowej opieki zdrowotnej realizuje świadczenia zdrowotne w środowisku podopiecznego z zakresu pielęgnacyjnej opieki położniczej, ginekologicznej oraz zapewnia ciągłość świadczeń profilaktycznych, pielęgnacyjnych i leczniczych, od poniedziałku do piątku, w godz. pomiędzy 8.00-18.00. Do świadczeń położnej POZ ma prawo każda kobieta bez względu na wiek, która złożyła deklarację wyboru do danej położnej podstawowej opieki zdrowotnej oraz noworodki i niemowlęta obu płci do ukończenia 2 miesiąca życia. Obowiązują tutaj identyczne zasady jak w przypadku składania deklaracji do pielęgniarki oraz do lekarza POZ. Świadczenia realizowane przez położną POZ, to m.in.: realizacja zleceń lekarskich w miejscu zamieszkania/pobytu świadczeniobiorcy oraz w gabinecie położnej POZ (w szczególności opieka pielęgnacyjna nad 18
kobietą po operacji ginekologicznej lub onkologiczno-ginekologicznej od momentu wypisu ze szpitala do zagojenia się rany pooperacyjnej prowadzenie edukacji przedporodowej dla kobiet w ciąży od 21 tygodnia ciąży do rozwiązania, wizyty patronażowe położnej podstawowej opieki zdrowotnej (co najmniej 4) do ukończenia 2 miesiąca życia, opieka nad kobietą w połogu, rozpoznawanie warunków i potrzeb zdrowotnych podopiecznych, rozpoznawanie problemów pielęgnacyjnych, planowanie i realizowanie opieki pielęgnacyjnej, udzielanie pielęgniarskich świadczeń profilaktycznych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych wykonywanych samodzielnie, edukacja zdrowotna, profilaktyka chorób i promocja zdrowia. Rejestracja pacjentów do pielęgniarki POZ oraz położnej POZ może odbywać się osobiście, telefonicznie lub za pośrednictwem osób trzecich. Ambulatoryjna opieka specjalistyczna (poradnie specjalistyczne) Ubezpieczony ma prawo wyboru lekarza specjalisty spośród tych, którzy zawarli umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia. O wskazanie specjalisty ubezpieczony może się zwrócić do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej / lekarza rodzinnego. Kiedy skierowanie nie jest potrzebne? Skierowanie od lekarza ubezpieczenia zdrowotnego nie jest potrzebne w wypadku, gdy pacjent chce się udać do: - ginekologa i położnika, - dentysty, - wenerologa, - onkologa, - psychiatry, - poradni dla osób chorych na gruźlicę, - poradni dla osób zakażonych wirusem HIV, 19
- poradni dla osób uzależnionych od alkoholu, środków odurzających i substancji -psychotropowych- w zakresie lecznictwa odwykowego. Ponadto skierowanie do specjalisty nie jest wymagane: - gdy pacjent jest inwalidą wojennym i wojskowym, osobą represjonowaną, kombatantem lub cywilną niewidomą ofiarą działań wojennych; - gdy pacjent jest uprawnionym żołnierzem lub pracownikiem, w zakresie urazów lub chorób nabytych podczas wykonywania zadań poza granicami kraju W stanach nagłych świadczenia zdrowotne może być udzielane bez wymaganego skierowania. Poza tymi przypadkami do lekarza specjalisty obowiązuje skierowanie. Ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne udzielone bez skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego opłaca pacjent. Zasady wystawiania skierowań i korzystania z opieki specjalisty Skierowanie do specjalisty wystawia lekarz POZ / lekarz rodzinny lub lekarz specjalista z poradni specjalistycznej lub szpitala, który ma kontrakt z NFZ. Porada specjalistyczna to wydanie przez specjalistę opinii o stanie zdrowia pacjenta oraz wskazanie dalszego toku leczenia na podstawie wykonanych badań diagnostycznych. Podczas pierwszej wizyty specjalista decyduje o tym, czy wystarczy jednorazowa konsultacja, czy też konieczne jest objęcie leczeniem stałym. Jeśli wystarczy jednorazowa konsultacja, specjalista odsyła pacjenta z powrotem do lekarza POZ, który będzie kontynuował leczenie. Jeżeli jednak w trakcie pierwszej porady okaże się, że trzeba kontynuować leczenie u specjalisty, nie ma potrzeby uzyskania ponownego skierowania od lekarza POZ. Od tej pory specjalista wyznacza terminy kolejnych wizyt kontrolnych, decyduje o niezbędnych badaniach, lekach i zabiegach. Od momentu, gdy lekarz specjalista przejmuje leczenie, to on kieruje na potrzebne badania diagnostyczne, które są niezbędne w przebiegu dalszego leczenia. Lekarz specjalista nie odsyła pacjenta w celu wykonania badań do lekarza POZ/rodzinnego. Lekarz specjalista może skierować pacjenta do innego specjalisty, nie ma wtedy konieczności kierowania pacjenta do POZ celem uzyskania skierowania 20
lub wykonania badań. Kierujący lekarz specjalista wykonuje wszystkie niezbędne badania w celu potwierdzenia rozpoznania. W wypadku, gdy ubezpieczony objęty jest leczeniem specjalistycznym i wymaga wykonania badań kontrolnych, skierowanie na te badania wydaje lekarz specjalista. Badania należy wykonywać w placówkach wskazanych przez lekarza kierującego. Pacjent przyjęty do stałego leczenia w ramach ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych ma wykonane wszystkie zlecone badania bezpłatnie. Natomiast lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, kierując pacjenta do leczenia specjalistycznego, ma obowiązek wykonać badania niezbędne w celu potwierdzenia wstępnego rozpoznania. Każdy lekarz specjalista obowiązany jest do pisemnego poinformowania lekarza kierującego pacjenta o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach i ich stosowaniu oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych. Otrzymane od lekarza specjalisty zaświadczenie pacjent powinien przekazać lekarzowi kierującemu lub POZ, do którego jest zadeklarowany. Skierowanie na leczenie specjalistyczne obejmuje całość świadczeń zdrowotnych związanych z leczeniem schorzenia, które było podstawą jego wystawienia. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego, izby przyjęć lub szpitalnego oddziału ratunkowego nie jest skierowaniem do poradni specjalistycznej. Po zakończeniu leczenia szpitalnego (także w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym) pacjent stosownie do zaistniałej sytuacji powinien otrzymać : skierowania do lekarzy specjalistów, informację dla lekarza POZ, recepty, zwolnienie lekarskie oraz wyniki badan diagnostycznych wykonanych w toku leczenia. Lekarz specjalista może skierować na leczenie szpitalne, gdy cel leczenia nie może być osiągnięty w warunkach ambulatoryjnych. Pacjentowi przysługuje prawo wyboru szpitala posiadającego kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia na terenie całego kraju. Lekarz kierujący ubezpieczonego do szpitala zobowiązany jest do wykonania i dołączenia do skierowania wyników niezbędnych badań diagnostycznych w celu potwierdzenia wstępnego rozpoznania. W przypadku zakwalifikowania pacjenta 21
do przyjęcia na oddział szpitalny, w tym także na leczenie operacyjne, wykonanie dalszych badań dodatkowych, wymaganych w określonym oddziale szpitalnym leży po stronie szpitala. Po zakończeniu leczenia szpitalnego, w wypadku stwierdzenia konieczności kontynuowania leczenia w ramach ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych, lekarz szpitala dokonujący wypisu wystawi skierowanie do poradni specjalistycznej. Skierowaniem do lekarza specjalisty nie jest karta informacyjna z leczenia szpitalnego, izby przyjęć czy szpitalnego oddziału ratunkowego. Jeżeli istnieje potrzeba kontynuowania przez pacjenta leczenia w poradni specjalistycznej, powinien on poza ww. dokumentami otrzymać w szpitalu także odpowiednie skierowanie. Każdy lekarz specjalista obowiązany jest do pisemnego poinformowania lekarza kierującego lub podstawowej opieki zdrowotnej pacjenta o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach i ich stosowaniu oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych 8. Otrzymane od lekarza specjalisty zaświadczenie pacjent powinien przekazać lekarzowi kierującemu lub podstawowej opieki zdrowotnej, do którego jest zadeklarowany. Informacja ta będzie mogła stanowić podstawę na przykład do wypisania przez lekarza POZ recepty na leki refundowane na chorobę przewlekłą, w odniesieniu do której lekarz specjalista prowadzi postępowanie terapeutyczne 9. Lekarz wystawiający skierowanie do specjalisty może wskazać, że pacjent wymaga udzielenia porady w domu. Potrzebę takiej wizyty może również w razie konieczności zgłosić pacjent lub jego opiekun. Każda poradnia specjalistyczna mająca umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia może udzielić takiej pomocy w uzasadnionych medycznie przypadkach wówczas lekarz specjalista udaje się na wizytę domową. 8 Por. 12 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 81, poz. 484). 9 Warunkiem koniecznym wystawienia pacjentowi recepty na lek refundowany jest dysponowanie przez lekarza udokumentowanym rozpoznaniem, ustalonym samodzielnie lub przez innych lekarzem. Warunek ten spełnia m.in. pisemna informacja lekarza specjalisty, adresowana do lekarza kierującego lub POZ, zawierająca dane na temat rozpoznania, sposobu leczenia, rokowania, ordynowanych leków i ich stosowania oraz wyznaczonych wizyt kontrolnych. 22
Leczenie szpitalne Ubezpieczony ma prawo do leczenia szpitalnego w każdym szpitalu w Polsce, który podpisał umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia. Skierowanie do szpitala wystawia lekarz pierwszego kontaktu lub specjalista działający na podstawie kontraktu z NFZ, a także lekarz przyjmujący w gabinecie prywatnym, jeżeli cel leczenia nie może być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne. Do skierowania lekarz kierujący (rodzinny, specjalista) dołącza wyniki badań, które uzasadniają wstępne rozpoznanie i skierowanie pacjenta na leczenie szpitalne. Skierowanie na leczenie szpitalne, zachowuje swoją ważność do czasu realizacji poprzez ustalenie terminu przyjęcia pacjenta. Bez skierowania szpital udzieli świadczeń w stanach bezpośredniego zagrożenia życia lub porodu. W przypadkach nagłych, pacjent powinien zgłosić się do najbliższego Szpitalnego Oddziału Ratunkowego. W trakcie pobytu w szpitalu, w ramach ubezpieczenia pacjentowi przysługują bezpłatne świadczenia umieszczone w wykazie świadczeń gwarantowanych określonych w załączniku nr 1 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego. Leczenie szpitalne realizowane jest albo w formie hospitalizacji, czyli całodobowego udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w trybie planowym lub nagłym, obejmującego proces diagnostyczno terapeutyczny oraz pielęgnowania i rehabilitacji, albo w formie leczenia jednego dnia, czyli udzielania świadczeń opieki zdrowotnej z zamiarem zakończenia ich udzielania w okresie nieprzekraczającym 24 godzin. Poza wypadkami, w których pacjent znajduje się w stanie nagłym, do skorzystania z leczenia szpitalnego finansowanego ze środków publicznych niezbędne jest posiadanie przez pacjenta skierowania, wystawionego przez dowolnego lekarza. W przypadku zakwalifikowania pacjenta do leczenia szpitalnego, a w szczególności do planowego leczenia operacyjnego, szpital wykonuje konieczne dla leczenia szpitalnego badania diagnostyczne i konsultacje, w tym m.in. kwalifikację anestezjologiczną i określenie grupy krwi pacjenta. Badania 23
niezbędne do hospitalizacji pacjenta a zwłaszcza wykonania zabiegu operacyjnego (w tym badania zawarte w wykazie badań lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, a nie związane z potwierdzeniem rozpoznania wstępnego) powinny być wykonane przez szpital przyjmujący pacjenta. Szpital udzielający świadczeń opieki zdrowotnej w ramach hospitalizacji lub hospitalizacji planowej lub leczenia jednego dnia, zobowiązany jest do zapewnienia produktów leczniczych, wyrobów medycznych oraz innych materiałów niezbędnych do udzielania świadczeń zdrowotnych a także świadczeń towarzyszących (operacje, badania i lekarstwa potrzebne w procesie leczenia, wszelkie koszty związane z hospitalizacją - wyżywienie, zakwaterowanie, opieka pielęgniarska, rehabilitacja). Koszty wykonania niezbędnych badań laboratoryjnych, diagnostyki obrazowej, produktów leczniczych oraz wyrobów medycznych zastosowanych w trakcie leczenia ponosi Szpital. Pacjent nie może również ponosić kosztów transportu sanitarnego wynikającego z potrzeby zachowania ciągłości leczenia w innym szpitalu lub poradni specjalistycznej oraz w przypadkach schorzeń zagrażających zdrowiu lub życiu. NFZ nie finansuje natomiast usług dodatkowych, takich jak: indywidualny dyżur pielęgniarki czy telewizor w pokoju. Odpłatny jest również całodobowy pobyt opiekuna dziecka (tzw. koszty hotelowe), które jest leczone na oddziale szpitalnym. Matka nie płaci za nocleg tylko w wypadku, gdy karmi dziecko piersią od 5 doby od porodu a pozostaje w szpitalu z powodu stanu zdrowia dziecka. Uwaga! Jeśli zdarzy się, że lekarz zażąda opłaty za badania, leki, środki opatrunkowe i sprzęt medyczny niezbędny do wykonania świadczenia medycznego, będzie to bezpodstawne i bezprawne. Niedopuszczalne jest również wypisywanie recept i zmuszanie pacjentów do wykupienia leków koniecznych do prowadzenia leczenia w szpitalu. W takim wypadku należy zażądać rachunków za,,dodatkowe'' wydatki (z wyraźnym zapisem, kto wystawia rachunek i za co) oraz skontaktować się z rzecznikiem praw pacjenta i NFZ. Po zakończeniu leczenia szpitalnego pacjent powinien otrzymać kartę informacyjną. Ponadto, w razie zaistnienia takiej potrzeby, pacjentowi powinny być również wydane skierowania na świadczenia zlecone w karcie informacyjnej, recepty na leki i zlecenia na wyroby medyczne lub transport sanitarny do domu. 24
Rehabilitacja lecznicza Rehabilitacja lecznicza to kompleksowe postępowanie, które ma na celu przywrócenie pełnej lub możliwej do osiągnięcia sprawności fizycznej i psychicznej, zdolności do pracy i zarobkowania oraz zdolności do brania czynnego udziału w życiu społecznym, czyli poprawę jakości życia. Skierowanie do poradni rehabilitacyjnej na zabiegi fizjoterapeutyczne oraz na wskazane poniże leczenie rehabilitacyjne może zostać wystawione wyłącznie przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. Świadczenia rehabilitacji leczniczej realizowane są w ramach: a) rehabilitacji ambulatoryjnej i domowej; b) rehabilitacji ogólnoustrojowej, kardiologicznej, pulmonologicznej z wykorzystaniem metod subterraneoterapii, dzieci z zaburzeniami wieku rozwojowego oraz osób z dysfunkcją narządu wzorku lub słuchu i mowy na oddziałach dziennych; c) rehabilitacji ogólnoustrojowej, neurologicznej, kardiologicznej i pulmonologicznej na oddziałach stacjonarnych. Opieka długoterminowa W ramach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych pacjentowi przysługują także świadczenia zdrowotne w opiece długoterminowej określone jako: a) opieka długoterminowa w zakładach opiekuńczo-leczniczych i pielęgnacyjnoopiekuńczych; b) opieka paliatywna i hospicyjna; c) pielęgniarska opieka długoterminowa; d) domowa opieka nad pacjentami wentylowanymi mechanicznie. Zakład opiekuńczo-leczniczy i zakład pielęgnacyjno-opiekuńczy obejmuje całodobową opieką i leczeniem osoby, które przebyły ostrą fazę leczenia szpitalnego, mają ukończony proces diagnozowania, leczenia operacyjnego lub intensywnego leczenia zachowawczego i nie wymagają już dalszej hospitalizacji. Pacjenci przyjmowani do zakładów wymagają całodobowych świadczeń 25
pielęgnacyjnych, z rozpoznaniem choroby przewlekłej, którzy w ocenie według zmodyfikowanej skali Barthel uzyskali od 0 do 40 punktów. Czas pobytu pacjenta w zakładzie opiekuńczo-leczniczym jest uzależniony od jego stanu zdrowia. Jeśli ocena stanu zdrowia pacjenta przekroczy 40 punktów w skali Barthel, to pobyt przestaje być finansowany ze środków publicznych. Niemniej należy pamiętać, że pacjent w każdym wypadku ponosi koszty wyżywienia i zakwaterowania w zakładzie. SYSTEM OCHRONY PRAW PACJENTA Pacjent posiada możliwość reagowania na naruszanie przez osoby wykonujące zawody medyczne i jednostki ochrony zdrowia zasad udzielania świadczeń opieki zdrowotnej. Istnieje co najmniej kilka różnych dróg dochodzenia przez pacjenta przysługujących mu praw. Przede wszystkim w ocenie pacjenta mogą nie być przestrzegane względem niego ogólnie obowiązujące zasady udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, bez względu na sposób ich finansowania na przykład niewłaściwie realizowany obowiązek informacyjny czy procedura uzyskiwania zgody, naruszenie tajemnicy zawodowej. W takiej sytuacji w pierwszej kolejności pacjent powinien zainterweniować u bezpośredniego przełożonego osoby wykonującej zawód medyczny, w szczególności, jeżeli skarga dotyczy niewłaściwego postępowania tej osoby. Bezpośredni przełożony ma bowiem możliwość szybkiego zareagowania na ewentualne nieprawidłowości w postępowaniu podległego mu personelu. Należy pamiętać, że złożenie skargi w powyższy sposób nie będzie możliwe w tych sytuacjach, w których osoba wykonująca zawód medyczny nie posiada przełożonego. Przykład: skargę na nieprawidłowe postępowanie personelu w szpitalu można skierować do ordynatora oddziału lub dyrektora szpitala, zaś personelu w przychodni do jej kierownika; z kolei co do zasady nie jest możliwe złożenie skargi w przedstawionym trybie na postępowanie lekarza udzielającego świadczeń w formie indywidualnej praktyki lekarskiej, bowiem nie posiada on bezpośredniego przełożonego. 26
W dalszej kolejności, jeżeli skarga u bezpośredniego przełożonego nie przyniesie spodziewanego rezultatu lub w ogóle nie jest możliwa do złożenia, pacjent powinien skierować skargę na naruszenie praw pacjenta do Rzecznika Praw Pacjenta. Organ ten ma swoją siedzibę w Warszawie i jego zadaniem jest ochrona praw pacjentów we wszystkich sytuacjach związanych z udzielaniem świadczeń opieki zdrowotnej. Wniosek kierowany do Rzecznika Praw Pacjenta, celem podjęcia przez niego interwencji w sprawie, powinien zawierać oznaczenie wnioskodawcy (czyli imię i nazwisko oraz dane kontaktowe osoby, która zwraca się z prośbą o interwencję), oznaczenie pacjenta, którego sprawa dotyczy (bowiem skarga w imieniu pacjenta może być złożona także przez osobę trzecią) oraz zwięzły opis stanu faktycznego (czyli krótkie przedstawienie, w której placówce ochrony zdrowia miało dojść do naruszenia praw pacjenta, na czym owo naruszenie praw pacjenta dokładnie polegało oraz które dokładnie osoby miały się dopuścić nieprawidłowego postępowania). Wniosek kierowany do Rzecznika Praw Pacjenta jest wolny od jakichkolwiek opłat. Ogólnopolska bezpłatna infolinia Rzecznika Praw Pacjenta: 800-190 - 590 (z tel. stacjonarnych i komórkowych) czynna pn. - pt. w godz. 9.00-21.00 Biuro Rzecznika Praw Pacjenta ul. Młynarska 46, 01-171 Warszawa Sekretariat - tel.: (22) 532-82 - 50 sekretariat@bpp.gov.pl Przyjęcia interesantów w Biurze Poniedziałek - piątek w godzinach od 9.00 do 15.00 W opinii pacjenta może dojść również do naruszenia względem niego ściśle zasad udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, czyli tych wszystkich reguł postępowania, które określają sposób udzielania pomocy pacjentom na podstawie umowy z Narodowym Funduszem 27
Zdrowia. Przykładem może być naruszenie zasad prowadzenia list oczekujących przez świadczeniodawców. W takiej sytuacji pacjent powinien zwrócić się o pomoc do działu Skarg i Wniosków, działającego w każdym oddziale wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia. Jednostka ta zajmuje się przyjmowaniem i rozpatrywaniem wszystkich skarg pacjentów, które dotyczą prawidłowości udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez jednostki ochrony zdrowia na podstawie umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia. Pacjent może również wystąpić ze skargą na naruszenie praw pacjenta do Rzecznika Praw Pacjenta, na zasadach określonych powyżej. Jeżeli nieprawidłowości dotyczą postępowania osób zatrudnionych w Narodowym Funduszu Zdrowia, pacjent ma możliwość skierowania skargi do właściwego dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu lub do Prezesa Funduszu. Jeżeli interwencja ta nie przyniesie spodziewanego rezultatu, pacjent może złożyć skargę do Ministra Zdrowia (ul. Miodowa 15, 00-952 Warszawa). Pacjent ma również możliwość domagania się pociągnięcia podmiotu odpowiedzialnego za naruszenie przysługujących mu praw do odpowiedzialności cywilnej, karnej czy zawodowej. W tym celu ma on możliwość: 1. skierowania wniosku o wszczęcie postępowania w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej do właściwego rzecznika odpowiedzialności zawodowej, jeżeli naruszenia praw pacjenta dopuściła się osoba wykonująca zawód medyczny (lekarz, pielęgniarka położna); wniosek ten jest wolny od opłat, zaś w związku z ewentualnie toczącym się postępowaniem pacjent nie ponosi żadnych kosztów; 2. złożenia wniosku do wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych o ustalenie zdarzenia medycznego, jeżeli miejscem naruszenia praw pacjenta był szpital, zaś zdarzenie miało miejsce po 1 stycznia 2012 r.; zdarzeniem medycznym jest zakażenie pacjenta biologicznym czynnikiem chorobotwórczym, uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia pacjenta albo śmierć pacjenta będącego następstwem niezgodnych z aktualną wiedzą medyczną: diagnozy (jeżeli spowodowała ona niewłaściwe leczenie albo opóźniła właściwe leczenie, przyczyniając się do rozwoju choroby, leczenia (w tym 28
wykonania zabiegu operacyjnego) lub zastosowania produktu leczniczego lub wyrobu medycznego; wniosek podlega opłacie w wysokości 200 zł, zaś w przypadku orzeczenia przez komisję o braku zdarzenia medycznego pacjent ponosi również koszty postępowania; w razie orzeczenia przez komisję o zdarzeniu medycznym ubezpieczyciel przedstawia wnioskodawcy (pacjentowi) propozycję odszkodowania lub zadośćuczynienia; 3. złożenia pozwu do sądu cywilnego o zasądzenie odszkodowania lub zadośćuczynienia za naruszenie praw pacjenta, w tym za wywołanie uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia; zakres możliwego do dochodzenia roszczenia zależy od konkretnego stanu faktycznego, zaś żądanie może być skierowane zarówno przeciwko osobie wykonującej zawód medyczny, jak i jednostce ochrony zdrowia; złożenie pozwu wiąże się co do zasady z koniecznością poniesienia opłaty od pozwu (5 % wartości przedmiotu sporu) i wydatków w toku postępowania (na przykład zaliczka na biegłych), które jednak zostaną co do zasady zwrócone w razie wygrania sprawy; w przypadku przegrania pacjent będzie musiał co do zasady ponieść również koszty całego postępowania, w tym wydatków poniesionych przez stronę przeciwną; 4. złożenia zawiadomienia o podejrzeniu popełnienia przestępstwa (wykroczenia) przez osobę wykonującą zawód medyczny, jeżeli w ocenie pacjenta zachodzi uzasadnione podejrzenie, że dopuściła się ona czynu zabronionego (przestępstwa, wykroczenia); zawiadomienie jest wolne od opłat, zaś w związku z ewentualnie toczącym się postępowaniem pacjent nie ponosi żadnych kosztów; należy jednak pamiętać, że umyślne fałszywe oskarżenie innej osoby o popełnienie czynu zabronionego, ewentualnie zawiadomienie prokuratora lub Policję o przestępstwie, o którym osoba zawiadamiająca wie, że go nie popełniono, samo w sobie stanowi przestępstwo, za które grozi odpowiedzialność karna. Przydatne dla pacjenta adresy stron internetowych http://www.nfz-krakow.pl/stronadlapacjenta http://www.mz.gov.pl/ http://nfz.gov.pl/dla-pacjenta/ https://zip.nfz.gov.pl/gsl/ 29
30
31