MPiPS-3-P Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej: PMOPS Powiat miejski Sosnowiec Tel. Fax 41-2 SOSNOWIEC 3 MAJA 33 MINISTERSTWO PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ, ul. Nowogrodzka 1/3/5, -513 Warszawa MPiPS-3 Sprawozdanie półroczne i roczne z udzielonych świadczeń pomocy społecznej - pieniężnych, w naturze i usługach Adresat: WPS Woj. Śląskie Numer identyfikacyjny REGON: 3465774 za I-VI 214 r. Przekazać / wysłać termin określa urząd wojewódzki Strona 1 z 11
MPiPS-3-P DZIAŁ 1. ZATRUDNIENIE W JEDNOSTKACH ORGANIZACYJNYCH POMOCY I INTEGRACJI SPOŁECZNEJ W PRZELICZENIU NA WYSZCZEGÓLNIENIE LICZBA OSÓB PEŁNE ETATY 1 2 OGÓŁEM (w.2+4+5+24+(42-43)+44+47+48) 1 511, 486,73 SŁUŻBY WOJEWODY REALIZUJĄCE ZADANIA Z ZAKRESU POMOCY SPOŁECZNEJ 2, inspektor do spraw nadzoru i kontroli w pomocy społecznej 3, REGIONALNE OŚRODKI POLITYKI SPOŁECZNEJ 4, POWIATOWE CENTRA POMOCY RODZINIE (w. 6+7+8+9+11+12+13+14+16+17+18+19+2+21+22+23) dyrektor, zastępca dyrektora kierownik, zastępca kierownika 7, kierownik działu 8, kierownik sekcji 9, pracownicy socjalni ogółem (w. 11+12+13+14+16) starszy specjalista pracy socjalnej specjalista pracy socjalnej 12, starszy pracownik socjalny 13 4 4, pracownik socjalny 14 3 3, główny specjalista 15, (z wiersza 15) będący pracownikiem socjalnym starszy specjalista pracy z rodziną 17, specjalista pracy z rodziną 18, aspirant pracy socjalnej 19, konsultant 2, koordynator ds. komputeryzacji 21, radca prawny 22, pozostali pracownicy 23 19 18,5 OŚRODKI POMOCY SPOŁECZNEJ (w. 25+26+28+29+3+31+33+35+36+37+38+39+4+41) kierownicy zastępcy kierowników 26 2 2, pracownicy socjalni ogółem (w. 28+29+3+31+34) 5 26 25,5 6, 1 7 7, 11, 16, 24 294 284,68 25 1 1, 27 113 112,46 Strona 2 z 11
MPiPS-3-P starszy specjalista pracy socjalnej specjalista pracy socjalnej 29 9 9, starszy pracownik socjalny 3 61 6,75 pracownik socjalny 31 43 42,71 (z wiersza 27) w rejonach opiekuńczych główny specjalista 33, (z wiersza 33) będący pracownikiem socjalnym aspirant pracy socjalnej 35, pracownicy wykonujący usługi opiekuńcze 36, pracownicy wykonujący specjalistyczne usługi opiekuńcze 37, konsultant 38 1 1, koordynator ds. komputeryzacji 39 1 1, radca prawny 4 6 5, pozostali pracownicy 41 17 162,22 KLUBY INTEGRACJI SPOŁECZNEJ 42 3 2,75 oddelegowani z ośrodków pomocy społecznej DOMY POMOCY SPOŁECZNEJ 44 14 99,5 PLACÓWKI SPECJALISTYCZNEGO PORADNICTWA 45, rodzinnego OŚRODKI INTERWENCJI KRYZYSOWEJ 47 25 2, OŚRODKI WSPARCIA 48 62 57,5 OŚRODKI WSPARCIA DLA OSÓB Z ZABURZENIAMI PSYCHICZNYMI Środowiskowe domy samopomocy 28, 32 96 96, 34, 43 3 2,75 46, 49 22 2,5 5 22 2,5 DZIENNE DOMY POMOCY 51 14 13, DOMY DLA MATEK Z MAŁOLETNIMI DZIEĆMI I KOBIET W CIĄŻY 52, NOCLEGOWNIE, SCHRONISKA, DOMY DLA BEZDOMNYCH 53 11 9,75 INNE OŚRODKI WSPARCIA 54 15 14,25 DZIAŁ 2A. UDZIELONE ŚWIADCZENIA - ZADANIA ZLECONE GMINOM FORMY POMOCY LICZBA OSÓB, KTÓRYM PRZYZNANO DECYZJĄ ŚWIADCZENIA 1) LICZBA ŚWIADCZEŃ KWOTA ŚWIADCZEŃ w zł LICZBA RODZIN 1) RODZINACH 1) 1 2 3 4 5 SPECJALISTYCZNE USŁUGI OPIEKUŃCZE W MIEJSCU ZAMIESZKANIA DLA OSÓB Z ZABURZENIAMI PSYCHICZNYMI 1 31 5 265 76 958 31 34 ZASIŁKI CELOWE NA POKRYCIE WYDATKÓW ZWIĄZANYCH Z KLĘSKĄ ŻYWIOŁOWĄ LUB EKOLOGICZNĄ 2 POMOC - ogółem przyznana cudzoziemcom, o których mowa w art. 5a zasiłki celowe w formie pieniężnej 3 X X w naturze (schronienie, posiłek, niezbędne ubranie) 5 X X POMOC - ogółem przyznana cudzoziemcom, którzy uzyskali zgodę na pobyt tolerowany na terytorium RP zasiłki celowe w formie pieniężne 6 X X w naturze (schronienie, posiłek, niezbędne ubranie) 8 X X Wynagrodzenie należne opiekunowi z tytułu sprawowania opieki przyznane przez sąd 4 X X 7 X X 9 7 54 15 42 X X 1) W kolumnie 1, 4 i 5 podana jest liczba osób otrzymujących decyzją świadczenie, liczba rodzin i liczba osób w tych rodzinach przy zachowaniu zasady, że osoba (rodzina) została wymieniona TYLKO raz bez względu na liczbę, kwotę i częstotliwość otrzymanych świadczeń. Strona 3 z 11
MPiPS-3-P DZIAŁ 2B. UDZIELONE ŚWIADCZENIA - ZADANIA WŁASNE GMIN FORMY POMOCY LICZBA OSÓB, KTÓRYM PRZYZNANO DECYZJĄ ŚWIADCZENIA 2) LICZBA ŚWIADCZEŃ KWOTA ŚWIADCZEŃ 1) w zł LICZBA RODZIN 2) RODZINACH 2) 1 2 3 4 5 RAZEM 3) 1 6 149 X 7 922 962 4 52 9 67 ZASIŁKI STAŁE OGÓŁEM 2 85 4 383 1 772 647 791 1 95 środki własne dotacja 4 X X 1 772 647 X X w tym przyznany dla osoby: (z wiersza 2) samotnie gospodarującej pozostającej w rodzinie 6 197 1 3 281 163 183 487 ZASIŁKI OKRESOWE - OGÓŁEM 7 2 485 1 766 3 244 393 2 436 5 847 środki własne dotacja 9 X X 3 244 393 X X w tym przyznane z powodu: (z wiersza 7) bezrobocia długotrwałej choroby 11 116 333 84 936 116 25 niepełnosprawności 12 192 656 141 827 185 477 możliwości utrzymania lub nabycia uprawnień do świadczeń z innych systemów zabezpieczenia społecznego 13 innego niż wymienione w wierszach 1-13 14 113 31 94 962 113 334 (z wiersza 7) ZASIŁKI OKRESOWE KONTYNUOWANE NIEZALEŻNIE OD DOCHODU na podstawie art. 38 ust. 4a i 4b SCHRONIENIE 16 182 19 86 375 159 173 22 POSIŁEK 17 2 1 194 787 78 729 1 368 4 266 w tym dla: dzieci UBRANIE 19 USŁUGI OPIEKUŃCZE - OGÓŁEM 2 69 124 234 583 195 684 9 specjalistyczne 3 X X X X 5 618 3 38 1 491 484 618 618 8 X X X X 1 2 216 9 467 2 922 668 2 18 5 241 15 X 18 1 535 132 873 622 654 953 3 791 21 21 1 764 21 533 2 52 ZASIŁEK CELOWY NA POKRYCIE WYDATKÓW NA ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE OSOBOM NIEMAJĄCYM DOCHODU I MOŻLIWOŚCI UZYSKANIA ŚWIADCZEŃ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O POWSZECHNYM UBEZPIECZENIU W NFZ 22 w tym dla: osób bezdomnych ZASIŁKI CELOWE NA POKRYCIE WYDATKÓW POWSTAŁYCH W WYNIKU ZDARZENIA LOSOWEGO 23 24 4 4 2 65 4 4 ZASIŁKI CELOWE W FORMIE BILETU KREDYTOWANEGO 25 Strona 4 z 11
MPiPS-3-P SPRAWIENIE POGRZEBU 26 33 33 27 563 33 38 osobom bezdomnym INNE ZASIŁKI CELOWE I W NATURZE OGÓŁEM 28 3 117 X 1 136 626 3 54 6 654 zasiłki specjalne celowe ZASIŁKI CELOWE PRZYZNANE NIEZALEŻNIE OD DOCHODU Na podstawie art. 39a ust. 1 i 2 3 X POMOC NA EKONOMICZNE USAMODZIELNIENIE - OGÓŁEM 31 X w naturze zasiłki 33 pożyczka 34 PORADNICTWO SPECJALISTYCZNE (prawne, psychologiczne, rodzinne) 27 8 8 6 248 8 8 29 821 1 675 24 6 811 1 853 32 35 X X X 34 815 INTERWENCJA KRYZYSOWA 36 X X X 37 58 PRACA SOCJALNA 37 X X X 5 41 1 752 LICZBA OSÓB, KTÓRYM PRZYZNANO DECYZJĄ ŚWIAD. LICZBA ŚWIADCZEŃ KWOTA ŚWIADCZEŃ w zł LICZBA RODZIN RODZINACH Odpłatność gminy za pobyt w domu pomocy społecznej 38 349 1 915 4 271 92 346 349 1) W wierszu 1 kolumna 3 "kwota świadczeń w zł" jest sumą kwot wydatkowanych na świadczenia wymienione w wierszach 2, 7, 16, 17, 19, 2, 22, 24, 25, 26, 28, 31. 2) We wszystkich wierszach działu 2B - analogicznie jak w całym sprawozdaniu MPiPS-3 - podana jest liczba osób otrzymujących decyzją świadczenie, liczba rodzin i liczba osób w tych rodzinach przy zachowaniu zasady, że osobę (rodzinę) wymieniono TYLKO raz bez względu na liczbę, kwotę i częstotliwość otrzymanych świadczeń. 3) W wierszu 1 oraz w odpowiednich wierszach, w zależności od typu przyznanej pomocy należy uwzględnić każdą osobę otrzymującą pomoc w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Wiersz 1 nie obejmuje wielkości zawartych w wierszu 38. Strona 5 z 11
MPiPS-3-P DZIAŁ 2C. UDZIELONE ŚWIADCZENIA - ZADANIA WŁASNE REALIZOWANE PRZEZ POWIATOWE CENTRA POMOCY RODZINIE POMOC MAJĄCA NA CELU ŻYCIOWE USAMODZIELNIENIE I INTEGRACJĘ ZE ŚRODOWISKIEM DLA OPUSZCZAJĄCYCH: ZADANIA WŁASNE WYSZCZEGÓLNIENIE POMOC PIENIĘŻNA NA USAMODZIELNIENIE POMOC PIENIĘŻNA NA KONTYNUOWANIE NAUKI UZYSKANIE ODPOWIEDNICH WARUNKÓW MIESZKANIOWYCH w tym w mieszkaniu chronionym POMOC NA ZAGOSPODARO- WANIE W FORMIE RZECZOWEJ POMOC W UZYSKANIU ZATRUDNIENIA PRACA SOCJALNA 2 3 4 5 6 7 8 SPECJALNE OŚRODKI SZKOLNO - WYCHOWAWCZE 1 liczba osób 2 1 3 1 1 liczba świadczeń 3 1 14 181 181 X X kwota świadczeń 4 4 941 6 917 724 724 X X SPECJALNE OŚRODKI WYCHOWAWCZE 5 liczba osób 6 2 liczba świadczeń 7 8 X X kwota świadczeń 8 3 953 X X MŁODZIEŻOWE OŚRODKI WYCHOWAWCZE 9 liczba osób 1 9 1 liczba świadczeń 11 41 1 X X kwota świadczeń 12 2 226 1 647 X X MŁODZIEŻOWE OŚRODKI SOCJOTERAPII ZAPEWNIAJĄCE CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ 13 liczba osób 14 1 5 1 1 1 liczba świadczeń 15 1 24 31 31 1 X X kwota świadczeń 16 4 941 11 647 124 124 1 647 X X DOMY POMOCY SPOŁECZNEJ DLA DZIECI I MŁODZIEŻY NIEPEŁNOSPRAWNYCH INTELEKTUALNIE 1 17 liczba osób 18 liczba świadczeń 19 X X kwota świadczeń 2 X X DOMY DLA MATEK Z MAŁYMI DZIEĆMI I KOBIET W CIĄŻY 21 liczba osób 22 liczba świadczeń 23 X X kwota świadczeń 24 X X SCHRONISKA DLA NIELETNICH 25 liczba osób 26 liczba świadczeń 27 X X kwota świadczeń 28 X X ZAKŁADY POPRAWCZE 29 liczba osób 3 liczba świadczeń 31 X X kwota świadczeń 32 X X W wierszach 1, 5, 9, 13, 17, 21, 25 i 29 należy podać liczbę odpowiednio rodzin zastępczych, placówek opiekuńczo - wychowawczych itd., z których osobom udzielono pomocy mającej na celu życiowe usamodzielnienie i integrację ze środowiskiem. Strona 6 z 11
MPiPS-3-P DZIAŁ 2D. UDZIELONE ŚWIADCZENIA - ZADANIA Z ZAKRESU ADMINISTRACJI RZĄDOWEJ REALIZOWANE PRZEZ POWIATOWE CENTRA POMOCY RODZINIE POMOC CUDZOZIEMCOM, KTÓRZY UZYSKALI STATUS UCHODŹCY LUB OCHRONĘ UZUPEŁNIAJĄCĄ POMOC DLA CUDZOZIEMCÓW ZE STATUSEM UCHODŹCY - OGÓŁEM świadczenia pieniężne na utrzymanie LICZBA OSÓB, KTÓRYM PRZYZNANO DECYZJĄ ŚWIADCZENIA 1) LICZBA ŚWIADCZEŃ KWOTA ŚWIADCZEŃ w zł LICZBA RODZIN RODZINACH 1 2 3 4 5 1 X wydatki związane z nauką języka polskiego 3 praca socjalna, niezbędne poradnictwo psychologiczne, pedagogiczne i prawne, pomoc w załatwianiu spraw w instytucjach i urzędach POMOC DLA CUDZOZIEMCÓW Z OCHRONĄ UZUPEŁNIAJĄCĄ - OGÓŁEM FORMY POMOCY świadczenia pieniężne na utrzymanie 4 X X X 5 X wydatki związane z nauką języka polskiego 7 praca socjalna, niezbędne poradnictwo psychologiczne, pedagogiczne i prawne, pomoc w załatwianiu spraw w instytucjach i urzędach 2 6 8 X X X Strona 7 z 11
MPiPS-3-P DZIAŁ 3. RZECZYWISTA LICZBA RODZIN I OSÓB OBJĘTYCH POMOCĄ SPOŁECZNĄ WYSZCZEGÓLNIENIE LICZBA OSÓB, KTÓRYM PRZYZNANO DECYZJĄ ŚWIAD. OGÓŁEM LICZBA RODZIN NA WSI 1) RODZINACH Świadczenia przyznane w ramach zadań zleconych i zadań własnych OGÓŁEM (bez względu na ich rodzaj, formę, liczbę oraz źródło finansowania) świadczenie pieniężne 1 2 3 4 1 6 181 4 55 X 9 78 świadczenia niepieniężne 3 2 788 2 124 X 5 259 Świadczenia przyznane w ramach zadań zleconych bez względu na ich rodzaj, formę i liczbę Świadczenia przyznane w ramach zadań własnych bez względu na ich rodzaj, formę i liczbę 4 31 31 X 34 5 6 168 4 537 X 9 695 Pomoc udzielana w postaci pracy socjalnej OGÓŁEM 6 X 5 41 X 1 752 wyłącznie w postaci pracy socjalnej Praca socjalna prowadzona w oparciu o KONTRAKT SOCJALNY 1) 8 1) Należy wypełnić wyłącznie za I - XII. 2 4 28 3 893 X 8 563 7 X 1 647 X 2 55 LICZBA KONTRAKTÓW SOCJALNYCH X LICZBA OSÓB OBJĘTA KONTRAKTAMI SOCJALNYMI X Strona 8 z 11
MPiPS-3-P DZIAŁ 4. POWODY PRZYZNANIA POMOCY NA WSI 1) 1 2 3 UBÓSTWO 1 2 79 X 5 995 SIEROCTWO 2 16 X 39 BEZDOMNOŚĆ 3 314 X 349 POTRZEBA OCHRONY MACIERZYŃSTWA 4 36 X 151 W TYM: WIELODZIETNOŚĆ BEZROBOCIE 6 2 828 X 7 192 NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ 7 1 698 X 3 33 DŁUGOTRWAŁA LUB CIĘŻKA CHOROBA 8 1 351 X 2 58 BEZRADNOŚĆ W SPRAWACH OPIEK.-WYCHOWAWCZYCH I PROWADZENIA GOSPODARSTWA DOMOWEGO - OGÓŁEM W TYM: RODZINY NIEPEŁNE 9 867 X 2 882 RODZINY WIELODZIETNE 11 136 X 786 PRZEMOC W RODZINIE 12 16 X 47 POTRZEBA OCHRONY OFIAR HANDLU LUDŹMI 13 1 X 2 ALKOHOLIZM 14 83 X 151 NARKOMANIA 15 7 X 1 TRUDNOŚCI W PRZYSTOSOWANIU DO ŻYCIA PO ZWOLNIENIU Z ZAKŁADU KARNEGO TRUDNOŚCI W INTEGRACJI OSÓB, KTÓRE OTRZYMAŁY STATUS UCHODŹCY LUB OCHRONĘ UZUPEŁNIAJĄCĄ 16 36 X 7 17 1 X 1 ZDARZENIE LOSOWE 18 7 X 12 SYTUACJA KRYZYSOWA 19 3 X 6 KLĘSKA ŻYWIOŁOWA LUB EKOLOGICZNA 2 X 1) Należy wypełnić wyłącznie za I - XII. POWÓD TRUDNEJ SYTUACJI ŻYCIOWEJ OGÓŁEM LICZBA RODZIN RODZINACH 5 8 X 55 1 595 X 1 868 Strona 9 z 11
MPiPS-3-P DZIAŁ 6A. JEDNOSTKI ORGANIZACYJNE POMOCY I INTEGRACJI SPOŁECZNEJ O ZASIĘGU LOKALNYM - PROWADZONE W RAMACH ZADAŃ WŁASNYCH LUB ZLECONYCH Z ZAKRESU ADMINISTRACJI RZĄDOWEJ ZE ŚRODKÓW NA POMOC I INTEGRACJĘ SPOŁECZNĄ PODMIOT PROWADZĄCY - GMINA INNY PODMIOT PROWADZĄCY liczba jednostek 1) liczba miejsc 2) liczba osób korzystających 3) liczba jednostek 1) liczba miejsc 2) liczba osób korzystających 3) 2 3 4 5 6 7 DOMY POMOCY SPOŁECZNEJ 1 OŚRODKI WSPARCIA 2 8 725 1 1 1 4 58 prowadzące miejsca całodobowe okresowego pobytu (z wiersza 2) OŚRODKI WSPARCIA DLA OSÓB Z ZABURZENIAMI PSYCHICZNYMI prowadzące miejsca całodobowe okresowego pobytu (z wiersza 4) Środowiskowe domy samopomocy Kluby samopomocy dla osób z zaburzeniami psychicznymi 7 Inne ośrodki wsparcia dla osób z zaburzeniami 8 psychicznymi DZIENNE DOMY POMOCY 9 2 117 127 DOMY DLA MATEK Z MAŁOLETNIMI DZIEĆMI I KOBIETY W CIĄŻY 1 NOCLEGOWNIE, SCHRONISKA, DOMY DLA BEZDOMNYCH 11 2 1 236 1 4 58 KLUBY SAMOPOMOCY (inne niż wymienione w wierszu 7) 12 JADŁODAJNIE 13 1 35 457 INNE OŚRODKI WSPARCIA 14 1 6 77 RODZINNE DOMY POMOCY 15 MIESZKANIA CHRONIONE 16 2 28 27 dla osób usamodzielnianych opuszczających niektóre typy 17 1 23 24 placówek opiek. - wychowawczych, schroniska, zakłady poprawcze i inne dla osób z zaburzeniami psychicznymi 18 1 5 3 OŚRODKI INTERWENCJI KRYZYSOWEJ 19 1 6 78 dla ofiar przemocy w rodzinie dla ofiar handlu ludźmi 21 JEDNOSTKI SPECJALISTYCZNEGO PORADNICTWA 22 X X JEDNOSTKI SPECJALISTYCZNEGO PORADNICTWA RODZINNEGO dla rodzin naturalnych WYSZCZEGÓLNIENIE 1 3 4 145 214 4 2 98 113 5 1 3 6 98 113 terapii rodzinnej 25 X X KLUBY INTEGRACJI SPOŁECZNEJ 26 1 X 116 X 1) Liczba jednostek w ostatnim dniu okresu sprawozdawczego. 2) Liczba miejsc wg statutu. 6 2 2 1 2 42 23 X 24 3) Rzeczywista liczba osób korzystających / uczestników w okresie sprawozdawczym. Daną osobę należy wykazać tylko raz bez względu na liczbę dni pobytu lub liczbę wizyt. X X X Strona 1 z 11
MPiPS-3-P DZIAŁ 6B. JEDNOSTKI ORGANIZACYJNE POMOCY SPOŁECZNEJ O ZASIĘGU PONAD GMINNYM PROWADZONE W RAMACH ZADAŃ WŁASNYCH LUB ZLECONYCH Z ZAKRESU ADMINISTRACJI RZĄDOWEJ ZE ŚRODKÓW NA POMOC I INTEGRACJĘ SPOŁECZNĄ PODMIOT PROWADZĄCY - POWIAT INNY PODMIOT PROWADZĄCY liczba jednostek 1) liczba miejsc 2) liczba osób korzystających 3) liczba jednostek 1) liczba miejsc 2) liczba osób korzystających 3) 2 3 4 5 6 7 DOMY POMOCY SPOŁECZNEJ 1 2 15 176 OŚRODKI WSPARCIA 2 prowadzące miejsca całodobowe okresowego pobytu (z wiersza 2) OŚRODKI WSPARCIA DLA OSÓB Z ZABURZENIAMI PSYCHICZNYMI prowadzące miejsca całodobowe okresowego pobytu (z wiersza 4) Środowiskowe domy samopomocy Kluby samopomocy dla osób z zaburzeniami psychicznymi 7 Inne ośrodki wsparcia dla osób z zaburzeniami 8 psychicznymi DZIENNE DOMY POMOCY 9 DOMY DLA MATEK Z MAŁOLETNIMI DZIEĆMI I KOBIET W 1 CIĄŻY NOCLEGOWNIE, SCHRONISKA, DOMY DLA BEZDOMNYCH 11 KLUBY SAMOPOMOCY (inne niż wymienione w wierszu 7) 12 INNE OŚRODKI WSPARCIA 13 MIESZKANIA CHRONIONE 14 dla osób usamodzielnianych opuszczających niektóre typy 15 placówek opiek. - wychowawczych, schroniska, zakłady poprawcze i inne dla osób z zaburzeniami psychicznymi 16 OŚRODKI INTERWENCJI KRYZYSOWEJ 17 dla ofiar przemocy w rodzinie dla ofiar handlu ludźmi 19 JEDNOSTKI SPECJALISTYCZNEGO PORADNICTWA 2 X X JEDNOSTKI SPECJALISTYCZNEGO PORADNICTWA RODZINNEGO dla rodzin naturalnych WYSZCZEGÓLNIENIE 1 3 4 5 6 terapii rodzinnej 23 X X 1) Liczba jednostek w ostatnim dniu okresu sprawozdawczego. 2) Liczba miejsc wg statutu. 18 21 3) Rzeczywista liczba osób korzystających w okresie sprawozdawczym. Daną osobę należy wykazać tylko raz bez względu na liczbę dni pobytu lub liczbę wizyt. 22 X X X X KARINA MORYŚ SOSNOWIEC, 214-7-8 Imię i nazwisko osoby, która sporządziła sprawozdanie Miejscowość i data Pieczątka imienna i podpis osoby działającej w imieniu sprawozdawcy Strona 11 z 11