UCHWAŁA NR XII/96/15 RADY GMINY SUWAŁKI. z dnia 20 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych.

Podobne dokumenty
Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XVIII/89/16 Rady Gminy Dobrzyniewo Duże z dnia 26 lutego 2016 r.

A.1. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE INFORMACJI użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty. 3. posiadacz samoistny

UCHWAŁA NR XI/77/2015 RADY GMINY PURDA. z dnia 13 listopada 2015 r.

IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO 1 2. ROK

INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH, O GRUNTACH ORAZ LASACH

UCHWAŁA NR XIII/71/2015 RADY GMINY PYSZNICA. z dnia 9 listopada 2015 r.

IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA INFORMACJI

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO, LEŚNEGO I OD NIERUCHOMOŚCI 1

13. Kraj 14. Województwo 15. Powiat. 16. Gmina 17. Ulica 18. Nr domu 19. Nr lok. 20. Miejscowość 21. Kod pocztowy 22. Poczta 23. Telefon kontaktowy*

UCHWAŁA Nr./../11 Rady GMINY SUWAŁKI z dnia 2011 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych.

Rzeszów, dnia 7 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XIII RADY GMINY BALIGRÓD. z dnia 19 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR IX/79/07 RADY GMINY SUWAŁKI z dnia 28 września 2007 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych

Białystok, dnia 21 listopada 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXIX/183/2017 RADY GMINY BAKAŁARZEWO. z dnia 13 listopada 2017 r.

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO 1

IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

UCHWAŁA NR XIV/186/15 RADY MIASTA ZGIERZA. z dnia 26 listopada 2015 r.

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO I LEŚNEGO

IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W LUBSKU

D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

UCHWAŁA NR XII/82/12 RADY GMINY DZIADKOWICE. z dnia 30 maja 2012 r.

IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO. 1. Rok. 3. Imię ojca 4. Imię matki 5. Data urodzenia 6. NIP 7. Pesel 9.

UCHWAŁA NR XVI/140/2015 RADY MIEJSKIEJ W ŁASKU. z dnia 16 grudnia 2015 r. w sprawie określenia wzorów deklaracji i informacji podatkowych

IN, IR, IL 1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI B. DANE IDENTYFIKACYJNE

7. NIP 8. PESEL 9. PKD. 13. Kraj 14. Województwo 15. Powiat. 16. Gmina 17. Ulica 18. Nr domu 19. Nr lok. 25. Kraj 26. Województwo 27.

UCHWAŁA NR XX/112/12 RADY GMINY RACZKI. z dnia 28 listopada 2012 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych

UCHWAŁA NR XXVI/163/2014 RADY GMINY WILCZYCE. z dnia 29 stycznia 2014 r. w sprawie określenia wzoru formularzy informacji i deklaracji podatkowych

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO 1)

IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

UCHWAŁA NR 67/XI/15 RADY MIEJSKIEJ W CIECHANOWCU. z dnia 30 listopada 2015 r.

Uchwała Nr 117/15 Rady Gminy Celestynów z dnia 18 grudnia 2015 roku

IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

UCHWAŁA NR X/48/2015 RADY GMINY GIBY. z dnia 30 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO 1

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

Rok ADRES ZAMIESZKANIA 15. Kraj 16. Województwo 17. Powiat. 18. Gmina 19. Ulica 20. Numer domu/ lokalu

I. PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

UCHWAŁA NR... RADY GMINY MALECHOWO. z dnia r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Kielce, dnia 30 listopada 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIV/290/16 RADY GMINY W PAWŁOWIE. z dnia 22 listopada 2016 r.

UCHWAŁA NR VIII/45/15 RADY GMINY GRODZISK. z dnia 26 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY TURAWA. z dnia... r. w sprawie określenia wzoru formularza deklaracji na podatek od nieruchomości.

1. Określa się wzór formularza deklaracji na podatek od nieruchomości, w brzmieniu stanowiącym

UCHWAŁA NR... RADY GMINY JERZMANOWA. z dnia r.

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO 1)

UCHWAŁA NR XVII/122/16 RADY MIEJSKIEJ W MICHAŁOWIE. z dnia 21 kwietnia 2016 r.

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI 19. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)

UCHWAŁA NR II/16/02 RADY GMINY SUWAŁKI

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

Nadzór nad realizacją uchwały powierza się Komisji Rolnictwa, Ochrony Środowiska i Gospodarki Komunalnej i Komisji Rewizyjnej Rady Gminy Orły

Warszawa, dnia 2 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR 57/IX/2015 RADY GMINY GRUDUSK. z dnia 25 listopada 2015 r.

INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH, O GRUNTACH, O LASACH

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU: OD NIERUCHOMOŚCI ROLNEGO LEŚNEGO

UCHWAŁA Nr 247/XLIII/2014 Rady Gminy Grudusk z dnia 29 października 2014 roku

DN-1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI 2. ROK

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO 1

UCHWAŁA NR III/19/2018 RADY GMINY KURÓW. z dnia 28 grudnia 2018 r.

IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XXVIII/318/16 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH. z dnia 25 listopada 2016 r.

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO ¹

IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO 1

Uchwała XVI/192/2015 Rady Miasta i Gminy w Margoninie z dnia 27 listopada 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

INFORMACJA O GRUNTACH, NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH ORAZ O LASACH

Uchwała Nr 103/15 Rady Gminy Celestynów z dnia 25 listopada 2015 r.

D. DANE O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU LUB ZWOLNIENIU

INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH, OBIEKTACH BUDOWLANYCH, GRUNTACH ROLNYCH I LASACH

INRL-1 INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH, GRUNTACH I LASACH

IN-1 INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH OSÓB FIZYCZNYCH

INF-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO 1

UCHWAŁA NR 92/XV/16 RADY MIEJSKIEJ W CIECHANOWCU. z dnia 14 marca 2016 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych

UCHWAŁA Nr XV/98/2015 RADY GMINY W CHODZIEŻY. z dnia 12 listopada 2015r. w sprawie wzoru formularzy do wymiaru i poboru podatku od nieruchomości.

1. Określa się wzór informacji w sprawie podatku od nieruchomości, rolnego, leśnego stanowiący załącznik Nr 1 do niniejszej uchwały.

7. NIP 8. PESEL 9. PKD/EKD. D.1.2 ADRES ZAMIESZKANIA 13. Kraj 14. Województwo 15. Powiat. 16. Gmina 17. Ulica 18. Nr domu 19. Nr lok.

IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

UCHWAŁA NR XIV/79/2015 RADY MIEJSKIEJ W KSIĄŻU WLKP. z dnia 26 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR III/28/18 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH. z dnia 13 grudnia 2018 r.

UCHWAŁA NR XXIII/122/16 RADY MIASTA HELU. z dnia 3 listopada 2016 r. w sprawie określenia wysokości stawek podatku od nieruchomości.

IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

Wójt Gminy Przygodzice Pl. Powstańców Wielkopolskich 2, Przygodzice

UCHWAŁA NR... RADY GMINY STARA BIAŁA. z dnia r.

UCHWAŁA NR II/10/18 RADY MIASTA HELU. z dnia 28 listopada 2018 r. w sprawie określenia wysokości stawek podatku od nieruchomości.

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO 1. Rok

UCHWAŁA NR XIII/186/15 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH. z dnia 27 listopada 2015 r.

Projekt UCHWAŁA NR VIII/ /2015 RADY GMINY FILIPÓW. z dnia 16 listopada 2015 r.

B.2 ADRES SIEDZIBY/ ADRES ZAMIESZKANIA 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat

UCHWAŁA NR II/12/14 RADY GMINY KOWIESY. z dnia 9 grudnia 2014 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych

UCHWAŁA NR XXXI/179/16 RADY MIEJSKIEJ W NIEMODLINIE. z dnia 27 października 2016 r.

UCHWAŁA NR XLI/266/2018 RADY GMINY BOJSZOWY z dnia 8 października 2018 r. w sprawie ustalenia wzorów deklaracji i informacji podatkowych

U c h w a ł a Nr XLIII/409/05 Rady Miejskiej w Chrzanowie z dnia 29 listopada 2005 roku. Rada Miejska w Chrzanowie. u c h w a l a

UCHWAŁA NR XIV/102/2016 RADY GMINY PRZEROŚL. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych

IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

Transkrypt:

UCHWAŁA NR XII/96/15 RADY GMINY SUWAŁKI z dnia 20 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych. Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 8 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 1515, poz. 1045) art. 6 ust. 13 ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych 1) (t.j. Dz. U. z 2014 r. poz. 849, z 2015 r. poz. 528, poz. 699, poz. 774, poz. 1045, poz. 1283, poz. 1777) z art. 6a ust. 11 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 1381, z 2014 r. poz. 40, z 2015 r. poz. 1045) oraz art. 6 ust. 9 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 465, z 2015 r. poz. 1045) Rada Gminy Suwałki uchwala, co następuje: 1. Określa się wzór informacji w sprawie podatku od nieruchomości, rolnego, leśnego stanowiący załącznik Nr 1 do niniejszej uchwały (IN-1). 2. Określa się wzór deklaracji na podatek od nieruchomości stanowiący załącznik Nr 2 do niniejszej uchwały (DN-1). 3. Określa się wzór deklaracji na podatek rolny stanowiący załącznik Nr 3 do niniejszej uchwały (DR 1). 4. Określa się wzór deklaracji na podatek leśny stanowiący załącznik Nr 4 do niniejszej uchwały (DL 1). 5. Traci moc uchwała nr XIII/95/11 z dnia 28 listopada 2011 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych. (Dz. Urz. Woj. Podlaskiego z 2011 r. Nr 299, poz. 3739). 6. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Suwałki. 7. Uchwała wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2016 r. i podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Podlaskiego. Przewodniczący Rady Marek Jeromin 1) Niniejsza ustawa dokonuje w zakresie swojej regulacji wdrożenia następujących dyrektyw Wspólnot Europejskich: 1) dyrektywy 92/106/EWG z dnia 7 grudnia 1992 r. w sprawie ustanowienia wspólnych zasad dla niektórych typów transportu kombinowanego towarów między państwami członkowskimi (Dz.Urz. WE L 368 z 17.12.1992), 2) dyrektywy 1999/62/WE z dnia 17 czerwca 1999 r. w sprawie pobierania opłat za użytkowania niektórych typów infrastruktury przez pojazdy ciężarowe (Dz.Urz. WE L 187 z 20.07.1999). Dane dotyczące ogłoszenia aktów prawa Unii Europejskiej, zamieszczone w niniejszej ustawie z dniem uzyskania przez Rzeczpospolitą Polską członkostwa w Unii Europejskiej dotyczą ogłoszenia tych aktów w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej wydanie specjalne. Id: 30EF0F41-5F0C-4223-B666-4CF572152C4F. Podpisany Strona 1

Załącznik nr 1 do uchwały nr XII/96/15 Rady Gminy Suwałki z dnia 20 listopada 2015 r. IN 1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO 1 na Rok Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (t.j. Dz.U.2014.849, ze zm.), ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (t.j. Dz.U.2013.1381, ze zm.), ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (t.j. Dz.U.2014.465, ze zm.). Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. W terminie 14 dni od dnia zaistnienia okoliczności uzasadniających powstanie bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Wójt Gminy właściwy ze względu na miejsce położenia nieruchomości. A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI A.1. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI (zaznaczyć właściwy kwadrat) 1. Wójt Gminy Suwałki informacja na dany rok korekta informacji A.2. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA LUB ZMIANY INFORMACJI (np. data i nr Aktu Notarialnego, decyzji, postanowienia sądowego, rozpoczęcia działalności, itp.) B. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 1. Rodzaj własności, posiadania, udział (zaznaczyć właściwą pozycję X, wpisać wielkość udziału) 3. posiadacz 4. użytkownik 6. inne 2. właściciel 5. posiadacz samoistny wieczysty. 8. Nazwisko 9. Imię / imiona 10. Data urodzenia 7. udział 11. Imię ojca, matki 12. Numer PESEL /NIP 2 13. Nr telefonu kontaktowego (nieobowiązkowo) 14. Adres do korespondencji (kod pocztowy, poczta, ulica, nr domu/mieszkania, miejscowość, kraj) 1a. Rodzaj własności, posiadania, udział (zaznaczyć właściwą pozycję X, wpisać wielkość udziału) 2a. właściciel 3a. posiadacz samoistny 4a. użytkownik wieczysty 5a. posiadacz 6a. inne. 8a. Nazwisko 9a. Imię/Imiona 10a. Nazwisko 7a. udział 11a. Imię ojca, matki 12a. Numer PESEL/NIP² 13a. Nr telefonu kontaktowego (nieobowiązkowo) 14a. Adres do korespondencji jeśli inny niż wyżej (kod pocztowy, poczta, ulica, nr domu/mieszkania, miejscowość, kraj) B.2. DANE OSÓB FIZYCZNYCH PROWADZĄCYCH DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ 1. Klasa rodzaju działalności zgodnie z Rozp. Rady Ministrów z dnia 20 stycznia 2004 r. w sprawie PKD (Dz.U. z 2007 nr 251 poz. 1885 z późn. zm.) 2. Określenie rodzaju i miejsca prowadzonej działalności gospodarczej. 3. NIP, REGON 1 NIEPOTRZEBNE SKREŚLIĆ 2 Numer PESEL należy podać w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzących działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Natomiast NIP należy podać w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu. Id: 30EF0F41-5F0C-4223-B666-4CF572152C4F. Podpisany Strona 1

C. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA 1.Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania(nazwy obrębów geodezyjnych, numer/y działek i ksiąg wieczystych) I. PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI Wyszczególnienie Podstawa opodatkowania C.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW 1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej/zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków m 2 2. pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynących jezior i zbiorników sztucznych 3. pozostałe grunty 4. niezabudowanych objętych obszarem rewitalizacji, o którym mowa w ustawie z dnia 9 października 2015 r. o rewitalizacji (Dz. U. poz. 1777), i położonych na terenach, dla których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową, usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy, jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego m 2 C.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA (mierzona po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych; za kondygnacje uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny, i poddasza użytkowe. Powierzchnię pomieszczeń lub ich części oraz część kondygnacji w świetle 1,40 m do 2,20 m zalicza się do powierzchni użytkowej budynku w 50%, a jeżeli wysokość jest mniejsza niż 1,40 m, powierzchnię tę pomija się.) BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (budynek obiekt budowlany w rozumieniu przepisów prawa budowlanego, który jest trwale związany z gruntem, wydzielony z przestrzeni za pomocą przegród budowlanych oraz posiada fundamenty i dach) ha m 2 1. mieszkalnych m 2 2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od budynków mieszkalnych lub ich części zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej m 2 3. zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym 4. związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń m 2 5. pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego m 2 m 2 C.3 BUDOWLE według wartości określonej w art.4 ust.1 pkt 3 i ust. 3 7 ustawy o podatkach i opłatach lokalnych zł D. INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH ZWOLNIONYCH 1. NIEUŻYTKI art. 7 ust. 1 pkt 10 ustawy o podatkach i opłatach lokalnych 2. Lz grunty zadrzewione i zakrzewione art. 7 ust. 1 pkt 10 ustawy o podatkach i opłatach lokalnych m 2 3. Budynki gospodarcze lub ich części położone na gruntach gospodarstw rolnych, służące wyłącznie działalności rolniczej (np. stodoła, chlew, garaż, itp.) art. 7 ust. 1 pkt 4 ustawy o podatkach i opłatach lokalnych...... m 2... 4. Inne (należy podać powierzchnię gruntów, powierzchnię użytkową budynków, wartość budowli zwolnionych oraz przepis prawa z którego wynika zwolnienie) m 2...... Id: 30EF0F41-5F0C-4223-B666-4CF572152C4F. Podpisany Strona 2 m 2 / zł

II. PODATEK ROLNY (włącznie ze zwolnionymi) Klasy użytków E. Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych Orne Sady Łąki Pastwiska I II III X X IIIa X X IIIb X X X IV Iva X X Ivb X X V VI Viz Razem Grunty pod stawami w hektarach: -zarybione /czym/.... - nie zarybione Grunty rolne zabudowane w ha Grunty zadrzewione i zakrzewione na użytkach rolnych w ha Rowy w ha Grunty dla których nie można ustalić przelicznika w ha RAZEM w hektarach F. INFORMACJA O ZWOLNIENIACH I ULGACH PODATKOWYCH W PODATKU ROLNYM (podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych lub objętych ulgą oraz przepis prawa - z którego wynika zwolnienie/ulga, decyzję na podstawie której nabyto prawo do ulgi, kwotę przyznanej ulgi, itp.), m.in.: art. 12 ust. 1 pkt 1 ustawy o podatku rolnym (użytki rolne klasy V, VI i VIz oraz grunty zadrzewione i zakrzewione na użytkach rolnych) łączna powierzchnia w hektarach fizycznych: ha G. INFORMACJA O POSIADANYCH GRUNTACH ROLNYCH NA TERENIE INNEJ GMINY Posiadam grunty rolne na terenie gminy Suwałki oraz na terenie gmin/y:. o powierzchni Nie posiadam gruntów rolnych na terenie innych gmin Id: 30EF0F41-5F0C-4223-B666-4CF572152C4F. Podpisany Strona 3

III. PODATEK LEŚNY H. POWIERZCHNIA LASÓW Powierzchnia w ha fizycznych - wynikająca z ewidencji gruntów i budynków: 1. podlegająca opodatkowaniu: a) lasy powyżej 40 lat b) lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych 2. zwolniona od podatku leśnego, w tym: a) lasy z drzewostanem do 40 lat - rok zalesienia - rok zalesienia - rok zalesienia - rok zalesienia...,......,......,......,... b) inne (podać rodzaj, powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) I. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością. Oświadczam, że dane podane w niniejszej deklaracji są zgodne z prawdą. (data i czytelny podpis) J. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO Uwagi organu podatkowego Id: 30EF0F41-5F0C-4223-B666-4CF572152C4F. Podpisany Strona 4

1.NIP 2. Regon/ Pesel Załącznik nr 2 do uchwały nr XII/96/15 Rady Gminy Suwałki z dnia 20 listopada 2015 r. DN 1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI Rok 3. Nr telefonu kontaktowego (nieobowiązkowe).. Podstawa prawna, składający: Termin składania: Miejsce składania: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (t.j. Dz.U.2014.849, ze zm.), Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nie posiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nie posiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób tworzących wspólnotę mieszkaniową. Do dnia 31 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od dnia zaistnienia okoliczności uzasadniających powstanie bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Obliczony w deklaracji podatek od nieruchomości należy wpłacać bez wezwania na rachunek budżetu właściwej gminy w ratach proporcjonalnych do czasu trwania obowiązku podatkowego, w terminie do 15 każdego miesiąca, a za styczeń do dnia 31 stycznia. Wójt Gminy właściwy ze względu na miejsce położenia nieruchomości. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI A.1. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI (zaznaczyć właściwy kwadrat) 1. Wójt Gminy Suwałki deklaracja roczna korekta deklaracji B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJE *- dotyczy składającego deklarację nie będącego osobą fizyczną **- dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną B. 1 DANE IDENTYFIKACYJNE 1. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą pozycję) 1. osoba fizyczna 3. jednostka organizacyjna 2. osoba prawna 4. spółka nieposiadająca osobowości prawnej 2. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą pozycję) 1. właściciel 2. posiadacz samoistny 3. użytkownik wieczysty 4. posiadacz 3. Uzasadnienie przyczyny korekty deklaracji 4. Miejsce (adres) położenia przedmiotów opodatkowania, numery działek, numery księgi wieczystej lub zbiorów dokumentów 5. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia** 6. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki** 7. Klasa rodzaju działalności (PKD) zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 20 stycznia 2004 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz.U. z 2007 nr 251 poz. 1885z późn. zm.) oraz określić przedmiot prowadzonej działalności gospodarczej. B. 2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA** 1. Kraj 2. Województwo 3. Powiat 4. Gmina 5. Ulica 6. Numer domu / Numer lokalu 7. Miejscowość 8. Kod pocztowy 9. Poczta Id: 30EF0F41-5F0C-4223-B666-4CF572152C4F. Podpisany Strona 1

C. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych) Wyszczególnienie C. 1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW 1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków 2. pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynących jezior i zbiorników sztucznych Okres opodatkowania w miesiącach (od do.) Podstawa opodatkowania m² ha Stawka podatku obowiązująca na terenie Rady Gminy Suwałki ( zł, gr) Kwota podatku ( zł, gr) 3. pozostałe grunty 4. niezabudowanych objętych obszarem rewitalizacji, o którym mowa w ustawie z dnia 9 października 2015 r. o rewitalizacji (Dz. U. poz. 1777), i położonych na terenach, dla których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową, usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy, jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego m² C. 2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA¹ BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI² 1. mieszkalnych ogółem m² 2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej - ogółem m² 3. zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym - ogółem 4. związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń - ogółem m² 5. pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego m² C. 3 BUDOWLE ZWIĄZANE Z DZIAŁALNOŚCIĄ GOSPODARCZĄ 1. budowle (wartość, o której mowa w art. 4 ustawy o podatkach i opłatach lokalnych) zł % D. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU Suma kwot z kolumny kwota podatku zaokrąglona do pełnych złotych E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (podać powierzchnię gruntów, powierzchnię użytkową budynków lub ich części, wartość budowli związanych z działalnością gospodarczą oraz przepis prawa z jakiego tytułu występuje zwolnienie) m² m² zł Nieużytki art. 7, ust. 1, pkt 10 ustawy o podatkach i opłatach lokalnych... Grunty zadrzewione i zakrzewione art. 7, ust. 1, pkt 10 ustawy o podatkach i opłatach lokalnych.. F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością. Oświadczam, że dane podane w niniejszej deklaracji są zgodne z prawdą. (data i czytelny podpis) G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO Uwagi organu podatkowego POUCZENIE Na podstawie art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t.j.: Dz.U.2014.1619, z późn. zm.) niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego. ¹Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnacje uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe. Powierzchnię pomieszczeń lub ich części oraz część kondygnacji o wysokości w świetle ustawy od 1,40 m do 2,20 m zalicza się do powierzchni użytkowej budynku w 50 %, a jeżeli wysokość jest mniejsza niż 1,40 m powierzchnię tę pomija się. ²Za budynek trwale związany z gruntem należy rozumieć taki obiekt budowlany, który jest trwale związany z gruntem, wydzielony z przestrzeni za pomocą przegród budowlanych oraz posiada fundamenty i dach. Id: 30EF0F41-5F0C-4223-B666-4CF572152C4F. Podpisany Strona 2

1.NIP 2. Regon/ Pesel Załącznik nr 3 do uchwały nr XII/96/15 Rady Gminy Suwałki z dnia 20 listopada 2015 r. DR 1 DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY Rok 3. Nr telefonu kontaktowego (nieobowiązkowo).. Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz.U. z 2013 r. poz. 1381, z późn. zm.). Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nieposiadających osobowości prawnej będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi lub z jednostkami organizacyjnymi, w tym spółkami, nieposiadającymi osobowości prawnej. Do dnia 15 stycznia każdego roku podatkowego, w terminie 14 dni od dnia zaistnienia okoliczności uzasadniających powstanie bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Wpłacać obliczony w deklaracji podatek od nieruchomości bez wezwania na rachunek budżetu właściwej gminy w ratach proporcjonalnych do czasu trwania obowiązku podatkowego, w terminie do 15 każdego miesiąca. Wójt Gminy właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI A.1. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI (zaznaczyć właściwy kwadrat) 1. Wójt Gminy Suwałki deklaracja roczna korekta deklaracji B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ *- dotyczy składającego deklarację nie będącego osobą fizyczną **- dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną B. 1 DANE IDENTYFIKACYJNE 1. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą pozycję) 1. osoba fizyczna 3. jednostka organizacyjna 2. osoba prawna 4. spółka nie mająca osobowości prawnej 2. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą pozycję) 1. właściciel 2. posiadacz samoistny 3. użytkownik wieczysty 4. posiadacz 3. Uzasadnienie przyczyny korekty deklaracji 4. Miejsce (adres) położenia przedmiotów opodatkowania, numery działek, numery księgi wieczystej lub zbiorów dokumentów 5. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia** 6. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki** 7. Klasa rodzaju działalności (PKD) zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 20 stycznia 2004 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz.U. z 2007 nr 251 poz. 1885z późn. zm.) oraz określić przedmiot prowadzonej działalności gospodarczej. B. 2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA** 1. Kraj 2. Województwo 3. Powiat 4. Gmina 5. Ulica 6. Numer domu / Numer lokalu 7. Miejscowość 8. Kod pocztowy 9. Poczta Id: 30EF0F41-5F0C-4223-B666-4CF572152C4F. Podpisany Strona 1

C. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi) Przedmiot opodatkowania Okres opodatkowania w miesiącach (od do.) Powierzchnia w ha fizycznych Klasa Przelicznik Powierzchnia w ha przeliczeniowych Stawka podatku Kwota podatku w zł, gr. I 1,45 II 1,35 1. Grunty orne IIIa 1,25 IIIb 1,00 IVa 0,80 IVb 0,60 I 1,45 II 1,35 2. Sady III i IIIa 1,25 IIIb 1,00 IV i IVa 0,80 IVb 0,60 I 1,35 3. Łąki i pastwiska II 1,10 III 0,95 IV 0,55 4. Grunty rolne zabudowane¹ X 1,00 5. Grunty pod rowami¹ X 0,20 5. Grunty pod stawami zarybionymi łososiem, trocią, głowacicą, palią, pstrągiem¹ 6. Grunty pod stawami zarybionymi innymi gatunkami ryb lub niezarybione¹ 7. Grunty dla których nie można ustalić przelicznika X 1,00 X 0,20 X 1,00 RAZEM X X X D. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych lub objętych ulgą oraz przepis prawa - z którego wynika zwolnienie/ulga, decyzję na podstawie której nabyto prawo do ulgi, kwotę przyznanej ulgi, itp.), m.in.: art. 12 ust. 1 pkt 1 ustawy o podatku rolnym (użytki rolne klasy V, VI i VIz oraz grunty zadrzewione i zakrzewione na użytkach rolnych) łączna powierzchnia w hektarach fizycznych: ha ¹ (łącznie z klasami I,II, III, IIIa, IIIb, IV, IVa, IVb) Id: 30EF0F41-5F0C-4223-B666-4CF572152C4F. Podpisany Strona 2

E. ULGI W PODATKU ROLNYM 1. z tytułu nabycia lub przejęcia w zagospodarowanie gruntów 2. inwestycyjne 3. inne 4. razem F. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU 1. Kwota podatku - suma kwot z kolumny w części C pomniejszona o kolumnę w części E - zaokrąglona do pełnych złotych. G. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością. Oświadczam, że dane podane w niniejszej deklaracji są zgodne z prawdą. (data i czytelny podpis) zł zł zł zł zł H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO Uwagi organu podatkowego POUCZENIE Na podstawie art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t.j.: Dz.U.2014.1619, z późn. zm.) niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego. Id: 30EF0F41-5F0C-4223-B666-4CF572152C4F. Podpisany Strona 3

1.NIP 2. Regon/ Pesel Załącznik nr 4 do uchwały nr XII/96/15 Rady Gminy Suwałki z dnia 20 listopada 2015 r. DL 1 DEKLARACJA NA PODATEK LEŚNY Rok 3. Nr telefonu kontaktowego (nieobowiązkowe).. Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania: Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz. U. z 2013 r., poz. 465, z późn. zm. ). Formularz dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie posiadających osobowości prawnej będących właścicielami lasów, posiadaczami samoistnymi lasów, użytkownikami wieczystymi lasów, posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi bądź innymi jednostkami organizacyjnymi nie posiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nie posiadającymi osobowości prawnej. Do dnia 15 stycznia każdego roku podatkowego w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Wójt Gminy właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI A.1. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI (zaznaczyć właściwy kwadrat) 1. Wójt Gminy Suwałki deklaracja roczna korekta deklaracji B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ *- dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną **- dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną B. 1 DANE IDENTYFIKACYJNE 1. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą pozycję) 1. osoba fizyczna 3. jednostka organizacyjna 2. osoba prawna 4. spółka nie mająca osobowości prawnej 2. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą pozycję) 1. właściciel 2. posiadacz samoistny 3. użytkownik wieczysty 4. posiadacz 3. Uzasadnienie przyczyny korekty deklaracji 4. Miejsce (adres) położenia przedmiotów opodatkowania, numery działek, numery księgi wieczystej lub zbiorów dokumentów 5. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia** 6. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki** 7. Klasa rodzaju działalności (PKD) zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 20 stycznia 2004 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz.U. z 2007 nr 251 poz. 1885z późn. zm.) oraz określić przedmiot prowadzonej działalności gospodarczej. B. 2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA** 1. Kraj 2. Województwo 3. Powiat 4. Gmina 5. Ulica 6. Numer domu / Numer lokalu 7. Miejscowość 8. Kod pocztowy 9. Poczta Id: 30EF0F41-5F0C-4223-B666-4CF572152C4F. Podpisany Strona 1

C. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi) Lp. Wyszczególnienie Okres opodatkowania w miesiącach (od do.) Powierzchnia lasów w ha fizycznych Stawka podatku w zł, gr Kwota podatku w zł, gr 1. Powierzchnia lasów w zasięgu granic administracyjnych gminy wynikająca z ewidencji gruntów i budynków, w tym: 2. Powierzchnia lasów podlegających opodatkowaniu zgodnie z art. 4 ust. 1 ustawy o podatku leśnym (100 % stawki) 3. Powierzchnia lasów podlegających opodatkowaniu zgodnie z art. 4 ust. 3 ustawy o podatku leśnym (dla lasów wchodzących w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych - 50 % stawki) 4. Powierzchnia lasów zwolnionych z podatku leśnego, w tym: 4a. lasy z drzewostanem w wieku do 40 lat (należy podać rok zalesienia): a) b) c) 4b. pozostałe zwolnienia (należy podać powierzchnię oraz przepis prawa na podstawie, którego przysługuje zwolnienie) 5. RAZEM kwota podatku leśnego (poz. 2 + 3 z kolumny kwota podatku w zł, gr) zaokrąglona do pełnych złotych D. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością. Oświadczam, że dane podane w niniejszej deklaracji są zgodne z prawdą. (data i czytelny podpis) E. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO Uwagi organu podatkowego POUCZENIE Na podstawie art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t.j.: Dz.U.2014.1619, z późn. zm.) niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego. Id: 30EF0F41-5F0C-4223-B666-4CF572152C4F. Podpisany Strona 2