BANK SPÓŁDZIELCZY W RÓŻANIE Grupa BPS WNIOSEK KREDYTOWY I. PODSTAWOWE INFORMACJE O TRANSAKCJI: 1. WNIOSKODAWCA: Nazwa Wnioskodawcy Siedziba / Adres Wnioskodawcy Status prawny Nazwa rejestru KRS NIP REGON Data rozpoczęcia działalności Nr telefonu e-mail Dane osoby upoważnionej do kontaktów z Bankiem: Imię i nazwisko: Numer telefonu: Główni udziałowcy firmy: Imię i nazwisko / Nazwa Adres / Siedziba Nr dowodu tożsamości, PESEL / REGON / NIP Wielkość posiadanych udziałów PODMIOTY POWIĄZANE KAPITAŁOWO / MAJĄTKOWO / ORGANIZACYJNIE / PERSONALNIE: Imię i nazwisko / Nazwa Nr dowodu tożsamości / PESEL / REGON / NIP Rodzaj powiązania Rodzaj prowadzonej działalności: 2. WNIOSKUJEMY O UDZIELENIE KREDYTU Rodzaj kredyt inwestycyjny Kwota Waluta PLN Słownie Okres kredytowania od do /dzień/miesiąc/rok/ /dzień/miesiąc/rok/ Karencja* miesięcy Przeznaczenie kredytu Kwota
Całkowity koszt przedsięwzięcia: w PLN Dotychczas poniesione nakłady Krótka charakterystyka przedsięwzięcia: (np. cykl realizacji, termin rozpoczęcia i zakończenia, rodzaje zakupów, itp.) TERMIN ROZPOCZĘCIA INWESTYCJI (MIESIĄC/ROK) TERMIN ZAKOŃCZENIA INWESTYCJI (MIESIĄC/ROK) TERMIN ODDANIA DO EKSPLOATACJI (MIESIĄC/ROK) TERMIN OSIĄGNIĘCIA PLANOWANEJ ZDOLNOŚCI PRODUKCYJNEJ (MIESIĄC/ROK) Środki własne: Kredyty bankowe Pozostałe środki 3. TERMINY URUCHOMIENIA TRANSZ KREDYTU: w dniu/od dnia* w dniu/od dnia* w dniu/od dnia* 4. SPŁATA KREDYTU: kwota kwota kwota Okres spłaty Spłata kredytu następować będzie z od do /dzień/miesiąc/rok/ /dzień/miesiąc/rok/ rachunku bieżącego rachunku pomocniczego płatność przelewem lub gotówkową na rachunek kredytu Terminy spłaty: 1. w dniu/od dnia* do kwoty 2. w dniu/od dnia* do kwoty 3. w dniu/od dnia* do kwoty 4. w dniu/od dnia* do kwoty 5. SPŁATA ODSETEK: Termin spłaty 6. PROPONOWANE ZABEZPIECZENIE: Rodzaj zabezpieczenia Właściciel przedmiotu zabezpieczenia Wartość zabezpieczenia Oszacowanie wartości na podstawie: (polisa, wycena, faktura) Strona 2 z 11
7. Oświadczenia Wnioskodawcy 1) Oświadczam/y, że posiadam/y nie posiadam/y* zaległości wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych i Urzędu Skarbowego objętych / nie objętych ugodą*. 2) Oświadczam/y, że posiadamy/ nie posiadamy* zaległości wobec innych banków lub towarzystw leasingowych. 3) Oświadczam/y, że wobec nas toczą się/ nie toczą się* lub grożą / nie grożą* nam postępowania sądowe, administracyjne i inne mogące mieć wpływ na prowadzoną działalność lub zdolność do spłaty zaciągniętych zobowiązań. 4) Oświadczam/y, że została/ nie została* ogłoszona upadłość lub został / nie został* rozpoczęty proces likwidacji lub postępowania naprawczego lub zawieszenia działalności firmy. 5) Oświadczamy, że w okresie ostatnich 12 m-cy zostały / nie zostały* wystawione lub wygasły / nie wygasły* tytuły egzekucyjne w kwocie przekraczającej 1.000 PLN. 6) Oświadczam, że pozostaję / nie pozostaję* we wspólności majątkowej ze współmałżonkiem/współmałżonką** 7) Oświadczam/y, że jesteśmy/ nie jesteśmy* udziałowcami Banku Spółdzielczego w Różanie. 8) Oświadczam/y, że następujące podmioty lub osoby powiązane, organizacyjnie, personalnie są / nie są* udziałowcami Banku Spółdzielczego w Różanie lub osobami zajmującymi w Banku kierownicze stanowiska lub funkcje w radzie nadzorczej lub w zarządzie Banku. 9) Oświadczam/y pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 1 Kodeksu karnego, że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. 8. Zgody Wnioskodawcy 1. (stosuje się w przypadku Klientów nie będących os. fiz.)* 1. Oświadczam, że dobrowolnie wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przesyłanie informacji handlowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną z dnia 18 lipca 2002 r. (tj. Dz. U. 2013 r. poz. 1422) w tym celu wskazuje adres poczty elektronicznej:.. 2. Oświadczam, że dobrowolnie wyrażam zgodę/ nie wyraża zgody* na wykorzystanie podanych we wniosku kredytowym danych teleadresowych w celu marketingu bezpośredniego Banku przy użyciu telekomunikacyjnych urządzeń końcowych (telefon, sms, Internet) oraz automatycznych systemów wywołujących, polegającego na otrzymywaniu informacji handlowych o produktach i usługach oferowanych przez Bank, w tym także po wygaśnięciu/ rozwiązaniu Umowy w rozumieniu ustawy z dnia 16 lipca 2004r. Prawo telekomunikacyjne (Dz. U. z 2014r., poz. 243 z późn. zm.). (stosuje się w przypadku Klientów będących os. fiz. prowadzącymi działalność gosp., wykonującymi wolny zawód, wspólnikami s.c.)* W związku ze złożonym przeze mnie wnioskiem o udzielenie kredytu, oświadczam co następuję: 1. Przyjmuję do wiadomości i akceptuję informację Banku Spółdzielczego w Różanie, że: 1) Bank Spółdzielczy w Różanie przy ul. Wileńska 2 będzie administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm); 2) dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Różanie w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy kredytu, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych; 3) Bank Spółdzielczy w Różanie nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2015 r., poz. 128, z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności Bank będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Modzelewskiego 77 A Centrum Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A oraz do Systemu BANKOWY REJESTR, którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul. Kruczkowskiego 8 - Biuro Obsługi Klienta, 02-676 Warszawa ul. Postępu 17 A, przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami określonymi w art. 105 ust. 4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe. 2. Wyrażam/y zgodę na: a) przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w Różanie w celu reklamy produktów i usług Banku zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (tj. DZ.U. 2014r. poz.1182.) b) wykorzystanie podanych danych teleadresowych w celu marketingu bezpośredniego Banku przy użyciu telekomunikacyjnych urządzeń końcowych (telefon, sms, Internet) oraz automatycznych systemów wywołujących, polegającego na otrzymywaniu informacji handlowych o produktach i usługach oferowanych przez Bank, w tym także po wygaśnięciu/ rozwiązaniu Umowy w rozumieniu ustawy z dnia 16 lipca 2004r. Prawo telekomunikacyjne (Dz. U. z 2014r., poz. 243 z późn. zm.) c) przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie ul. Modzelewskiego 77 A Centrum Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa przekazanych przez Bank Spółdzielczy w Różanie, a dotyczących mnie informacji, stanowiących tajemnicę bankową, po wygaśnięciu mojego zobowiązania wynikającego z umowy kredytu przez okres nie dłuższy, niż określony przepisami prawa liczony od dnia wygaśnięcia mojego zobowiązania w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. 2015 r. poz. 128, z późn. zm.) oraz innych ustaw. Strona 3 z 11
3. Przyjmuje/my do wiadomości, iż przysługuje mi prawo dostępu do przetwarzanych danych osobowych i ich poprawienia a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych w sytuacjach opisanych w art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych. 4. Przyjmuje/my do wiadomości, iż Bank oraz Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie może- bez mojej zgody - przetwarzać informacje objęte tajemnicą bankową,w tym moje dane osobowe dla celów statystycznych określonych w art. 128 ust.3 ustawy Prawo bankowe, przez okres 12 lat. 2. 1. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530) upoważniam Bank Spółdzielczy w Różanie do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie - Centrum Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa, do Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. i do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań oraz do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych we wniosku i załączonych dokumentach. Zakres danych o jakie bank może wystąpić określa art.2 ww. ustawy. 2. Wyrażam/y zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Modzelewskiego 77 A Centrum Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa, przekazywanych przez Bank Spółdzielczy w Różanie, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Bank Spółdzielczy w Różanie czynności bankowych, przez okres nie dłuższy, niż 24 miesięcy od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy Prawo bankowe oraz innych ustaw. Przyjmuje do wiadomości, iż przysługuje mi prawo dostępu do przetwarzanych danych osobowych i ich poprawienia a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych w sytuacjach opisanych w art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych. 3. Wyrażam/y zgodę, aby Bank, w wypadku negatywnego rozpatrzenia Wniosku, zatrzymał w swojej dokumentacji kopie dokumentów złożonych w związku z Wnioskiem o udzielenie niniejszego kredytu, w celu archiwizacji. (miejscowość, data) (pieczęć firmowa oraz podpisy osób reprezentujących Wnioskodawcę) WYPEŁNIA PRACOWNIK BANKU BANK SPÓŁDZIELCZY W RÓŻANIE DATA ZŁOŻENIA WNIOSKU NR Z REJESTRU STATUS KLIENTA Klient Banku nowy Klient * niepotrzebne skreślić ** w przypadku wspólników spółek osobowych gdy oświadczenia wspólników różnią się należy przyjąć oświadczenie osobno od każdego wspólnika spółki Strona 4 z 11
BANK SPÓŁDZIELCZY W RÓŻANIE Grupa BPS KWESTIONARIUSZ OSOBISTY dotyczący osób fizycznych KREDYTOBIORCY/ PORĘCZYCIELA/ DŁUŻNIKA Z TYTUŁU ZABEZPIECZENIA* (każdy z kredytobiorców/ poręczycieli wypełnia oddzielnie) PESEL: Numer dowodu tożsamości: Nazwisko: Imiona: Adres zamieszkania:. Wykształcenie:...(podstawowe, zawodowe, średnie, wyższe) Dochód miesięczny netto (pozyskiwany z innych źródeł niż prowadzona działalność oraz źródło tego dochodu*): Historia zatrudnienia: Od Do Miejsce pracy Zajmowane stanowisko Imię i nazwisko współmałżonka:.. PESEL: Numer dowodu tożsamości: Adres: Dochód miesięczny współmałżonka netto oraz źródeł tego dochodu:.... Czy istnieje rozdzielność majątkowa:.(tak, nie) Imię, nazwisko, rok urodzenia i stopień pokrewieństwa osób prowadzących wspólne gospodarstwo domowe: Czy istnieją zobowiązania alimentacyjne:.(tak, nie) Jeżeli tak, to podać ich wysokość:. Czy wobec Kredytobiorcy/Poręczyciela/Dłużnika z tytułu zabezpieczenia* toczyło lub toczy się jakiekolwiek postępowanie sądowe:.(tak, nie) Jeżeli tak, to kiedy i z jakiego tytułu INFORMACJA O STANIE MAJĄTKOWYM KREDYTOBIORCY/PORĘCZYCIELA/DŁUŻNIKA Z TYTUŁU ZABEZPIECZENIA* (jeżeli osoba składająca kwestionariusz osobisty pozostaje w małżeńskiej wspólnocie majątkowej, poniżej należy podać stan majątkowy obu współmałżonków) Posiadane akcje i udziały: Imię i nazwisko/nazwa Wielkość posiadanych akcji i udziałów w % i kwocie oraz ich rodzaj Strona 5 z 11
Posiadane nieruchomości: Rodzaj, adres nieruchomości, Nr KW, termin zakupu, nazwisko współwłaścicieli Sposób wykorzystania, obszar Wartość księgowa w tyś. zł Wartość z wyceny w tyś. zł Wartość wg innego źródła (podać źródło np. polisa) Obciążenia hipoteki na rzecz, kwota. Maszyny, urządzenia i środki transportu: Typ maszyny, urządzenia, samochodu (nr fabr., nr rejestr.) Rok produkcji Cena zakupu w tyś. zł Wartość rynkowa w tyś. zł Zastaw, przewłaszczenie na rzecz., Posiadane rachunku bankowe: Nazwa i adres Banku Aktualny stan na rachunku Blokada na rzecz. lub cesja na rzecz Pożyczki udzielone: Nazwisko dłużnika Kwota pożyczki w tyś. zł Ostateczny termin spłaty Inny majątek osobisty (proszę opisać): Udzielone poręczenia: Na rzecz kogo Za jakie zobowiązania Jaka kwota w tyś. zł Inne dochody (proszę opisać):. Strona 6 z 11
INFORMACJA O ZOBOWIĄZANIACH KREDYTOBIORCY/PORĘCZYCIELA/DŁUŻNIKA Z TYTUŁU ZABEZPIECZENIA* Kredyty i pożyczki: Nazwa Banku pożyczkodawcy Kwota pozostała do spłaty Ostateczny termin spłaty Prawne zabezpieczenie spłaty Stopa % Zobowiązania (inne niż w planie działania): Rodzaj zobowiązania Data powstania Wartość do zapłaty w tyś. zł Termin zakończenia spłaty Inne zobowiązania (proszę opisać): Oświadczenia Wnioskodawcy 10) Oświadczam/y, że posiadam/y nie posiadam/y* zaległości wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych i Urzędu Skarbowego objętych / nie objętych ugodą*. 11) Oświadczam/y, że posiadamy/ nie posiadamy* zaległości wobec innych banków lub towarzystw leasingowych. 12) Oświadczam/y, że wobec nas toczą się/ nie toczą się* lub grożą / nie grożą* nam postępowania sądowe, administracyjne i inne mogące mieć wpływ na prowadzoną działalność lub zdolność do spłaty zaciągniętych zobowiązań. 13) Oświadczam/y, że została/ nie została* ogłoszona upadłość lub został / nie został* rozpoczęty proces likwidacji lub postępowania naprawczego lub zawieszenia działalności firmy. 14) Oświadczamy, że w okresie ostatnich 12 m-cy zostały / nie zostały* wystawione lub wygasły / nie wygasły* tytuły egzekucyjne w kwocie przekraczającej 1.000 PLN. 15) Oświadczam, że pozostaję / nie pozostaję* we wspólności majątkowej ze współmałżonkiem/współmałżonką** 16) Oświadczam/y, że jesteśmy/ nie jesteśmy* udziałowcami Banku Spółdzielczego w Różanie. 17) Oświadczam/y, że następujące podmioty lub osoby powiązane, organizacyjnie, personalnie są / nie są* udziałowcami Banku Spółdzielczego w Różanie lub osobami zajmującymi w Banku kierownicze stanowiska lub funkcje w radzie nadzorczej lub w zarządzie Banku. 18) Oświadczam/y pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 1 Kodeksu karnego, że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. Zgody Wnioskodawcy 3. (stosuje się w przypadku Klientów nie będących os. fiz.)* 3. Oświadczam, że dobrowolnie wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przesyłanie informacji handlowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną z dnia 18 lipca 2002 r. (tj. Dz. U. 2013 r. poz. 1422) w tym celu wskazuje adres poczty elektronicznej:.. 4. Oświadczam, że dobrowolnie wyrażam zgodę/ nie wyraża zgody* na wykorzystanie podanych we wniosku kredytowym danych teleadresowych w celu marketingu bezpośredniego Banku przy użyciu telekomunikacyjnych urządzeń końcowych (telefon, sms, Internet) oraz automatycznych systemów wywołujących, polegającego na otrzymywaniu informacji handlowych o produktach i usługach oferowanych przez Bank, w tym także po wygaśnięciu/ rozwiązaniu Umowy w rozumieniu ustawy z dnia 16 lipca 2004r. Prawo telekomunikacyjne (Dz. U. z 2014r., poz. 243 z późn. zm.). (stosuje się w przypadku Klientów będących os. fiz. prowadzącymi działalność gosp., wykonującymi wolny zawód, wspólnikami s.c.)* W związku ze złożonym przeze mnie wnioskiem o udzielenie kredytu, oświadczam co następuję: 5. Przyjmuję do wiadomości i akceptuję informację Banku Spółdzielczego w Różanie, że: 4) Bank Spółdzielczy w Różanie przy ul. Wileńska 2 będzie administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm); 5) dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Różanie w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy kredytu, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych; 6) Bank Spółdzielczy w Różanie nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2015 r., poz. 128, z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie Strona 7 z 11
obowiązujących. W szczególności Bank będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Modzelewskiego 77 A Centrum Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A oraz do Systemu BANKOWY REJESTR, którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul. Kruczkowskiego 8 - Biuro Obsługi Klienta, 02-676 Warszawa ul. Postępu 17 A, przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami określonymi w art. 105 ust. 4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe. 6. Wyrażam/y zgodę na: a) przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w Różanie w celu reklamy produktów i usług Banku zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (tj. DZ.U. 2014r. poz.1182.) b) wykorzystanie podanych danych teleadresowych w celu marketingu bezpośredniego Banku przy użyciu telekomunikacyjnych urządzeń końcowych (telefon, sms, Internet) oraz automatycznych systemów wywołujących, polegającego na otrzymywaniu informacji handlowych o produktach i usługach oferowanych przez Bank, w tym także po wygaśnięciu/ rozwiązaniu Umowy w rozumieniu ustawy z dnia 16 lipca 2004r. Prawo telekomunikacyjne (Dz. U. z 2014r., poz. 243 z późn. zm.) c) przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie ul. Modzelewskiego 77 A Centrum Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa przekazanych przez Bank Spółdzielczy w Różanie, a dotyczących mnie informacji, stanowiących tajemnicę bankową, po wygaśnięciu mojego zobowiązania wynikającego z umowy kredytu przez okres nie dłuższy, niż określony przepisami prawa liczony od dnia wygaśnięcia mojego zobowiązania w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. 2015 r. poz. 128, z późn. zm.) oraz innych ustaw. 7. Przyjmuje/my do wiadomości, iż przysługuje mi prawo dostępu do przetwarzanych danych osobowych i ich poprawienia a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych w sytuacjach opisanych w art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych. 8. Przyjmuje/my do wiadomości, iż Bank oraz Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie może- bez mojej zgody - przetwarzać informacje objęte tajemnicą bankową,w tym moje dane osobowe dla celów statystycznych określonych w art. 128 ust.3 ustawy Prawo bankowe, przez okres 12 lat. 4. 4. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530) upoważniam Bank Spółdzielczy w Różanie do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie - Centrum Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa, do Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. i do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań oraz do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych we wniosku i załączonych dokumentach. Zakres danych o jakie bank może wystąpić określa art.2 ww. ustawy. 5. Wyrażam/y zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Modzelewskiego 77 A Centrum Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa, przekazywanych przez Bank Spółdzielczy w Różanie, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Bank Spółdzielczy w Różanie czynności bankowych, przez okres nie dłuższy, niż 24 miesięcy od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy Prawo bankowe oraz innych ustaw. Przyjmuje do wiadomości, iż przysługuje mi prawo dostępu do przetwarzanych danych osobowych i ich poprawienia a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych w sytuacjach opisanych w art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych. 6. Wyrażam/y zgodę, aby Bank, w wypadku negatywnego rozpatrzenia Wniosku, zatrzymał w swojej dokumentacji kopie dokumentów złożonych w związku z Wnioskiem o udzielenie niniejszego kredytu, w celu archiwizacji. (miejscowość, data) (pieczęć firmowa oraz podpisy osób reprezentujących Wnioskodawcę) * niepotrzebne skreślić ** w przypadku wspólników spółek osobowych gdy oświadczenia wspólników różnią się należy przyjąć oświadczenie osobno od każdego wspólnika spółki Strona 8 z 11
(Nazwa Kredytobiorcy) (Siedziba Kredytobiorcy) (REGON) Bank Spółdzielczy w Różanie Oświadczenie Niniejszym oświadczam/oświadczamy*, że na moment złożenia wniosku o kredyt. nie zalegam/y z płatnościami i nie mam/y innych obciążeń wobec: Urzędu Skarbowego z tytułu podatków, ceł itp. Zakładu Ubezpieczeń Skarbowych / Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego* z tytułu składek na m.in. Ubezpieczenia społeczne Ubezpieczenie zdrowotne Fundusz Pracy Stosownych Urzędów z tytułu podatku od nieruchomości /o ile dotyczy/ Oświadczam, że podmiot zabezpieczenia. a) nie figuruje w Centralnej Informacji o zastawach rejestrowych; b) nie figuruje w Centralnym Rejestrze Zastawów Skarbowych; c) nie jest przedmiotem zabezpieczenia innych wierzytelności. Zaznaczyć X Prawdziwość powyższych danych potwierdzam/potwierdzamy własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności karnej z art. 297 1 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny z późn. zmianami (Dz. U. Nr 88, poz. 553). (miejscowość, data) (pieczęć firmowa oraz podpisy osób reprezentujących Wnioskodawcę) * niepotrzebne skreślić Strona 9 z 11
Strona 10 z 11
BANK SPÓŁDZIELCZY w RÓŻANIE PODSTAWOWE INFORMACJE EKONOMICZNO - FINANSOWE DLA OSÓB/PODMIOTÓW PROWADZĄCYCH KSIĄŻKĘ PRZYCHODÓW I ROZCHODÓW LUB OPODATKOWANYCH W FORMIE RYCZAŁTU OD WNIOSKODAWCA: PRZYCHODÓW EWIDENCJONOWANYCH WYSZCZEGÓLNIENIE wykonanie za okres* prognoza na okres* data spłaty kredytu... I.A. Przychody ogółem - przychody ze sprzedaży towarów - przychody ze sprzedaży produktów - inne przychody B. Koszty ogółem - wartość sprzedanych towarów i materiałów - wynagodzenia - czynsz za lokal - pozostałe koszty (bez amortyzacji i odsetek) - amortyzacja - odsetki C. Wynik na sprzedaży D. Wynik finansowy brutto - podatek dochodowy E. Wynik finansowy netto - dywidendy (wypłaty własne Właściciela) II. Aktywa razem, w tym: A. Aktywa trwałe: - grunty (w tym prawo użytk. wieczyst. gruntu) - budynki i lokale - urządzenia techniczne i maszyny - środki transportu - pozostałe aktywa trwałe B. Aktywa obrotowe: -zapasy -należności z tytułu dostaw i usług -środki pieniężne i inne aktywa pieniężne - inne III. Pasywa razem, w tym: A. Kapitał (fundusz) własny B. Zobowiązania krótkoterminowe: -zobowiązania -krótkoterminowe kredyty bankowe -bieżąca część kredytów długoterminowych C. Zobowiązania długoterminowe Suma kontrolna (Aktywa razem - Pasywa razem) */dane historyczne powinny obejmować ostatni rok obrachunkowy, rok bieżący, prognoza natomiast powinna obejmować co najmniej cały okres kredytowania w układzie rocznym. (miejscowość, data, imię, nazwisko i podpis osoby osoby upoważnionej do reprezentowania Wnioskodawcy) Strona 11 z 11