... (miejscowość, data) Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2017 dla Dzielnicy Śródmieście m.st. Warszawy dla obszaru Sawa UWAGA! Kartę w formie pisemnej należy wypełnić w sposób czytelny, drukowanymi literami. Dane obowiązkowe: Imię i nazwisko PESEL 1) Adres zamieszkania ulica Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy - Warszawa Załączam zgodę opiekuna prawnego z dnia (dotyczy osób małoletnich) tak nie Dane fakultatywne: Nr hologramu Karty Warszawiaka / Karty Młodego Warszawiaka Telefon kontaktowy Adres e-mail Oddaję swój głos na następujące projekty: A. W kategorii projekty o charakterze ogólnodzielnicowym (pole wielokrotnego wyboru - całkowity koszt wszystkich wybranych projektów nie może przekraczać kwoty przeznaczonej na realizację projektów o charakterze ogólnodzielnicowym) Lista projektów dla Dzielnicy Śródmieście m.st. Warszawy Całkowita kwota przeznaczona na realizację projektów o charakterze ogólnodzielnicowym wynosi 3 200 000,00 zł 1. Zbiory dla bibliotek (1) 489 500,00 zł 2. Arena Karmelicka (97) 561 931,00 zł 3. Windy z ul. Solec na most Poniatowskiego (550) 2 100 000,00 zł Strona 1 / 6
4. Plac na Rozdrożu wygodniejszy dla pieszych i rowerzystów (287) 190 000,00 zł 5. Smyczek - nowy plac zabaw dla dzieci w wieku 1-3 lat (233) 325 265,00 zł 6. Warszawski Teatr Obrazów (2292) 250 000,00 zł 7. Biblioteka dla seniora - mówiące i powiększone książki (1406) 96 270,00 zł 8. 9. Gra planszowa/zestaw-integracja, ćwiczenie pamięci, funkcji poznawczych, wsparcie rodzin w których wystąpił udar mózgu/demencja (1901) Uruchomienie informacji o reprywatyzacji i indemnizacji na stronie Urzędu Dzielnicy (1872) 40 000,00 zł 10 000,00 zł 10. Boisko szkolne (2353) 1 650 000,00 zł 11. Przystań Czerniaków (2413) 420 000,00 zł 12. Udar mózgu? Demencja? O co chodzi, jak z tym żyć? Nie boimy się! Szkolimy się! (1899) 60 000,00 zł 13. Arena Śródmieście (79) 1 552 782,00 zł 14. Miejskie Trampoliny (2295) 144 000,00 zł 15. Połączenie pasów rowerowych na Tamce z mostem Świętokrzyskim (800) 200 000,00 zł 16. Pływająca przystań jako centrum informacji o Wiśle (1917) 420 000,00 zł 17. Przebieralnie i szafki na odzież na terenie Agrykoli (99) 47 000,00 zł 18. Wi-Fi wśród drzew rozwój bezpłatnej sieci Internetu bezprzewodowego w parkach i ogrodach Śródmieścia (801) 180 000,00 zł 19. Niewidomi są wsród nas i razem z nami - II edycja. Dotknij Śródmieścia (1351) 67 400,00 zł 20. Reaktywacja Ogrodu Botanicznego w Batorym (975) 525 000,00 zł 21. Sportowy Park Fontann (845) 46 200,00 zł 22. Modernizacja boiska szkolnego w Batorym (936) 1 600 000,00 zł 23. Bieg Batoraka "Alek, Zośka, Rudy" (1699) 199 200,00 zł 24. Rower cargo do bezpłatnego wypożyczania na Powiślu (1904) 8 600,00 zł 25. Uzupełnienie sieci tras rowerowych w Śródmieściu (171) 519 500,00 zł 26. Ścieżka "Warszawskie sokoły" (1071) 135 200,00 zł 27. Festiwal Saski - Jednodniowy Festiwal Artystyczno - Historyczny: "Wspominając Pałac Saski i jego mieszkańców" (1916) 131 528,00 zł 28. Międzypokoleniowe Debaty (1523) 32 950,00 zł Strona 2 / 6
29. Mapa potrzeb mieszkańców Śródmieścia (808) 45 000,00 zł 30. Pij, Warszawo (1498) 454 350,00 zł 31. Klub Mam Mama Wśród Mieściu (1514) 30 300,00 zł 32. Odtworzenie gazowego oświetlenia na ul. Starej na Nowym Miescie w Warszawie (2554) 250 000,00 zł 33. Miejskie Pszczoły (807) 20 850,00 zł 34. Kreatywne warsztaty dla dzieci (architektura/sztuka) prowadzone w językach obcych - angielskim i hiszpańskim (1200) 206 000,00 zł 35. Yes, We Can - szkolne spotkania o demokracji w Śródmieściu (1197) 55 000,00 zł 36. Murale Ireny Sendlerowej i Leopolda Tyrmanda (1499) 88 000,00 zł 37. Mural Rejs na Powiślu (1975) 62 000,00 zł 38. Otwarty Budżet - Bank Pomysłów na Osiedlu Jazdów (1930) 160 000,00 zł 39. 40. Aula też dla Mnie - reprezentacyjna szkolna sala dostępna dla mieszkańców (1932) Wspieraj swoje dziecko! Ocenianie kształtujące dla rodziców! - Śródmieście (1581) 497 000,00 zł 17 900,00 zł 41. Maski antysmogowe dla mieszkańców (1031) 57 000,00 zł 42. Przestrzeń Ekologiczno - Społeczna (64) 111 000,00 zł 43. Bezpieczne przejścia dla pieszych i przejazdy dla rowerzystów (109) 400 000,00 zł 44. Parklet przy ulicy Złotej. (1501) 60 000,00 zł 45. Festiwal Modelarski - Made in Poland (2130) 118 000,00 zł 46. Ziemiański szlak wokół Warszawy - dwory i pałace Mazowsza (752) 24 000,00 zł 47. Parkiet do tańca (tzw. dechy) nad Wisłą (719) 192 000,00 zł 48. Aplikacja Szlak Patriotyczny (2109) 212 000,00 zł 49. Rowerem, dwukierunkowo po całym Śródmieściu (110) 594 000,00 zł 50. Śródmiejski senior poznaje Polskę (1461) 125 150,00 zł 51. Przejście dla pieszych (z sygnalizacją) przez ul. Andersa przy ul. Nowolipki. (1105) 1 000 000,00 zł 52. Wolna wola nauka odpierania manipulacji dla mieszkańców Śródmieścia (894) 45 250,00 zł 53. Spotkajmy się na Twardej (1455) 151 000,00 zł Strona 3 / 6
54. Montaż wyświetlaczy o czasie do odjazdu metra, tramwajów i autobusów na stacji Ratusz-Arsenał (2067) 252 000,00 zł 55. Rewitalizujemy Park Agrykola na Osi Stanisławowskiej (2079) 276 900,00 zł 56. Każdy język łączy pokolenia (1465) 105 900,00 zł 57. Kobiecy głos metra (1080) 41 000,00 zł Wybrałam(/-łem) (liczba słownie) których łączny koszt realizacji wynosi projekt(y/-ów) o charakterze ogólnodzielnicowym, (kwota liczbowa) zł B. W kategorii projekty o charakterze lokalnym (pole wielokrotnego wyboru - całkowity koszt wszystkich wybranych projektów nie może przekraczać kwoty przeznaczone na realizację projektów o charakterze lokalnym w obszarze terytorialnym) Lista projektów dla Dzielnicy Śródmieście m.st. Warszawy dla obszaru Sawa Całkowita kwota przeznaczona na realizację projektów o charakterze lokalnym w obszarze terytorialnym wynosi 1 500 000,00 zł 1. Tomograf dla drzew Śródmieścia (767) 103 000,00 zł 2. Modernizacja oświetlenia na Rynku Mariensztackim i Skwerze Samuela Orgelbranda (271) 259 000,00 zł 3. Plac Gier Dawnych - miejsce łączące pokolenia. (2395) 311 000,00 zł 4. Bajkowa ławka w Parku im. Janiny Porazińskiej (2394) 42 580,00 zł 5. Ciemność widzę, ciemność! - oświetlenie 135 metrowego odcinka Nadwiślańskiego Szlaku Rowerowego, od Płyty Desantu do Wioślarskiej (401) 38 000,00 zł 6. "Rolkostrada Muranów" (1250) 460 600,00 zł 7. Rewitalizacja zieleni ulicznej Powiśla (2215) 143 025,00 zł 8. Wypożyczalnie gier planszowych w bibliotece Śródmieście Obszar Sawa (2377) 3 600,00 zł 9. Łąka "po Wiśle" -Eko Miasto (1777) 60 000,00 zł 10. Kompleks rekreacyjno-sportowy na Skwerze S. Jankowskiego Agatona (466) 142 300,00 zł 11. Międzypokoleniowe Centrum Integracji Plenerowej Park Traugutta (75) 445 000,00 zł 12. Plac zabaw na Powiślu (784) 531 000,00 zł 13. Ciemność widzę, ciemność! - oświetlenie węzła rowerowego, skwer przy Wenedów oraz drogi dojazdowej (411) 68 000,00 zł Strona 4 / 6
14. Uciąglijmy ścieżkę rowerową wzdłuż Wisłostrady na Powiślu. Rowerem na ASP! (1967) 792 500,00 zł 15. Przestrzeń dla psów - czysta przestrzeń publiczna dla mieszkańców (538) 156 700,00 zł 16. Zielony parawan - ochrona przed hałasem i zanieczyszczeniami na Solcu. (2090) 145 934,00 zł 17. "Muranów Bezkosztowo na Sportowo" - skwer Inflancka (1334) 799 000,00 zł Wybrałam(/-łem) (liczba słownie) których łączny koszt realizacji wynosi projekt(y/-ów) o charakterze lokalnym, (kwota liczbowa) zł Strona 5 / 6
Na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Prezydenta m.st. Warszawy w celu realizacji budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2017 2). Oświadczam, iż wszystkie informacje podane w formularzu, w tym o zamieszkiwaniu na terenie m.st. Warszawy, są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Oświadczam także, iż zapoznałem się z treścią zarządzenia nr 1400/2015 Prezydenta m.st. Warszawy z dnia 08.10.2015 r. w sprawie konsultacji społecznych z mieszkańcami m.st. Warszawy w zakresie budżetu partycypacyjnego na rok 2017. Jestem świadomy(-ma) możliwości weryfikacji zamieszczonych przeze mnie danych na podstawie dostępnych m.st. Warszawie rejestrów, ewidencji lub innych danych. Jestem również świadomy(-ma) odpowiedzialności wynikającej z podawania nieprawdziwych informacji i składania nieprawdziwych oświadczeń.... Podpis głosującego / w przypadku gdy głosującym jest osoba małoletnia podpis opiekuna prawnego Fakultatywnie: Wyrażam zgodę na otrzymywanie na powyżej podany adres e-mail informacji o przebiegu budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2017, informacji o kolejnych edycjach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie oraz informacji o konsultacjach społecznych dotyczących realizacji projektów wyłonionych w ramach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie.... Podpis głosującego / w przypadku gdy głosującym jest osoba małoletnia podpis opiekuna prawnego Adnotacje urzędowe: Okazano dokument pozwalający na stwierdzenie tożsamości: TAK NIE Inne uwagi... (podpis oraz pieczęć albo oznaczenie przyjmującego kartę) 1) Pole należy pozostawić puste, jeżeli głosującym jest mieszkaniec m.st. Warszawy będący cudzoziemcem nieposiadającym numeru PESEL. Jego udział w głosowaniu jest możliwy po uprzednim okazaniu pracownikowi Wydziału Obsługi Mieszkańców wybranego urzędu dzielnicy dokumentu podróży, wydanego przez państwo, którego jest obywatelem i jednoczesnym złożeniu oświadczenia o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych. 2) Administratorem danych jest Prezydent m.st. Warszawy pl. Bankowy 3/5, 00-950 Warszawa. Dane osobowe przetwarzane są wyłącznie w celu realizacji budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2017 i nie będą przekazywane innym odbiorcom. Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści jej danych oraz możliwość ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne jednak bez ich podania nie jest możliwe uczestnictwo w procesie. Strona 6 / 6