UCHWAŁA Nr XXVI/157 /12 RADY Gminy w Iwkowej z dnia 26 listopada 2012 roku

UCHWAŁA Nr XXVI/157 /12 RADY Gminy w Iwkowej z dnia 26 listopada 2012 roku w sprawie określenia wzorów formularzy na podatek od nieruchomości na podatek rolny oraz podatek leśny. Na podstawie art.18 ust. 2 pkt 8 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz.U. z 2001 r. Nr 142 poz.1591 z późn.zm.)art. 6 ust.13 ustawy z dnia 12 stycznia 1991 roku o podatkach i opłatach lokalnych ( Dz. U. z 2010 r. Nr 95 poz. 613 z późn.zm.) art. 6a ust. 11 ustawy z dnia 15 listopada 1984r. om podatku rolnym (Dz.U. z 2006 r. Nr 136 poz. 969 z późn.zm.) oraz art. 6 ust. 9 ustawy z dnia 30 października 2002 roku o podatku leśnym (Dz.U. Nr 200 poz. 1682 z późn.zm.) Rada Gminy w Iwkowej uchwala co następuje: Określa się następujące wzory formularzy: 1 1) Informacja o nieruchomościach obiektach budowlanych gruntach i lasach od osób fizycznych zgodnie z załącznikiem nr 1 do niniejszej uchwały 2) Deklaracja na podatek od nieruchomości od osób prywatnych zgodnie z załącznikiem nr 2 do niniejszej uchwały 3) Deklaracja na podatek rolny od osób prawnych zgodnie z załącznikiem nr 3 do niniejszej uchwały 4) Deklaracja na podatek leśny od osób prawnych zgodnie z załącznikiem nr 4 do niniejszej uchwały 2 Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Iwkowa. Traci moc: 1) uchwała Nr II/11/02 Rady Gminy w Iwkowej z dnia 30 listopada 2002 roku w sprawie określenia wzorów formularzy na podatek rolny 2) uchwała Nr II/13/02 Rady Gminy w Iwkowej z dnia 30 listopada 2002 roku w sprawie określenia wzorów formularzy na podatek leśny 3) uchwała Nr XV/78/11 Rady Gminy w Iwkowej z dnia 22 listopada 2011 roku w sprawie określenia wzorów formularzy na podatek od nieruchomości. Uchwała wchodzi w Ŝycie po upływie 14 dni od dnia jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Małopolskiego. 3 4 Przewodniczący Rady mgr inŝ. Tomasz Koprowski

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 1. Numer identyfikatora podatkowego podatnika*) DR-1 DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY 2. Rok Załącznik nr 3 do Uchwały Nr XXVI/157/12 Rady Gminy w Iwkowej z dnia 26 listopada 2012 Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania: Ustawa z dnia 15 listopada 1984r. o podatku rolnym (t.j. Dz. U. z 2006 r. Nr 136 poz.969 z późn. zm.). Formularz przeznaczony dla osób prawnych jednostek organizacyjnych oraz spółek nieposiadających osobowości prawnej będących właścicielami gruntów posiadaczami samoistnymi gruntów użytkownikami wieczystymi gruntów posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi lub z jednostkami organizacyjnymi w tym spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej. Do 15 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego lub wysokość opodatkowania. Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 3. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego Wójt Gminy Iwkowa 32-861 Iwkowa 468 B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 4. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 4. spółka niemająca osobowości prawnej 5. Rodzaj własności posiadania (zaznaczyć właściwa kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3.posiadacz samoistny 4. współposiadaccz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. Współużytkownik wieczysty 7. posiadacz 8. współposiadacz 6. Miejsce/a (adres/y) położenia lasu oraz numer/y działek 7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów 8. Nazwa pełna* / Nazwisko pierwsze imię data urodzenia ** 9.Nazwa skrócona * / imie ojca imię matki ** 10. Identyfikator REGON * / Numer PESEL ** B.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA ** 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat 14. Gmina 15. Ulica 16. Nr domu / Nr lokalu 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Poczta C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI 20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1.Deklaracja roczna 2.korekta deklaracji rocznej DR-1(1) 1/3

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (włącznie z zwolnieniami) Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów i budynków Ogółem Powierzchnia gruntów w hektarach fizycznych Nie podlegające Podlegające Liczba hektarów przeliczeniu na przeliczeniu na przeliczeniowych ha hektary przeliczeniowe przeliczeniowe Stawka za 1 ha (przeliczeniowego lub fizycznego) Wymiar podatku rolnego w złgr I II IIIa IVa IVb V VI VIz Sady I II IIIa IIIb IVa IVb V Vz Użytki zielone I II III IV V VIz Grunty rolne zabudowane I II IIIa III IIIb IVa IV IVb V VI VIz Grunty pod stawami a)zarybione łososiem trocią głowacicą palią i pstrągiem b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz a) c) grunty pod stawami niezarybionymi DR-1(1) 2/3

Rowy Grunty zadrzewione i zakrzaczone połozone na UR I II IIIa III IIIb IVa IVb V VI VIz Razem (bez zezwoleń) E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (podać powierzchnię zwolnionego lasu oraz przepis prawa z jakiego tytułu występuje zwolnienie) F. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku Różnica kwot z D-F (należy zaokrąglić do pełnych dziesiątek groszy) Deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego G. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA*) Oświadczam że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 21. Imię 22. Nazwisko 23. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 24. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego - - H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 25. Uwagi organu podatkowego 25. Identyfikator przyjmującego formularz 26. Data i podpis przyjmującego formularz DR-1(1) 3/3

Załącznik Nr 2 do Uchwały XXVI/157/12 Rady Gminy w Iwkowej z dnia 26.11.2012 r. POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika 2. Nr dokumentu DN-1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI 3. Rok Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz.U. z 2010 r. Nr 95 poz.613 z późn. zm.). Formularz przeznaczony dla osób prawnych jednostek organizacyjnych oraz spółek niemających osobowości prawnej będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych użytkownikami wieczystymi gruntów posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej z wyjątkiem osób fizycznych tworzących wspólnotę mieszkaniową. Do dnia 31 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego lub wysokość opodatkowania. Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego Wójt Gminy Iwkowa 32-861 Iwkowa 468 B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Podatnik ma obowiązek złożenia wraz z korektą deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty - art.81 ustawy Ordynacja podatkowa. 5. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej (miesiąc - rok) C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 6. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. właściciel użytkownik lub posiadacz 2. współwłaściciel współużytkownik lub współposiadacz D. DANE PODATNIKA * - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 7. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna w tym spółka nieposiadająca osobowości prawnej 8. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek 9. Nazwa pełna * / Nazwisko ** 10. Nazwa skrócona * / Pierwsze imię drugie imię ** 11. Identyfikator REGON 12. Numer PESEL ** Pola 12 13 14 wypełnia osoba fizyczna w przypadku gdy numer PESEL nie został nadany. 13. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) 14. Imię ojca 15. Imię matki D.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA ** 16. Kraj 17. Województwo 18. Powiat 19. Gmina 20. Ulica 21. Nr domu 22. Nr lokalu 23. Miejscowość 24. Kod pocztowy 25. Poczta DN-1(1) 1/3

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU E.1. POWIERZCHNIA GRUNTÓW 1. Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków Podstawa opodatkowania w (ha) z dokładnością do 1 26. 27. Stawka podatku zł gr 28. Kwota podatku zł gr 2. Pod jeziorami zajęte na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych 1) 3. Pozostałe grunty w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego 29. 32. ha 30. 33. 31. 34. E.2. POWIERZCHNIA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI Podstawa opodatkowania w 1. Budynki mieszkalne - ogółem 35. 36. Stawka podatku zł gr 37. Kwota podatku zł gr w tym - od 140 do 220 m 38. - powyżej 220 m 39. 2. Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz części budynków mieszkalnych zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej - ogółem 40. 41. 42. w tym - od 140 do 220 m 43. - powyżej 220 m 44. 3. Zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej 45. w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym - ogółem - od 140 do 220 m 48. w tym - powyżej 220 m 49. 46. 47. 4. Związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń w tym - od 140 do 220 m 50. 53. - powyżej 220 m 54. 51. 52. 5. Pozostałe w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego - ogółem 55. 56. 57. w tym - od 140 do 220 m 58. - powyżej 220 m 59. 1) Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku. DN-1(1) 2/3

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. E.3. WARTOŚĆ BUDOWLI LUB ICH CZĘŚCI ZWIĄZANYCH Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 1. Budowle 60. F. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU Podstawa opodatkowania w zł z dokładnością do 1 zł zł 61. Stawka podatku % Kwota podatku (w pełnych złotych) ***) 63. 62. Kwota podatku zł gr zł Deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego G. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (Podać powierzchnię bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytułu wystepuje zwolnienie) 64. H. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA Oświadczam że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością. 65. Imię 66. Nazwisko 67. Data wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rok) 68. Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika 2) I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 69. Uwagi organu podatkowego 70. Data (dzień - miesiąc - rok) 71. Podpis przyjmującego formularz ***) Pouczenie Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2005 r. Nr 229 poz. 1954 z późn. zm.). 2) Niepotrzebne skreślić. DN-1(1) 3/3

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 1. Numer identyfikacji Podatkowej składającego deklarację DL-1 Załącznik nr 4 do Uchwały Nr XXVI/157/12 Rady Gminy w Iwkowej z dnia 26 listopada 2012 DEKLARACJA NA PODATEK LEŚNY 2. Rok Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania: Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz. U. Nr 200 poz. 1682 z późn. zm.). Formularz przeznaczony dla osób prawnych jednostek organizacyjnych oraz spółek nieposiadających osobowości prawnej będących właścicielami lasów posiadaczami samoistnymi lasów użytkownikami wieczystymi lasów posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi lub z jednostkami organizacyjnymi w tym spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej. Do 15 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego lub wysokość opodatkowania. Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia nieruchomości. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 3. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego Wójt Gminy Iwkowa 32-861 Iwkowa 468 B. DANE PODATNIKA (niepotrzebne skreślić) * - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 4. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 4. spółka niemająca osobowości prawnej 5. Rodzaj własności posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3.posiadacz samoistny 4. współposiadaccz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. Współużytkownik wieczysty 7. posiadacz 8. współposiadacz 6. Miejsce/a (adres/y) położenia lasu oraz numer/y działek 7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów 8. Nazwa pełna* / Nazwisko pierwsze imię data urodzenia ** 9.Nazwa skrócona * / imie ojca imię matki ** 10. Identyfikator REGON * / Numer PESEL ** B.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA ** 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat 14. Gmina 15. Ulica 16. Nr domu / Nr lokalu 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Poczta DL-1(1) 1/2

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI 20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1.Deklaracja roczna 2.korekta deklaracji rocznej D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA Wyszczególnienie. 1. Lasy ochronne Powierzchnia w hektarach fizycznych Stawka podatku (0220 m3 drewna X cena drewna) w złgr Podatek w zł gr należy zaokrąglić do pełnych dziesiątek groszy ( rubr. 2 x rubr 3) 1 2 3 4 2. Lasy wchodzące w skłąd rezerwatów przyrody i parków narodowych 3. Lasy pozostałe (nie wymienione w 1 i 2) 4. Razem (w. 1-3) E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (podać powierzchnię zwolnionego lasu oraz przepis prawa z jakiego tytułu występuje zwolnienie) Deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego F. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA*) Oświadczam że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 21. Imię 22. Nazwisko 23. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 24. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego - - G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 25. Uwagi organu podatkowego 25. Identyfikator przyjmującego formularz 26. Data i podpis przyjmującego formularz DL-1(1) 2/2

Załącznik nr 1 do Uchwały Nr XXVI/153/ 12 Rady Gminy w Iwkowej z dnia 26 listopada 2012 r. Zmienionej Uchwałą Nr XVII/160/12 Rady Gminy w Iwkowej z dnia 17 grudnia 2012 r. IN - INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH OBIEKTACH BUDOWLANYCH GRUNTACH I LASACH na Rok Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (tekst jedn. Dz.U. z 2010 r. Nr 95 poz. 613 z póź. zm.) ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jedn. Dz.U. z 2006 r. Nr 136 poz. 969 z póź. zm.) ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz.U. Nr 200 poz. 1682 z póź. zm.). Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych gruntów lasów posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych gruntów lasów użytkownikami wieczystymi gruntów lasów posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części gruntów lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego posiadaczami gruntów na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników Termin składania 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie lub wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzenia mającego wpływ na wysokość podatku Miejsce składania: Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI 2. Wójt Gminy Iwkowa 32-861 Iwkowa 468 B. 3. Rodzaj własności posiadania (zaznaczyć właściwą pozycję) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz 8. współposiadacz 4. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek 5. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów 6. Nazwisko 7. Pierwsze imię 8. NIP 9. Imię ojca matki 10. Numer Pesel/ REGON 11. Telefon 12. Kraj 13. Województwo 14. Powiat 15. Gmina 16. Ulica 17. Numer domu/ Numer lokalu 18. Miejscowość 19. Kod pocztowy 20. Poczta C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA LUB ZMIANY INFORMACJI 1. Informacja składana po raz pierwszy. 2. zmiana uprzednio złożonej informacji I. PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych) Wyszczególnienie Podstawa opodatkowania D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW 1. Związana z prowadzeniem działalności gospodarczej bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków 2. Pod jeziorami zajętych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych ha 3. Pozostałych zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego

D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI 1. Mieszkalne - ogółem W tym - od 140 do 220m - powyżej 220 m Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne piwnice sutereny i poddasza użytkowe 2. Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz części budynków mieszkalnych zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej - ogółem W tym - od 140 do 220m - powyżej 220 m 3. Zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym - ogółem W tym - od 140 do 220m - powyżej 220 m 4. Związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń W tym - od 140 do 220m - powyżej 220 m 5.Pozostałe w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego - ogółem W tym - od 140 do 220m - powyżej 220 m D.3 BUDOWLE ZWIĄZANE Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ wartość w pełnych złotych zł E. INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH ZWOLNIONYCH podać powierzchnie bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytułu występuje zwolnienie 1. Budynki gospodarcze lub ich części położone na gruntach gospodarstw rolnych służące wyłącznie działalności rolniczej... 2. grunty (jakie)...... II. PODATEK ROLNY F. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi) Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych Orne Sady Użytki zielone Rolne zabudowane Zadrzewione i zakrzewione Ogółem ha I II III X X IIIa IIIb X X IV IVa IVb X X V VI VIz Razem

Grunty pod stawami: Rowy - zarybione /czym/.... - nie zarybione.... RAZEM G. INFORMACJA O ZWOLNIENIACH W PODATKU ROLNYM (podać rodzaj klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z którego wynika zwolnienie) III. PODATEK LEŚNY I. POWIERZCHNIA LASU Ogółem w ha -wynikająca z ewidencji gruntów i budynków -zwolniona od podatku leśnego w tym: a) lasy z drzewostanem do 40 lat b) inne - podlegająca opodatkowaniu W tym: lasy ochronne oraz lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych J. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z Kodeksu Karnego Skarbowego oświadczam że podane przeze mnie dane są zgodne z pra wdą 19. Imię 20. Nazwisko 21. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 22. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego K. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 23. Uwagi organu podatkowego 24. Identyfikator przyjmującego formularz 25. Data i podpis przyjmującego formularz niepotrzebne skreślić