Wzór 1 WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNIĘCIE DRZEW, KRZEWÓW W POZOSTAŁYCH SPRAWACH NIEZWIĄZANYCH Z ZAMIERZENIEM INWESTYCYJNYM (dotyczy szczególnie osób fizycznych) WNIOSKODAWCA Burzenin, dnia... Wójt Gminy Burzenin ul. Sieradzka 1 98-260 Burzenin PEŁNOMOCNIK JEŻELI ZOSTAŁ USTANOWIONY wówczas obowiązkowo dołączyć pełnomocnictwo Proszę o wydanie zezwolenia na usunięcie / przesadzenie* (*niepotrzebne skreślić) drzew, krzewów z nieruchomości położonej na terenie gm. Burzenin, A D R E S. Gdy nieruchomość nie ma adresu oznaczenie geodezyjne działki: numer, arkusz i obręb WSZYSTKIE PONIŻSZE PUNKTY NALEŻY WYPEŁNIĆ OBOWIĄZKOWO 1) Wykaz drzew lub krzewów do zamierzonego usunięcia / przesadzenia* (*niepotrzebne skreślić) w przypadku drzew wpisać obwód pnia na wysokości 130 cm (z dokładnością do 1 cm); jeżeli drzewo na tej wysokości ma kilka pni, wpisać wszystkie obwody pni; jeżeli drzewo na tej wysokości nie posiada pnia, wpisać obwód zmierzony bezpośrednio pod koroną, w przypadku krzewów wpisać wielkość powierzchni, z której mają być usunięte (w metrach kwadratowych). Lp. Nazwa gatunkowa drzewa / krzewów Obwód pnia, pni drzewa [cm] albo powierzchnia krzewów [m 2 ] Jeżeli powyższa tabela ma za mało rubryk, należy wpisać według załącznika i dołączyć wykaz drzew, krzewów do zamierzonego usunięcia na osobnej kartce / kartkach.
2) Przyczyna zamierzonego usunięcia (przesadzenia) drzew lub krzewów: 3) Deklarowany termin zamierzonego usunięcia (przesadzenia) drzew lub krzewów na przykład: po uzyskaniu zezwolenia, do końca bieżącego roku, do połowy następnego roku, itp. podpis wnioskodawcy* albo pełnomocnika * w przypadku osób prawnych (spółek) podpis musi być zgodny z KRS i opatrzony pieczęcią imienną P O U C Z E N I E Do podania należy obowiązkowo dołączyć: rysunek lub mapę z zaznaczoną granicą działki, położeniem obiektów budowlanych oraz lokalizacją drzew lub krzewów do zamierzonego usunięcia, oświadczenie o posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością (o prawie własności, wieczystego użytkowania, władania), złożone pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. w przypadku gdy posiadacz gruntu nie jest jego właścicielem lub wieczystym użytkownikiem pisemną zgodę właściciela nieruchomości; Do podania zaleca się dołączyć: tytuł prawny władania gruntem (umowę dzierżawy, najmu, korzystania, itp.) gdy w księdze wieczystej nie figuruje aktualny właściciel (właściciele) gruntu postanowienie sądu o nabyciu prawa do spadku, akt notarialny o przyjęciu spadku, akt notarialny dotyczący kupna lub darowizny gruntu, dokument potwierdzający zmianę nazwiska, fotografie drzew i krzewów przeznaczonych do usunięcia oraz ich najbliższego otoczenia.
O Ś W I A D C Z E N I E o posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością obowiązkowy załącznik do podania o zezwolenie na usuniecie drzew, krzewów Imię, nazwisko, adres lub nazwa i adres firmy Wójt Gminy Burzenin ul. Sieradzka 1 98-260 Burzenin Świadomy (a) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań (art. 233 kodeksu karnego) oświadczam: 1) Grunt, na którym rosną drzewa, krzewy do zamierzonego *usunięcia/przesadzenia *stanowi własność / jest oddany w wieczyste użytkowanie (*niepotrzebne skreślić) wpisać wszystkie imiona, nazwiska osób i adresy lub nazwy i adresy firm/instytucji: i znajduje się w posiadaniu (czyim)... na podstawie... (na przykład: umowy dzierżawy, najmu, korzystania z gruntu, itp.) 2) Zamierzone usunięcie drzew i krzewów *wynika / nie wynika (*niepotrzebne skreślić) z celu związanego z prowadzeniem działalności gospodarczej.. czytelny podpis
Wzór 2 WNIOSEK O ZEZWOLENIE NA USUNIĘCIE DRZEW, KRZEWÓW DLA SPÓŁDZIELNI MIESZKANIOWYCH I WSPÓLNOT MIESZKANIOWYCH W SPRAWACH NIEZWIĄZANYCH Z ZAMIERZENIAMI INWESTYCYJNYMI WNIOSKODAWCA Burzenin, dnia... nazwa ulica, plac, aleja, osiedle. itp.... Wójt Gminy Burzenin miasto i kod pocztowy ul. Sieradzka 1 telefon 98-260 Burzenin ZARZĄDCA (obowiązkowo dołączyć umowę o zarządzaniu) nazwa i adres Proszę o wydanie zezwolenia na usunięcie / przesadzenie* (*niepotrzebne skreślić) drzew, krzewów z nieruchomości położonej w gminie Burzenin, A D R E S. Gdy nieruchomość nie ma adresu oznaczenie geodezyjne działki: numer, arkusz i obręb WSZYSTKIE PONIŻSZE PUNKTY NALEŻY WYPEŁNIĆ OBOWIĄZKOWO 1) Wykaz drzew lub krzewów do zamierzonego usunięcia / przesadzenia* (*niepotrzebne skreślić) w przypadku drzew wpisać obwód pnia na wysokości 130 cm (z dokładnością do 1 cm); jeżeli drzewo na tej wysokości ma kilka pni, wpisać wszystkie obwody pni; jeżeli drzewo na tej wysokości nie posiada pnia, wpisać obwód zmierzony bezpośrednio pod koroną, w przypadku krzewów wpisać wielkość powierzchni, z której mają być usunięte (w metrach kwadratowych). Lp. Nazwa gatunkowa drzewa / krzewów Obwód pnia, pni drzewa [cm] albo powierzchnia krzewów [m 2 ] Jeżeli powyższa tabela ma za mało rubryk, należy wpisać według załącznika i dołączyć wykaz drzew, krzewów do zamierzonego usunięcia na osobnej kartce / kartkach.
2) Przyczyna zamierzonego usunięcia (przesadzenia) drzew lub krzewów: 3) Deklarowany termin zamierzonego usunięcia (przesadzenia) drzew lub krzewów na przykład: po uzyskaniu zezwolenia, do końca bieżącego roku, do połowy następnego roku, itp. podpis wnioskodawcy* albo pełnomocnika * w przypadku spółdzielni mieszkaniowej lub spółki zarządzającej podpis musi być zgodny z KRS i opatrzony pieczęcią imienną P O U C Z E N I E Do podania należy obowiązkowo dołączyć: rysunek lub mapę z zaznaczoną granicą działki, położeniem obiektów budowlanych oraz lokalizacją drzew lub krzewów do zamierzonego usunięcia, oświadczenie o posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością (o prawie własności, wieczystego użytkowania, władania), złożone pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. w przypadku gdy posiadacz gruntu nie jest właścicielem lub wieczystym użytkownikiem pisemną zgodę właściciela nieruchomości; umowę dzierżawy, najmu, korzystania z gruntu, itp. oświadczenie o udostępnieniu informacji, o której mowa w art. 83 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 1651) Zgodnie z art. 83 ust. 4 ustawy o ochronie przyrody Spółdzielnia mieszkaniowa informuje, w sposób zwyczajowo przyjęty, członków spółdzielni, właścicieli budynków lub lokali niebędących członkami spółdzielni oraz osoby niebędące członkami spółdzielni, którym przysługują spółdzielcze własnościowe prawa do lokali, a zarząd wspólnoty mieszkaniowej - członków wspólnoty, o zamiarze złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu, wyznaczając co najmniej 30-dniowy termin na zgłaszanie uwag. Wniosek może być złożony nie później niż w terminie 12 miesięcy od upływu terminu na zgłaszanie uwag. w przypadku wspólnot mieszkaniowych imiona, nazwiska i adresy członków zarządu wspólnoty umowę o zarządzanie nieruchomością wspólną uchwałę wspólnoty dot. zamierzonego usunięcia drzew, krzewów Do podania zaleca się dołączyć fotografie drzew i krzewów przeznaczonych do usunięcia oraz ich najbliższego otoczenia.
O Ś W I A D C Z E N I E o posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością obowiązkowy załącznik do podania o zezwolenie na usuniecie drzew, krzewów Imię, nazwisko, adres lub nazwa i adres firmy Wójt Gminy Burzenin ul. Sieradzka 1 98-260 Burzenin Świadomy (a) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań (art. 233 kodeksu karnego) oświadczam: 1) Grunt, na którym rosną drzewa, krzewy do zamierzonego *usunięcia/przesadzenia *stanowi własność / jest oddany w wieczyste użytkowanie (*niepotrzebne skreślić) wpisać wszystkie imiona, nazwiska osób i adresy lub nazwy i adresy firm/instytucji: i znajduje się w posiadaniu (czyim)... na podstawie... (na przykład: umowy dzierżawy, najmu, korzystania z gruntu, itp.) 2) Zamierzone usunięcie drzew i krzewów *wynika / nie wynika (*niepotrzebne skreślić) z celu związanego z prowadzeniem działalności gospodarczej.. czytelny podpis
Wzór 3 WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNIĘCIE DRZEW, KRZEWÓW W SPRAWACH ZWIĄZANYCH Z ZAMIERZENIEM INWESTYCYJNYM WNIOSKODAWCA Burzenin, dnia... imię i nazwisko lub nazwa firmy adres do korespondencji lub siedziby firmy Wójt Gminy Burzenin ul. Sieradzka 1 98-260 Burzenin PEŁNOMOCNIK JEŻELI ZOSTAŁ USTANOWIONY wówczas obowiązkowo dołączyć pełnomocnictwo imię i nazwisko adres Proszę o wydanie zezwolenia na usunięcie / przesadzenie* (*niepotrzebne skreślić) drzew, krzewów z nieruchomości położonej na terenie gm. Burzenin, A D R E S. Gdy nieruchomość nie ma adresu oznaczenie geodezyjne działki: numer, arkusz i obręb WZSZYSTKIE PONIŻSZE PUNKTY NALEŻY WYPEŁNIĆ OBOWIĄZKOWO 1) Wykaz drzew lub krzewów do zamierzonego usunięcia / przesadzenia* (*niepotrzebne skreślić) w przypadku drzew wpisać obwód pnia na wysokości 130 cm (z dokładnością do 1 cm); jeżeli drzewo na tej wysokości ma kilka pni wpisać wszystkie obwody pni; jeżeli drzewo na tej wysokości nie posiada pnia, należy wpisać obwód zmierzony bezpośrednio pod koroną, w przypadku krzewów wpisać wielkość powierzchni, z której mają być usunięte (w metrach kwadratowych). Lp. Nazwa gatunkowa drzewa / krzewów Obwód pnia, pni drzewa [cm] albo powierzchnia krzewów [m 2 ] Jeżeli powyższa tabela ma za mało rubryk, należy wpisać według załącznika i dołączyć wykaz drzew, krzewów do zamierzonego usunięcia na osobnej kartce / kartkach.
2) Przyczyna zamierzonego usunięcia (przesadzenia) drzew lub krzewów: 3) Deklarowany termin zamierzonego usunięcia (przesadzenia) drzew lub krzewów na przykład: po uzyskaniu zezwolenia, do końca bieżącego roku, do połowy następnego roku, itp. podpis wnioskodawcy* albo pełnomocnika * w przypadku spółek podpis winien być zgodny z KRS i opatrzony pieczęcią imienną P O U C Z E N I E Do podania należy obowiązkowo dołączyć: rysunek, mapę albo wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane projekt zagospodarowania działki lub terenu w przypadku realizacji inwestycji, dla której jest on wymagany zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane - określające usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości; oświadczenie o posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością (o prawie własności, wieczystego użytkowania, władania), złożone pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. w przypadku gdy posiadacz gruntu nie jest właścicielem lub wieczystym użytkownikiem pisemną zgodę właściciela nieruchomości; zaleca się także dołączenie tytułu prawnego władania gruntem (umowy dzierżawy, najmu, korzystania, itp.) w przypadku przedsięwzięć wymagających uzyskania decyzji środowiskowej decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach albo postanowienie w sprawie uzgodnienia warunków realizacji przedsięwzięcia w zakresie oddziaływania na obszar Natura 2000, w przypadku realizacji przedsięwzięcia, dla którego wymagane jest ich uzyskanie zgodnie z ustawą z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko, oraz postanowienie uzgadniające wydawane przez właściwego regionalnego dyrektora ochrony środowiska w ramach ponownej oceny oddziaływania na środowisko, jeżeli jest wymagana lub została przeprowadzona na wniosek realizującego przedsięwzięcie; w przypadku występowania gatunków chronionych zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych na czynności podlegające zakazom określonym w art. 51 ust. 1 pkt 1-4 i 10 oraz w art. 52 ust. 1 pkt 1, 3, 7, 8, 12, 13 i 15 ustawy o ochronie przyrody, jeżeli zostało wydane. w przypadku nasadzeń kompensacyjnych lub przesadzeń projekt planu: a) nasadzeń zastępczych stanowiących kompensację przyrodniczą za usuwane drzewa i krzewy, b) przesadzenia drzew lub krzewów. w przypadku inwestycji planowanych przez spółdzielnię mieszkaniową lub wspólnotę mieszkaniową oświadczenie o udostępnieniu informacji, o której mowa w art. 83 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 6151) Zgodnie z art. 83 ust. 4 ustawy o ochronie przyrody Spółdzielnia mieszkaniowa informuje, w sposób zwyczajowo przyjęty, członków spółdzielni, właścicieli budynków lub lokali niebędących członkami spółdzielni oraz osoby niebędące członkami spółdzielni, którym przysługują spółdzielcze własnościowe prawa do lokali, a zarząd wspólnoty mieszkaniowej członków wspólnoty, o zamiarze złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu, wyznaczając co najmniej 30-dniowy termin na zgłaszanie uwag. Wniosek może być złożony nie później niż w terminie 12 miesięcy od upływu terminu na zgłaszanie uwag. Do podania zaleca się dołączyć: w przypadku, gdy w księdze wieczystej nie figuruje aktualny właściciel (właściciele) gruntu: postanowienie sądu o nabyciu prawa do spadku, akt notarialny o przyjęciu spadku, akt notarialny w sprawie kupna lub darowizny gruntu, dokument potwierdzający zmianę nazwiska. Do podania zaleca się dołączyć fotografie drzew i krzewów przeznaczonych do usunięcia oraz ich najbliższego otoczenia.
O Ś W I A D C Z E N I E o posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością obowiązkowy załącznik do podania o zezwolenie na usuniecie drzew, krzewów Imię, nazwisko, adres lub nazwa i adres firmy Wójt Gminy Burzenin ul. Sieradzka 1 98-260 Burzenin Świadomy (a) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań (art. 233 kodeksu karnego) oświadczam: 1) Grunt, na którym rosną drzewa, krzewy do zamierzonego *usunięcia/przesadzenia *stanowi własność / jest oddany w wieczyste użytkowanie (*niepotrzebne skreślić) wpisać wszystkie imiona, nazwiska osób i adresy lub nazwy i adresy firm/instytucji: 2) Zamierzone usunięcie drzew i krzewów *wynika / nie wynika (*niepotrzebne skreślić) z celu związanego z prowadzeniem działalności gospodarczej.. czytelny podpis