DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA DOLNOŚLĄSKIEGO Wrocław, dnia 30 lipca 2014 r. Poz. 3398 ANEKS NR 4 z dnia 28 lipca 2014 r. do porozumienia Nr DOL/CW/1/2007 w sprawie powierzenia Gminie Wrocław obowiązku utrzymania grobów i cmentarzy wojennych położonych na terenie Gminy Wrocław, zawartego w dniu 31 maja 2007 r. we Wrocławiu pomiędzy Wojewodą Dolnośląskim a Gminą Wrocław. Strony porozumienia: - Wojewoda Dolnośląski Pan Tomasz Smolarz i - Gmina Wrocław - reprezentowana przez Pana Rafała Dutkiewicza - Prezydenta Wrocławia, postanawiają, co następuje: Zgodnie z 8 ust. 2 porozumienia Nr DOL/CW/1/2007, Strony wprowadzają następujące zmiany: 1. 1 ust. 2 pkt 2 lit. c) otrzymuje brzmienie: 1. usuwanie drzew i krzewów obumarłych lub zagrażających bezpieczeństwu ludzi lub mogących spowodować uszkodzenie grobów lub innych urządzeń cmentarnych, a także usuwanie drzew i krzewów z innych przyczyn 2. 1 ust. 2 pkt 5 otrzymuje brzmienie: wykonywanie innych prac wynikających z bieżących potrzeb, co może stanowić, w zależności od charakteru prac, przedmiot odrębnego porozumienia 3. 2 otrzymuje brzmienie: 1. W celu realizacji obowiązków wynikających z załączników nr 1 i nr 2 Wojewoda będzie przekazywał Gminie, w dwóch równych transzach, środki finansowe w formie dotacji celowej. Pierwsza transza przekazana zostanie do dnia 31.03, druga do dnia 31.07, danego roku budżetowego. 2. Wysokość przekazanej Gminie dotacji uzależniona będzie od wysokości środków finansowych, otrzymywanych corocznie z budżetu państwa. 3. Dotacja stanowi podstawę do zwiększenia budżetu Gminy po stronie dochodów. 4. Zadania, o których mowa w 1 mogą być również finansowane przez Gminę ze środków własnych oraz innych źródeł. 5. W uzasadnionych przypadkach, w trakcie danego roku budżetowego, Wojewoda może
Dziennik Urzędowy Województwa Dolnośląskiego 2 Poz. 3398 przekazać Gminie dodatkowe środki w terminie wynikającym z przedłożonego przez Gminę harmonogramu na realizację zadań, o których mowa w 1, z wyłączeniem przypadków, w których będzie zawierane odrębne porozumienie, określające m.in. zakres prac, źródła i zasady finansowania. 4. 3 otrzymuje brzmienie: 1. O możliwości niewykorzystania w całości lub w części środków określonych w dotacji, Gmina zobowiązana jest niezwłocznie powiadomić o tym fakcie Wojewodę, najpóźniej do dnia 31 października danego roku budżetowego i do tego dnia zwrócić niewykorzystane środki. 2. Termin wykorzystania dotacji ustala się na dzień 31 grudnia danego roku budżetowego. 3. Niewykorzystana część dotacji podlega zwrotowi do dnia 15 stycznia następnego roku budżetowego. W przypadku zwrotu niewykorzystanej dotacji po tym terminie Gmina zobowiązana jest do zwrotu dotacji wraz z odsetkami liczonymi jak dla zaległości podatkowych, począwszy od dnia następującego po dniu, w którym upłynął termin zwrotu dotacji. 4. Zwrot niewykorzystanej dotacji należy przekazać: a) do dnia 31 grudnia danego roku budżetowego na rachunek bankowy Dolnośląskiego Urzędu Wojewódzkiego - Wydziału Finansów i Budżetu nr 17 1010 1674 0000 5522 3000 0000 b) po dniu 31 grudnia danego roku budżetowego do dnia 31 stycznia roku następnego na rachunek bankowy Dolnośląskiego Urzędu Wojewódzkiego - Wydziału Finansów i Budżetu nr 94 1010 1674 0000 5513 9135 0000, c) po dniu 31 stycznia roku następnego po roku budżetowym na rachunek bankowy Dolnośląskiego Urzędu Wojewódzkiego - Wydziału Finansów i Budżetu nr 64 1010 1674 0000 5522 3100 0000. 5. Należne odsetki winny być przekazane na rachunek bankowy Dolnośląskiego Urzędu Wojewódzkiego - Wydziału Finansów i Budżetu nr 64 1010 1674 0000 5522 3100 0000. 6. Wykorzystanie dotacji nastąpi poprzez zapłatę za zrealizowane zadanie, na które dotacja była udzielona. 7. Dotacja wykorzystana niezgodnie z przeznaczeniem, nienależnie pobrana lub pobrana w nadmiernej wysokości podlega zwrotowi wraz z odsetkami na zasadach określonych w art. 169 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz.U. z 2013 r. poz. 885 ze zm.). 8. W tytule przelewu dotyczącego zwrotu dotacji należy wskazać: rok, którego dotyczy zwrot, klasyfikację budżetową, zwrot w układzie zadaniowym (funkcję, zadanie, podzadanie, działanie), nazwę zadania w skrócie. 5. 4 otrzymuje brzmienie: 1. Gmina zobowiązuje się do oszczędnego i racjonalnego gospodarowania przyjętymi środkami oraz przeznaczania ich wyłącznie na cele określone w 1 niniejszego porozumienia zgodnie z przepisami prawa. 2. Zobowiązania zaciągnięte niezgodnie z obowiązującymi przepisami prawa lub w wysokości wyższej niż określone w porozumieniu nie podlegają finansowaniu w ramach dotacji, o której mowa w 2. 6. 5 otrzymuje brzmienie: 1. Rozliczenie roczne, pod względem rzeczowym i finansowym z wykonanych zadań w danym roku budżetowym, Gmina zobowiązuje się przedłożyć do dnia 15 stycznia roku następnego, wg wzoru stanowiącego załącznik nr 3 do porozumienia. 2. Do rozliczenia, o którym mowa w ust. 1, należy dołączyć: a) potwierdzone za zgodność z oryginałem przez uprawnione osoby kopie faktur lub
Dziennik Urzędowy Województwa Dolnośląskiego 3 Poz. 3398 innych dokumentów księgowych o równoważnej wartości dowodowej, wraz z dowodem zapłaty; b) rozliczenie z zakupionych i wbudowanych materiałów przy pracach realizowanych systemem gospodarczym, zawierające informacje o zakresie prac, ich wykonawcy, terminie wykonania, wykorzystanych materiałach. 7. 6 otrzymuje brzmienie: 1. W terminie do 30 sierpnia każdego roku Gmina przedstawi Wojewodzie planowany zakres prac, w oparciu o załącznik Nr 1, na rok następny, wraz z określeniem wysokości niezbędnych środków na sfinansowanie tych prac oraz na sfinansowanie przygotowania uroczystego wyglądu obiektów, określonego w załączniku Nr 2. 2. W terminie do 31 marca każdego roku Gmina uzgodni z Wojewodą faktyczny zakres rzeczowy prac pielęgnacyjno porządkowych na dany rok. 3. Gmina realizuje zakres rzeczowy do wysokości otrzymanej od Wojewody dotacji. 8. 7 otrzymuje brzmienie: 1. Wojewodzie przysługuje prawo kontroli realizacji zadania, o którym mowa w 1 ust. 1 porozumienia, prowadzonej na zasadach i w trybie określonym przepisami ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o kontroli w administracji rządowej (Dz. U. Nr 185, poz. 1092). 2. Gmina: a) przedstawi na żądanie Wojewody, dokumenty dotyczące sposobu wykorzystania dotacji oraz rozliczenia finansowe, b) bezpośrednio czuwa nad stanem grobów i cmentarzy wojennych, c) w razie uszkodzenia grobu lub jakichkolwiek urządzeń na cmentarzu wojennym obowiązana jest o tym zawiadomić Wojewodę, a akty wandalizmu dodatkowo zgłosić do właściwej jednostki policji. 9. Zmienia się treść Załącznika nr 1 do Porozumienia, który otrzymuje brzmienie zawarte w załączniku Nr 1 do niniejszego aneksu. 10. Załącznik Nr 3, o którym mowa w 1 pkt 6 niniejszego aneksu, stanowi załącznik Nr 2 do niniejszego aneksu. Pozostałe postanowienia porozumienia Nr DOL/CW/1/2007 nie ulegają zmianom. 2. 3. Niniejszy aneks został sporządzony w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron. Wojewoda Dolnośląski: T. Smolarz Z up. Prezydenta: W. Adamski Wiceprezydent
Dziennik Urzędowy Województwa Dolnośląskiego 4 Poz. 3398 Załącznik Nr 1 do Aneksu Nr 4 z dnia 28 lipca 2014 r. Załącznik Nr 1 do aneksu Nr 4 z dnia. 2014 r.,,załącznik nr 1 do Porozumienia Nr DOL/CW/1/2007 w sprawie powierzenia Gminie Wrocław obowiązku utrzymania grobów i cmentarzy wojennych położonych na terenie Gminy Wrocław, zawartego w dniu 31 maja 2007 r. we Wrocławiu pomiędzy Wojewodą Dolnośląskim a Gminą Wrocław WYKAZ RZECZOWY PRAC PIELĘGNACYJNO PORZĄDKOWYCH, JAKIE POWINNY BYĆ WYKONANE CO ROKU NA POSZCZEGÓLNYCH OBIEKTACH CMENTARNICTWA WOJENNEGO WE WROCŁAWIU CMENTARZ OFICERÓW ARMII RADZIECKIEJ CMENTARZ ŻOŁNIERZY RADZIECKICH CMENTARZ ŻOŁNIERZY POLSKICH CMENTARZ ŻOŁNIERZY WŁOSKICH KWATERA OFIAR TERRORU STALINOWSKIEGO KWATERA ŻOŁNIERZY NIEMIECKICH KWATERA ARMII KRAJOWEJ MOGIŁA POWSTAŃCA WIELKOPOLSKIEGO
Dziennik Urzędowy Województwa Dolnośląskiego 5 Poz. 3398 1. CMENTARZ OFICERÓW ARMII RADZIECKIEJ Jedn. Krot- ność 1. Koszenie traw, tereny płaskie, grabienie i wywóz ar 5 187 2. Koszenie traw terenów między mogiłami oraz teren zadrzewiony ar 5 79 tył Panteonu, grabienie i wywóz 3. Koszenie chwastów i jednorocznych samosiewów ar 5 20 4. Gracowanie alejek ziemnych i placów ar 2 16,5 5. Oprysk chemiczny alejek ziemnych i żwirowych, uprzątnięcie ar 3 16,5 suchej darni 6. Oprysk chemiczny alejek utwardzonych z płytek, uprzątnięcie ar 2 80 suchej darni 1. Grabienie liści i innych nieczystości - wiosna ar 1 266 2. Grabienie liści i innych nieczystości - jesień ar 1 266 3. Przegląd cmentarza (wywóz nieczystości) szt. 6 1 4. Zamiatanie powierzchni utwardzonych ar 3 80 5. Zbieranie wypalonych zniczy, wiązanek, wieńców, itp m 2 5 5 6. Obcinanie brzegów trawnika mb 2 888 1. Strzyżenie (odmładzanie) żywopłotów miękkich m 2 2 10 162 2. Usunięcie krzewów, żywopłotów szt. wg uzgodnień 3. Nasadzenia krzewów, żywopłotów szt. wg uzgodnień 4. Odchwaszczanie żywopłotów m 2 2 3 810 5. Pielęgnacja skupin m 2 1 2 500 Zabiegi pielęgnacyjne drzew 1. Konserwacja drzew śr. do 20 cm szt. wg uzgodnień 2. Konserwacja drzew śr. 21-35 cm szt. wg uzgodnień 3. Konserwacja drzew śr. 36-50 cm szt. wg uzgodnień 4. Konserwacja drzew śr. 51-65 cm szt. wg uzgodnień 5. Konserwacja drzew śr. 66-80 cm szt. wg uzgodnień 2. CMENTARZ ŻOŁNIERZY RADZIECKICH 1. Koszenie traw, tereny płaskie, grabienie i wywóz ar 5 62,5 2. Koszenie chwastów i jednorocznych samosiewów ar 5 7 3. Oprysk chemiczny nawierzchni ziemnych i żwirowych, ar 2 7 uprzątnięcie suchej darni 4. Oprysk chemiczny nawierzchni utwardzonych z płytek, ar 2 57 uprzątniecie suchej darni 1. Grabienie liści i innych nieczystości - wiosna ar 1 62,5 2. Grabienie liści i innych nieczystości - jesień ar 1 62,5 3. Przegląd cmentarza (wywóz nieczystości) szt. 6 1
Dziennik Urzędowy Województwa Dolnośląskiego 6 Poz. 3398 4. Zamiatanie powierzchni utwardzonych z płytek ar 3 57 5. Zbieranie wypalonych zniczy, wiązanek, wieńców, itp. m 2 5 20 6. Obcinanie brzegów trawnika mb 1 564 1. Strzyżenie (odmładzanie) żywopłotów miękkich m 2 2 3 957 2. Odchwaszczanie żywopłotów m 2 2 1 612 3. Usunięcie krzewów, żywopłotów szt. wg uzgodnień 4. Pielęgnacja skupin m 2 1 468 5. Nasadzenia krzewów, żywopłotów szt. wg uzgodnień Zabiegi pielęgnacyjne drzew 1. Konserwacja drzew śr. do 20 cm szt. wg uzgodnień 2. Konserwacja drzew śr. 21-35 cm szt. wg uzgodnień 3. Konserwacja drzew śr. 36-50 cm szt. wg uzgodnień 4. Konserwacja drzew śr. 51-65 cm szt. wg uzgodnień 5. Konserwacja drzew śr. 66-80 cm szt. wg uzgodnień 3. CMENTARZ ŻOŁNIERZY WOJSKA POLSKIEGO 4. CMENTARZ ŻOŁNIERZY WŁOSKICH 1. Koszenie traw, tereny płaskie, grabienie i wywóz ar 6 20 2. Koszenie traw terenów między mogiłami, grabienie i wywóz ar 6 11 3 Gracowanie chwastów platforma górna i przestrzeń między ar 3 31 mogiłami 4. Oprysk chemiczny platformy górnej, aleje przestrzeń miedzy ar 2 11 mogiłami 5. Oprysk chemiczny nawierzchni utwardzonych ar 1 64 1. Przegląd cmentarza (wywóz nieczystości) szt. 6 1 2. Zamiatanie nawierzchni utwardzonych ar 3 64 3. Zbieranie wypalonych zniczy, wiązanek, wieńców, itp. m 2 5 30 1. Koszenie traw, grabienie i wywóz ar 6 48 2. Gracowanie alejek ziemnych i placów ar 2 13 3. Oprysk chemiczny alejek ziemnych i placów ar 3 13 1. Grabienie liści i innych nieczystości - wiosna ar 1 63 2. Grabienie liści i innych nieczystości - jesień ar 1 63 3. Przegląd cmentarza (wywóz nieczystości) szt. 6 1 4. Zbieranie wypalonych zniczy, wiązanek, wieńców, itp m 2 3 10 1. Pielęgnacja skupin m2 1 28 2. Usunięcie krzewów szt. wg uzgodnień 3. Nasadzenia krzewów szt. wg uzgodnień
Dziennik Urzędowy Województwa Dolnośląskiego 7 Poz. 3398 Zabiegi pielęgnacyjne drzew 1. Konserwacja drzew śr. do 20 cm szt. wg uzgodnień 2. Konserwacja drzew śr. 21-35 cm szt. wg uzgodnień 3. Konserwacja drzew śr. 36-50 cm szt. wg uzgodnień 4. Konserwacja drzew śr. 51-65 cm szt. wg uzgodnień 5. Konserwacja drzew śr. 66-80 cm szt. wg uzgodnień 5. KWATERA TERRORU STALINOWSKIEGO 6. KWATERA ŻOŁNIERZY NIEMIECKICH 1. Koszenie traw terenów między mogiłami, grabienie i wywóz ar 5 12 2. Oprysk chemiczny alejek ziemnych i placów ar 2 2 1. Grabienie liści i innych nieczystości - wiosna ar 1 26 2. Grabienie liści i innych nieczystości - jesień ar 2 26 3. Przegląd cmentarza (wywóz nieczystości) szt. 6 1 4. Zbieranie wypalonych zniczy, wiązanek, wieńców, itp. m 2 5 20 1. Strzyżenie żywopłotów miękkich m 2 2 695 2. Odchwaszczanie żywopłotów m 2 2 150 3. Usunięcie żywopłotów szt. wg uzgodnień 4. Nasadzenia żywopłotów szt. wg uzgodnień Zabiegi pielęgnacyjne drzew 1. Konserwacja drzew śr. 36-50 cm szt. wg uzgodnień 1. Koszenie traw terenów między mogiłami, grabienie i wywóz ar 4 30 2. Oprysk chemiczny alejek ziemnych ar 3 2 1. Grabienie liści i innych nieczystości - wiosna ar 1 32 2. Grabienie liści i innych nieczystości - jesień ar 3 32 3. Przegląd cmentarza (wywóz nieczystości) szt. 6 1 4. Zbieranie wypalonych zniczy, wiązanek, wieńców, itp m 2 3 20 1. Strzyżenie żywopłotów miękkich m 2 2 695 2. Odchwaszczanie żywopłotów m 2 2 240 3. Usunięcie żywopłotów szt. wg uzgodnień 4. Nasadzenia żywopłotów szt. wg uzgodnień Zabiegi pielęgnacyjne drzew 1. Konserwacja drzew śr. 36-50 cm szt. wg uzgodnień
Dziennik Urzędowy Województwa Dolnośląskiego 8 Poz. 3398 7. KWATERA ARMII KRAJOWEJ 8. MOGIŁA POWSTAŃCA WIELKOPOLSKIEGO 1. Oprysk chemiczny terenu utwardzonego ar 3 1 1. Przegląd cmentarza (wywóz nieczystości) szt. 4 1 2. Zamiatanie powierzchni utwardzonych ar 3 1 3. Zbieranie wypalonych zniczy, wiązanek, wieńców, itp. m 2 5 50 1. Strzyżenie żywopłotów miękkich m 2 2 110 2. Odchwaszczanie żywopłotów m 2 2 28 3. Usunięcie żywopłotów szt. wg uzgodnień 4. Nasadzenia żywopłotów szt. wg uzgodnień 1. Grabienie liści i innych nieczystości - wiosna ar 1 0,01 2. Grabienie liści i innych nieczystości - jesień ar 1 0,01 3. Przegląd cmentarza (wywóz nieczystości) szt. 4 1 4. Zbieranie wypalonych zniczy, wiązanek, wieńców, itp. m 2 5 5 1. Strzyżenie żywopłotów miękkich m 2 1 10 2. Odchwaszczanie żywopłotów m 2 1 5 3. Usunięcie żywopłotów szt. wg uzgodnień 4. Nasadzenia żywopłotów szt. wg uzgodnień
Dziennik Urzędowy Województwa Dolnośląskiego 9 Poz. 3398 OPIS ZAKRESU PRAC związanych z utrzymaniem cmentarzy wojennych. 1. UTRZYMANIE TRAWNIKÓW, DRÓG, ALEJEK, PLACÓW a) Koszenie trawy oraz chwastów na terenach płaskich z zebraniem i wywozem biomasy poza teren cmentarza. Wywóz biomasy w dniu wykonywania pracy. b) Koszenie trawy oraz chwastów z terenów między mogiłami z zebraniem i wywozem biomasy poza teren cmentarza. c) Koszenie chwastów i jednorocznych samosiewów z zebraniem i wywozem biomasy poza teren cmentarza. Wywóz biomasy w dniu wykonywania prac. d) Gracowanie dróg, alejek i placów o nawierzchni żwirowej (gruntowej). Zgrabienie chwastów w pryzmy. Wywóz zgromadzonej biomasy na następny dzień po wykonanych pracach. e) Odchwaszczanie nawierzchni ziemno żwirowych poprzez opryskanie środkami chwastobójczymi. Uprzątnięcie suchej darni. f) Odchwaszczanie nawierzchni utwardzonych z płytek poprzez opryskanie środkami chwastobójczymi. Uprzątnięcie suchej darni. 2. GRABIENIE LIŚCI ORAZ PRACE PORZĄDKOWE a) Wiosenne grabienie liści oraz pozostałych zanieczyszczeń wraz z wywozem biomasy poza teren cmentarza. b) Jesienne grabienie liści oraz pozostałych zanieczyszczeń wraz z wywozem biomasy poza teren cmentarza. c) Przegląd cmentarza. Zbieranie śmieci tj. worków foliowych, papierów, butelek, puszek, gałęzi itp. (wywóz nieczystości poza teren cmentarza). d) Zamiatanie nawierzchni utwardzonych wraz z wywozem zanieczyszczeń. e) Zbieranie wypalonych zniczy, kwiatów i wieńców, załadunek i ich wywóz. f) Obcinanie brzegów trawnika polegające na odcięciu łopatą około 20-30 cm przerośniętej darni od obrzeża trawnika. Wywóz biomasy poza teren cmentarza. 3. ŻYWOPŁOTY I KRZEWY a) Pielęgnacja żywopłotów miękkich z terenu poprzez wycięcie twardych i połamanych gałęzi. Przycięcie formujące zgodnie ze sztuką i wiedzą ogrodniczą. Zebranie odpadów w stosy i ich wywóz. b) Usunięcie krzewów, żywopłotów polegające na wydobyciu wraz z bryłą korzeniową krzewu, żywopłotu. Uzupełnienie brakującej ziemi, plantowanie i wyrównanie terenu. c) Nasadzenia krzewów, żywopłotów polegające na przygotowaniu i zaprawieniu dołka. Posadzenie krzewu, żywopłotu wraz utworzeniem misy wokół krzewu i wysypanie przekompostowana korą w miejsce utworzenia misy min. 5 cm grubość warstwy. d) Odchwaszczanie żywopłotów poprzez usuwanie samosiewek obcych gatunków. Zgarnięcie w stosy i ich wywóz. e) Pielęgnacja skupin polegająca na ich przekopaniu, pieleniu i w razie potrzeby przycięciu i fachowym ich formowaniu. Zebranie biomasy i wywóz poza teren cmentarza - 1 dzień po wykonanych pracach.
Dziennik Urzędowy Województwa Dolnośląskiego 10 Poz. 3398 4. ZABIEGI PIELEGNACYJNE DRZEW Zabiegi pielęgnacyjne w koronach drzew: usuwanie jemioły, posuszu oraz wykonanie cięć pielęgnacyjnych. Miejsce cięć należy zabezpieczyć stosownym preparatem. Wywóz biomasy najpóźniej dwa dni po zabiegu. 5. ZAGOSPODAROWANIE ODPADÓW Zamawiający nie posiada własnego składowiska odpadów oraz stosownej umowy na bezpłatne składowanie odpadów. Zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt 32 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2013 r. poz. 21) wytwórcą odpadów jest podmiot świadczący usługę. W związku z tym Wykonawca jest zobowiązany własnym staraniem, ale na koszt Zamawiającego zagospodarować wytworzone odpady (wartość tę należy uwzględnić w cenie jednostkowej).
Dziennik Urzędowy Województwa Dolnośląskiego 11 Poz. 3398 (pieczęć Gminy) Załącznik Nr 2 do Aneksu Nr 4 z dnia 28 lipca 2014 r. Lp Nr faktury / rachunku Załącznik Nr 3 do Porozumienia Nr DOL/CW/1/2007 Rozliczenie z wykonanych zadań dotyczących utrzymania grobów, kwater i cmentarzy wojennych, znajdujących się na terenie Gminy w roku.. Data wystawienia Zakres rzeczowy Cmentarze, kwatery i groby wojenne. *** Razem /suma kol. 5 12/ Data zapłaty Źródła finansowania budżet Wojewody 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 Razem x Załączniki: - potwierdzone za zgodność z oryginałem przez uprawnione osoby kopie faktur lub innych dokumentów księgowych o równoważnej wartości dowodowej, które w opisie powinny zawierać: nr umowy z wykonawcą, typ procedury udzielenia zamówienia publicznego, zapis o sfinansowaniu/dofinansowaniu ze środków dotacji w wysokości... zł na podstawie porozumienia nr.. zawartego z Wojewodą Dolnośląskim, akceptacja pod względem merytorycznym, akceptacja pod względem formalnym i rachunkowym, zatwierdzenie do wypłaty, adnotacja, kiedy została dokonana zapłata; - potwierdzone za zgodność z oryginałem dowody zapłaty; - rozliczenie z zakupionych i wbudowanych materiałów przy pracach realizowanych systemem gospodarczym, zawierające informacje o zakresie prac, ich wykonawcy, terminie wykonania, wykorzystanych materiałach ** Dotacja z budżetu państwa plan po zmianach: zł Otrzymana dotacja z budżetu państwa:...zł Poniesione wydatki w ramach dotacji z b.p.:..zł Dokonany zwrot dotacji: kwota..zł, data. Sporządził: budżet gminy inne *.., dnia, tel.. (imię, nazwisko) (Skarbnik Gminy).. * - wskazać kwotę i źródło ** - załączyć, jeżeli dotyczy *** - wpisać nazwę obiektu, a w odpowiednich wierszach tabeli wpisać wartość (wypełnić tyle kolumn, ile jest obiektów na terenie gminy)