UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ WROCŁAWIA. z dnia r.

Podobne dokumenty
Wrocław, dnia 22 lipca 2014 r. Poz UCHWAŁA NR LXI/1540/14 RADY MIEJSKIEJ WROCŁAWIA. z dnia 10 lipca 2014 r.

Warszawa, dnia 4 października 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XLIX/338/2017 RADY MIEJSKIEJ W ŁOCHOWIE. z dnia 27 września 2017 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR 173/XXVII/2016 RADY GMINY MNIÓW. z dnia 29 grudnia 2016 r.

Wrocław, dnia 31 marca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VI/27/2015 RADY MIEJSKIEJ W JAWORZE. z dnia 26 marca 2015 r.

UCHWAŁA NR XII/71/2011 RADY MIEJSKIEJ W ŻAROWIE. z dnia 28 lipca 2011 r.

Wrocław, dnia 15 września 2015 r. Poz OBWIESZCZENIE RADY MIEJSKIEJ WROCŁAWIA. z dnia 3 września 2015 r.

Wrocław, dnia 14 grudnia 2017 r. Poz UCHWAŁA NR 44/405/17 RADY MIEJSKIEJ BIELAWY. z dnia 29 listopada 2017 r.

OBWIESZCZENIE NR RADY MIEJSKIEJ WROCŁAWIA. z dnia 2015 r.

UCHWAŁA NR LX/472/2010 RADY MIEJSKIEJ W ŁOWICZU. z dnia 24 czerwca 2010 r.

Gdańsk, dnia 1 lutego 2016 r. Poz. 325 UCHWAŁA NR XXII/122/15 RADY GMINY CHOCZEWO. z dnia 29 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA USTROŃ. z dnia r.

1. Określa się szczegółowe zasady, sposób i tryb umarzania, odraczania lub rozkładania na raty spłaty

Olsztyn, dnia 18 stycznia 2016 r. Poz. 410 UCHWAŁA NR VII/49/2015 ZGROMADZENIA EKOLOGICZNEGO ZWIĄZKU GMIN "DZIAŁDOWSZCZYZNA"

UCHWAŁA NR IX/67/15 RADY GMINY NOWA WIEŚ LĘBORSKA. z dnia 25 czerwca 2015 r.

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Kielcach ul. Studzienna Kielce

UCHWAŁA NR IX/68/2015 RADY GMINY GOŁUCHÓW z dnia 30 czerwca 2015 r.

Wrocław, dnia 10 lipca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XLV/552/2017 RADY MIEJSKIEJ WAŁBRZYCHA. z dnia 29 czerwca 2017 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Wrocław, dnia 2 marca 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XLI/362/2018 RADY MIASTA OLEŚNICY. z dnia 23 lutego 2018 r.

UCHWAŁA NR 481/XXV/2012 RADY MIEJSKIEJ W LUBACZOWIE. z dnia 26 września 2012 r.

UCHWAŁA NR XCIX/2031/14 RADY MIEJSKIEJ W ŁODZI z dnia 12 listopada 2014 r.

UCHWALA NR XVI/110/2012 RADY POWIATU KROŚNIEŃSKIEGO. z dnia 27 marca 2012 r.

OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM

UCHWAŁA NR LXVII RADY MIASTA ZIELONA GÓRA. z dnia 27 maja 2014 r.

U C H W A Ł A N R XXXVI/261/2010 RADY GMINY ZĘBOWICE z dnia 25 sierpnia 2010 r.

UCHWAŁA NR XXXV/414/2017 RADY MIEJSKIEJ W ŻNINIE. z dnia 8 września 2017 r.

Wrocław, dnia 9 maja 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XLIII/337/2014 RADY MIASTA OLEŚNICY. z dnia 30 kwietnia 2014 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Wrocław, dnia 9 lutego 2017 r. Poz. 656 UCHWAŁA NR XXXV/216/2017 RADY GMINY OŁAWA. z dnia 30 stycznia 2017 r.

Uchwała Nr XXXIV/228/10 Rady Powiatu Opolskiego z dnia 15 października 2010

UCHWAŁA NR III/10/14 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIEŃSKU. z dnia 30 grudnia 2014 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA OSTRÓW MAZOWIECKA. z dnia r.

UCHWAŁA NR 232/XXXIX/2017 RADY GMINY DUBIECKO. z dnia 27 listopada 2017 r.

Wrocław, dnia 12 lipca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XL/273/17 RADY MIEJSKIEJ W NOWOGRODŹCU. z dnia 29 czerwca 2017 r.

Poznań, dnia 17 marca 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XLI/419/14 RADY MIEJSKIEJ GMINY POBIEDZISKA. z dnia 27 lutego 2014 r.

UCHWAŁA NR XXXV/216/2017 RADY GMINY OŁAWA. z dnia 30 stycznia 2017 r.

UCHWAŁA NR LV/699/2018 RADY MIEJSKIEJ W CZELADZI. z dnia 26 września 2018 r.

Wrocław, dnia 5 maja 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVIII/99/2016 RADY GMINY PASZOWICE. z dnia 26 kwietnia 2016 r.

Warszawa, dnia 31 października 2018 r. Poz UCHWAŁA NR X/68/18 RADY GMINY W CHLEWISKACH. z dnia 2 października 2018 r.

UCHWAŁA NR XXXII/245/18 RADY GMINY RACZKI. z dnia 17 października 2018 r.

Uchwała Nr LVI/751/2010 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 28 października 2010 roku

UCHWAŁA NR XXXIV/./2014 RADY GMINY CHYBIE. z dnia 17 czerwca 2014 r.

UCHWAŁA NR LV/67/2014 RADY MIASTA OSTROWCA ŚWIĘTOKRZYSKIEGO. z dnia 30 kwietnia 2014 r.

Kraków, dnia 15 września 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XLIII/619/14 RADY MIEJSKIEJ W DĄBROWIE TARNOWSKIEJ. z dnia 5 września 2014 roku

UCHWAŁA NR L/390/14 RADY GMINY MASŁÓW z dnia 26 czerwca 2014 roku

Uchwała Nr LII/312/2010 Rady Miejskiej w Swarzędzu z dnia 9 lutego 2010r.

UCHWAŁA NR XLI/393/17 RADY MIEJSKIEJ W JĘDRZEJOWIE. z dnia 21 grudnia 2017 r.

UCHWAŁA NR 243/XXXVIII/2017 RADY GMINY MAŁKINIA GÓRNA. z dnia 11 sierpnia 2017 r.

terminu zapłaty, porozumienie traci moc, i dłużnik zobowiązany jest zwrócić całą należność objętą treścią porozumienia wraz z należnościami ubocznymi.

UCHWAŁA NR LIV/1024/14 RADY MIASTA MYSŁOWICE. z dnia 24 kwietnia 2014 r.

UCHWAŁA NR XLI/666/17 RADY MIASTA TYCHY. z dnia 26 października 2017 r.

Umarzanie, odraczanie i rozkładanie na raty

UCHWAŁA NR LXVII/336/2010 RADY MIEJSKIEJ W DEBRZNIE. z dnia 30 września 2010 r.

UCHWAŁA NR XXI/160/12 RADY GMINY MIŃSK MAZOWIECKI. z dnia 25 października 2012 r.

UCHWAŁA NR XXXII/246/17 RADY GMINY W WARCIE BOLESŁAWIECKIEJ. z dnia 14 grudnia 2017 r.

Kielce, dnia 11 maja 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXVII/238/17 RADY GMINY MIEDZIANA GÓRA. z dnia 27 kwietnia 2017 r.

Uchwała Nr... Rady Miejskiej w Jaworznie. z dnia r.

UCHWAŁA NR XXXIX/588/17 RADY MIASTA MYSŁOWICE. z dnia 25 maja 2017 r.

UCHWAŁA NR XXXIII RADY MIEJSKIEJ W CZŁUCHOWIE. z dnia 6 marca 2013 r.

UCHWAŁA NR XLII/385/18 RADY MIEJSKIEJ W BIERUTOWIE. z dnia 19 kwietnia 2018 r.

Warszawa, dnia 5 grudnia 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XLII/332/17 RADY MIEJSKIEJ W NASIELSKU. z dnia 30 listopada 2017 r.

Bydgoszcz, dnia 8 kwietnia 2015 r. Poz UCHWAŁA Nr V/32/2015 RADY MIEJSKIEJ w BRODNICY. z dnia 31 marca 2015 r.

Uchwała Nr :XXXV1/209/2016 Rady Powiatu Ostrowieckiego z dnia 19 grudnia 2016r

Uchwała Nr XI/60/11 Rady Miejskiej w Cybince z dnia 20 września 2011 r.

Wrocław, dnia 5 stycznia 2018 r. Poz. 76 UCHWAŁA NR XLIX/409/17 RADY MIEJSKIEJ W BYSTRZYCY KŁODZKIEJ. z dnia 21 grudnia 2017 r.

UCHWAŁA NR XLIX/363/2017 RADY MIEJSKIEJ W KŁODZKU. z dnia 30 listopada 2017 r.

UCHWAŁA Nr 717 RADY MIASTA KONINA z dnia 29 w r z e ś n i a 2010 roku

UCHWAŁA NR III/35/2019 RADY MIASTA GLIWICE. z dnia 7 lutego 2019 r.

UCHWAŁA NR XXXIII/273/10 RADY MIEJSKIEJ W JANOWCU WIELKOPOLSKIM. z dnia 24 września 2010 r.

UCHWAŁA NR XXXVI/301/2010 RADY GMINY CZERNICA z dnia 27 sierpnia 2010 r.

UCHWAŁA NR XXXIX/294/2017 RADY POWIATU W OSTROŁĘCE. z dnia 24 listopada 2017 r.

UCHWAŁA NR V/44/15 RADY MIASTA PUŁAWY. z dnia 26 lutego 2015 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 2 czerwca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR LI RADY MIASTA ZIELONA GÓRA. z dnia 30 maja 2017 r.

Uchwała Nr II/10/2010 Rady Powiatu Krapkowickiego z dnia 09 grudnia 2010 r.

UCHWAŁA NR XVII/323/15 RADY MIASTA KATOWICE. z dnia 29 października 2015 r.

UCHWAŁA Nr XXXIX/200/2017 Rady Gminy Sadowne

UCHWAŁA Nr XXXIII RADY MIEJSKIEJ W CZŁUCHOWIE. z dnia 6 marca 2013 r.

OŚWIADCZENIE o sytuacji rodzinnej, materialnej i finansowej F- 062/1 NACZELNIK URZĘDU SKARBOWEGO W WODZISŁAWIU ŚLĄSKIM

UCHWAŁA NR LII/1466/10 RADY MIASTA GDAŃSKA. z dnia 30 września 2010 r.

OŚWIADCZENIE wnioskodawcy o jego stanie majątkowym (dotyczy osób fizycznych prowadzących i nie prowadzących działalności gospodarczej)

UCHWAŁA NR XLV/508/17 RADY MIASTA ZABRZE. z dnia 28 sierpnia 2017 r.

Ulgi w spłacie opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi

Olsztyn, dnia 3 października 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXVIII/543/2017 RADY MIEJSKIEJ W ELBLĄGU. z dnia 7 września 2017 r.

UCHWAŁA NR XV/118/2015 RADY MIASTA SKARŻYSKA-KAMIENNEJ. z dnia 22 października 2015 r.

Uchwała Nr XXX/175/2008 Rady Miejskiej w Swarzędzu z dnia 28 października 2008r

UCHWAŁA NR XLIII/317/10 RADY MIEJSKIEJ CHEŁMŻY. z dnia 28 października 2010 r.

UCHWAŁA NR XLIX/321/14 RADY MIEJSKIEJ BRZEGU. z dnia 31 stycznia 2014 r.

UCHWAŁA NR XXXIX RADY MIASTA ZIELONA GÓRA. z dnia 27 września 2016 r.

1. Organ na wniosek dłużnika prowadzącego działalność gospodarczą może udzielać ulg w spłacie zobowiązań z tytułu należności pieniężnych, które: 1)

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ ORZESZE. z dnia r.

UCHWAŁA NR LXV/565/2018 RADY MIEJSKIEJ W DREZDENKU. z dnia 5 września 2018 r.

UCHWAŁA NR 619/XXXV/2017 RADY MIASTA PŁOCKA. z dnia 29 sierpnia 2017 r.

Olsztyn, dnia 9 grudnia 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XXXI/902/2014 RADY MIEJSKIEJ W ELBLĄGU. z dnia 30 września 2014 r.

UCHWAŁA NR XLI/381/2017 RADY MIEJSKIEJ W SWARZĘDZU. z dnia 29 sierpnia 2017 r.

UCHWAŁA NR XLVIII/1430/18 RADY MIASTA GDAŃSKA. z dnia 22 lutego 2018 r.

Ulgi w spłacie niepodatkowych należności publicznoprawnych z tytułu renty planistycznej, opłaty adiacenckiej, mandatów karnych SM

Oświadczam co następuje (właściwe wypełnić): Załącznik do wniosku z dnia. złożonego do (organ uprawniony do udzielania ulgi)

Wrocław, dnia 2 marca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVII RADY MIEJSKIEJ W JELCZU - LASKOWICACH. z dnia 26 lutego 2016 r.

Transkrypt:

Projekt z dnia 17 czerwca 2014 r. Zatwierdzony przez... UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ WROCŁAWIA z dnia... 2014 r. zmieniająca uchwałę nr XLVII/1415/10 Rady Miejskiej Wrocławia w sprawie szczegółowych zasad, sposobu i trybu umarzania, odraczania lub rozkładania na raty spłaty należności pieniężnych mających charakter cywilnoprawny przypadających Gminie Wrocław lub jej jednostkom podległym oraz wskazania organu i osób do tego uprawnionych Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2013 r. poz. 594, 645 i 1318 oraz z 2014 r. poz. 379) oraz art. 12 pkt 11 i art. 92 ust. 1 pkt 1 i ust. 2 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2013 r. poz. 595 i 645 oraz z 2014 r. poz. 379) w związku z art. 59 ust. 1-3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 885, 938 i 1646 oraz z 2014 r. poz. 379) Rada Miejska uchwala, co następuje: 1. W uchwale Nr XLVII/1415/10 Rady Miejskiej Wrocławia z dnia 18 marca 2010 r. w sprawie szczegółowych zasad, sposobu i trybu umarzania, odraczania lub rozkładania na raty spłaty należności pieniężnych mających charakter cywilnoprawny przypadających Gminie Wrocław lub jej jednostkom podległym oraz wskazania organu i osób do tego uprawnionych (Dz. Urz. Woj. Doln. z 2010 r. Nr 60, poz. 929 oraz z 2011 r. Nr 257, poz. 4755) wprowadza się następujące zmiany: 1) w 2 pkt 4 otrzymuje brzmienie: 4) podmiocie ubiegającym się o pomoc (przedsiębiorcy) - należy przez to rozumieć podmiot prowadzący działalność gospodarczą, bez względu na formę organizacyjno-prawną oraz sposób finansowania; ; 2) w 3 ust. 1 otrzymuje brzmienie: 1. W przypadkach, o których mowa w przepisach ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych oraz 5 niniejszej uchwały, w których ulga stanowić będzie pomoc publiczną, udzielanie jej następuje zgodnie z przepisami rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2014 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L Nr 352 z 24.12.2013 r.), rozporządzenia Komisji (UE) nr 1408/2014 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L Nr 352 z 24.12.2013 r.) lub w zakresie i na zasadach określonych bezpośrednio w obowiązujących przepisach prawa unijnego dotyczących pomocy de minimis w rybołówstwie. ; 3) w 3 uchyla się ust. 2; 4) w 3 ust. 4 otrzymuje brzmienie: 4. Zgodnie z art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U. z 2007 r. nr 59, poz. 404 z późń. zm.) podmiot (przedsiębiorca) ubiegający się o pomoc de minimis, ma obowiązek przedłożyć podmiotowi udzielającemu pomocy, wraz z wnioskiem o udzielenie pomocy: 1) wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat obrotowych, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie, Id: 7DF377BB-B201-4E56-BC14-060D8ECA18B6. Projekt Strona 1

2) informacji niezbędnych do udzielania pomocy de minimis dotyczących w szczególności wnioskodawcy i prowadzonej przez niego działalności gospodarczej oraz wielkości i przeznaczenia pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis, (Dz.U. z 2010 r., nr 53 poz. 311 z późń. zm.) na formularzu określonym w tym rozporządzeniu. ; 5) w 3 dodaje się ust. 5 w brzmieniu: 5. Zgodnie z art. 37 ust. 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej podmiot (przedsiębiorca) ubiegający się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie jest zobowiązany do przedstawienia podmiotowi udzielającemu pomocy, wraz z wnioskiem o udzielenie pomocy: 1) wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis w rolnictwie, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat obrotowych, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis w rolnictwie otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie, 2) wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis w rybołówstwie, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis w rybołówstwie otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie, 3) informacji niezbędnych do udzielenia pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, dotyczących w szczególności wnioskodawcy i prowadzonej przez niego działalności gospodarczej oraz wielkości i przeznaczenia pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010 r. w sprawie w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz.U. z 2010 r., nr 121, poz. 810), na formularzu określonym tym rozporządzeniem. ; 6) w 4 dodaje się ust. 3 w brzmieniu: 3. Udzielanie ulg w przypadku wystąpienia okoliczności wymienionych w art. 56 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych nie będzie stanowić pomocy de minimis, pomocy de minimis w rolnictwie lub pomocy de minimis w rybołówstwie. ; 7) w 5 w ust. 1 pkt 2 otrzymuje brzmienie: 2) dłużnik osoba prawna lub jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej znalazła się w trudnej sytuacji ekonomicznej. ; 8) w 5 dodaje się ust. 4 w brzmieniu: 4. Udzielanie przedsiębiorcom ulg, o których mowa w ust. 1, stanowić będzie pomoc de minimis, pomoc de minimis w rolnictwie lub pomoc de minimis w rybołówstwie, jeżeli spełnione zostaną stosowne przesłanki określone bezpośrednio w obowiązujących przepisach prawa unijnego, a w szczególności w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis lub rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym, lub przepisach dotyczących pomocy de minimis w rybołówstwie. ; 9) po 12 dodaje się 12a w brzmieniu: 12a. Niniejsza uchwała w zakresie warunków udzielania pomocy de minimis, pomocy de minimis w rolnictwie lub pomocy de minimis w rybołówstwie obowiązuje do dnia 30 czerwca 2021 r. ; 10) załącznik do uchwały otrzymuje brzmienie określone w załączniku do niniejszej uchwały. 2. Wykonanie uchwały powierza się Prezydentowi Wrocławia. Id: 7DF377BB-B201-4E56-BC14-060D8ECA18B6. Projekt Strona 2

3. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Dolnośląskiego. Przewodniczący Rady Miejskiej Wrocławia Id: 7DF377BB-B201-4E56-BC14-060D8ECA18B6. Projekt Strona 3

Załącznik do uchwały Nr... Rady Miejskiej Wrocławia z dnia... 2014 r.... imię i nazwisko... adres... PESEL/NIP- dotyczy przedsiębiorców... telefon kontaktowy O ś w i a d c z e n i e o stanie majątkowym W związku ze złoŝonym wnioskiem z dnia... w sprawie udzielenia ulgi z tytułu... - proszę wskazać formę wnioskowanej ulgi... - w przypadku wniosku o raty proszę wskazać ilość rat lub wysokość miesięcznej raty... - w przypadku odroczenia proszę podać termin zapłaty... oświadczam co następuje: I. Przyczyny powstania zaległości:... II. Sytuacja materialna Strony: 1. Wysokość dochodów własnych netto miesięcznie /proszę właściwe uzupełnić oraz dołączyć dokumenty potwierdzające dochody/: a/ ze stosunku pracy... b/ z działalności gospodarczej /proszę podać nazwę firmy, rodzaj i zakres działalności, datę rozpoczęcia/likwidacji/... c/ z gospodarstwa rolnego /proszę podać jego powierzchnię i zakres działalności rolniczej/... d/ pozostałe - renta /inwalidzka gr..., rodzinna/... - emerytura... - prace zlecone... - zasiłek dla bezrobotnych... - zasiłek z opieki społecznej... - alimenty... - inne... 2. Źródło utrzymania w przypadku pozostawania bez pracy /jeśli znajduje się Pan/Pani na utrzymaniu osób trzecich proszę podać rozmiar pomocy/ Id: 7DF377BB-B201-4E56-BC14-060D8ECA18B6. Projekt Strona 1

3. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym: a/ osoby dorosłe: - imię, nazwisko... - stopień pokrewieństwa... - źródło dochodów... - wysokość dochodów netto miesięcznie /proszę dołączyć dokumenty potwierdzające dochody/... - imię, nazwisko... - stopień pokrewieństwa... - źródło dochodów... - wysokość dochodów netto miesięcznie /proszę dołączyć dokumenty potwierdzające dochody/... b/ osoby pozostające na utrzymaniu Strony: - dzieci uczące się /proszę podać imię, nazwisko, wiek, rodzaj szkoły/.... - osoby dorosłe /proszę podać imię, nazwisko, wiek, stopień pokrewieństwa/ III. Posiadany majątek: 1. Nieruchomości /proszę podkreślić i uzupełnić/ - dom jednorodzinny o pow.... m², adres... - mieszkanie spółdzielcze lokatorskie o pow.... m², adres... - mieszkanie spółdzielcze własnościowe o pow.... m², adres... - mieszkanie komunalne o pow.... m², adres... - mieszkanie własnościowe o pow.... m², adres... - inne /np. mieszkanie słuŝbowe, wynajem/ o pow.... m², adres... - działka budowlana o pow.... m², adres... 2. Miesięczna wysokość ponoszonych opłat eksploatacyjnych /proszę dołączyć kopie rachunków/: - czynsz... - energia elektryczna... - gaz... - inne... w sytuacji, gdy rachunki będą zawierać dane osobowe inne niŝ podawane w trakcie postępowania /np. inne nazwisko lub adres/ naleŝy zgłosić wyjaśnienie w tym zakresie 3. Środki transportowe /proszę właściwe podkreślić, podać markę, numer rejestracyjny, rok produkcji, wartość/: Id: 7DF377BB-B201-4E56-BC14-060D8ECA18B6. Projekt Strona 2

- samochody cięŝarowe... - samochody osobowe... - inne np. przyczepy... 4. Inne składniki majątku: np. oszczędności /podać wysokość/, udziały i akcje w spółkach prawa handlowego /podać nazwę, ilość i wartość/, obligacje /podać wartość/ IV. Inne okoliczności mające wpływ na sytuację materialną Strony, np. choroba, wypadek, kradzieŝ, status bezrobotnego bez prawa do zasiłku i inne /proszę przedłoŝyć dokumenty potwierdzające wskazane okoliczności, przedstawić zaświadczenie o leczeniu, podać wysokość kosztów leczenia i inne/. Proszę podać swój wiek V. Uwagi, np. posiadane zaległości lub zobowiązania - wyszczególnienie z jakich tytułów i na jaką kwotę. Proszę dołączyć kopię dokumentów potwierdzających np. stan zadłuŝenia, okres zadłuŝenia, kwoty miesięcznych spłat Pouczenie: Zgodnie z art. 233 1 Kodeksu karnego, kto składając zeznanie mające słuŝyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Oświadczam, Ŝe zapoznałem się z treścią art. 233 1 Kodeksu karnego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania....... data podpis Zobowiązanego Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), administratorem tak zebranych danych osobowych jest Gmina Wrocław, pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocław. Dane będą przetwarzane w celu realizacji dochodów własnych Gminy Wrocław na podstawie ustawy z dnia 13 listopada 2003 r. o dochodach jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. z 2010 r. Nr 80, poz. 526 z późn. zm.). Dane nie zostaną udostępnione innym podmiotom. Podanie danych jest dobrowolne. Prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania wraz z prawem do kontroli przetwarzania danych zawartych w zbiorze przysługuje zgodnie z art. 32 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. Id: 7DF377BB-B201-4E56-BC14-060D8ECA18B6. Projekt Strona 3