WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA SFINANSOWANIE PRAC KONSERWATORSKICH, RESTAURATORSKICH LUB ROBÓT BUDOWLANYCH PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW

Podobne dokumenty
UCHWAŁA NR 378/XXI/2016 RADY MIASTA PŁOCKA. z dnia 30 sierpnia 2016 r.

Urząd Miasta w Nowej Rudzie

Nr w rejestrze zabytków:. Wpis dnia:. 3) DOKŁADNY ADRES ZABYTKU LUB MIEJSCE JEGO PRZECHOWYWANIA:

I. PODSTAWOWE INFORMACJE O ZABYTU I WNIOSKODAWCY 2. NR W REJESTRZE ZABYTKÓW LUB NR ID GMINNEJ EWIDENCJI 2. ADRES / SIEDZIBA / ADRES DO KORESPONDENCJI

Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Prezydenta Miasta Mysłowice Nr 272/2015 z dnia 3 czerwca 2015 r. Potwierdzenie wpływu do Urzędu Miasta Mysłowice

Wrocław, dnia 13 sierpnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR IX/67/2015 RADY GMINY JEŻÓW SUDECKI. z dnia 3 sierpnia 2015 r.

Załącznik do Uchwały Nr XXXV/259/17 Rady Powiatu Opolskiego z dnia 21 grudnia 2017 r. /dane wnioskodawcy/

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU

1/4. Załącznik nr 1 do Uchwały Nr XXXV/277/2017 Rady Miejskiej Rydzyny z dnia roku W N I O S E K

2. Dane o zabytku nr w rejestrze zabytków wpis z dnia Dokładny adres zabytku lub miejsce jego przechowywania

WNIOSEK O UDZIELENIE W ROKU.. DOTACJI CELOWEJ NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU W TRYBIE PODSTAWOWYM

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI CELOWEJ NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW......

UCHWAŁA NR V/30/2015 RADY GMINY RUDNA z dnia 13 lutego 2015 r.

I. PODSTAWOWE DANE O ZABYTKU I WNIOSKODAWCY: Załącznik nr 1 do Uchwały Nr 393/XXXIV/10 Rady Miasta Milanówka z dnia 5 marca 2010 r.

(nie dotyczy osób fizycznych)

WNIOSEK O UDZIELENIE W ROKU.. DOTACJI CELOWEJ NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU

Instrukcja do WNIOSKU

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W BIERUNIU. z dnia r.

UCHWAŁA NR XXXIII/418/17 RADY MIEJSKIEJ BRZEGU. z dnia 30 czerwca 2017 r.

CZĘŚĆ B - WNIOSKODAWCA Osoba fizyczna KONTO BANKOWE WNIOSKODAWCY : CZĘŚĆ A Wypełnia Komisja : Data złożenia wniosku :... L.dz. :...

I. PODSTAWOWE INFORMACJE O ZABYTKU I WNIOSKODAWCY A. DANE O ZABYTKU: 1. NAZWA ZADANIA B. WNIOSKODAWCA:

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W BIERUNIU. z dnia r.

Osoba fizyczna. Osoba prawna

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

PODSTAWOWE INFORMACJE O WNIOSKODAWCY I ZABYTKU A. WNIOSKODAWCA

Starostwo Powiatowe w Wągrowcu Ul. Kościuszki Wągrowiec

ZARZĄDZENIE NR 1861/2008 PRZEZYDENTA MIASTA KRAKOWA Z DNIA 23 września 2008 roku

Urząd Gminy Zgorzelec

Pełna nazwa wnioskodawcy (imię, nazwisko lub nazwa jednostki organizacyjnej będącej wnioskodawcą):

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW

Data wpływu wniosku A. DANE WNIOSKODAWCY. A.1. Osoba fizyczna Imię i nazwisko. Miejsce zamieszkania PESEL NIP. Tytuł prawny do zabytku

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW

Prezydent Miasta Bolesławiec Rynek 41 Ratusz Bolesławiec WNIOSEK

I. PODSTAWOWE DANE O ZABYTKU I WNIOSKODAWCY:

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W BRZEGU. z dnia r.

Wrocław, dnia 18 sierpnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXII RADY GMINY UDANIN. z dnia 12 sierpnia 2016 r.

Wniosek o dotację na sfinansowanie w roku prac konserwatorskich, restauratorskich i robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków

UCHWAŁA NR XXIII/122/2016 RADY POWIATU CHODZIESKIEGO. z dnia 31 sierpnia 2016 r.

UCHWAŁA NR XXXIV/432/17 RADY MIEJSKIEJ W BRZEGU. z dnia 22 września 2017 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W KLUCZBORKU. z dnia 21 grudnia 2017 r.

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU W TRYBIE PODSTAWOWYM

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI W ROKU.. NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW

I. PODSTAWOWE INFORMACJE O ZABYTKU I WNIOSKODAWCY A. DANE O ZABYTKU:

UCHWAŁA NR IX/65/11 RADY GMINY I MIASTA IZBICA KUJAWSKA z dnia 9 września 2011 roku. Rada Gminy i Miasta uchwala co następuje:

UCHWAŁA NR III/9 /2010 RADY MIEJSKIEJ W KSIĄŻU WLKP. z dnia 20 grudnia 2010 roku

Uchwała Nr XLIX/664/18 Rady Miejskiej w Słupsku. z dnia 28 lutego 2018 r.

Poznań, dnia 19 września 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVI/238/2018 RADY GMINY KAMIENIEC. z dnia 13 września 2018 r.

UCHWAŁA Nr XV/62/15 RADY GMINY KAMIENNIK z dnia 29 grudnia 2015 roku

UCHWAŁA NR XLVIII/478/18 RADY MIEJSKIEJ W KLUCZBORKU. z dnia 25 kwietnia 2018 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 15 lutego 2016 r. Poz. 319 UCHWAŁA NR XXI/93/2016 RADY GMINY NOWA SÓL. z dnia 9 lutego 2016 r.

UCHWAŁA Nr LI/548/18 RADY MIEJSKIEJ LEGNICY. z dnia 24 września 2018 r.

Konto bankowe Wnioskodawcy nazwa banku, adres... nr konta...

Uchwała Nr VII/40/2015 Rady Miasta Starogard Gdański z dnia 25 lutego 2015 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W SŁAWIE z dnia r.

URZĄD MIASTA TYCHY MIEJSKI KONSERWATOR ZABYTKÓW I. PODSTAWOWE INFORMACJE O ZABYTKU I WNIOSKODAWCY A. NAZWA ZADANIA: B.

UCHWAŁA NR XIII/163/12 RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia 26 kwietnia 2012 r.

uchwala się, co następuje:

Wniosek o udzielenie dotacji na dofinansowanie prac konserwatorskich, restauratorskich i robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków

Warszawa, dnia 9 listopada 2017 r. Poz UCHWAŁA NR 619/VII/38/2017 RADY MIEJSKIEJ KONSTANCIN-JEZIORNA. z dnia 25 października 2017 r.

URZĄD MIEJSKI W SŁUPSKU Wydział Polityki Przestrzennej

Uchwała nr XLI / 585 / 09 Sejmiku Województwa Wielkopolskiego z dnia 30 listopada 2009 roku

Kraków, dnia 7 maja 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVII/315/2014 RADY GMINY IGOŁOMIA-WAWRZEŃCZYCE. z dnia 28 kwietnia 2014 roku

Uchwała nr XLIII/629/10 Sejmiku Województwa Wielkopolskiego z dnia 25 stycznia 2010 roku

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR 808/VII/18 RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia 14 czerwca 2018 r.

UCHWAŁA NR XXI RADY GMINY KLEMBÓW z dnia 3 listopada 2016 r.

Uchwała Nr XXXVII/350/09 Rady Miejskiej w Czechowicach-Dziedzicach. z dnia 17 listopada 2009 r.

WNIOSEK o dotację na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku

WNIOSEK. 3. Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym/ewidencji działalności gospodarczej. 4. Nr NIP Nr REGON

UC H W A Ł A NR XLIII/280/2018 Rady Gminy Baranowo z dnia 30 maja 2018 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 23 lutego 2017 r. Poz. 443 UCHWAŁA NR XIX/113/2017 RADY GMINY BRZEŹNICA. z dnia 17 lutego 2017 r.

UCHWAŁA NR LVII/306/2018 Rady Miejskiej w Golinie z 19 lipca 2018 r.

Warszawa, dnia 27 marca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR V RADY GMINY NADARZYN. z dnia 6 marca 2015 r.

UCHWAŁA NR XXVIII/ 235 /2013 RADY GMINY BRZEŹNICA. z dnia 28 sierpnia 2013 r.

UCHWAŁA NR XXIII/174/2013 RADY GMINY KONARZYNY

UCHWAŁA NR VI/44/2015 RADY MIEJSKIEJ W ŻAROWIE. z dnia 12 marca 2015 r.

Wniosek o udzielenie dotacji na dofinansowanie prac konserwatorskich, restauratorskich i robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków

UCHWAŁA NR XLIV/364/2017 RADY GMINY KOBYLNICA z dnia 7 września 2017 roku. uchwala się, co następuje:

WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE DOTACJI

Uchwała Nr XXI/193/2016 Rady Powiatu w Oświęcimiu. z dnia 29 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR 817/LVII/10

WNIOSEK o dotację na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku

UCHWAŁA NR V/30/15 RADY GMINY SIDRA. z dnia 22 czerwca 2015 r.

UCHWAŁA NR VIII/38/2011 RADY GMINY STARA KISZEWA. z dnia 21 kwietnia 2011 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Szczecin, dnia 10 lipca 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XLIV/347/18 RADY GMINY W BĘDZINIE. z dnia 29 czerwca 2018 r.

Zasady udzielania dotacji na sfinansowanie prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków

Zasady udzielania dotacji na sfinansowanie prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków

Uchwała nr 253/XL/10 Rady Miejskiej w Cybince z dnia 09 czerwca 2010 r.

UCHWAŁA NR VI/107/2011. Rady Miasta Siedlce. z dnia 25 marca 2011 r.

Wniosek o dofinansowanie zadania realizowanego ze środków Ministra Kultury 1

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W KRAPKOWICACH. z dnia 10 września 2015 r.

UCHWAŁA NR XXXVII/228/14 RADY MIASTA JEDLINA-ZDRÓJ. z dnia 30 września 2014 r.

Uchwała Nr XLVII/641/2014 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 22 maja 2014 r.

Warszawa, dnia 30 czerwca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR 997/XXXV/2017 RADY MIEJSKIEJ W PIASECZNIE. z dnia 14 czerwca 2017 r.

Opole, dnia 29 grudnia 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXV/259/17 RADY POWIATU OPOLSKIEGO. z dnia 21 grudnia 2017 r.

UCHWAŁA NR XXXV/216/2013 RADY GMINY WERBKOWICE. z dnia 30 lipca 2013 r.

UCHWAŁA NR XXX/247/2017 RADY POWIATU STAROGARDZKIEGO. z dnia 26 maja 2017 r.

Transkrypt:

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr 817/LVII/10 Rady Miasta Płocka z dnia 28 września 2010 roku WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA SFINANSOWANIE PRAC KONSERWATORSKICH, RESTAURATORSKICH LUB ROBÓT BUDOWLANYCH PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW A. DANE O ZABYTKU 1. Nazwa zabytku 2. Dokładny adres zabytku / miejsce jego przechowywania 3. Wpis do rejestru zabytków Nr rejestru zabytków Data wpisania B. WNIOSKODAWCA 1. Imię i nazwisko / nazwa wnioskodawcy 2. Adres wnioskodawcy 3. Numer NIP 4. Forma prawna 5. Numer REGON 1

6. Nazwa, nr rejestru / ewidencji, data wpisu 7. Osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy, składania oświadczeń woli i zaciągania w jego imieniu zobowiązań finansowych (imię, nazwisko, stanowisko, nr telefonu) 8. Osoba odpowiedzialna za przygotowanie wniosku i kontakty z Urzędem Miasta Płocka (imię, nazwisko, nr telefonu) 9. Tytuł do władania zabytkiem Własność / użytkowanie wieczyste / trwały zarząd /ograniczone prawo rzeczowe / stosunek zobowiązaniowy 1 10. Nazwa banku i numer konta wnioskodawcy C. SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE O PRACACH LUB ROBOTACH PRZY ZABYTKU 1. Opis prac lub robót budowlanych, które mają być objęte wnioskiem 2

2. Uzasadnienie celowości prac lub robót budowlanych przy zabytku (ranga zabytkowo - artystyczna zabytku, stan zachowania zabytku, itp.) 3. Planowany termin wykonania prac lub robót budowlanych objętych wnioskiem 4. Uzyskane pozwolenie konserwatorskie na przeprowadzenie prac lub robót budowlanych objętych wnioskiem Nr z dnia 5. Uzyskane pozwolenie na budowę/zgłoszenie wykonywania robót budowlanych Nr z dnia 6. Wykaz prac lub robót budowlanych wykonanych przy zabytku w okresie ostatnich 3 lat Rok Zakres wykonanych prac Wysokość poniesionych wydatków 7. Ogółem koszty realizacji prac lub robót budowlanych objętych wnioskiem 8. Wnioskowana kwota dotacji z Budżetu Miasta Płocka w PLN 9. Wysokość dotacji, o jaką ubiega się wnioskodawca, wyrażona w % stosunku do ogólnych kosztów prac 10. Wnioskodawca ubiega się o dotację na prace lub roboty budowlane objęte wnioskiem u innych podmiotów Podmiot, u którego wnioskodawca ubiega się o dotację Tak/nie 2 Wysokość wnioskowanej dotacji Minister właściwy do spraw kultury i ochrony dziedzictwa narodowego Wojewódzki konserwator zabytków Sejmik Województwa Mazowieckiego 11. Wnioskodawca ma możliwość odliczenia poniesionego kosztu podatku VAT Tak / nie 1 3

D. WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW SKŁADANYCH DO WNIOSKU Lp. Nazwa załącznika Tak / nie 3 1. decyzja o wpisie zabytku do rejestru zabytków 2. dokument potwierdzający posiadanie przez wnioskodawcę tytułu prawnego do zabytku 3. dokument potwierdzający formę prawną wnioskodawcy 4. dokument upoważniający osobę/osoby do reprezentowania wnioskodawcy 5. kosztorys na wnioskowany zakres prac 6. zalecenia konserwatorskie 7. decyzja właściwego organu ochrony zabytków zezwalająca na przeprowadzenie prac lub robót budowlanych objętych wnioskiem 8. pozwolenie na budowę 9. zgłoszenie wykonywania robót budowlanych 10. projekt budowlany zawierający opis prac lub robót budowlanych objętych wnioskiem 11. program prac objętych wnioskiem 12.... E. OŚWIADCZENIA Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią Uchwały Nr 817/LVII/10 Rady Miasta Płocka z dnia 28 września 2010 roku w sprawie określenia zasad udzielania dotacji na sfinansowanie prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków. Oświadczam, że w przypadku otrzymania dotacji zobowiązuję się do wydatkowania przyznanych środków na realizację wskazanego zadania, zgodnie z zasadami: 1) ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych, jeśli z mocy tej ustawy zobowiązany będę do jej stosowania lub wyboru najbardziej korzystnej ekonomicznie oferty z zachowaniem zasad przejrzystości i uczciwej konkurencji, 2) celowego, oszczędnego i racjonalnego wydatkowania środków i uzyskania najlepszych efektów. 4

Oświadczam, że informacje podane przeze mnie we wniosku są prawdziwe W przypadku stwierdzenia, że we wniosku podano nieprawdziwe dane, Gmina Miasto Płock zastrzega sobie prawo do żądania zwrotu przyznanych środków na zasadach określonych w umowie. F. PODPISY Podpis wnioskodawcy / osób upoważnionych do reprezentowania wnioskodawcy (pieczątka) 1 Zaznaczyć właściwe 2 Jeżeli wnioskodawca ubiega się o dotację należy wpisać wyraz tak, w przeciwnym przypadku wyraz nie. 3 Jeżeli wnioskodawca dołącza do wniosku dany załącznik należy wpisać wyraz tak, w przeciwnym przypadku wyraz nie. 5