Numer rejestru organu właściwego do rozpatrzenia zgłoszenia (wypełnia organ): 1. Data wpływu wniosku (wypełnia organ): 2. ZGŁOSZENIE BUDOWY LUB ROBÓT NIEWYMAGAJĄCYCH POZWOLENIA NA BUDOWĘ (Z1) Objaśnienie: Pola oznaczone kwadratem wypełnia się stawiając znak X. Podstawa prawna: Miejsce składania: Art. 30 i art. 31 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane. Organ administracji architektonicznobudowlanej, o którym mowa w art. 82 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (starosta lub wojewoda). A. DATA, MIEJSCE I CEL ZGŁOSZENIA Objaśnienie: Termin rozpoczęcia robót budowlanych, określony w polu 6 lub 7 nie może być krótszy niż trzydziesty pierwszy (31) dzień od dnia doręczenia zgłoszenia do organu. 3. Data wypełnienia (dzieńmiesiącrok): 4. Miejscowość: 5. Organ administracji architektonicznobudowlanej właściwy do rozpatrzenia zgłoszenia: 6. Zgłoszenie budowy (nie dotyczy budowy, nadbudowy, odbudowy, rozbudowy budynku mieszkalnego jednorodzinnego) STAROSTA GŁUBCZYCKI ul. Kochanowskiego 15, 48100 Głubczyce 7. Zgłoszenie robót budowlanych (nie dotyczy przebudowy budynku mieszkalnego jednorodzinnego) Termin rozpoczęcia robót budowlanych (dzieńmiesiącrok) Termin rozpoczęcia robót budowlanych (dzieńmiesiącrok) B. DANE DOTYCZĄCE INWESTORA B.1. LICZBA INWESTORÓW Objaśnienie: W przypadku gdy zgłoszenie składa więcej niż jeden inwestor, do zgłoszenia należy załączyć formularz PB5, zamieszczając w nim dane (o których mowa w B.2B.5) dotyczące pozostałych inwestorów. 8. Jeden inwestor 9. Więcej niż jeden inwestor B.2. IMIĘ I NAZWISKO LUB NAZWA. (należy słownie podać liczbę inwestorów) Objaśnienie: Pola nr 10 i 11 wypełnia się również, gdy inwestor prowadzi działalność gospodarczą pod własną nazwą. W tym przypadku pola nr 12 nie wypełnia się. 10. Pierwsze imię (w przypadku inwestora będącego osobą fizyczną): 11. Nazwisko (w przypadku inwestora będącego osobą fizyczną): 12. Nazwa (w przypadku inwestora niebędącego osobą fizyczną): Z 1 Strona 1
B.3. ADRES ZAMIESZKANIA LUB SIEDZIBY 13. Kraj: 14. Województwo: 15. Powiat: 16. Gmina: 17. Ulica: 18. Nr domu: 19. Nr lokalu: 20. Miejscowość: 21. Kod pocztowy: B.4. ADRES DO KORESPONDENCJI (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania lub siedziby) 22. Kraj: 23. Województwo: 24. Powiat: 25. Gmina: 26. Ulica: 27. Nr domu: 28. Nr lokalu: 29. Miejscowość: 30. Kod pocztowy: B.5. DODATKOWE DANE KONTAKTOWE (nieobowiązkowe) 31. Telefon: 32. Email: C. DANE DOTYCZĄCE PEŁNOMOCNIKA INWESTORA (jeżeli został ustanowiony) C.1. LICZBA PEŁNOMOCNIKÓW Objaśnienie: W przypadku gdy inwestor ustanowił więcej niż jednego pełnomocnika, do zgłoszenia należy załączyć formularz PB5, zamieszczając w nim dane (o których mowa w C.2C.5) dotyczące pozostałych pełnomocników inwestora oraz wskazując jednego z pełnomocników, któremu będą doręczane pisma. 33. Jeden pełnomocnik 34. Więcej niż jeden pełnomocnik C.2. IMIĘ I NAZWISKO 35. Pierwsze imię: 36. Nazwisko:. (należy słownie podać liczbę pełnomocników) C.3. ADRES ZAMIESZKANIA 37. Kraj: 38. Województwo: 39. Powiat: 40. Gmina: 41. Ulica: 42. Nr domu: 43. Nr lokalu: 44. Miejscowość: 45. Kod pocztowy: C.4. ADRES DO KORESPONDENCJI (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania) Z 1 Strona 2
46. Kraj: 47. Województwo: 48. Powiat: 49. Gmina: 50. Ulica: 51. Nr domu: 52. Nr lokalu: 53. Miejscowość: 54. Kod pocztowy: C.5. DODATKOWE DANE KONTAKTOWE (nieobowiązkowe) 55. Telefon: 56. Email: D. ZAMIERZENIE BUDOWLANE D.1. RODZAJ ROBÓT BUDOWLANYCH/NAZWA I RODZAJ ZAMIERZENIA BUDOWLANEGO Objaśnienie: Należy wskazać wszystkie rodzaje robót budowlanych objęte zgłoszeniem, w tym: budowa, przebudowa, remont, rozbiórka, montaż. 57. Rodzaj robót/nazwa zamierzenia: D.2. ZAKRES BUDOWY/ROBÓT BUDOWLANYCH Objaśnienie: Dla budowy należy określić, m.in. charakterystyczne parametry obiektu: długość, szerokość, wysokość, ilość połaci dachu i kąty pochylenia, konieczne parametry ilościowe i wielkościowe. Dla rozbiórki należy określić m.in. charakterystyczne parametry obiektu: wysokość, odległości od granic sąsiednich nieruchomości. Dla pozostałych robót budowlanych należy określić konieczne parametry ilościowe, wielkościowe, zakres obszarowy, zakres lokalowy. 58. Zakres budowy/robót: D.3. SPOSÓB WYKONANIA ROBÓT BUDOWLANYCH Objaśnienie: Należy określić zwięzły opis techniczny przebiegu robót budowlanych z oznaczeniem podstawowych materiałów użytych w trakcie prowadzenia prac. 59. Sposób wykonania: Z 1 Strona 3
D.4. ADRES ZAMIERZENIA BUDOWLANEGO Objaśnienie: W przypadku gdy zamierzenie budowlane obejmuje taką ilość działek ewidencyjnych, która nie zmieści w polu 69, do wniosku należy załączyć formularz PB5, zamieszczając w nim dane dotyczące pozostałych działek. 60. Województwo: 61. Powiat: 62. Gmina: 63. Miejscowość: 64. Ulica: 65. Nr domu: 66. Nr lokalu: 67. Jednostka ewidencyjna: 68. Obręb ewidencyjny: 69. Nr działek ewidencyjnych: E. ZAŁĄCZNIKI DO ZGŁOSZENIA E.1. OBLIGATORYJNE (obowiązkowe) Rodzaj załącznika: 1. Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane. 2. Szkic usytuowania obiektu budowlanego (dla budowy lub rozbiórki wraz ze wskazaniem odległości od granic z działkami sąsiednimi i wzajemnymi odległościami budynków). 3. Pełnomocnictwo (jeżeli ustanowiono pełnomocnika). Załączam 70. 71. 72. E.2. FAKULTATYWNE (załącza się tylko, jeżeli przepisy tego wymagają ze względu na rodzaj zamierzenia budowlanego) E.2.1. Załączniki wynikające z ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane Rodzaj załącznika: 1. Odpowiednie szkice, rysunki dotyczące planowanej inwestycji. 73. Załączam Z 1 Strona 4
2. Projekt zagospodarowania działki lub terenu wraz z opisem technicznym instalacji, wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane art. 30 ust. 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (dotyczy przyłączy art. 29 ust. 1 pkt 20 oraz instalacji zbiornikowych na gaz płynny art. 29 ust. 1 pkt 19, wymagane uzgodnienie z właściwym podmiotem do spraw zabezpieczeń przeciwpożarowych). 3. Projekt zagospodarowania działki lub terenu wykonany przez projektanta posiadającego wymagane uprawnienia budowlane art. 30 ust. 4 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (dotyczy budowy obiektów małej architektury w miejscach publicznych). 4. Cztery egzemplarze projektu budowlanego podpisane przez osobę sporządzającą projekt i posiadającą stosowne uprawnienia budowlane art. 30 ust. 4b ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (dotyczy stacji transformatorowych art. 29 ust. 1 pkt 2b oraz sieci, za wyjątkiem gazowych i elektroenergetycznych o napięciu wyższym niż 1 kv art. 29 ust. 1 pkt 19a). 5. Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu (dotyczy stacji transformatorowych art. 29 ust. 1 pkt 2b) lub decyzja o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego (dotyczy sieci, za wyjątkiem gazowych i elektroenergetycznych o napięciu wyższym niż 1 kv art. 29 ust. 1 pkt 19a) art. 30 ust. 4b w związku z art. 33 ust. 2 pkt. 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane. E.2.2. Załączniki wynikające z przepisów szczególnych. Objaśnienie: W przypadku zaznaczenia pola 85 do wniosku należy załączyć formularz PB5, zamieszczając w nim informację o rodzaju załączonego dokumentu. 74. 75. 76. 77. Rodzaj załącznika: 1. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej dotyczącej zgłoszenia, o którym mowa w przepisach ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej. 2. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa, o której mowa w przepisach ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej. 3. Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach art. 72 ust. 3 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko. 4. Zgoda na usytuowanie obiektu budowlanego przy drodze w odległości mniejszej niż określona w art. 43 ust. 1 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych art. 43 ust. 2 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych. 5. Decyzja zezwalająca na wyłączenie z produkcji gruntów rolnych lub gruntów leśnych przeznaczonych na cele nierolnicze i nieleśne art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 3 lutego 1995 r. o ochronie gruntów rolnych i leśnych. 6. Decyzja o pozwoleniu wodnoprawnym, jeżeli jest wymagana ustawą z dnia 18 lipca 2001 r. Prawo wodne. 7. Opinia, uzgodnienie Opolskiego Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków art. 7 ustawy o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami. 8. Pozwolenia, uzgodnienia, opinie wymagane odrębnymi przepisami. Załączam 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. F. PODPIS DOKONUJĄCEGO ZGŁOSZENIE (inwestora lub pełnomocnika) Objaśnienie: W przypadku dokonywania zgłoszenia przez kilku inwestorów lub pełnomocników, podpis składa każdy z nich. 86. Czytelny podpis Z 1 Strona 5
G. KOMPLETNOŚĆ ZGŁOSZENIA (wypełnia organ) 87. Zgłoszenie kompletne 88. Zgłoszenie niekompletne (zawierające braki) 89. Wskazanie braków ze wskazaniem podstawy prawnej, z której wynika konkretny brak: 90. Data sprawdzenia kompletności (dzieńmiesiącrok) 91. Podpis pracownika organu Pouczenie: 1. Zgłoszenia należy dokonać przed terminem zamierzonego rozpoczęcia robót budowlanych. Organ do którego złożono zgłoszenie, w terminie 30 dni od dnia doręczenia zgłoszenia, może, w drodze decyzji, wnieść sprzeciw. Do wykonywania robót budowlanych można przystąpić, jeżeli organ nie wniósł sprzeciwu w tym terminie. 2. W przypadku nierozpoczęcia wykonywania robót budowlanych przed upływem 3 lat od określonego w zgłoszeniu terminu ich rozpoczęcia, rozpoczęcie tych robót może nastąpić po dokonaniu ponownego zgłoszenia. 3. W razie konieczności uzupełnienia zgłoszenia właściwy organ nakłada na zgłaszającego, w drodze postanowienia, obowiązek uzupełnienia, w określonym terminie, brakujących dokumentów, a w przypadku ich nieuzupełnienia wnosi sprzeciw w drodze decyzji. 4. Nałożenie obowiązku uzupełnienia zgłoszenia przerywa bieg terminu określonego w pkt 1 pouczenia. Z 1 Strona 6