Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Lublinie Sekcja ds. rodzin zastępczych ul. Hutnicza 1A 20-218 LUBLIN Część I. WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO DODATKU WYCHOWAWCZEGO NA DZIECKO/DZIECI UMIESZCZONE W RODZINIE ZASTĘPCZEJ Dane osoby / osób ubiegających się o dodatek wychowawczy Imię i nazwisko rodziny zastępczej Adres zamieszkania Data urodzenia Nr PESEL Nr dowodu osobistego Obywatelstwo Telefon do kontaktu Stanowię rodzinę zastępczą dla: Lp. Imię i nazwisko dziecka Data urodzenia dziecka Typ rodziny zastępczej /spokrewniona, niezawodowa, zawodowa/ Stopień pokrewieństwa /dziadkowie,rodzeństwo,inne/ Wnoszę o przyznanie dodatku wychowawczego na dziecko/dzieci: Lp. Imię i nazwisko PESEL Adres zamieszkania 1
4. Umieszczenie dziecka/dzieci w rodzinnej pieczy zastępczej nastąpiło na podstawie orzeczenia sądu: - wydanego przez:......... w sprawie sygn. akt:, z dnia....., dotyczącego dziecka/dzieci:...,...... (imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka) - wydanego przez:......... w sprawie sygn. akt:., z dnia......., dotyczącego dziecka/dzieci:...,... (imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka) 5. Dziecko/dzieci w rodzinie zastępczej zostały faktycznie umieszczone od: Lp. Imię i nazwisko dziecka Data uwagi 6. Dziecko/dzieci przebywają w placówkach: Lp. Imię i nazwisko Nazwa i adres placówki Okres pobytu Czy ponoszona jest odpłatność za pobyt dziecka w placówce wysokość. 7. Proszę o przekazywanie przyznanego dodatku wychowawczego w następującej formie wypłaty: /należy zakreślić odpowiedni kwadrat/ Konto rodziny zastępczej nr... W kasie MOPR w Lublinie, ul. Hutnicza 1a.... (podpis osoby przyjmującej wniosek) 2
Część II Pouczenie Rodzinę zastępczą spokrewnioną tworzą małżonkowie lub osoba niepozostającą w związku małżeńskim, u których umieszczono dziecko w celu sprawowania pieczy zastępczej, będący wstępnymi lub rodzeństwem dziecka. Rodzinę zastępczą zawodową i niezawodową tworzą małżonkowie lub osoba niepozostającą w związku małżeńskim, u których umieszczono dziecko w celu sprawowania pieczy zastępczej, niebędący wstępnymi lub rodzeństwem dziecka. Na podstawie art. 80 ust. 1a ustawy o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej z dnia 9 czerwca 2011 roku na każde umieszczone dziecko w wieku do ukończenia 18. roku życia, przysługuje dodatek w wysokości świadczenia wychowawczego określonego w przepisach o pomocy państwa w wychowaniu dzieci, zwany dalej,,dodatkiem wychowawczym''. Dodatek przyznaje się od dnia faktycznego umieszczenia dziecka w rodzinie zastępczej. W przypadku gdy świadczenia oraz dodatki przysługują rodzinie zastępczej za niepełny miesiąc kalendarzowy, świadczenia oraz dodatki wypłaca się w wysokości proporcjonalnej do liczby dni pobytu dziecka w danym miesiącu kalendarzowym. Zgodnie z art. 87 ust. 5 ustawy, w przypadku powierzenia rodzinie pomocowej opieki i wychowania nad dzieckiem umieszczonym w rodzinie zastępczej lub rodzinnym domu dziecka, rodzinie pomocowej wypłaca się dodatek wychowawczy przysługujący rodzinie zastępczej lub prowadzącemu rodzinny dom dziecka, w wysokości proporcjonalnej do liczby dni pobytu dziecka w danym miesiącu w tej rodzinie pomocowej. W przypadku, gdy dziecko przebywa w placówce: domu pomocy społecznej, specjalnym ośrodku szkolno wychowawczym, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, młodzieżowym ośrodku socjoterapii zapewniającym całodobową opiekę, specjalnym ośrodku wychowawczym, zakładzie opiekuńczo leczniczego, zakładzie pielęgnacyjno opiekuńczym, zakładzie rehabilitacji leczniczej, dodatek wychowawczy na dziecko nie przysługuje. Dodatek wychowawczy jest świadczeniem obligatoryjnym. Osoby otrzymujące dodatek są zobowiązane niezwłocznie poinformować organ, który przyznał świadczenie pieniężne, o każdej zmianie ich sytuacji osobistej, dochodowej i majątkowej, która ma wpływ na prawo do tego świadczenia. Nienależnie pobrane świadczenia pieniężne podlegają zwrotowi łącznie z ustawowymi odsetkami przez osobę, która jej pobrała. Za nienależnie pobrane świadczenia pieniężne uważa się świadczenia: wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie albo wstrzymanie wypłaty świadczenia pieniężnego w całości lub części; przyznane lub wypłacone w przypadku świadomego wprowadzenia w błąd przez osobę pobierającą te świadczenia; wypłacone bez podstawy prawnej lub z rażącym naruszeniem praw, jeżeli stwierdzono nieważność decyzji przyznającej świadczenie pieniężne albo w wyniku wznowienia postępowania uchylono decyzję przyznającą świadczenie i odmówiono prawa do tego świadczenia. W przypadku zmiany przepisów prawa regulujących prawo do świadczeń, dodatków i finansowania wypoczynku, oraz w przypadku zmiany sytuacji osobistej rodziny zastępczej, a także w przypadku zmiany sytuacji osobistej, dochodowej lub materialnej umieszczonego dziecka, organ właściwy do wydania decyzji może bez zgody rodziny zastępczej zmienić decyzje dotyczące przyznania oraz odmowy przyznania dodatku. 1 Prawo do dodatku wychowawczego ustala się na okres 12 miesięcy. 1 W przypadku braku zmian w sytuacji rodziny zastępczej lub prowadzącego rodzinny dom dziecka mającej wpływ na prawo do dodatku wychowawczego ustala się na okres kolejnych 12 miesięcy z urzędu. 3
Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku wychowawczego na dziecko/dzieci umieszczone w rodzinie zastępczej. Oświadczam, że: Powyższe dane są prawdziwe. Zapoznałem/am się z warunkami uprawniającymi do dodatku wychowawczego. Niezwłocznie poinformuję tutejszy Ośrodek o przebywaniu dziecka umieszczonego w rodzinie zastępczej w placówce: domu pomocy społecznej, specjalnym ośrodku szkolno wychowawczym, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, młodzieżowym ośrodku socjoterapii zapewniającym całodobową opiekę, specjalnym ośrodku wychowawczym, hospicjum stacjonarnym, oddziale medycyny paliatywnej, areszcie śledczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie karnym, zakładzie poprawczym, oraz w razie ponoszenia kosztów utrzymania dziecka w w/w placówkach przedstawię dowód świadczący o ponoszeniu tych kosztów. Niezwłocznie poinformuję tutejszy Ośrodek o każdej zmianie sytuacji osobistej, dochodowej i majątkowej, która ma wpływ na prawo do świadczeń. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych do wykorzystania w zakresie ustawy o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej oraz ustawy o pomocy społecznej. Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 4
5