Wprowadzenie Nici retrakcyjne są materiałami stomatologicznymi umieszczanymi na krótki okres w rowku dziąsłowym, nieprzekraczającymi nabłonkowej bariery ciała ludzkiego, zaliczanymi do klasy 1, zgodnie z podziałem wyrobów medycznych w myśl obowiązującej w Polsce Ustawy o wyrobach medycznych z dnia 20 kwietnia 2004 (cyt. wg 13). Muszą spełniać określone dla nich wymagania zasadnicze, nie ma jednak specjalnych norm międzynarodowych dla nici retrakcyjnych ustalonych przez American Dental Association (ADA), czy International Organisation for Standarization (ISO), ani też polskich norm (PN) zalecanych przez Polski Komitet Normalizacyjny (PKN) (1). Używane są w celu czasowego odsunięcia ruchomego brzegu dziąsła od tkanek zęba w wymiarze pionowym i poziomym oraz wywierania mechanicznego nacisku na naczynia kapilarne przyzębia zmniejszając w nich przepływ krwi, co ułatwia osiągnięcie suchości w rowku dziąsłowym. Produkowane są z wielu surowców, o różnej strukturze, średnicy i barwach. Stosuje się je jako nici suche (nieimpregnowane), lub mogą być nasączane chemicznymi związkami zwiększającymi efekt retrakcji przez wytwórcę (nici impregnowane) albo przez lekarza bezpośrednio przy pacjencie. Z amerykańskich badań ankietowych przeprowadzonych wśród lekarzy stomatologów w latach siedemdziesiątych i osiemdziesiątych ubiegłego wieku wynika, że od 23,5% do 44% lekarzy dentystów wybierało nici suche (6, 9, 19). W dostępnym piśmiennictwie europejskim uzyskano informacje, że jedynie we Francji wykonano podobne badania ale lekarze stomatolodzy chętniej stosowali nici impregnowane niż suche (8). W żadnym z badań nie ustalono jednak jakiego typu nici retrakcyjne, spośród dostępnych w praktyce stomatologicznej są stosowane najczęściej. Nie wiadomo też dokładnie, ile rodzajów nici retrakcyjnych znajduje się do dyspozycji stomatologów. W 1999 roku Jokstad ocenił, że w Stanach Zjednoczonych w końcu ubiegłego wieku wytwarzano aż 125 różnych rodzajów nici, zaś ich liczba w krajach europejskich nie była bliżej znana (10). W związku z tym w 2004 roku wśród polskich lekarzy stomatologów różnych specjalności przeprowadzono własne badania ankietowe dotyczące preferencji metod retrakcji oraz najczęściej wybieranych materiałów i chemicznych środków retrakcyjnych. Okazało się, że zdecydowana większość, bo 96,2% badanych, używa nici retrakcyjne, a wśród nich 86,6% osób preferuje nici suche i impregnuje je ex tempore. Cel pracy Ocena właściwości fizycznych najczęściej używanych przez stomatologów polskich nieimpregnowanych nici retrakcyjnych. Materiał i metody Uzyskane z ankiety dane dotyczące częstości wyboru preferowanych przez polskich lekarzy stomatologów nieimpregnowanych nici retrakcyjnych umieszczono w tabeli I. Respondenci nie podali żadnych innych suchych nici, niż wymienione w kwestionariuszu ankiety, mimo że ich o to proszono podczas badania. Analizowany materiał stanowiła więc grupa 6 rodzajów nienasączonych nici retrakcyjnych: Ultrapak (Ultradent), Sil-Trax plain (Pascal), Retracto twisted (Roeko), Septofil (Septodont), Stay put (Roeko), Retracto braided (Roeko), w której znalazło się 26 różnego typu nici. Ich właściwości fizyczne oceniono wg następujących kryteriów: 526
2006, LIX, 7 Ocena nieimpregnowanych nici retrakcyjnych materiał, splot, grubość (asortyment), barwa. Wyniki i ich omówienie Dane uzyskane w wyniku analizy właściwości fizycznych badanych nieimpregnowanych nici retrakcyjnych zestawiono w tabeli II. Materiał Ze względu na materiał nici można podzielić na: poliestrowe, bawełniano-poliestrowe i bawełniane. Pewną odmianą są nici bawełniane z metalowymi filamentami w osłonce nylonowej, np. włóknem miedzianym Stay put (Roeko). Z uzyskanych danych wynika, że obecnie większość używanych przez polskich lekarzy stomatologów nici nieimpregno- T a b e l a I. Najczęściej wybierane przez polskich stomatologów nieimpregnowane nici retrakcyjne (wg własnych badaniach ankietowych)* L.p. Nazwa nici Wytwórca/kraj Częstość wyboru 1. Ultrapak Ultradent/USA 65,7% 2. Sil-Trax plain Pascal/USA 9,5% 3. Septofil Septodont/Francja 6,7% 4. Retracto twisted Roeko/Niemcy 5,7% 5. Stay put Roeko/Niemcy 4,8% 6. Retracto braided Roeko/Niemcy 1,9% *Procenty nie sumują się do 100 ponieważ istniała możliwość wielokrotnego wyboru T a b e l a I I. Właściwości fizyczne nieimpregnowanych nici retrakcyjnych preferowanych przez polskich stomatologów L.p. Nazwa nici Materiał Splot Grubość Barwa 1. Ultrapak bawełna dziany # 000 czarno-beżowa # 00 żółto-fioletowa # 0 fioletowo-beżowa # 1 niebiesko-beżowa # 2 zielono-beżowa # 3 czerwono-beżowa 2. Sil-Trax plain bawełna pleciony 7, 8, 9, 10 biała 3. Septofil bawełna dziany 0,5 mm ciemnoniebieska 0,6 mm pomarańczowa 0,8 mm liliowa 1,0 mm zielona 4. Retracto twisted poliester skręcany 0, 1, 2, 3 biała 5. Stay put bawełna/polyester + włókno pleciony 0, 1, 2, 3 biała miedziane 6. Retracto braided poliester pleciony 0, 1, 2, 3 biała 527
wanych wykonana jest z bawełny (tab. II). Nici z tego naturalnego surowca są miękkie i podatne, dlatego dobrze układają się w szczelinie dziąsłowej, co sprawdzono badając nici Septofil (Septodont) (14, 15). Splot Następnym kryterium był sposób połączenia włókien ocenianych nici retrakcyjnych. Zależnie od struktury wyróżnia się ich 3 rodzaje: skręcane, oraz plecione i dziane. Z naszych badań wynika, że wśród nici nieimpregnowanych największą popularnością cieszą się obecnie nici o splocie dzianym i plecionym, rzadziej natomiast są stosowane nici skręcane (tab. I, II). Z budową nici związana jest między innymi ich nasiąkliwość (4, 11, 16). Ponieważ splot nici skręcanych i plecionych jest bardziej zwarty, wchłaniają one mniejszą objętość płynów stanowiących środowisko jamy ustnej, a więc śliny i płynu dziasłowego oraz ewentualnie krwi, a w przypadku ich nasączenia, roztworów retrakcyjnych, natomiast nici dziane, ze względu na luźniejsze utkanie są bardziej chłonne (4). Nici skręcane, w razie potrzeby, można rozdzielić na pojedyncze cieńsze włókna, ale podczas aplikacji istnieje niebezpieczeństwo ich przebicia narzędziem do upychania nici i skaleczenia bardzo delikatnego przyczepu nabłonkowego. Nici te, zwłaszcza wykonane z poliestrów, mają również tendencję do rozwijania swojego skrętu i wysuwania się z bruzdy. Dlatego za bardziej bezpieczne w użyciu należy uznać nici nowej generacji plecione i dziane. Struktura nici plecionych swoim wyglądem przypomina ciasno spleciony warkocz, natomiast dziane są wykonane z bardzo wielu małych pętli utkanych w kształcie rurki, a pomiędzy nimi występują wolne przestrzenie, co wykazano oceniając w powiększeniu nici Septofil (15). Lepszą skuteczność kliniczną nici dzianych niż skręcanych i plecionych udowodnił Jokstad (10). Grubość Określenie grubości nici retrakcyjnych stanowi pewien problem. Mimo oznaczenia znakiem zgodności CE, nie ma systemu ujednolicającego określenie ich średnicy. Jedni wytwórcy używają formy opisowej, np. bardzo cienka, cienka średnia, gruba, inni stosują oznaczenia cyfrowe, np. 0, 1, 2, 3, albo 7, 8, 9,10 lub symbole, np. # 000, # 00, # 0, # 1, jeszcze inni podają ten wymiar w milimetrach. Aktualnie stosowane są nici o różnej grubości i u używa się różnych ich oznaczeń, co podano w tabeli II. Ponieważ w badaniach kinetyki chłonności dzianych nici Ultrapak przeprowadzonych w warunkach in vitro przez Csempesza i wsp. udowodniono, że wskaźnik absorbcji roztworów retrakcyjnych korelował istotnie ze średnicą nici, nasączając ex tempore, zwłaszcza grube nici, należy mieć to na uwadze (4). Ponadto ważnym kryterium wyboru nici jest proponowany przez wytwórcę szeroki ich asortyment. Większość wytwórców dostosowuje się pod tym względem do wymagań klinicznych proponując systemy wieloskładnikowe, np. Ultrapak (Ultradent), Septofil (Septodont) i inne wymienione w tabeli II. Nie ulega wątpliwości, że liczny zestaw ułatwia właściwy dobór grubości nici retrakcyjnej do szerokości rowka dziąsłowego, co zwiększa bezpieczeństwo i efektywność zabiegu retrakcji dziąsła; im większa jest możliwość dobrania odpowiedniej średnicy, tym mniej traumatyczne dla nabłonka rowka dziąsłowego i jego przyczepu jest umieszczanie i wyjmowanie nici retrakcyjnych. Ponadto użycie nici o odpowiedniej grubości zapobiega nadmiernemu modelowaniu powierzchni stycznych oraz policzkowych i językowych stałych 528
2006, LIX, 7 Ocena nieimpregnowanych nici retrakcyjnych uzupełnień protetycznych w zakresie pod i naddziąsłowym co umożliwia osiągnięcie kształtu rekonstrukcji zgodnego z naturalnymi relacjami z tkankami dziąsła brzeżnego (ang. emergence profile) (2, 7). Ma to duże znaczenie również dla estetyki protez stałych. Barwa Barwa nici jest istotna w ocenie jej przebiegu w rowku dziąsłowym, co jest szczególnie ważne we wszystkich technikach ich zakładania (11, 12, 18, 20). Nici powinny być kontrastowe zarówno w stosunku do tkanek miękkich przyzębia jak i do tkanek twardych zęba. Są wówczas bardziej widoczne i po ich wyjęciu łatwiej jest ocenić, czy zwłaszcza cienka nić lub fragmenty nici, nie pozostały w szczelinie dziąsłowej, co w krótkim czasie może wywołać jatrogenny stan zapalny dziąsła, a w późniejszym okresie spowodować recesje dziąsła. Obecnie część wytwórców, doceniając wagę tego problemu, produkuje nici o różnym zabarwieniu. Nici mogą być wykonane ze splotu włókien o różnej barwie, np. Ultrapak (Ultradent) oznaczone kolorami od najcieńszej do najgrubszej: beżowo-czarna, żółto-fioletowa, beżowo- -fioletowa, beżowo-niebieska, beżowo-zielona i beżowo-czerwona. Efekt kolorystyczny może być też osiągnięty przez końcowe barwienie, nici mają wówczas nie tylko jednolity kolor, np. nici Septofil (Septodont) od najcieńszej do najgrubszej: ciemnoniebieski, pomarańczowy, liliowy i zielony, ale są też bardziej gładkie (15) Stosowane barwniki muszą być trwałe, nie powinny się uwalniać z nici ani przenikać do płynów ustrojowych. Wiele nici produkowanych jest dotąd jako wyłącznie białe, np. nici Retracto twisted i braided oraz Stay put (Roeko). Zestawienie barw nici ocenianych podano w tabeli II. Niektórzy wytwórcy przyjęli inną koncepcję, a mianowicie białe pozostają nici suche a nici impregnowane są barwione. Ponadto jakość nici zależy od użytego środka poślizgowego, który zapobiegając tarciu podczas umieszczania i wyjmowania nici, minimalizuje uraz przyzębia. Rodzaj lubrikantu nie jest na ogół ujawniany przez wytwórcę. Preferowane są także nici gładkie bez tendencji do strzępienia się, ponieważ strzępki nici pozostałe w bruździe mogą zachowywać się jako ciało obce i powodować wtórne reakcje zapalne dziąsła brzeżnego, co w konsekwencji może prowadzić do jego recesji. W piśmiennictwie znajdują się także doniesienia na temat innych właściwości fizycznych nici retrakcyjnych, np. analizowana przez Del Rocio Nieto-Martineza i wsp. wytrzymałość na rozerwanie po ich nasączeniu, ale ta cecha wobec braku konieczności rozciągania nici podczas ostrożnego postępowania nie wydaje się istotna (5). Ważnym natomiast problemem jest sposób przechowywania nici. Opakowanie nici retrakcyjnych należy przechowywać szczelnie zamknięte, aby zapobiec ewentualnej ich kontaminacji, na co zwrócił uwagę Rice i wsp. (17). Powinno mieć ono również system zabezpieczający przed cofaniem się nici do wnętrza pojemnika. Przedstawiony powyżej opis zalet i wad najczęściej używanych w postępowaniu stomatologicznym nieimpregnowanych nici retrakcyjnych z pewnością nie wyczerpuje wszystkich dostępnych tego typu materiałów stosowanych do retrakcji dziąsła brzeżnego. Ponadto ciągle pojawiają się nowe wyroby, które wymagają praktycznej oceny. W każdym przypadku należy uwzględnić nie tylko właściwości samych nici, ale i warunki kliniczne. Ocena właściwości fizycznych pozwala jedynie zwrócić uwagę na te istotne cechy materiałowe nici, które są pomocne w wyborze właściwego typu nici w celu zmniejszenia potencjalnych szkód wywoływanych przez zabieg retrakcji dziąsła. 529
Wnioski 1. Wybierając nici retrakcyjne należy uwzględnić materiał, z którego zostały wykonane oraz ich splot i grubość, co ma wpływ na zdolność do wchłaniania płynów. 2. Godne polecenia wydają się zestawy nici wykonanych z bawełny o strukturze dzianej lub plecionej zróżnicowanej grubości oraz zabarwieniu kontrastowym w stosunku do tkanek zęba i dziąsła brzeżnego. Piśmiennictwo 1. Anusavice K. J.: Phillips Science of Dental Materials. General Classes and Properties of Dental Materials. Overview of Materials for Dental Applications. Saunders 2003, 3-19. 2. Armand S., Couret H.: Profil d émergence en prothèse fixée.intérěts de la double empreinte. Cah. Prothèse, 2004, 125, 17 25. Bassiuny M. A.: Establishing the gingival emergence profile of restorations by using a resilient gingival replica. J. Prosthet. Dent., 1996, 10, 386-389. 4. Csempesz F., Vag J., Fazekas A.: In vitro kinetic study of absorbency of retraction cords. J. Prosthet. Dent., 2003, 89, 45-49. 5. Del Rocio Nieto-Martinez M., Maupome G., Santana F. B- S.: Effects of diameter, chemical impregnation and hydration on the tensile strength of gingival retraction cords. J. Oral. Rehabil., 2001, 28, 1094-1100. 6. Donovan T. E., Gandara B. K., Nemetz.: Review and survey of medicaments used with gingival retraction cords. J. Prosthet. Dent., 1985, 53, 525-531. 7. Goldberg P. V., Higginbottom F. L., Wilson T. G.: Periodontal considerations in restorative and implant therapy. Periodontology, 2000, 25, 2001, 100-109. 8. Gombeaud R, Covo L.: Synthèse des techniques de dégagement gingival. Revue d Odonto-Stomatologie, 1987, 16, 2, 135-139. 9. Hansen P. A., Tira D. A., Barlow J.: Current methods of finish-line exposure by practicing prosthodontics. J. Prosthodont., 1999, 8, 163-170. 10. Jokstad A.: Clinical trial of gingival retraction cords. J. Prosthet. Dent., 1999, 81, 3, 258-261. 11. Laborde G., Borghetti A., Gilardenghi M., Héraud J.: Réalisation et accès aux limites intrasulculaires: vers la stabilité du parodonte marginal. Cah. Prothèse, 1988, 62, 6, 7-17. 12. Majewski S. W.: Rekonstrukcja zębów uzupełnieniami stałymi. Ogólne zasady postępowania klinicznego chronologia procedur zabiegowych. Wyd. Fundacji Rozwoju Protetyki, Kraków 2005, 35 64. 13. Nowakowska D., Panek H.: Protezy stomatologiczne jako wyroby medyczne w świetle aktów normatywnych. Prot. Stomatol., 2005, 55, 6, 456- -461. 14. Nowakowska D., Panek H., Nawrot P.: Ocena przydatności nici retrakcyjnych Septofil w warunkach klinicznych. Prot. Stomatol., 2006, 65, 2, 134-140. 15. Nowakowska D., Panek H., Nawrot P.: Zestaw nici retrakcyjnych Septofil ocena kliniczna i mikroskopowa. Czas. Stomatol., 2006, LIX, 2, 133-137. 16. Porzier J., Benner- Jordan L., Bourdeau B., Losfeld R.: Accès aux limites intracréviculaires des préparations en prothèse fixée. Cah. Prothèse, 1991, 73, 3, 7-20. 17. Rice Ch. D., Dykstra M. A., Gier R. E.: Bacterial contamination in irreversible hydrocolloid impression material and gingival retraction cord. J. Prosthet. Dent., 1991, 65, 4, 486-499. 18. Rosenstiel S. F., Land M. F., Fujimoto J.: Współczesne protezy stałe. Przygotowanie tkanek miękkich i wykonanie wycisku. Wyd. Czelej, Lublin 2002, 373-401. 19. Shillingburg H. T. Hatch R. A., Keenan M. P.: Impression materials used for cast restoration in eight states. J. Am. Dent. Assoc., 1980, 100, 696- -699. 20. Shillingburg S. H., Hobo S., Whitsett L. D.: Protezy stałe. Zarys postępowania klinicznego i laboratoryjnego. Przygotowanie pola operacyjnego do zabiegów klinicznych związanych z wykonaniem protez stałych. Wyd. Kwintesencja 1994, 205-231. Otrzymano: dnia 12.V.2006 r. Adres autorów: 50-425 Wrocław, ul. Krakowska 26. 530