UCHWAŁA NR XIX/189/2015 RADY MIEJSKIEJ TOMASZOWA MAZOWIECKIEGO w sprawie określenia rodzaju świadczeń przyznawanych w ramach pomocy zdrowotnej dla nauczycieli oraz warunków i sposobu ich przyznawania. Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 i art. 40 ust.1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym ( t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 1515) oraz art. 72 ust. 1 w związku z art. 91 d pkt 1 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta Nauczyciela ( t.j. Dz. U. z 2014 r. poz. 191; z 2015 r. poz. 357 ) Rada Miejska Tomaszowa Mazowieckiego uchwala, co następuje: 1. Wysokość środków finansowych przeznaczonych na pomoc zdrowotną dla nauczycieli zatrudnionych w przedszkolu i Zespole Przedszkolnym, szkołach, zespołach szkół, zespołach szkolno przedszkolnych prowadzonych przez Gminę - Miasto Tomaszów Mazowiecki określa corocznie uchwała budżetowa. 2. Pomoc zdrowotna przyznawana jest w związku z: 1) leczeniem się w miejscu zamieszkania lub poza nim z powodu przewlekłej lub ciężkiej choroby, 2) ponoszeniem kosztów leczenia specjalistycznego, w tym: badań diagnostycznych, konsultacji, hospitalizacji i leczenia sanatoryjnego, zabiegów rehabilitacyjnych, zakupu środków farmaceutycznych i dietetycznych w związku z prowadzoną terapią, zaangażowania wykwalifikowanej opieki medycznej, transportu medycznego, 3) ponoszeniem kosztów zakupu niezbędnych do wykonywania zawodu, medycznych środków pomocniczych i usług, takich jak: okulary, aparaty słuchowe, elementy protetyki stomatologicznej. 3. 1. Pomoc zdrowotna udzielana jest w formie zasiłku pieniężnego na pisemny wniosek osoby uprawnionej lub jej pełnomocnika. Wzór wniosku określa załącznik nr 1 do uchwały. 2. Do wniosku o przyznanie zasiłku pieniężnego należy dołączyć: 1) zaświadczenie lekarskie potwierdzające ciężką lub przewlekłą chorobę w odniesieniu do osób ubiegających się o przyznanie zasiłku na podstawie 2 pkt 1 uchwały, 2) imienne rachunki za leczenie specjalistyczne w odniesieniu do osób ubiegających się o przyznanie zasiłku na podstawie 2 pkt 2 uchwały, 3) imienne rachunki na zakup środków pomocniczych w odniesieniu do osób ubiegających się o przyznanie zasiłku na podstawie 2 pkt 3 uchwały, 4) oświadczenie (dotyczące ostatnich trzech miesięcy poprzedzających termin złożenia wniosku) o średniej miesięcznej wysokości dochodu brutto, przypadającego na osobę pozostającą z nauczycielem w jednym gospodarstwie domowym lub osobę samotnie zamieszkującą. Wzór oświadczenia stanowi załącznik nr 2 do uchwały. 3. Wnioski w sprawie udzielenia zasiłku pieniężnego należy składać w terminach do 15 marca, do 15 czerwca, do 15 września, do 1 grudnia danego roku kalendarzowego w Kancelarii Ogólnej Urzędu Miasta w Tomaszowie Mazowieckim. 4. 1. O przyznawaniu i wysokości zasiłku pieniężnego lub odmowie jego przyznania decyduje Prezydent Miasta Tomaszowa Mazowieckiego w terminie do 14 dni od dnia upływu składania wniosków. 2. O swoim stanowisku, określonym w ust. 1, Prezydent Miasta Tomaszowa Mazowieckiego informuje wnioskodawcę pisemnie. 3. Informacja o podjętej przez Prezydenta Miasta Tomaszowa Mazowieckiego decyzji w sprawie wysokości przyznanych środków lub odmowie ich przyznania, jest ostateczna i nie przysługuje od niej prawo wniesienia odwołania. 5. Zasiłek pieniężny może być udzielony raz w roku, a w szczególnie uzasadnionych przypadkach ciężkiej lub nieuleczalnej choroby dwa razy w roku. 6. 1. Wysokość przyznanego osobie uprawnionej zasiłku pieniężnego uzależniona jest od:
1) wysokości środków zabezpieczonych na ten cel w uchwale budżetowej Gminy Miasto Tomaszów Mazowiecki, 2) liczby złożonych w roku budżetowym wniosków, 3) sytuacji materialnej wnioskodawcy. 2. Pomoc zdrowotna udzielana jest do wysokości minimalnego wynagrodzenia za pracę, określanego corocznie w rozporządzeniu Rady Ministrów w sprawie wysokości minimalnego wynagrodzenia za pracę. 7. Wykonanie uchwały powierza się Prezydentowi Miasta Tomaszowa Mazowieckiego. 8. Traci moc Uchwała Nr VIII/74/07 Rady Miejskiej Tomaszowa Mazowieckiego z dnia 11 kwietnia 2007 roku w sprawie ustalenia rodzajów świadczeń oraz warunków i sposobu przeznaczenia pomocy zdrowotnej dla nauczycieli korzystających z opieki zdrowotnej (Dz. Urz. Woj. Łódz. z 2007 r. Nr 160, poz. 1501). 9. Uchwała podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Łódzkiego i wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2016 roku. Przewodniczący Rady Miejskiej Tomaszowa Maz. Krzysztof Kuchta Id: 2C61F2A2-6A51-44FA-BA44-538E93A8DF50. Podpisany Strona 2
Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XIX/189/2015 Rady Miejskiej Tomaszowa Mazowieckiego PREZYDENT MIASTA TOMASZOWA MAZOWIECKIEGO WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU PIENIĘŻNEGO NA POMOC ZDROWOTNĄ DLA NAUCZYCIELI 1. Imię, nazwisko, adres zamieszkania oraz telefon kontaktowy nauczyciela, którego dotyczy wniosek:...... 2. W przypadku przyznania mi świadczenia z tytułu pomocy zdrowotnej, proszę o przelanie środków finansowych na wskazane poniżej konto bankowe: Imię i nazwisko..... Numer rachunku... 3. Wnioskodawca (imię i nazwisko, adres zamieszkania oraz telefon kontaktowy lub siedziba) podać, jeśli jest inny, niż określony w pkt 1... 4. Dane dotyczące zatrudnienia nauczyciela: a) Nazwa i adres szkoły, w której nauczyciel jest lub był zatrudniony:... b) Wymiar etatu/wypełnia nauczyciel czynny zawodowo/:... c) Status nauczyciela, na dzień złożenia wniosku: czynny zawodowo renta/emerytura nauczycielskie świadczenie kompensacyjne
WYPEŁNIA DYREKTOR SZKOŁY/ JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA Poświadcza się, że dane zawarte w pkt 4 lit. a, lit. b, lit. c są zgodne ze stanem faktycznym...... ( miejscowość i data) (podpis i pieczątka osoby upoważnionej Poświadczenia danych zawartych w pkt 4 lit. a b dokonują odpowiednio: do dokonania poświadczenia) a) w stosunku do nauczycieli czynnych zawodowo dyrektor szkoły, w której nauczyciel jest zatrudniony, b) w stosunku do nauczycieli emerytów, rencistów oraz nauczycieli pobierających nauczycielskie świadczenie kompensacyjne jednostka organizacyjna, w której w/w osoby objęte są opieką socjalną. - -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Proszę o przyznanie mi zasiłku pieniężnego na pomoc zdrowotną z powodu: W celu potwierdzenia zasadności mojego wniosku dołączam następujące dokumenty: zaświadczenie lekarskie potwierdzające przewlekłą lub ciężką chorobę rachunki za leczenie specjalistyczne rachunki na zakup środków pomocniczych inne (proszę wymienić jakie): Świadomy(-a) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, poświadczam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zawartych w niniejszym wniosku. Oświadczam jednocześnie, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.), w zakresie niezbędnym do jego zaopiniowania i przyznania świadczenia. Decyzja Prezydenta Miasta Tomaszowa Mazowieckiego w sprawie wysokości przyznanych środków lub odmowie ich przyznania (data i podpis wnioskodawcy) Wysokość przyznanego zasiłku pieniężnego:....... Odmowa przyznania zasiłku pieniężnego:.... (data i podpis Prezydenta Miasta Tomaszowa Mazowieckiego) Id: 2C61F2A2-6A51-44FA-BA44-538E93A8DF50. Podpisany Strona 2
Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XIX/189/2015 Rady Miejskiej Tomaszowa Mazowieckiego OŚWIADCZENIE O DOCHODACH Niniejszym oświadczam, że średni miesięczny dochód brutto wyliczony za okres trzech miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku, wyniósł w moim gospodarstwie domowym w przeliczeniu na jedną osobę. zł (brutto) słownie:...... Oświadczenie składam w celu przyznania zasiłku pieniężnego na pomoc zdrowotną dla nauczycieli, świadoma/y odpowiedzialności karnej za zatajenie prawdy lub podanie nieprawdziwych danych. ( data i podpis wnioskodawcy)