ZARZĄDZENIE NR 28/2018 Wójta Gminy Zielonki z dnia 8 lutego 2018 r.

Transkrypt

1 ZARZĄDZENIE NR 28/2018 Wójta Gminy Zielonki z dnia 8 lutego 2018 r. w sprawie powołania Komisji Zdrowia oraz określenia jej zadań przy opiniowaniu wniosków o pomoc zdrowotną oraz ustalenia wzoru wniosku o pomoc zdrowotną, wzoru oświadczenia o dochodach oraz oświadczenia, że nauczyciel nie uzyskał, nie stara się oraz nie zamierza się starać o zapomogę z zakładowego funduszu świadczeń socjalnych w związku z poniesionymi kosztami leczenia Na podstawie: art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (tekst jednolity Dz. U. z 2017 r. poz z późn. zm.) oraz 3 ust. 1 oraz ust. 2 pkt 3 i 4 uchwały nr XXXIV/112/2017 Rady Gminy Zielonki z dnia 28 grudnia 2017 roku w sprawie określenia rodzajów świadczeń, warunków i sposobu ich przyznawania w ramach pomocy zdrowotnej dla nauczycieli ze szkół i przedszkoli, których organem prowadzącym jest gmina Zielonki (tekst jednolity Dz. Urz. Woj. Małopolskiego z dnia 9 stycznia 2018 r. poz. 230), Wójt Gminy Zielonki zarządza co następuje: 1 1. Ilekroć w zarządzeniu jest mowa o: 1) szkole należy przez to rozumieć szkoły i przedszkola, których organem prowadzącym jest gmina Zielonki; 2) nauczycielu - należy przez to rozumieć nauczyciela, wychowawcę lub innego pracownika pedagogicznego zatrudnionego w szkole, przedszkolu, dla którego organem prowadzącym jest gmina Zielonki oraz nauczyciela, który przeszedł na emeryturę, rentę lub nauczycielskie świadczenie kompensacyjne ze szkoły lub przedszkola, którego organem prowadzącym jest gmina Zielonki; 3) Komisji należy przez to rozumieć Komisję Zdrowia powołaną w celu opiniowania złożonych przez nauczycieli wniosków o pomoc zdrowotną; 4) GZEAS należy przez to rozumieć Gminny Zespół Ekonomiczno-Administracyjnego Szkół w Zielonkach; 5) wniosku należy przez to rozumieć wniosek o pomoc zdrowotną dla nauczyciela przyznawaną z funduszu świadczeń zdrowotnych; 6) uchwale należy przez to rozumieć uchwałę nr XXXIV/112/2017 Rady Gminy Zielonki z dnia 28 grudnia 2017 roku w sprawie określenia rodzajów świadczeń, warunków i sposobu ich przyznawania w ramach pomocy zdrowotnej dla nauczycieli ze szkół i przedszkoli, których organem prowadzącym jest gmina Zielonki (tekst jednolity Dz. Urz. Woj. Małopolskiego z dnia 9 stycznia 2018 r. poz. 230).

2 2 1. W celu opiniowania złożonych przez nauczycieli wniosków o pomoc zdrowotną powołuje się Komisję. 2. W skład Komisji wchodzą: 1) przewodniczący Komisji - Dyrektor GZEAS; 2) członek Komisji - Dyrektor Szkoły Podstawowej im. Jana Pawła II w Zielonkach; 3) członek Komisji - Dyrektor Szkoły Podstawowej im. Stanisława Wyspiańskiego w Bibicach; 4) członek Komisji - Dyrektor Szkoły Podstawowej im. Jerzego Kukuczki w Korzkwi; 5) członek Komisji - Dyrektor Szkoły Podstawowej im. Józefa Piłsudskiego w Woli Zachariaszowskiej; 6) członek Komisji - Dyrektor Szkoły Podstawowej im. Eugeniusza Kwiatkowskiego w Owczarach; 7) członek Komisji - Dyrektor Przedszkola Samorządowego w Węgrzcach z siedzibą w Bibicach; 8) członek Komisji - Dyrektor Samorządowego Przedszkola w Zielonkach; 9) członek Komisji - przedstawiciel nauczycielskich związków zawodowych działających w szkołach. 3. Przewodniczący Komisji zwołuje posiedzenie Komisji. 4. Do zadań Komisji należy zaopiniowanie wniosku, w tym: 1) sprawdzenie wniosku czy spełnia wymagania formalne; 2) zweryfikowanie kompletności złożonych dokumentów; 3) zaproponowanie wysokości zasiłku pieniężnego na pomoc zdrowotną dla nauczyciela jeżeli wniosek został zaopiniowany pozytywnie; 4) sporządzenie protokołu z posiedzenia Ustala się wzór wniosku, o którym mowa w 3 ust. 1 uchwały. 2. Wzór wniosku, o którym mowa w ust. 1 stanowi załącznik nr 1 do niniejszego zarządzenia Ustala się wzór oświadczenia o dochodach, o którym mowa w 3 ust. 2 pkt 3 uchwały. 2. Wzór oświadczenia, o którym mowa w ust. 1 stanowi załącznik nr 2 do niniejszego zarządzenia Ustala się wzór oświadczenia, że nauczyciel w roku, w którym składa wniosek o pomoc zdrowotną nie uzyskał, nie stara się oraz nie zamierza starać się o zapomogę z zakładowego funduszu świadczeń socjalnych w związku z poniesionymi kosztami leczenia, o którym mowa w 3 ust. 2 pkt 4 uchwały. 2. Wzór oświadczenia, o którym mowa w ust. 1 stanowi załącznik nr 3 do niniejszego zarządzenia.

3 6 Wykonanie zarządzenia powierza się Dyrektorowi GZEAS w Zielonkach. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podjęcia. 7 Zatwierdzam (-) mgr Bogusław Król Wójt Gminy Zielonki Zielonki, r.

4 Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 28/2018 Wójta Gminy Zielonki z dnia 28 lutego 2018 r. Wniosek o przyznanie pomocy zdrowotnej dla nauczyciela 1. Imię i nazwisko nauczyciela: 2. Adres zamieszkania: 3. Telefon kontaktowy: 4. Status nauczyciela: nauczyciel czynny zawodowo / emeryt / rencista 1) 5. Nazwa szkoły, w której nauczyciel jest lub był zatrudniony: 6. Wymiar etatu 2) : 7. Uzasadnienie wniosku: 8. Nazwa banku oraz numer rachunku bankowego, na który należy przekazać przyznany zasiłek: 9. Do wniosku załączam następujące załączniki 3) : czytelny podpis nauczyciela Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku oraz złożonych załącznikach dla celów związanych z przyznaniem pomocy zdrowotnej zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2016 r. poz. 922 z późn. zm). 1) niepotrzebne skreślić 2) wypełnia nauczyciel czynny zawodowo 3) pole nieobowiązkowe czytelny podpis nauczyciela

5 Załącznik nr 2 do Zarządzenia nr 28/2018 Wójta Gminy Zielonki z dnia 8 lutego 2018 r. OŚWIADCZENIE O DOCHODACH Oświadczam, że dochód brutto wszystkich członków rodziny prowadzących ze mną wspólne gospodarstwo domowe w ostatnich 3 miesiącach poprzedzających złożenie wniosku w przeliczeniu na jednego członka rodziny wynosi: Świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zawartych w niniejszym oświadczeniu. czytelny podpis osoby składającej oświadczenie Załącznik nr 3 do Zarządzenia nr 28/2018 Wójta Gminy Zielonki z dnia 8 lutego 2018 r. OŚWIADCZENIE Oświadczam, że w roku bieżącym nie uzyskałam/łem, nie staram się oraz nie zamierzam starać się o zapomogę z zakładowego funduszu świadczeń socjalnych w związku z zakupem leków i materiałów medycznych, leczeniem specjalistycznym, leczeniem sanatoryjnym, zakupem sprzętu rehabilitacyjnego, ortopedycznego oraz zakupem medycznych środków pomocniczych niezbędnych do wykonywania zawodu lub ułatwiających dalsze funkcjonowanie (np. aparat słuchowy, proteza narządu ruchu), a także niezbędnej aparatury medycznej. Świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zawartych w niniejszym oświadczeniu. czytelny podpis osoby składającej oświadczenie