Wojewoda/Gmina ) m.st. Warszawa SPRAWOZDANIE RZECZOWO-FINANSOWE O ZADANIACH Z ZAKRESU ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH ZREALIZOWANYCH ZE ŚRODKÓW BUDŻETU PAŃSTWA ORAZ BUDŻETÓW GMIN ) za IV kwartał r. A. Wydatki na świadczenia rodzinne finansowane z dotacji celowej z budżetu państwa oraz liczba świadczeń Liczba świadczeń narastająco od początku roku. Zasiłki rodzinne, z tego na dziecko w wieku:.. do ukończenia roku życia.. powyżej roku życia, do ukończenia roku życia.. powyżej roku życia do ukończenia roku życia.. powyżej roku życia do ukończenia roku życia. Dodatki do zasiłków rodzinnych, z tego z tytułu:.. urodzenia dziecka.. opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego.. samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania.. samotnego wychowywania dziecka, z tego wypłacone na podstawie:... art. a ust. pkt ustawy )... art. a ust. pkt ustawy )... art. a ust. pkt ustawy )... art. a ust. ustawy ).., z tego w wieku:... do. roku życia... powyżej. roku życia.. rozpoczęcia roku szkolnego.. podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania: na pokrycie wydatków związanych z zamieszkaniem w miejscowości, w której znajduje się... szkoła dwa e trzy e dwa e trzy e... na pokrycie wydatków związanych z dojazdem do................. wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej Zasiłki rodzinne z dodatkami (wiersz + wiersz ) Zasiłki pielęgnacyjne, z tego wypłacone na podstawie: w art. ust. pkt ustawy ) w art. ust. pkt ustawy ) w art. ust. ustawy ) w art. a ust. pkt ustawy ) Świadczenia pielęgnacyjne Świadczenia opiekuńcze (wiersz + wiersz ) Razem (wiersz + wiersz ) Jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka Razem (wiersz + wiersz ) ) Niepotrzebne skreślić. ) W przypadku sprawozdania sporządzanego przez wojewodę jest to sprawozdanie zbiorcze. ) Dotyczy ustawy z dnia listopada r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z r. Nr, poz., z późn. zm.). Strona z
B. Wydatki na składki na ubezpieczenia społeczne i ubezpieczenie zdrowotne Liczba świadczeń, narastająco od początku roku... dwa e trzy e dwa e trzy e Składki na ubezpieczenia emerytalne i rentowe Składki na ubezpieczenie zdrowotne Razem (wiersz + wiersz ) C. Informacja na temat należności z tytułu nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych...a.. drugi trzeci Stan należności z tytułu nienależnie pobranych świadczeń na ostatni dzień a Kwota umorzonych nienależnie pobranych świadczeń, w tym: w wyniku decyzji marszałka województwa Kwota nienależnie pobranych świadczeń, w stosunku do których w danym u podjęto decyzję o rozłożeniu na raty Kwoty narastająco od początku roku (w zł) ). Kwota nienależnie pobranych świadczeń, potrącona w danym u z bieżąco wypłacanych świadczeń ) Zasada narastania nie dotyczy wiersza. D. Informacja o odzyskanych świadczeniach nienależnie pobranych oraz o świadczeniach niepodjętych Kwoty narastająco od początku roku w zł............................ Zasiłki rodzinne Dodatki do zasiłków rodzinnych, z tego z tytułu: urodzenia dziecka opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego trzy e w tym: na podstawie decyzji marszałka samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania samotnego wychowywania dziecka do roku życia powyżej. roku życia rozpoczęcia roku szkolnego podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania na pokrycie wydatków związanych z zamieszkaniem w na pokrycie wydatków związanych z dojazdem do dwa e Strona z
.........a. wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej Zasiłki rodzinne z dodatkami (wiersz + wiersz ) Zasiłki pielęgnacyjne Świadczenia pielęgnacyjne Świadczenia opiekuńcze (wiersz + wiersz ) Razem (wiersz + wiersz ) Jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka Razem (wiersz + wiersz ) w tym: podlegające zwrotowi do budżetu państwa E. Wydatki ze środków własnych gminy na świadczenia rodzinne i liczba świadczeń............................ trzy e trzy e Dodatki do zasiłków rodzinnych, z tego z tytułu: urodzenia dziecka opieki na dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania samotnego wychowywania dziecka do roku życia powyżej. roku życia rozpoczęcia roku szkolnego podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania na pokrycie wydatków związanych z zamieszkaniem w na pokrycie wydatków związanych z dojazdem do wychowania dziecka w rodzinie wielodzietnej zapomoga wypłacana przez gminy, na podstawie art. a ustawy ) dwa e ) Dotyczy ustawy z dnia listopada r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z r. Nr, poz., z późn. zm.). Liczba świadczeń narastająco od początku roku dwa e F. Informacje na temat finansowania świadczeń rodzinnych i kosztów ich obsługi Kwoty narastająco od początku roku )......... Wysokość planowanych w danym roku wydatków w rozdziale ) klasyfikacji budżetowej (wg stanu na ostatni dzień a) Otrzymana z budżetu państwa w danym u dotacja w rozdziale ) klasyfikacji budżetowej Dotacja z budżetu państwa na koszty obsługi Wydatki na obsługę świadczeń rodzinnych, w tym: wydatki na wynagrodzenia wydatki inwestycyjne Wydatki na obsługę świadczeń rodzinnych sfinansowane z dotacji z budżetu państwa w rozdziale ) klasyfikacji budżetowej drugi trzeci ) "Świadczenia rodzinne, zaliczka alimentacyjna oraz składki na ubezpieczenia emerytalne i rentowe z ubezpieczenia społecznego" ) Zasada narastania nie dotyczy wiersza. Strona z
G. Informacja uzupełniająca o realizacji świadczeń rodzinnych..a.. Liczba decyzji wydanych w sprawach dotyczących świadczeń rodzinnych przez organ właściwy w tym: stwierdzające niezależnie pobrane świadczenia Liczba spraw, w których rozłożono na raty należności z tytułu nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych Liczba decyzji w sprawie umorzenia należności z tytułu nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych Liczba decyzji ostatecznych wydanych przez Samorządowe Kolegium Odwoławcze, w tym:.. pozostawiających w mocy decyzję organu właściwego.. zmieniających decyzję organu właściwego uchylających decyzję organu właściwego i przekazujących sprawę do.. ponownego rozpatrzenia. Liczba osób realizujących świadczenia rodzinne, w tym:.. zatrudnionych na podstawie umowy o pracę (w przeliczeniu na pełne etaty).. zatrudnionych na podstawie umowy cywilnoprawnej.. inne drugi trzeci,,, H. Informacje o rodzinach pobierających świadczenia rodzinne drugi trzeci z i więcej z i więcej z i więcej z dzieckiem z z z dzieckiem z z z dzieckiem z z Liczba rodzin pełnych ) bez dziecka niepełnosprawnego,.......................... rodzinny w przeliczeniu na osobę: do zł od, do zł od, do zł od, do zł powyżej zł Liczba rodzin pełnych ) z dzieckiem niepełnosprawnego rodziny w przeliczeniu na osobę: do zł od, do, zł od, do zł od, do zł powyżej zł. Liczba rodzin niepełnych ) bez dziecka niepełnosprawnego pobierających świadczenia rodzinne, z tego o dochodzie rodziny w przeliczeniu na osobę:............ do zł od, do zł od, do zł od, do zł powyżej zł Strona z
. Liczba rodzin niepełnych ) z dzieckiem niepełnosprawnym, rodziny w przeliczeniu na osobę:............ do zł od, do, zł od, do zł od, do zł powyżej zł ) Rodziny z wyłączeniem rodzin osób samotnie wychowujących (art. pkt a ustawy z dnia listopada r. o świadczeniach rodzinnych) ) Rodziny osób samotnie wychowujących (art. pkt a ustawy z dnia listopada r. o świadczeniach rodzinnych I. Informacje statystyczne drugi trzeci.......... Liczba rodzin pobierających świadczenia rodzinne Liczba rodzin pobierających zasiłek rodzinny, w tym: na dziecko na na na i więcej Osoba sporządzająca sprawozdanie: Organ właściwy zobowiązany do sporządzenia sprawozdania Imię i nazwisko: telefon: e-mail: podpis: data: Strona z