ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O RENTĘ RODZINNĄ (CZĘŚĆ DALSZA Z FORMULARZA ZUS Rp-2 III. DANE CZŁONKÓW RODZINY UBIEGAJĄCYCH SIĘ O RENTĘ) MIEJSCE ZŁOŻENIA PISMA 01. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH ODDZIAŁ / INSPEKTORAT w: I. DANE OSOBY ZMARŁEJ DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZMARŁEJ 01. Numer PESEL (1) 02. Identyfi kator podatkowy NIP (wpisać bez kresek) (2) 03. Rodzaj dokumentu tożsamości: 04. Seria i numer dokumentu jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli paszport 2 05. Nazwisko 06. Imię (1) Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu. (2) Podaje osoba, dla której identyfikatorem podatkowym jest NIP. (patrz Informacja punkt 24 formularza Wniosek o rentę rodzinną ZUS Rp-2) II. DANE PEŁNOLETNIEJ OSOBY ZAINTERESOWANEJ UBIEGAJĄCEJ SIĘ O RENTĘ DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOLETNIEJ OSOBY ZAINTERESOWANEJ 01. Numer PESEL (1) 02. Identyfi kator podatkowy NIP (wpisać bez kresek) (2) 03. Płeć (wpisać: K kobieta, M mężczyzna) 04. Rodzaj dokumentu tożsamości: 05. Seria i numer dokumentu jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli paszport 2 06. Nazwisko 07. Nazwisko rodowe (zgodne z aktem urodzenia) 08. Inne używane nazwiska 09. Imię 10. Imię drugie 11. Imię ojca 12. Imię matki 13. Obywatelstwo 14. Data urodzenia (dd / mm / rrrr) 15. Miejsce urodzenia (miejscowość) 16. Państwo urodzenia (symbol państwa) 17. Państwo urodzenia (nazwa państwa) (3) (3) (4) 18. Stopień pokrewieństwa / powinowactwa z osobą zmarłą (1) Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu. (2) Podaje osoba, dla której identyfikatorem podatkowym jest NIP. (patrz Informacja punkt 24 formularza Wniosek o rentę rodzinną ZUS Rp-2) (3) Wypełnić w przypadku, gdy państwo urodzenia jest inne niż Polska. (4) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej. Stan cywilny: panna / kawaler zamężna / żonaty rozwiedziona(y) w separacji wdowa / wdowiec (wypełnia osoba występująca z wnioskiem o przyznanie renty rodzinnej po osobie zmarłej posiadającej okresy ubezpieczenia za granicą) strona: 1/6
DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ ADRES ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY 06. Numer domu 07. Numer lokalu 08. Numer telefonu (1) 09. Symbol państwa (2) (3) 10. Zagraniczny kod pocztowy (2) 11. Nazwa państwa (2) DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ ADRES ZAMIESZKANIA (4) 06. Numer domu 07. Numer lokalu 08. Numer telefonu (1) 09. Symbol państwa (2) (3) 10. Zagraniczny kod pocztowy (2) 11. Nazwa państwa (2) DANE ADRESOWE PEŁNOLETNIEJ OSOBY ZAINTERESOWANEJ ADRES DO KORESPONDENCJI 06. Numer domu 07. Numer lokalu 08. Numer telefonu (1) 09. Symbol państwa (2) (3) 10. Zagraniczny kod pocztowy (2) 11. Nazwa państwa (2) DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ ADRES OSTATNIEGO ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY W POLSCE (5) (6) LUB ADRES MIEJSCA POBYTU (6) 06. Numer domu 07. Numer lokalu 08. Adres ostatniego zameldowania 09. Adres miejsca pobytu na pobyt stały w Polsce (1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe. (2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski. (3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej. (4) Wypełnić tylko w przypadku, gdy adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały. (5) Wypełnić jeśli wnioskodawca zamieszkuje aktualnie za granicą. (6) Wypełnić w przypadku nieposiadania adresu zameldowania na pobyt stały i adresu zamieszkania. strona: 2/6
III. OŚWIADCZENIE 1. OŚWIADCZENIE RODZICÓW ZMARŁEGO (ZA RODZICÓW UWAŻA SIĘ RÓWNIEŻ OJCZYMA I MACOCHĘ ORAZ OSOBY PRZYSPOSABIAJĄCE) 1.1 Czy osoba zmarła przyczyniała się do Pani / Pana utrzymania? (należy zaznaczyć właściwy kwadrat) Jeśli TAK, należy podać w jaki sposób: 1.2 Czy Pani / Pan zgłaszała(ał) poprzednio wniosek o emeryturę rentę emeryturę pomostową nauczycielskie świadczenie kompensacyjne rentę socjalną świadczenie przedemerytalne zasiłek przedemerytalny uposażenie? (należy zaznaczyć właściwy kwadrat) Jeśli TAK, należy podać rodzaj świadczenia, nazwę i adres organu rentowego, który wydał decyzję (ZUS, KRUS, Zakład Emerytalno-Rentowy MSW, Wojskowe Biuro Emerytalne, Biuro Emerytalne Służby Więziennej, właściwa jednostka organizacyjna wymiaru sprawiedliwości) oraz numer sprawy: 1.3 Czy Pani / Pan pobiera pobierała(ał) emeryturę rentę emeryturę pomostową nauczycielskie świadczenie kompensacyjne rentę socjalną świadczenie przedemerytalne zasiłek przedemerytalny uposażenie? (należy zaznaczyć właściwy kwadrat) Jeśli TAK, należy podać rodzaj świadczenia, nazwę i adres organu rentowego, który wydał decyzję (ZUS, KRUS, Zakład Emerytalno-Rentowy MSW, Wojskowe Biuro Emerytalne, Biuro Emerytalne Służby Więziennej, właściwa jednostka organizacyjna wymiaru sprawiedliwości) oraz numer sprawy: 1.4 Czy Pani / Pan pobiera świadczenie pieniężne z powiatowego urzędu pracy? (należy zaznaczyć właściwy kwadrat) Jeśli TAK, należy podać rodzaj świadczenia oraz adres powiatowego urzędu pracy:... 1.5 Czy Pani / Pan pobiera świadczenie pieniężne przysługujące osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę i ZSRR świadczenie pieniężne przysługujące żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnionym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych świadczenie pieniężne przysługujące cywilnym niewidomym ofi arom działań wojennych świadczenie w wysokości dodatku kombatanckiego ryczałt energetyczny? (należy zaznaczyć właściwy kwadrat) Jeśli TAK, należy podać rodzaj świadczenia, Oddział / Inspektorat ZUS oraz numer sprawy: strona: 3/6
1.6 Czy Pani / Pan pobiera zasiłek z pomocy społecznej? (należy zaznaczyć właściwy kwadrat) Jeśli TAK, należy podać rodzaj zasiłku oraz adres ośrodka pomocy społecznej: 1.7 Czy Pani / Pan po przyznaniu renty zamierza nie zamierza osiągać przychody(ów) w wysokości: (należy zaznaczyć właściwy kwadrat) nie powodującej zawieszenia lub zmniejszenia renty powodującej zmniejszenie renty powodującej zawieszenie renty patrz Informacja punkty 1416 formularza Wniosek o rentę rodzinną ZUS Rp-2. nie wypełnia osoba, uprawniona do emerytury, która ukończyła powszechny wiek emerytalny, ustalany dla kobiet i mężczyzn indywidualnie, w zależności od daty urodzenia patrz Informacja punkt 17 formularza Wniosek o rentę rodzinną ZUS Rp-2. 2. OŚWIADCZENIE PEŁNOLETNIEGO DZIECKA 2.1 Czy Pani / Pan pobiera pobierała(ał) rentę rentę socjalną uposażenie? (należy zaznaczyć właściwy kwadrat) Jeśli TAK, należy podać rodzaj świadczenia, nazwę i adres organu rentowego, który wydał decyzję (ZUS, KRUS, Zakład Emerytalno-Rentowy MSW, Wojskowe Biuro Emerytalne, Biuro Emerytalne Służby Więziennej, właściwa jednostka organizacyjna wymiaru sprawiedliwości) oraz numer sprawy:... 2.2 Czy Pani / Pan pobiera zasiłek z pomocy społecznej? (należy zaznaczyć właściwy kwadrat) Jeśli TAK, należy podać rodzaj zasiłku oraz adres ośrodka pomocy społecznej: 2.3 Czy Pani / Pan pobiera świadczenie pieniężne z powiatowego urzędu pracy? (należy zaznaczyć właściwy kwadrat) Jeśli TAK, należy podać rodzaj świadczenia oraz adres powiatowego urzędu pracy:... 2.4 Czy Pani / Pan po przyznaniu renty zamierza nie zamierza osiągać przychody(ów) w wysokości: (należy zaznaczyć właściwy kwadrat) nie powodującej zawieszenia lub zmniejszenia renty powodującej zmniejszenie renty patrz Informacja punkty 1416 formularza Wniosek o rentę rodzinną ZUS Rp-2. powodującej zawieszenie renty strona: 4/6
IV. WYPŁATA RENTY Rentę rodzinną proszę przekazywać: (należy zaznaczyć właściwy kwadrat) pod podany adres w Polsce: zameldowania na pobyt stały zamieszkania do korespondencji na rachunek: w banku w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej RACHUNEK W BANKU / SPÓŁDZIELCZEJ KASIE OSZCZĘDNOŚCIOWO-KREDYTOWEJ: Numer rachunku: Nazwa i adres banku / spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej: Imię i nazwisko właściciela rachunku: Międzynarodowy numer rachunku bankowego: (1)........... (1) W przypadku osób ubiegających się o zagraniczną rentę rodzinną należy podać pełny numer rachunku w standardzie IBAN (Międzynarodowy Numer Rachunku Bankowego). do rąk (dotyczy tylko pełnoletniego dziecka): (należy zaznaczyć właściwy kwadrat) matki ojca dotychczasowego opiekuna Nazwisko Imię pod podany adres: Kod pocztowy: Poczta: Gmina / Dzielnica: Miejscowość: Ulica: Numer domu: Numer lokalu: Przedkładam: dokumentów. Świadoma(y) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań, oświadczam, że dane zawarte w niniejszym Załączniku do wniosku o rentę rodzinną podałam(em) zgodnie z prawdą, co potwierdzam złożonym podpisem................ (Miejscowość) (Data: dd / mm / rrrr) (Podpis osoby zainteresowanej lub pełnomocnika) strona: 5/6
Na podstawie okazanego dokumentu stwierdzającego tożsamość pełnoletniej osoby (rodzaj dokumentu, seria i numer): stwierdza się, że dane DANE ZAWARTE W CZĘŚCI DANE PEŁNOLETNIEJ OSOBY ZAINTERESOWANEJ UBIEGAJĄCEJ SIĘ O RENTĘ w punkcie II Załącznika do wniosku o rentę rodzinną, są zgodne z wpisami dokonanymi w okazanym dokumencie.................................................. pieczęć i podpis osoby bezpośrednio przyjmującej wniosek strona: 6/6