Klient instytucjonalny (Klienci inni niż osoby fizyczne i spółki cywilne, w szczególności osoby prawne, spółki osobowe prawa handlowego i jednostki nieposiadające osobowości prawnej) OŚWIADCZE O STATUSIE FATCA Data (dd.mm.rrrr) Numer kartoteki Klienta (CIF) Nazwa Adres siedziby REGON NIP Oświadczenie CZĘŚĆ I STATUS POSIADACZA RACHUNKU 1. Oświadczam, że podmiot przeze mnie reprezentowany posiada następujący status w rozumieniu umowy z dnia 7 października 2014 r. między rządem Rzeczypospolitej Polskiej a rządem Stanów Zjednoczonych w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA: Aktywny Podmiot Niefinansowy (z ang. Active Non-Financial Foreign Entity) Zwolniony Uprawniony Odbiorca (z ang. Exempt Beneficial Owner) Pasywny Podmiot Niefinansowy (z ang. Passive Non-Financial Foreign Entity) [prosimy o wypełnienie CZĘŚCI II] Współpracująca Instytucja Finansowa inna niż Zarejestrowana Współpracująca Instytucja Finansowa (z ang. Certified Deemed Compliant) Zarejestrowana Współpracująca Instytucja Finansowa (w tym Raportująca Instytucja Finansowa w rozumieniu IGA Model 1) lub Uczestnicząca Instytucja Finansowa (z ang. Registered Deemed Compliant or Participating Foreign Financial Institution) Nr GIIN Wyłączona (Nieuczestnicząca) Instytucja Finansowa (z ang. Non-Participating Foreign Financial Institution) Osoba Amerykańska inna niż Szczególna Osoba Amerykańska (z ang. US Person other than Specified US Person) Szczególna Osoba Amerykańska (z ang. Specified US Person) Nr TIN CZĘŚĆ II BENEFICJENCI RZECZYWIŚCI W przypadku zaznaczenia w CZĘŚCI I pkt 1 pola z kategorią Pasywny Podmiot Niefinansowy, prosimy o wskazanie beneficjentów rzeczywistych Posiadacza rachunku oraz podanie ich danych, w tym rezydencji podatkowej (definicja rezydencji podatkowej została wskazana w pkt II.2 Informacji dodatkowej do niniejszego oświadczenia): Beneficjent rzeczywisty 1 Strona 1/5
1. Czy beneficjent rzeczywisty jest obywatelem lub rezydentem Stanów Zjednoczonych Ameryki? Beneficjent rzeczywisty 2 1. beneficjent rzeczywisty jest obywatelem lub rezydentem Stanów Zjednoczonych Ameryki? Beneficjent rzeczywisty 3 1. Czy beneficjent rzeczywisty jest obywatelem lub rezydentem Stanów Zjednoczonych Ameryki? Beneficjent rzeczywisty 4 2. Czy beneficjent rzeczywisty jest obywatelem lub rezydentem Stanów Zjednoczonych Ameryki? Strona 2/5
Prosimy o numeru TIN (np. ITIN, SSN) Oświadczam, że: 1. Informacje zawarte w przedstawionych przeze mnie dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym; 2. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Pieczęć firmowa i podpisy osób upoważnionych do reprezentowania Klienta Potwierdzam sprawdzenie zgodności podpisu i tożsamości Klienta i/lub osób składających podpisy w imieniu Klienta Podpis pracownika Banku / placówki Banku przyjmującego oświadczenie Data wpływu oświadczenia do Banku Strona 3/5
Informacja dodatkowa I. Alior Bank Spółka Akcyjna (dalej: Alior Bank SA ) informuje, że: 1. Wskazanie rezydencji podatkowej innej niż polska w części I lub III niniejszego oświadczenia lub zaznaczenie pola Szczególna Osoba Amerykańska nakłada na Alior Bank SA obowiązki sprawozdawcze w zakresie przekazywania do organów administracji podatkowej Stanów Zjednoczonych (za pośrednictwem organów podatkowych Rzeczypospolitej Polskiej) danych dotyczących rachunku i jego Posiadacza, wymaganych przepisami prawa. 2. Alior Bank SA zobowiązany jest do weryfikacji wiarygodności oświadczenia. W przypadku stwierdzenia przesłanek poddających w wątpliwość wiarygodność oświadczenia, Alior Bank SA zobowiązany jest do wykonania obowiązków sprawozdawczych wskazanych w pkt 1 powyżej. W celu weryfikacji wiarygodności oświadczenia Alior Bank SA może wystąpić z prośbą o dostarczenie dodatkowych dokumentów potrzebnych do weryfikacji. 3. W przypadku zmiany statusu wskazanego w oświadczeniu, Klient jest zobowiązany złożyć kolejne oświadczenie zgodne z nowym stanem faktycznym i prawnym. 4. Złożenie oświadczenia zawierającego nieprawdziwe informacje jest czynem zagrożonym karą na podstawie ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. 1997 Nr 88 poz. 553) wynoszącą do 3 lat pozbawiania wolności. II. Definicje kategorii instytucji dla celów umowy z dnia 7 października 2014 r. między rządem Rzeczypospolitej Polskiej a rządem Stanów Zjednoczonych w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA (dalej: Umowa): 1. Aktywny Podmiot Niefinansowy Podmioty uznawane za aktywny podmiot niefinansowy to podmioty niebędące instytucją finansową, które spełniają jeden z poniższych przesłanek: 1) ponad 50% przychodów tych podmiotów w poprzednim roku kalendarzowym miało charakter aktywny (tj. inny niż przychody o charakterze inwestycyjnym takie jak odsetki, dywidendy, przychody ze sprzedaży papierów wartościowych, z instrumentów pochodnych, z funduszy inwestycyjnych etc.) oraz ponad 50% aktywów posiadanych przez te podmioty w poprzednim roku kalendarzowym stanowiły aktywa, które generują przychód aktywny, 2) podmiot jest notowany na rynku giełdowym lub jest powiązany z takim podmiotem, 3) spółki w organizacji lub likwidacji, 4) podmioty o charakterze non-profit, zwolnione w kraju swojej siedziby z opodatkowania. 2. Zwolniony Uprawniony Odbiorca Podmioty uznawane za Zwolnionego Uprawnionego Odbiorcę to: 1) rządy państw oraz podległe im jednostki organizacyjne a także jednostki samorządu terytorialnego, oraz należące do rządów i samorządów w całości agencje i inne jednostki sektora finansów publicznych, 2) organizacje międzynarodowe oraz agencje i inne jednostki organizacyjne w całości należące do tych organizacji 3) banki centralne, 4) fundusze emerytalne lub podmioty zarządzające tymi funduszami, 5) podmioty prowadzące działalność inwestycyjną, spełniające wymogi zaliczenia do ww. kategorii określone w Załączniku nr II do Umowy, 3. Pasywny Podmiot Niefinansowy Podmioty uznawane za pasywny podmiot niefinansowy to podmioty niebędące instytucją finansową i nie zaliczające się do żadnej z kategorii wskazanej w pkt. 8. W szczególności, warunki tej definicji spełniają podmioty, które osiągają przede wszystkim przychody o charakterze inwestycyjnym i nie spełniają jednocześnie żadnego z warunków zaliczenia do kategorii Aktywny Podmiot Niefinansowy wskazanych w pkt. 1. 4. Współpracująca Instytucja Finansowa inna niż Zarejestrowana Współpracująca Instytucja Finansowa Grupa instytucji finansowych zwolnionych z obowiązków wynikających z FATCA i nie posiadających obowiązku rejestracji na portalu Internal Revenue Service, obejmująca następujące kategorie: 1) Instytucje finansowe z lokalną bazą klientów 2) Lokalne banki, 3) Instytucja finansowe oferujące rachunki o niskiej wartości, 4) Kwalifikowani wystawcy kart kredytowych, 5) Doradcy inwestycyjni, 6) Podmioty prowadzące działalność inwestycyjną, spełniające wymogi zaliczenia do ww. kategorii określone w Załączniku nr II do Umowy. Szczegółowe definicje wymienionych wyżej kategorii podmiotów zawarte są w Załączniku II Umowy. 5. Zarejestrowana Współpracująca Instytucja Finansowa lub Uczestnicząca Instytucja Finansowa Instytucja finansowa (tj. m.in. bank, zakład ubezpieczeń oferujący produkty inwestycyjne, dom maklerski, fundusz inwestycyjny czy podmiot prowadzący działalność w zakresie przechowywania aktywów) z państwa, które podpisało IGA (umowę z rządem Stanów Zjednoczonych wdrażającej ustawodawstwo FATCA) i która jest zgodna z regulacjami FATCA. Do powyższej kategorii należą również polskie instytucje finansowe zarejestrowane na portalu Internal Revenue Service (urząd podatkowy Stanów Zjednoczonych w skrócie IRS ). 6. Wyłączona (Nieuczestnicząca) Instytucja Finansowa Instytucja finansowa niezgodna z FATCA, tj. instytucja finansowa nie zaliczająca się do żadnej z kategorii wskazanych w pkt. 2, 4, 5, 7, 7. Osoba Amerykańska inna niż Szczególna Osoba Amerykańska. Rozumie się przez to podmiot, który spełnia przesłanki wskazane w pkt 8 poniżej (posiada siedzibę w Stanach Zjednoczonych), który jednocześnie należy do jednej z poniższych kategorii: 1) podmiot notowany na rynku giełdowym lub podmiot powiązany z takim podmiotem, Strona 4/5
2) bank, 3) organizacja zwolnioną z podatku na podstawie przepisów Stanów Zjednoczonych, 4) podmiot należący do administracji federalnej lub stanowej Stanów Zjednoczonych, 5) spółka inwestycyjna w rozumieniu przepisów Stanów Zjednoczonych, 6) dealer papierów wartościowych lub broker, 7) fundusz typu trust. 8. Szczególna Osoba Amerykańska (podatnik amerykański dla celów FATCA) Oznacza spółkę lub inny podmiot posiadający siedzibę w Stanach Zjednoczonych lub podmiot działający na podstawie prawa Stanów Zjednoczonych z wyłączeniem kategorii wskazanych jako Osoba Amerykańska inna niż Szczególna Osoba Amerykańska opisanych w części II pkt 7 powyżej. 9. Beneficjent rzeczywisty Rozumie się przez to: 1) osobę fizyczną lub osoby fizyczne, które są właścicielami osoby prawnej lub sprawują kontrolę nad klientem albo mają wpływ na osobę fizyczną, w imieniu której przeprowadzana jest transakcja lub prowadzona jest działalność, 2) osobę fizyczną lub osoby fizyczne, które są udziałowcami lub akcjonariuszami lub posiadają prawo głosu na zgromadzeniu wspólników w wysokości powyżej 25 % w tej osobie prawnej, w tym za pomocą pakietów akcji na okaziciela, z wyjątkiem spółek, których papiery wartościowe są w obrocie zorganizowanym, podlegających lub stosujących przepisy prawa Unii Europejskiej w zakresie ujawniania informacji, a także podmiotów świadczących usługi finansowe na terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej albo państwa równoważnego w przypadku osób prawnych, 3) osobę fizyczną lub osoby fizyczne, które sprawują kontrolę nad co najmniej 25 % majątku w przypadku podmiotów, którym powierzono administrowanie wartościami majątkowymi oraz rozdzielanie takich wartości, z wyjątkiem podmiotów wykonujących czynności, o których mowa w art. 69 ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi. Powyższe definicje mają charakter ogólny. Szczegółowa definicja każdego z podmiotów zawarta jest w: a. Umowie z dnia 7 października 2014 r. między rządem Rzeczypospolitej Polskiej a rządem Stanów Zjednoczonych w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA; b. Ustawie z dnia 9 października 2015 r. o wykonywaniu Umowy między Rządem Rzeczypospolitej Polskiej a Rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA; Strona 5/5