Standard postępowania diagnostycznego w niepłodności

Ann. Acad. Med. Siles. 2006, 60, 5 PRACA POGLĄDOWA Agnieszka Drosdzol 1, Violetta Skrzypulec 1, Igor Bakon 2, Piotr Buchacz 3 1 Katedra Zdrowia Kobiety Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach 2 Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach 3 Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach Standard postępowania diagnostycznego w niepłodności The diagnostic standard in infertility ABSTRACT Infertility has been defined by the World Health Organization (WHO) as the inability to conceive despite regular sexual intercourses (4 5 a week), sustained for a period exceeding 12 months without the use of any contraceptive methods. World Health Organization has declared infertility a social disease. According to world estimates the problem concerns 10 18% of married couples: thus, every sixth couple in the world has difficulties in reproducing. The European Society of Human Reproduction and Embryology estimates the frequency of infertility occurrence in Poland as 10 15% of couples. It follows, therefore, that infertility affects approximately 1 million Polish couples of the reproductive age. Simultaneously, it transpires that only 19% of infertile couples seek specialist medical advice. In female fertility evaluation the primary procedures constitute: body temperature measures, hormonal tests, cevical smear, transvaginal ultrasonography and postcoital test. The specialistic level (secondary procedures) includes: histerosalpingography, histeroscopy and laparoscopy. According to UK Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, the primary procedure in male infertility diagnosis is sperm evaluation. The next diagnostic steps (advanced procedures) constitute: hormonal tests, kariotype evaluation and testis biopsy. KEY WORDS: infertility, diagnostic standard, sperm evaluation, hormonal test STRESZCZENIE Niepłodność jest definiowana przez Światową Organizację Zdrowia jako niemożność zajścia w ciążę pomimo regularnych stosunków płciowych (4-5 w tygodniu), utrzymywanych powyżej 12 miesięcy bez stosowania jakichkolwiek metod antykoncepcyjnych. WHO określa niepłodność jako chorobę społeczną. Według szacunkowych statystyk światowych problem niepłodności dotyczy 10-18% par małżeńskich z czego wynika, iż co szóste małżeństwo na świecie ma kłopoty z rozrodem. Europejskie Towarzystwo Reprodukcji Człowieka i Embriologii określa częstość występowania niepłodności w Polsce na 10-15% par, co pozwala wnioskować, iż dotyczy ona około 1 miliona polskich małżeństw w wieku reprodukcyjnym. Jednocześnie okazuje się, iż tylko 19% par niepłodnych poszukuje specjalistycznej pomocy lekarskiej. W ocenie płodności kobiety zakres badań pierwszego rzutu obejmuje: pomiar podstawowej temperatury ciała, badania hormonalne, rozmaz cytologiczny szyjki macicy, badanie ultrasonograficzne głowicą dopochwową oraz test postkoitalny. Specjalistyczny etap diagnostyczny niepłodności żeńskiej obejmuje: histerosalpingografię, histeroskopię oraz laparoskopię. Zgodnie ze stanowiskiem UK Royal College of Obstetricians and Gynaecologists badaniem pierwszego rzutu w procesie diagnostycznym niepłodności u mężczyzn jest badanie nasienia. Kolejnym krokiem diagnostycznym (procedury zaawansowane) są: badania hormonalne, ocena kariotypu, oraz wykonanie biopsji jądra. SŁOWA KLUCZOWE: niepłodność, standard diagnostyczny, badanie nasienia, badanie hormonalne Adres do korespondencji: Lek. Agnieszka Drosdzol Katedra Zdrowia Kobiety Wydział Opieki Zdrowotnej Śl. AM ul. Medyków 12, 40 752 Katowice Tel./faks: (+48 32) 20 88 730 e-mail: cor111@poczta.onet.pl Annnales Academiae Medicae Silesiensis 2006, 60, 5, 433 437 Copyright Śląska Akademia Medyczna ISSN 0208 5607 433

Ann. Acad. Med. Siles. 2006, 60, 5 Wstęp Niepłodność (sterilitas) według definicji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, World and Health Organization) to niemożność zajścia w ciążę mimo regularnych stosunków płciowych (4 5 w tygodniu) utrzymywanych powyżej 12 miesięcy bez stosowania jakichkolwiek metod antykoncepcyjnych [1 3]. Niepłodność dzieli się na pierwotną (sterilitas primaria) niemożność zajścia w ciążę i brak ciąży w wywiadzie; niepłodność wtórną (sterilitas secundaria) w wywiadzie ciąża zakończona porodem lub poronieniem (naturalnym lub sztucznym) i niemożność ponownego zajścia w ciążę oraz niemożność donoszenia ciąży (infertilitas) brak kłopotów z zajściem w ciążę, a w wywiadzie ciąże zakończone poronieniem lub porodem przedwczesnym [1, 3, 4]. Płodność pary jest wypadkową płodności obydwojga partnerów. W większości przypadków pary zgłaszające się do lekarza nie są niepłodne, lecz zdolność koncepcji jest u nich w różnym stopniu obniżona. Płodnością określa się prawdopodobieństwo poczęcia w przebiegu prawidłowego cyklu miesiączkowego dla pary przy regularnych stosunkach płciowych (4 5 w tygodniu). Średni wskaźnik koncepcji par w przedziale wiekowym 20 30 lat wynosi odpowiednio: 20 25% (miesiąc regularnego współżycia), 57% (3 miesiące regularnego współżycia), 72% (6 miesięcy regularnego współżycia), 85% (12 miesięcy regularnego współżycia) oraz 93% (24 miesiące regularnego współżycia) [3]. Oszacowano również, że największe prawdopodobieństwo poczęcia przypada na 2 dni przed owulacją w przebiegu prawidłowego cyklu miesięcznego [5]. Światowa Organizacja Zdrowia określa niepłodność jako chorobę społeczną. Według szacunkowych statystyk światowych problem niepłodności dotyczy 10 18% par małżeńskich, z czego wynika, że co 6 małżeństwo na świecie ma kłopoty z rozrodem. W latach 1988 1999 w wielu państwach europejskich przeprowadzono badania epidemiologiczne Fertility and Family Surveys w celu analizy występowania niepłodności [2, 6]. Częstość występowania niepłodności żeńskiej oszacowano na 5 8% w Norwegii, Rumunii, Czechach i Ukrainie, powyżej 10% w Danii, Finlandii, Szwecji i Kanadzie oraz 18% w Szwajcarii. Proporcje dla mężczyzn były porównywalne lub nieznacznie wyższe z wyjątkiem Finlandii i Szwajcarii, gdzie zaobserwowano wyraźną różnicę (odpowiednio 17% i 21%). W Wielkiej Brytanii stwierdzono występowanie niepłodności u 17% par (średni wiek kobiet 28 lat, mężczyzn 31 lat). Według wyników badania retrospektywnego przeprowadzonego we Francji szacunkowa ocena występowania niepłodności wśród par małżeńskich wynosi 16,4% [4]. Niepłodność pierwotna dominuje w krajach rozwiniętych, natomiast regiony rozwijające się charakteryzuje wysoki wskaźnik występowania niepłodności wtórnej (Zimbabwe 62%, Egipt, Turcja, Boliwia, Peru 15 20%, Bangladesz 20 25%, Indie, Indonezja, Nepal powyżej 25%) [6, 7]. Relatywnie niski współczynnik występowania niepłodności pierwotnej w krajach rozwijających się (około 3%) tłumaczy się młodym wiekiem, w którym zawiera się związki małżeńskie oraz podejmuje decyzje o pierwszej ciąży w porównaniu z państwami wysoko rozwiniętymi [6 8]. Najistotniejszymi czynnikami prowadzącymi do wysokiego wskaźnika niepłodności wtórnej w tak zwanych Krajach Trzeciego Świata są choroby przenoszone drogą płciową oraz wszelkie interwencje chirurgiczne przeprowadzane u kobiet w okresie poporodowym w warunkach pozbawionych podstawowych standardów sanitarno-epidemiologicznych [6 8]. Ponadto, w krajach rozwijających się niepłodność ma znacznie bardziej drastyczne kulturowe i społeczne konsekwencje, a dostępność i rozwój pomocy specjalistycznej oraz technik rozrodu wspomaganego są ograniczone czynnikami ekonomicznymi [6, 8]. Epidemiologii niepłodności w Polsce jednoznacznie nie określono ze względu na brak aktualnych danych statystycznych. Analizy epidemiologicznej tego zjawiska w Polsce należy dokonać na podstawie danych szacunkowych pochodzących z badań i opracowań Europejskiego Towarzystwa Reprodukcji Człowieka i Embriologii (ESHRE, European Society of Human Reproduction and Embryology), które oceniają częstość występowania niepłodności w Polsce na 10 15% par, czyli dotyczy ona około 1 miliona polskich małżeństw w wieku reprodukcyjnym. Jednocześnie okazuje się, że tylko 19% par niepłodnych poszukuje specjalistycznej pomocy lekarskiej [2, 9]. Na przełomie ostatnich lat zaburzenia płodności wykazują gwałtowną tendencję wzrostową i co roku na świecie przybywa około 2 milionów nowych niepłodnych par [1, 2, 4]. Powyższy fakt wiąże się z wieloma czynnikami, które w znaczny sposób mogą wpływać na płodność: wzrost zachorowalności na choroby przenoszone drogą płciową (STD, sexually transmitted diseases) głównie kraje rozwijające się [2, 6], częsta zmiana partnerów seksualnych, wczesna inicjacja seksualna młodzieży, opóźnienie wieku planowania rodziny, narażenie na duży stres w życiu codziennym, jak również większa świadomość społeczna, z czym wiąże się wcześniejsze poszukiwanie pomocy specjalistycznej przez pary małżeńskie [2]. Etiopatogeneza niepłodności Problem niepłodności dotyczy mężczyzn (niepłodność męska) i kobiet (niepłodność żeńska), ale często zjawisko zaburzeń płodności jest złożone i występuje u obojga partnerów (niepłodność małżeńska). W około 10% przypadków nie udaje się ustalić przyczyny niepłodności dostępnymi metodami diagnostycznymi wówczas niepłodność określamy jako idiopatyczną [3, 4, 10]. Główne przyczyny niepłodności żeńskiej to: zaburzenia owulacji (40%), patologia jajowodów i miednicy mniejszej (40%), niepłodność idiopatyczna (10%) oraz niepłodność spowodowana innymi czynnikami (10%) [3]. W niepłodności małżeńskiej przyczyny układają się w innych proporcjach: niepłodność męska (35%), patologia jajowodów i miednicy mniejszej (35%), zaburzenia owulacji (15%), niepłodność idiopatyczna (10%) oraz niepłodność spowodowana innymi czynnikami (5%) [3]. 434

Agnieszka Drosdzol i wsp., Diagnostyka niepłodności W podziale etiopatogenetycznym niepłodności żeńskiej należy uwzględnić: zaburzenia jajeczkowania, przyczyny anatomiczne, czynnik jajowodowy i szyjkowy, endometriozę oraz aspekty immunologiczne. Wśród przyczyn zaburzeń owulacji wyróżnia się: dysfunkcje układu podwórzowo-przysadkowego (zmiany czynnościowe i anatomiczne, hipogonadyzm hipogonadotropowy), hiperprolaktynemię, zaburzenia czynności jajników (pierwotna i wtórna niewydolność jajników, hipogonadyzm hipergonadotropowy, zespół Turnera, zaburzenia fazy lutealnej), hiperandrogenizm, w tym zespół policystycznych jajników (PCOS, polycystic ovary syndrome) i wrodzony przerost nadnerczy [3, 4, 10]. Diagnostyczne kryteria rozpoznania PCOS według znowelizowanych wytycznych Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego [11] oraz ESHRE [12] to: występowanie rzadkich miesiączek lub ich brak, obraz wielotorbielowatych jajników w badaniu ultrasonograficznym po wykluczeniu innej etiologii (obecność w każdym jajniku co najmniej 12 pęcherzyków o średnicy 2 9 mm lub/i zwiększona objętość jajnika > 10 ml) oraz kliniczne lub/i biochemiczne objawy hiperandrogenizmu (w celu rozpoznania PCOS muszą być spełnione 2 z 3 powyższych kryteriów). Anatomiczne przyczyny niepłodności kobiecej wiążą się z: wrodzonymi wadami narządów płciowych (np. brak pochwy i macicy, macica podwójna bez/lub z podwójną pochwą, macica dwurożna, jednorożna z/lub bez rogu szczątkowego, macica częściowo/całkowicie przegrodzona, macica dwuujściowa, agenezja szyjki macicy, agenezja pochwy, pochwa częściowo/całkowicie przegrodzona) oraz zmianami anatomicznymi o podłożu wtórnym (np. zrosty wewnątrzmaciczne, zrosty okołoprzydatkowe, zrosty miednicy mniejszej, podśluzówkowe mięśniaki macicy, zmiany pourazowe) [3, 4, 10]. Patologia jajowodu w etiopatogenezie niepłodności obejmuje zarówno jego drożność, jak również czynność. Niepłodność jajowodowa może dotyczyć: nieprawidłowej morfologii jajowodów (zmiany zwłóknieniowe, ostre i przewlekłe procesy zapalne, jajowodowa lokalizacja endometriozy, zaburzenia rozwojowe, czynniki jatrogenne) oraz zaburzeń czynności jajowodów (defekt błony śluzowej jajowodu, nadmierna czynność skurczowa jajowodu) [3, 4, 10]. Czynnik szyjkowy jako przeszkoda w migracji plemników może wiązać się z zaburzeniami drożności szyjki macicy (zrosty, przewężenia, polipy wewnątrzszyjkowe) lub z patologią śluzu szyjkowego (niedostateczna ilość i jakość śluzu szyjkowego, obecność przeciwciał przeciwplemnikowych) [3, 4, 10]. Endometrioza to jedna z najczęściej spotykanych jednostek chorobowych w ginekologii. Wśród mechanizmów negatywnie wpływających na płodność kobiety w przebiegu endometriozy wymienia się: zaburzone stosunki anatomiczne w miednicy mniejszej (torbiele endometrialne, zrosty), zaburzenia funkcji hormonalnych (nieprawidłowa owulacja i faza lutealna), zaburzenia funkcji odpornościowych (nieprawidłowość fazy implantacji zarodka) oraz zaburzenia mechanizmów wychwytywania komórki jajowej przez jajowód i procesu zapłodnienia związane z obecnością wolnego płynu, dużego stężenia prostaglandyn, interleukin, metaloproteinaz i czynnika martwicy nowotworów alfa (TNFa, tumor necrosis factor alpha) w miednicy mniejszej [3, 4, 10]. Niepłodność o podłożu immunologicznym może dotyczyć zarówno kobiet, jak i mężczyzn. Okazuje się, że tło immunologiczne odgrywa znaczącą rolę w niepłodności o niewyjaśnionej etiologii (14 40%). Immunologiczne czynniki warunkujące niepowodzenie prokreacji mogą zakłócać każdy etap rozrodu poczynając od powstawania komórek rozrodczych przez proces zapłodnienia komórki jajowej, a kończąc na fazie implantacji zarodka. Do najlepiej poznanych i najczęściej występujących czynników immunologicznych zalicza się: przeciwciała przeciwplemnikowe, zaburzające prawidłową czynność plemników (lokalizacja przeciwciał systemowa i miejscowa w śluzie szyjkowym u kobiet i miąższu jądra u mężczyzn), przeciwciała antyfosfolipidowe (nieprawidłowości etapu implantacji i wczesnej fazy rozwoju zarodka, zaburzenia produkcji hormonów łożyskowych), przeciwciała przeciwjajnikowe (przeciw osłonce przejrzystej komórki jajowej, przeciw receptorom dla gonadotropin), przeciwciała przeciwendometrialne i inne przeciwciała przeciwnarządowe (np. przeciwtarczycowe, autoprzeciwciała przeciwjądrowe), limfocyty naturalni zabójcy (natural killer) oraz cytokiny [3, 4]. Naturalna płodność mężczyzny zależy od prawidłowej spermatogenezy, mechanizmów transportu gamet, prawidłowej czynności gruczołów dodatkowych oraz złożenia w pochwie nasienia podczas stosunku płciowego. Stąd też przyczyny niepłodności męskiej dzieli się na przedjądrowe, jądrowe i pozajądrowe. Wśród przedjądrowych przyczyn dysfunkcji rozrodczych u mężczyzn wyróżnia się: nieprawidłowości genetyczne (np. zespół Klinefeltera), zaburzenia hormonalne (hipogonadyzm hipogonadotropowy, hiperprolaktynemia), zaburzenia seksualne (erekcji i ejakulacji). Przyczyny jądrowe dzieli się na: wrodzone (np. zespół Kartagenera, kryptorchizm), zapalne, naczyniowe (np. żylaki powrózka nasiennego), immunologiczne i idiopatyczne. Natomiast przyczyny pozajądrowe to: zaporowe (nadjądrzowe, nasieniowodowe), infekcyjne i immunologiczne [3, 4, 10]. Metody diagnostyczne w niepłodności Diagnostykę kliniczną pary niepłodnej standardowo rozpoczyna się po upływie 12 miesięcy regularnego współżycia i niepowodzeniu w zajściu w ciążę. Wytyczne UK Royal College of Obstetricians and Gynaecologists zalecają jednak rozpoczęcie procesu diagnostycznego wcześniej po 6 miesiącach regularnego współżycia w wybranych przypadkach klinicznych: kobieta wiek powyżej 35 lat, ciąża ekotopowa w wywiadzie, zdiagnozowana patologia jajowodowa, STD lub stan zapalny narządów miednicy mniejszej, zabiegi chirurgiczne jajowodów lub narządów miednicy mniejszej w wywiadzie, brak lub rzadkie miesiączkowanie; mężczyzna stan po chemioterapii, radioterapii, zabiegach chirurgicznych układu moczowo-płciowego, 435

Ann. Acad. Med. Siles. 2006, 60, 5 STD oraz żylaki powrózka nasiennego potwierdzone badaniem klinicznym [13 15]. Pierwszym krokiem w diagnostyce niepłodnej pary jest dokładny wywiad lekarski, który powinien dostarczać istotnych informacji dotyczących: schorzeń ogólnoustrojowych, przebytych chorób, zabiegów chirurgicznych, historii położniczo-ginekologicznej, czynników psychologicznych, seksuologicznych, stosowanych leków, używek, narażenia na czynniki toksyczne, stresu oraz obciążeń rodzinnych. Kolejny etap diagnostyczny to całościowe badanie przedmiotowe w połączeniu z badaniem ginekologicznym i andrologicznym [4]. Diagnostyka niepłodności zawsze dotyczy pary małżeńskiej i dlatego powinna równocześnie obejmować kobietę i mężczyznę. Testy diagnostyczne w zależności od ich specyficzności i zaawansowania w prognozowaniu płodności dzieli się na dwie grupy: badania wstępne, inicjujące pierwszego rzutu oraz wysoce specjalistyczne badania drugiego rzutu [13, 14]. Standardowe badania diagnostyczne niepłodnej pary małżeńskiej obejmują laboratoryjną ocenę owulacji, badanie drożności jajowodów oraz analizę spermogramu. Ocena płodności kobiety Ocenę płodności kobiety i wyjaśnienie przyczyny jej zaburzeń należy rozpocząć od analizy cyklu miesiączkowego [3, 4, 10, 13 17]. Zakres badań pierwszego rzutu obejmuje pomiar podstawowej temperatury ciała (w celu pośredniej oceny występowania owulacji) oraz badania hormonalne [3, 4, 13, 14, 16]: stężenie estradiolu (faza folikularna i okołoowulacyjna około 6. 7. i 13. 14. dzień cyklu); stężenie gonadotropiny folitropiny (FSH, follide-stymulating hormone) i lutropiny (LH, luteinizing hormone) w celu oceny wydolności układu podwzgórzowoprzysadkowego (oznaczenia zalecane między 6. 7. i 13. 14. dniem cyklu); stężenie progesteronu ocena owulacji i wydolności ciałka żółtego (3-krotne oznaczenie między 20. a 23. dniem cyklu); stężenie prolaktyny (PRL), tyreotropiny (TSH, thyroid-stimulating hormone) i androgenów: testosteronu (T), androstendionu (A) i dehydroepiandrosteronu (DHEA, dehydroepiandrosterone) w przypadku nieregularnych cykli miesiączkowych i braku owulacji (potwierdzonym badaniem stężenia progesteronu). Dodatkowo w niektórych sytuacjach klinicznych zaleca się oznaczenie stężenia białka wiążącego steroidy płciowe (SHBG, sex hormone binding globulin) oraz inhibiny [4]. W następnej kolejności należy wykonać rozmaz cytologiczny szyjki macicy (jako badanie przesiewowe w profilaktyce raka szyjki macicy) oraz badanie ultrasonograficzne głowicą dopochwową (ocena anatomii narządów miednicy mniejszej, występowania fizjologicznych zmian w przebiegu cyklu oraz rozpoznawania zmian patologicznych) [3, 4, 10, 13 17]. Uzupełniającym elementem diagnostycznym niepłodności są testy: postkoitalny (PCT) i penetracyjny, aczkolwiek coraz częściej pojawiają się doniesienia o braku wiarygodności testu PCT i zgodnie z wytycznymi UK Royal College of Obstetricians and Gynaecologists nie zaleca się jego wykonywania w rutynowym postępowaniu [3, 4, 10, 13 15, 17]. Innym zalecanym, lecz rzadko stosowanym w polskich warunkach badaniem jest ocena występowania przeciwciał przeciwchlamydiowych i przeciwróżyczkowych w surowicy krwi wszystkich pacjentek, bez względu na fakt wcześniejszej immunizacji [13, 14, 17, 18]. Specjalistyczny etap diagnostyczny niepłodności żeńskiej (procedury drugiego rzutu) obejmuje [3, 4, 10, 13 18]: histerosalpingografię (HSG, hysterosalpinography) badanie umożliwiające ocenę jajowodów i jamy macicy, histeroskopię ocena kanału szyjki macicy i jamy macicy, ujść macicznych jajowodów i możliwość jednoczasowego leczenia zabiegowego (usunięcie przegrody jamy macicy, mięśniaków podśluzówkowych, celowana biopsja endometrium), laparoskopię ocena narządów miednicy mniejszej, drożności jajowodów z jednoczasową możliwością wykonania procedur operacyjnych. Ostatnio pojawiły się i są dostępne nowe, mniej inwazyjne metody diagnostyki macicy i jajowodów u niepłodnych kobiet. Należą do nich: histerosalpingosonografia (HSSG, hysterosalpingosonography) ultrasonograficzna ocena jamy macicy i drożności jajowodów po podaniu środka cieniującego oraz fertyloskopia połączenie hydropelwiskopii przezpochwowej z podaniem barwnika, salpingoskopii, mikrosalpingoskopii i histeroskopii. Histerosalpingosonografia może stanowić alternatywę klasycznego badania HSG. Natomiast fertyloskopia, jako minimalnie inwazyjna i bezpieczna procedura, umożliwiająca dokładną ocenę narządów rodnych u niepłodnych kobiet, powinna zająć miejsce laparoskopii w celu uzupełnienia diagnostyki [3, 4, 13, 18, 19]. Ocena płodności mężczyzny Udział mężczyzny w niepłodności pary może wynosić nawet 51 60%, dlatego też prawidłowo przeprowadzona ocena jego płodności to podstawowe zadanie przed wyborem metody leczenia i ustaleniem ewentualnych wskazań do procedur rozrodu wspomaganego. Integralną częścią procesu diagnostycznego u mężczyzny jest badanie nasienia (spermogram), stanowiące zgodnie ze stanowiskiem UK Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, badanie pierwszego wyboru. Zgodnie ze standardami postępowania, badanie nasienia przeprowadza się po 2 3 dniach abstynencji seksualnej, a w przypadku nieprawidłowego wyniku należy je powtórzyć po 6 tygodniach [3, 4, 10, 13, 20 23]. W tabeli I przedstawiono elementy, które składają się na prawidłowy wynik spermogramu zgodnie z rekomendacjami Światowej Organizacji Zdrowia [20]. 436

Agnieszka Drosdzol i wsp., Diagnostyka niepłodności Tabela I. Prawidłowy wynik spermogramu zgodnie z rekomendacjami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) Table I. Correct result of sperm evaluation aceoraing to World Health Organization (WHO) Charakterystyka nasienia Wytyczne WHO Objętość ejakulatu > 2,0 ml ph 7,2 7,8 Liczba plemników na mililitr > 20 mln Całkowita liczba plemników w ejakulacie > 40 mln Ruchomość (w ciągu 60 min po ejakulacji) > 50% plemników o ruchu postępowym szybkim i ruchu postępowym wolnym (klasa A i B) lub > 25% o ruchu postępowym szybkim (klasa A) Morfologia > 15% form prawidłowych Żywotność > 50% form żywych Leukocyty < 1,0 mln/ml Cynk (całkowity) > 2,4 µmol/ejakulat Fruktoza (całkowita) > 13 µmol/ejakulat Test z immunokuleczkami (Immunobead test) < 50% opłaszczonych ruchomych plemników Test na obecność przeciwciał plemnikowych w nasieniu < 50% opłaszczonych ruchomych plemników Kolejnym krokiem diagnostycznym (procedury zaawansowane) po dokonaniu analizy spermogramu i stwierdzeniu azoospermii zaleca się pakiet badań hormonalnych: FSH, LH, testosteron łącznie z PRL, TSH w wybranych przypadkach klinicznych, ocena kariotypu gdy liczba plemników wynosi mniej niż 5 mln/ml (mutacje genu CFTR ryzyko wystąpienia mukowiscydozy i inne anomalie chromosomowe) oraz wykonanie biopsji jądra [13, 21, 23]. W przypadku rozpoznania oligozoospermii na podstawie wyniku spermogramu (liczba plemników < 20 mln/ml) lub stwierdzenia podczas badania przedmiotowego objawów hipogonadyzmu hipogonadotropowego należy wykonać standardowe badania hormonalne FSH, LH, testosteron, PRL oraz TSH [13, 21 23]. Jeżeli objętość uzyskanego ejakulatu wynosi mniej niż 1 ml, należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej zjawisko ejakulacji wstecznej do pęcherza moczowego. Rutynowym postę- powaniem w tym przypadku jest badanie osadu odwirowanego moczu, oddanego bezpośrednio po ejakulacji na obecność plemników [3, 4, 10, 13, 21 23]. Po zakończeniu procesu diagnostycznego niepłodności, następny etap to ustalenie, czy podjęcie leczenia zwiększy prawdopodobieństwo zajścia w ciążę. Decydując się na leczenie, ostateczny wybór metody terapeutycznej, po przeanalizowaniu korzyści, powikłań i kosztów, należy wspólnie ustalić z parą niepłodną. Lekarz i niepłodna para powinni być partnerami w realizacji wspólnie ustalonego planu, który optymalnie zaspokoi ich oczekiwania. Wybór metody leczenia zależy w głównej mierze od zdiagnozowanej przyczyny niepłodności, wieku partnerów, przeszłości położniczej, liczby wcześniejszych niepowodzeń terapeutycznych, czasu trwania niepłodności i wielu innych istotnych czynników klinicznych. PIŚMIENNICTWO 1. Gnoth C., Godehardt E., Frank-Herrmann P., Triol K., Tigges J., Freundl G. Definition and prevalence of subfertility and infertility. Hum. Reprod. 2005; 20: 1144 1147. 2. The ESHRE Capri Workshop Group. Social determinants of human reproduction. Hum. Reprod. 2001; 16: 1518 1526. 3. Speroff L., Glass R.H., Kase N.G. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. Wyd. 6. Lillincott Williams and Wilkins, Baltimore 1999: 1013 1037. 4. Radwan J. Niepłodność i rozród wspomagany. Wyd. 2. Termedia Wydawnictwa Medyczne, Poznań 2005. 5. Evers J.L.H. Female subfertility. Lancet 2002; 360: 151 159. 6. Lunenfeld B., Van Steirteghem A. Infertility in the third millennium: implications for the individual, family and society. Condensed Meeting Report from the Bartarelli Foundation s Second Global Conference. Hum. Rep. Update 2004; 10: 317 326. 7. Larsen U. Primary and secondary infertility in sub-saharan Africa. Int. J. Epidemiol. 2000; 29: 285 291. 8. Van Balen F., Gerrits T. Quality of infertility care in poor-resource areas and the introduction of new reproductive technologies. Hum. Reprod. 2001; 16: 215 219. 9. ESHRE: The European IVF-monitoring programmme (EIM) for the European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE). Assisted reproductive technology in Europe, 2000. Results generated from European registers by ESHRE. Hum. Reprod. 2004; 19: 490 503. 10. Pisarski T., Szamatowicz M. Niepłodność. Wyd. 1. PZWL, Warszawa 1997. 11. Standardy Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego. Zespół policystycznych jajników. Endokrynol. Pol. 2005; 56: 117 119. 12. The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risk related to polycystic ovary syndrome. Fertil. Steril. 2004; 81: 19 25. 13. Taylor A. ABC of subfertility: Making a diagnosis. BMJ 2003; 327: 494 496. 14. Smith S., Pfeifer S.M., Collins J.A. Diagnosis and management of female infertility. JAMA 2003; 290: 1767 1770. 15. Brosens I., Gordts S., Valkenburg M., Puttemans P., Campo R., Gordts S. Investigation of the infertile couple: when is the appropriate time to explore female infertility? Hum. Reprod. 2004; 19: 1689 1692. 16. Skałba P. Endokrynologia ginekologiczna. Wyd. 2. PZWL, Warszawa 1998: 93 125. 17. ESHRE Capri Workshop Group. Diagnosis and management of the infertile couple: missing information. Hum Reprod Update 2004; 10: 295 307. 18. Khalaf Y. ABC of subfertility: Tubal subfertility. BMJ 2003; 327: 610 613. 19. Watrelot A., Hamilton J., Grudzinskas J.G. Advances in the assessment of the uterus and fallopian tube function. Best Practice Res. Clin. Obstet. Gynecol. 2003; 17: 187 209. 20. World Health Organization: Laboratory manual for the examination of human semen and sperm-cervical mucus interaction. World and Health Organization, Wyd. 4. Cambridge University Press, Cambridge 2003: 4 61. 21. Kolettis P.N. Evaluation of the subfertile man. Am. Fam. Physician. 2003; 67: 2165 2172. 22. Hirsh A. ABC of subfertility: Male subfertility. BMJ 2003; 327: 669 671. 23. Kurpisz M.K. New approaches to male infertility: Forum introduction. Reprod. Biol. Endocrinol. 2004; 2: 8 12. 437