przepis/ część projektu 1. Uwaga ogólna Zgłaszający uwagę Treść uwagi Uprzejmie proszę o wskazanie przepisów, które gwarantują pacjentowi korzystającemu z transgranicznej opieki zdrowotnej te same warunki kontynuacji leczenia, jakie przysługują pacjentowi, któremu świadczenia udzielane są w kraju. Tytułem przykładu zwracam się z prośbą o wyjaśnienie, czy pacjent, który po odbyciu leczenia szpitalnego poza granicami kraju, posiadający skierowanie wydane przez lekarza wykonującego zawód w innym kraju do kontynuacji leczenia w trybie ambulatoryjnym, ewentualnie do odbycia wizyty kontrolnej u lekarza specjalisty, będzie mógł na podstawie takiego zalecenia skorzystać ze świadczenia, bez uprzedniej wizyty u lekarza POZ celem uzyskania stosownego skierowania w rozumieniu przepisów ustawy o świadczeniach. Proponowane stanowisko MZ Przepis art. 5 lit. c dyrektywy obliguje państwo członkowskie do zapewnienia iż pacjentowi, który uzyskał określone świadczenie zdrowotne w innym państwie członkowskim i wymaga dalszego udzielania świadczeń zdrowotnych (będących następstwem lub kontynuacją poprzednich świadczeń) w państwie ubezpieczenia, mógł uzyskać takie świadczenia w takim samym stopniu, jak gdyby od początku korzystał ze świadczeń zdrowotnych tylko w państwie ubezpieczenia. Ponieważ polskie przepisy regulujące dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej nie uzależniają w żaden sposób prawa do skorzystania z określonego świadczenia od tego, gdzie miało miejsce wcześniejsze leczenie pacjenta, wymóg ten należy uznać za spełniony. Jednocześnie należy stwierdzić, iż zbyt daleko idące jest odczytywanie omawianego przepisu dyrektywy w ten sposób, iż nakazywałby on uznawanie skierowań wystawionych w innych państwach członkowskich. 2. Art. 42b ust. 2 Dyrektywa nie powinna mieć zastosowania do usług w zakresie opieki długoterminowej, które uznaje się za konieczne, by osoba wymagająca opieki mogła prowadzić jak najpełniejszą i jak najbardziej niezależną egzystencję, w tym np. w placówkach opiekuńczo-pielęgnacyjnych. Wątpliwości budzi zatem wskazanie, możliwości uzyskania zwrotu kosztów w przypadku udzielenia takich świadczeń poza terytorium RP, na podstawie skierowania wydanego w oparciu o art. 33a tej ustawy. Dyrektywa nie wyłącza opieki długoterminowej w ogóle, a tylko świadczenia polegające wyłącznie na niemedycznych formach opieki wspieranie danej osoby przy wykonywaniu codziennych czynności. Nie można zatem wykluczyć możliwości uzyskania zwrotu kosztów w przypadku skorzystania w innym państwie członkowskim ze świadczeń opieki długoterminowej o charakterze zbliżonym do świadczeń udzielanych np. w zakładach opiekuńczo-leczniczych (które mają charakter medyczny). 3. ust. 2 pkt 5 Przepis przewiduje wydanie decyzji odmownej o zwrocie kosztów poniesionych z tytułu skorzystania z transgranicznej opieki zdrowotnej w przypadku, gdy świadczeniobiorca przed udzieleniem mu świadczeń nie uzyskał wymaganej zgody określonej w art. 42b ust. 8. W tym miejscu chciałbym zwrócić uwagę na wyrok Trybunału Sprawiedliwości w sprawie C-173/09 Ełczinow, w którym Trybunał uznał, że przepisy Traktatu sprzeciwiają się przepisom państwa członkowskiego interpretowanym w ten sposób, że wyłączają one w każdym przypadku pokrycie kosztów świadczeń szpitalnych udzielonych w innym państwie członkowskim bez uzyskania uprzedniej zgody. Mając na uwadze fakt, że celem dyrektywy 2011/24/UE jest zapewnienie powszechniejszego, a także skutecznego stosowania zasad określonych przez Trybunał Sprawiedliwości w poszczególnych sprawach Przepisy dyrektywy jednoznacznie dopuszczają uzależnienie zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej od uzyskania przez pacjenta uprzedniej zgody płatnika, o ile świadczenie znajduje się w opublikowanym wcześniej wykazie, na którym zostało umieszczone zgodnie z kryteriami określonymi w art. 8 ust. 2. Oznacza to, ze co do zasady brak uprzedniej zgody może być wystarczająca przesłanką odmowy zwrotu kosztów. Ewentualne nadzwyczajne okoliczności, usprawiedliwiające skorzystanie ze świadczeń wymagających uprzedniej zgody, przed jej uzyskaniem, powinny być oceniane na etapie badania decyzji przez sądy
(motyw 8 dyrektywy 2011/24/UE) należałoby uwzględnić w przepisach projektu ustawy przesłankę nadzwyczajnych okolicznościach, o których mowa w przywołanym powyżej wyroku. administracyjne, które w swoim orzecznictwie mogą powołać się bezpośrednio na akty prawa unijnego, z uwzględnieniem dorobku orzeczniczego Trybunału. 4. ust. 2 pkt 6 i 7 Ujętą w pkt 6 ww. przepisu jedną z ww. przesłanek jest nie przedstawienie przez świadczeniobiorcę dokumentów zawierających wystarczające dane dotyczące procesu diagnostycznego ( ). Wyjaśnienia wymaga, czy dane te mogą wykraczać poza informacje zawarte w dokumentach, o których mowa w art. 42d ust. 2 pkt 4-5 i 7 8 projektu, czy też mieszczą się w ramach informacji w nich przedstawionych. Mając na uwadze uniknięcie wątpliwości interpretacyjnych brzmienie pkt 6 należałoby doprecyzować. W art. 42d zawarty jest również wyczerpujący katalog dokumentów, które należy dołączyć do wniosku. Nie ma wątpliwości, że wskazany przepis dotyczy danych, które powinny być zawarte w tych dokumentach. 5. ust. 2 pkt 8 i ust. 16-20 W pkt 8 ww. przepisu podano, iż w przypadku gdy świadczenia, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów zostały zakwalifikowane przez Fundusz do rozliczenia na podstawie przepisów o koordynacji dyrektor OW NFZ wydaje decyzję o odmowie zwrotu kosztów. Zgodnie z uzasadnieniem do projektu, dotyczy to sytuacji, gdy okaże się, że świadczenia których dotyczy wniosek, zostały już rozliczone przez Fundusz w ramach unijnego systemu koordynacji. Projektowany art. 42d ust. 16-20 ustawy o świadczeniach dotyczy analogicznej sytuacji zbiegu finansowania z dwóch systemów, jednakże odnosi się do przypadku, gdy po dokonaniu zwrotu kosztów przez Fundusz okaże się, że był on nienależny (m.in. w wyniku uzyskania informacji z instytucji innego państwa członkowskiego, że dane świadczenie zostało już wcześniej rozliczone na podstawie przepisów o koordynacji). Przepisy ust. 16-20 przewidują wówczas, że świadczeniobiorca będzie zobowiązany do zwrotu nienależnie otrzymanej kwoty. W obydwu ww. przypadkach pacjentowi nie zostają więc zwrócone poniesione przez niego koszty, natomiast świadczeniodawca uzyskuje finansowanie z dwóch źródeł. Wyjaśnienia wymaga, czy i w jakich przypadkach może dojść do powyższej sytuacji. Należy zauważyć, iż zgodnie w motywem 27 Dyrektywy, pacjentom należy zapewnić większą pewność prawną w zakresie zwrotu kosztów opieki zdrowotnej. Należy wyjaśnić, że przesłanka do odmowy zwrotu kosztów, o której mowa w art. 42d ust. 2 pkt 8 może mieć zastosowanie jedynie w sytuacji posiadania przez Fundusz jednoznacznej informacji, iż świadczenia objęte wnioskiem o zwrot powinny zostać rozliczone na podstawie przepisów o koordynacji, najczęściej w sytuacji udowodnienia przez instytucję miejsca pobytu, iż zagraniczny świadczeniodawca zwrócił polskiemu świadczeniobiorcy wpłacone wcześniej środki i dokonał następnie rozliczenia na podstawie przepisów o koordynacji. Przesłanka nie będzie w żaden sposób ograniczała praw świadczeniobiorców, a zapewnić ma jedynie prawidłowość wydatkowania środków publicznych przez Fundusz poprzez ograniczenie ryzyka nadużyć ze strony świadczeniobiorców (poprzez przedstawianie rachunków przez świadczeniobiorcę obejmujących świadczenia faktycznie rozliczone ostatecznie na podstawie przepisów o koordynacji), jak również ryzyka nadużyć ze strony świadczeniodawców zagranicznych w zakresie możliwości dwukrotnego obciążania kosztami świadczeń. Mając na względzie, iż nadużycia w zakresie próby dwukrotnego obciążenia polskiego płatnika są identyfikowane przez Fundusz w ramach prowadzonych weryfikacji pomiędzy sprawami z zakresu refundacji kosztów świadczeń poniesionych w trakcie pobytu czasowego na terenie innych państw członkowskich UE świadczeniobiorcy a roszczeniami przedstawianymi przez instytucje innych państw na podstawie przepisów o koordynacji, przesłanka zaproponowana w projekcie ustawy znajduje uzasadnienie w zebranych przez Fundusz doświadczeniach z lat 2004-2013.
6. ust. 11-13 1. Zaproponowane brzmienie przepisów ( wydanie decyzji ( ) powinno nastąpić w terminie ( )) budzi wątpliwości. Wyjaśnienia wymaga, dlaczego dopuszcza się (dzięki użyciu wyrazu powinno ) możliwość przekroczenia terminu wyznaczonego na ich wydawanie. Zauważyć należy, iż przyjęcie takiej formuły może spowodować, iż każda z wydawanych decyzji będzie decyzją niedotrzymującą terminu ustawowego. 2. Wyjaśnienia ponadto wymaga, dlaczego w każdym ze wskazanych terminów (30 dniowym, 60 dniowym i 6 miesięcznym) za punkt odniesienia przyjęto dzień wszczęcia postępowania a nie dzień wpływu wniosku. W projekcie brak jest jednoznacznego określenia momentu wszczęcia postępowania o wydanie decyzji w sprawie zwrotu kosztów. W związku z tym także tutaj powstaje możliwość dodatkowego wydłużenia okresu na wydanie decyzji, dzięki niedookreśleniu okresu jaki upływa od dnia wpływu wniosku do dnia wszczęcia postępowania. Uwagi niezasadne 1. We wskazanych przepisach posłużono się sformułowaniem analogicznym do użytego w przepisach KPA dot. terminów. 2. Zgodnie z art. 61 3 KPA datą wszczęcia postępowania jest dzień doręczenia żądania organowi administracji publicznej. 7. ust. 15 KPRM W projekcie ustawy proponuje się jednoinstancyjną drogę odwoławczą od decyzji dyrektora OW NFZ do Prezesa NFZ. Natomiast w założeniach do ustawy przyjęto, że w ww. sprawach będzie obowiązywała dwuinstancyjna droga odwoławcza do Prezesa NFZ oraz sądu administracyjnego. Z uwagi na niewątpliwie administracyjny charakter postępowania przed dyrektorem OW NFZ i Prezesem NFZ skarga do sądu administracyjnego przysługiwać będzie bezpośrednio mocy ustawy o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. 8. ust. 15, art. 42f ust. 4 i art. 42i ust. 7 Rzecznik Praw Pacjenta Przepisy nie określają terminu wniesienia odwołania. Nie ma wątpliwości co do administracyjnego charakteru postępowania w tych sprawach, wobec czego znajduje tu bezpośrednie zastosowanie przepis KPA dot. terminu wniesienia odwołania. 9. Wątpliwości może budzić również niekonsekwentne stosowanie w projekcie terminów określonych w KPA. Zgodnie z uzasadnieniem projektu w art. 42d uzasadnione było wprowadzenie odmiennych, niż wskazane w Kodeksie, terminów rozpatrywania wniosków o zwrot kosztów, jednakże w ust. 1 i 2 oraz 11-13 projektowanego art. 42d, dotyczących m.in.: terminu rozpatrzenia wniosku o zwrot kosztów, odwołania do Prezesa NFZ, zaproponowano zastosowanie ogólnych przepisów dotyczących postępowania administracyjnego. Z uwagi na specyfikę postępowania w sprawie wniosków o zwrot kosztów uzasadnione było wprowadzenie odrębnych regulacji co do terminów rozpatrywania wniosków. Natomiast w zakresie odwołań nie uznano za konieczne wprowadzenia przepisów szczególnych, wobec czego znajdują zastosowanie normy KPA.
10. Art. 42e Zgodnie z art. 8 ust. 7 dyrektywy państwo członkowskie podaje do publicznej wiadomości jaki rodzaj opieki zdrowotnej podlega obowiązkowi uzyskania uprzedniej zgody. Zatem wydaje się zasadnym by w przypadku zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody, wykaz takich świadczeń był bezwzględnie uregulowany przepisami rozporządzenia, co powinno skutkować rezygnacją z fakultatywnego upoważnienia do wydania rozporządzenia w tym zakresie oraz usunięciem w projektowanym art. 42e ust. 3. Dyrektywa nie nakazuje wprowadzenia wykazu świadczeń wymagających zgody płatnika, a jedynie wprowadza taką możliwość. 11. Art. 42f ust. 3 Należy zauważyć, iż zgodnie z ust. 5 tego artykułu, jeżeli ww. wniosek spełnia warunki do wydania zgody, o której mowa w art. 42i ust. 1 zgoda jest wydawana na podstawie tego przepisu, chyba że z treści wniosku wynika, że świadczeniobiorca jest zainteresowany wyłącznie wydaniem uprzedniej zgody w ramach dyrektywy transgranicznej. Mając na uwadze, że treść wniosku nie przewiduje przedstawienia takiej informacji przez świadczeniobiorcę, art. 42f ust. 3 wymaga odpowiedniego uzupełnienia. W ust. 3 zawarto tylko obligatoryjne elementy wniosku. 12. RCL 1. Wątpliwości budzi rozwiązanie, zgodnie z którym w przypadku zawieszenia wypłat świadczeniobiorcy nie będą przysługiwały odsetki ustawowe. Takie odsetki powinny być zagwarantowane w przypadku świadczeń uzyskanych na podstawie uprzedniej zgody; 2. Nie określono terminu, w jakim powinna nastąpić wypłata zawieszonego zwrotu kosztów, w roku następnym. 1. Udzielona zgoda na uzyskanie określonego świadczenia w innym państwie UE kreuje niewątpliwie po stronie Funduszu zobowiązanie do dokonania zwrotu kosztów takiego świadczenia. Jednak nie wydaje się aby z przepisów dyrektywy wynikały bardziej rygorystyczne zasady co do terminu, w jakim zostanie dokonany ten zwrot, w odniesieniu do świadczeń uzyskanych na podstawie uprzedniej zgody, niż w odniesieniu do świadczeń nie wymagających takiej zgody. Nie ma zatem również podstawy do tego, aby tylko w przypadku osób, które skorzystały ze świadczeń objętych wymogiem zgody, stosować odsetki w przypadku zawieszenia wypłaty. 2. Uwaga uwzględniona (Doprecyzowano w ust. 4, że zawieszonych wypłat dokonuje się niezwłocznie w roku następnym.) 13. ust. 1 Zaproponowane brzmienie ust. 1 sugeruje, iż jedynie koszty realizacji zadań wynikających z art. 42b w danym roku kalendarzowym będą brane przy ustalaniu, czy limit na dany rok został przekroczony. Mając na uwadze projektowane brzmienie ust. 4 w danym roku kalendarzowym będą uwzględniane także koszty, których nie uregulowano w roku poprzednim (w związku z osiągnięciem limitu). Wobec powyższego ust. 1 należy odpowiednio przeredagować. Koszty realizacji zadań wynikających z art. 42b, w danym roku kalendarzowym, obejmują również koszty wynikające z decyzji wydanych w roku poprzednim, w przypadku których wypłata należnych kwot została zawieszona. (Ewentualna wątpliwość powinna zostać usunięta po uzupełnieniu interpunkcji w tym przepisie.)
14. ust. 4 Odnośnie do ust. 4 - poza wskazaniem z jakiej rezerwy koszty będą pokrywane w pierwszej kolejności doprecyzowania wymaga także kolejność dokonywanych wypłat np. poprzez wskazanie, że w pierwszej kolejności dokonywane będą wypłaty związane z kosztami zawieszonymi w roku poprzednim. Przepis został zmieniony w związku z uwagą RCL. 15. ust. 5 16. Art. 97 ust. 3 pkt 3b 17. Art. 97a ust. 10 18. Art. 97a ust. 11 Zgodnie z proponowanym brzmieniem art. 42d ust. 18, od kwoty nienależnie wypłaconego zwrotu kosztów naliczane będą ustawowe odsetki, których z kolei nie nalicza się w przypadku zawieszenia wypłaty kwoty należnej z tytułu zwrotu kosztów z przyczyn niezależnych od wnioskodawcy. Ustawodawca tworzy rozwiązania prawne polegające na naliczaniu odsetek ustawowych w stosunku do kwot należnych NFZ oraz nie naliczaniu ich w przypadku kwot należnych świadczeniobiorcy. Rozważenia wymaga wprowadzenie równowagi w tym zakresie. W dodawanym do art. 97 ust. 3 punkcie 3b mowa jest o dokonywaniu zwrotu kosztów w przypadku świadczeń gwarantowanych finansowanych z budżetu państwa ( ). Zaproponowane brzmienie przepisu wymaga przeredagowania w celu wyraźnego wskazania o jakim zwrocie kosztów jest tu mowa. Uzupełnienia wymaga również art. 97a ust. 10, który reguluje zakres informacji udzielanych świadczeniobiorcom przez KPK. Zwracam uwagę, że przepis ten zawęża krąg podmiotów, którym przekazywane są stosowne informacje, ograniczając go wyłącznie do świadczeniobiorców. Przepis art. 6 ust. 4 dyrektywy 2011/24/UE stanowi, że Krajowe punkty kontaktowe udzielają informacji pacjentom i pracownikom służby zdrowia. Ponadto omawiany przepis nie przewiduje przekazywania informacji, o których mowa w art. 5 lit. b zdanie przedostatnie dyrektywy 2011/24/UE tj. informacji na temat procedur odwoławczych i zadośćuczynienia w przypadku gdyby pacjenci uważali, że ich prawa nie są respektowane zgodnie z art. 9 dyrektywy 2011/24/UE. Nawiązując do przepisu art. 97a ust. 11 nadmieniam, że obowiązek zamieszczania stosownych informacji na stronach KPK, wojewódzkich Funduszy oraz BIP Funduszu powinien się w pierwszej kolejności odnosić do informacji ujętych w ust. 2 omawianego przepisu. Wynika to bowiem z brzemienia art. 6 ust. 5 dyrektywy 2011/24/UE w zw. z art. 6 ust. 3 odnoszącym się w istocie do W przypadku zawieszenia wypłaty kwot zwrotu kosztów, zgodnie z ustawą świadczeniobiorca do końca roku kalendarzowego nie może domagać się realizacji jego roszczenia - npo stronie Funduszu nie zachodzi zatem zwłoka w wypełnieniu jego zobowiązania. Natomiast w przypadku art. 42d ust. 18 chodzi o świadczenie, które od początku było nienależne, wobec czego uzasadnione jest naliczenie odsetek. Termin zwrot kosztów jest terminem ustawowym, zdefiniowanym w art. 42b ust. 1. Uwaga częściowo niezasadna Ten przepis wdraża art. 5(b) dyrektywy, który odnosi się wyraźnie do osób uprawnionych do świadczeń w państwie, do którego jest on adresowany, w zakresie korzystania przez nie z transgranicznej opieki zdrowotnej w innych państwach UE. Dotyczy on więc, na gruncie polskim, świadczeniobiorców. W omawianym przepisie mowa jest m.in. o udzielaniu informacji w zakresie: 1) trybu rozpatrywania i realizacji wniosków o zwrot kosztów; 2) trybu rozpatrywania wniosków o wydanie zgody, o której mowa w art. 42b ust 8. Do ww. trybu należą natomiast również regulacje dotyczące procedur odwoławczych. Jednocześnie przepis ten został uzupełniony o osoby wykonujące zawody medyczne. Art. 6 ust. 5 dyrektywy nie nakłada obowiązku zamieszczania informacji, o których mowa w art. 6 ust. 3, na stronie internetowej. Mowa jest tylko o udostępnianiu tych informacji w formie elektronicznej, co może oznaczać przekazywanie ich pocztą elektroniczną. Ponadto należy zwrócić uwagę, że
informacji dla pacjentów korzystających z transgranicznej opieki zdrowotnej, dla których Rzeczpospolita Polska jest państwem leczenia. w art. 6 ust. 3 jest mowa o przekazywaniu odnośnych informacji na wniosek, co wyraźnie wskazuje, że intencją ustawodawcy wspólnotowego nie było nałożenie obowiązku publikowania tych informacji na stronach internetowych KPK. 19. Art. 5 ustawy o zmianie Zaproponowane w ust. 1 kwoty maksymalnego limitu kosztów NFZ z tytułu zwrotu kosztów świadczeń transgranicznych na lata 2013-2022 zostały ustalone w oparciu o dwie składowe tj. wysokość przyjętych w projekcie prognozowanych wielkości kosztów świadczeń transgranicznej opieki zdrowotnej oraz wysokość prognozowanych wielkości rezerwy ogólnej w tych latach. Taka konstrukcja limitu znajduje odzwierciedlenie w przepisie art. 42h odwołującym się do rezerwy tzw. transgranicznej oraz rezerwy ogólnej, których suma w danym roku kalendarzowym wyznacza maksymalny limit kosztów. Mając jednakże na względzie, iż wysokość rezerwy ogólnej (ustalanej jako 1% planowanych należnych przychodów ze składek na ubezpieczenie zdrowotne) ujętej w planie finansowym na dany rok (a więc stanowiącej podstawę ustalenia limitu zgodnie z art. 42j) może odbiegać od wysokości odzwierciedlonej w wartości limitu na dany rok wskazanej w art. 5 ust. 1, rozważyć należy wprowadzenie w art. 5 przepisu mającego na celu dostosowanie wysokości obowiązującego na dany rok limitu o różnicę pomiędzy kwotą rezerwy ogólnej stanowiącej składową limitu z art. 5 a kwotą wynikającą z obowiązującego na dany rok planu finansowego. Wydaje się, że optymalnym rozwiązaniem byłoby odstąpienie do podawania w ust. 1 konkretnych kwot limitu na dany rok (opartych prognozowanych wartościach rezerwy ogólnej), na na rzecz określenia tych limitów jako sumy kwot rezerwy celowej na koszty transgranicznej opieki zdrowotnej w danym roku (zgodnie z OSR) i każdorazowej rzeczywistej kwoty rezerwy ogólnej, która wynikać będzie z planu finansowego Funduszu na konkretny rok. Jednak należy zauważyć takie rozwiązanie odbiegałoby od przyjętych przez RM założeń projektowanej ustawy. 20. Uzasadnienie Zwracam się z prośbą o uzupełnienie uzasadnienia o wyjaśnienie jaki jest stosunek przepisu art. 5 do art. 42h projektu ustawy. Co więcej ze względu na dokonany wybór mechanizmu korygującego koniecznym jest uzupełnienie uzasadnienia projektu ustawy również o informację, która pozwoli na wykazanie, że przyjęty na podstawie art. 7 ust. 9 dyrektywy środek nie jest mniej korzystny aniżeli podobny mechanizm, który odnosi się do ogólnego systemu finansowania świadczeń opieki zdrowotnej w sytuacjach pozbawionych elementu transgranicznego. Uwaga częściowo uwzględniona (W uzasadnieniu dokonano odpowiedniego uzupełnienia, które wyjaśnia relację między art. 42h a art. 5 projektowanej ustawy.) W pozostałej części uwaga niezasadna W polskim systemie ubezpieczenia zdrowotnego nie funkcjonuje sposób finansowania świadczeń w formie refundacji pacjentowi poniesionych wcześniej kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, wobec czego nie istnieje także problem zawieszania takiej refundacji, z uwagi na wyczerpanie środków finansowych. Nie jest więc możliwe wykazanie, że reguła ostrożnościowa przyjęta w art. 42h nie jest mniej korzystna niż podobny mechanizm, który odnosi się do ogólnego systemu finansowania świadczeń opieki zdrowotnej w sytuacjach pozbawionych elementu transgranicznego.