ZARZĄDZENIE NR 12/16 BURMISTRZA GMINY SUŁKOWICE. z dnia 3 lutego 2016 r.

Podobne dokumenty
ZARZĄDZENIE NR 98/2013 BURMISTRZA GMINY SUŁKOWICE. z dnia 28 listopada 2013 r.

ZARZĄDZENIE NR 8/2017 BURMISTRZA KARCZEWA z dnia 3 stycznia 2017 r.

Zarządzenie Nr 204/PMS/2015 Prezydenta Miasta Kędzierzyn-Koźle z dnia 30 kwietnia 2015 roku

ZAPRASZAMY DO WSPÓŁPRACY PRACY PAŃSTWOWA WYŻSZA SZKOŁA ZAWODOWA IM. STANISŁAWA STASZICA W PILE

Ogłoszenie otwartego konkursu ofert na realizację Programu rehabilitacji leczniczej mieszkańców Gminy Solec-Zdrój w roku 2018

ZARZĄDZENIE NR 100/ZPS/2017 PREZYDENTA MIASTA ZABRZE. z dnia 8 lutego 2017 r.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY MALECHOWO. z dnia r. w sprawie przyjęcia programu zdrowotnego pn. "Profilaktyka i prewencja chorób układu ruchu".

Z A R Z Ą D Z E N I E Nr 17 /2017 Burmistrza Miasta Józefowa z dnia 13 lutego 2017 r.

ZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY GRĘBOCICE. z dnia 21 lipca 2015 r.

ZARZĄDZENIE NR 295 /2013 BURMISTRZA MIASTA ŁOWICZA z dnia 11 września 2013 r.

UMOWA NR na świadczenie gwarantowanych usług z zakresu rehabilitacji leczniczej dla mieszkańców Milanówka finansowanych z budżetu Gminy Milanówek

Zarządzenie nr 66/2015 Prezydenta Miasta Kalisza z dnia 19 lutego 2015r.

CENNIK USŁUG KOMERCYJNYCH W PORADNI FIZYKOTERAPII I REHABILITACJI W GARNIZONOWEJ PRZYCHODNI LEKARSKIEJ SPZOZ W MODLINIE

ZARZĄDZENIE Nr Or.I

ZARZĄDZENIE NR OR.I BURMISTRZA GOGOLINA. z dnia 19 lutego 2015 r. w sprawie ogłoszenia otwartego konkursu ofert z zakresu ochrony zdrowia

Ośrodek Rehabilitacyjno- Edukacyjno- Wychowawczy. Caritas im. Św. Stanisława Kostki w Trąbkach Wielkich

Zarządzenie Nr 27/2016 Wójta Gminy Celestynów z dnia 14 marca 2016 roku

OFERTA PRACY FIZJOTERAPEUTA

ZARZĄDZENIE NR 51/2016 BURMISTRZA WOŁOMINA. z dnia 12 lutego 2016 r.

Zarządzenie Nr 510/2015 Prezydenta Miasta Kalisza z dnia 27 października 2015r.

Załącznik nr 17. Wykaz typowych kosztów zakupu towarów i usług w projektach dotyczących DDOM

ZARZĄDZENIE NR 78/2017 BURMISTRZA WOŁOMINA. z dnia 6 lutego 2017 r. w sprawie ogłoszenia konkursu ofert

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT

OGŁOSZENIE. konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych

I. DANE OFERENTA. Kod : Miejscowość: Ulica i numer domu: Adres siedziby firmy Nr telefonu: Numer faksu : Imię: Nazwisko: Funkcja:

Z A R Z Ą D Z E N I E Nr 18/2017 Burmistrza Miasta Józefowa z dnia 13 lutego 2017 r.

3. W Hospicjum Domowym występują następujące stanowiska pracy: 1) Koordynator (1); 2) Pielęgniarka (7).

ZARZĄDZENIE NR 72/2017 BURMISTRZA WOŁOMINA. z dnia 6 lutego 2017 r. w sprawie ogłoszenia konkursu ofert

ZARZĄDZENIE NR 185/523/16 Burmistrza Miasta Łaziska Górne z dnia 15 kwietnia 2016 r.

Zarządzenie Nr 87/2014 Prezydenta Miasta Kalisza z dnia 19 lutego 2014 r.

ZARZĄDZENIE NR 11/2014 BURMISTRZA MIASTA I GMINY WIELICZKA. z dnia 24 stycznia 2014 r.

ul. Królewiecka 2, Elbląg Tel./fax ; ; sport_elblag@pro.onet.pl OGŁOSZENIE

ZARZĄDZENIE NR 197/2018 BURMISTRZA MIASTA ŻARÓW. z dnia 27 listopada 2018 roku

CENNIK PORADNI REHABILITACYJNEJ

ZARZĄDZENIE NR 16/2015 Wójta Gminy Kurzętnik z dnia 23 marca 2015 r.

ZARZĄDZENIE NR 182/2016 BURMISTRZA MIASTA ŻARÓW. z dnia 30 listopada 2016 roku

I. Przedmiot konkursu: II. Termin realizacji programu: III. Zadania realizatora: OGŁOSZENIE

ZARZĄDZENIE NR 196/2018 BURMISTRZA MIASTA ŻARÓW. z dnia 27 listopada 2018 roku

Z A R Z Ą D Z E N I E Nr 20/2015 Burmistrza Miasta Józefowa z dnia 2 lutego 2015 r.

CENNIK PORADNI REHABILITACYJNEJ

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

ZARZĄDZENIE NR 220/2017 BURMISTRZA MIASTA ŻARÓW. z dnia 1 grudnia 2017 roku

Z A R Z Ą D Z E N I E Nr 71/2014 Burmistrza Miasta Józefowa z dnia 9 czerwca 2014r

Wykonanie Zarządzenia powierza się Naczelnikowi Wydziału Spraw Obywatelskich Urzędu Miasta Radomsko.

ZARZĄDZENIE NR 64/13 BURMISTRZ MSZCZONOWA. z dnia 2 grudnia 2013 r.

ZARZADZENIE Nr OR

Zarządzenie Nr 440/2015 Prezydenta Miasta Kalisza z dnia 28 września 2015 r.

ZARZĄDZENIE NR OR.I BURMISTRZA GOGOLINA. z dnia 19 lutego 2015 r. w sprawie ogłoszenia otwartego konkursu ofert z zakresu ochrony zdrowia

Zarządzenie nr 64/2012 Wójta Gminy Ustronie Morskie z dnia 13 lipca 2012 r.

Zarządzenie Nr 132/2015. Wójta Gminy Stare Babice z dnia 17 sierpnia 2015 r.

UMOWA NR. na świadczenie gwarantowanych usług z zakresu rehabilitacji leczniczej dla mieszkańców Milanówka finansowanych z budżetu Gminy Milanówek

zarządzam, co następuje:

ZARZĄDZENIE NR 182/483/12 Burmistrza Miasta Łaziska Górne z dnia 25 czerwca 2012 r.

ZARZĄDZENIE Nr 9 /2015 WÓJTA GMINY BOROWA z dnia 17 marca 2015 roku

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT

ZARZĄDZENIE NR 38/2016 BURMISTRZA MIASTA I GMINY WIELICZKA. z dnia 15 marca 2016 r.

ZARZĄDZENIE NR 2/15 BURMISTRZ MSZCZONOWA. z dnia 22 stycznia 2015 r.

Rozdział 1 POSTANOWIENIA OGÓLNE

DYREKTOR MIEJSKIEGO OŚRODKA POMOCY RODZINIE W CHEŁMIE

ZARZĄDZENIE NR 56/2017 BURMISTRZA MIASTA ŻARÓW. z dnia 4 kwietnia 2017 roku

ZARZĄDZENIE NR 53/2018 BURMISTRZA MIASTA ŻARÓW. z dnia 5 kwietnia 2018 roku

Zarządzenie Nr

ZARZĄDZENIE NR 52/2017 BURMISTRZA MIASTA I GMINY WIELICZKA. z dnia 7 marca 2017 r.

Z A R Z Ą D Z E N I E Nr 70/2014 Burmistrza Miasta Józefowa z dnia 9 czerwca 2014r.

Wójt Gminy Ustronie Morskie

FORMULARZ OFERTOWY. 2. Siedziba Oferenta (zgodnie z wpisem do właściwego rejestru) - miejscowość, ulica i numer lokalu, telefon, fax,

Szczegółowe Warunki Konkursu Ofert

ZARZĄDZENIE NR 10 /2013 Burmistrza Miasta i Gminy w Koprzywnicy z dnia 1 marca 2013 r.

OGŁOSZENIE. konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych

ZARZĄDZENIE NR 49/15 BURMISTRZA ŁASKU. z dnia 27 lutego 2015 r. w sprawie ogłoszenia otwartego konkursu ofert

ZARZĄDZENIE NR 25/2012 BURMISTRZA MIASTA I GMINY WIELICZKA. z dnia 7 lutego 2012 r.

Załącznik Nr 1 do Zarządzenia nr 14/2017. Kierownik Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Zgorzelcu. z dnia 14 listopada 2017 r.

ZARZĄDZENIE NR 35/2019 BURMISTRZA MIASTA I GMINY WIELICZKA. z dnia 13 lutego 2019 r.

Zarządzenie Nr 81/19 Wójta Gminy Ksawerów z dnia 24 maja 2019 r.

Zarządzenie Nr 144/2018 Prezydenta Miasta Ostrołęki z dnia 30 maja 2018r.

Zarządzenie Nr 47/2016. Wójta Gminy Dynów. z dnia r.

Zarządzenie Nr 73/2015 Wójta Gminy Celestynów z dnia 19 czerwca 2015 roku

Zarządzenie Nr 51/29/19 Wójta Gminy Dzierżoniów z dnia 27 lutego 2019 r.

ZARZĄDZENIE Nr Or.I

ZARZĄDZENIE NR 182/2017 WÓJTA GMINY WIŚNIOWA. z dnia 22 grudnia 2017 r.

ZARZĄDZENIE NR 1/2017 BURMISTRZA NOWEGO MIASTA LUBAWSKIEGO z dnia 9 stycznia 2017 r.

Zarząd Powiatu w Sępólnie Krajeńskim. Działając na podstawie art. 25 ust. 4 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej

zarządza się, co następuje: 2. Ogłoszenie o konkursie stanowi załącznik nr 1 do niniejszego zarządzenia.

Prezydent Miasta Kalisza Ogłasza konkurs ofert, zapraszając do udziału w nim zainteresowanych:

ZARZĄDZENIE Nr 273/2017. z dnia 19 grudnia 2017 r.

ZARZĄDZENIE NR 55/2017 BURMISTRZA MSZCZONOWA. z dnia 27 listopada 2017 r.

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT

Rozdział 1 POSTANOWIENIA OGÓLNE

Załącznik do zarządzenia Nr Wójta Gminy Gierałtowice z 15 stycznia 2018r.

ZARZĄDZENIE NR 253/2012 BURMISTRZA MIASTA I GMINY WIELICZKA. z dnia 27 grudnia 2012 r.

Szczegółowe Warunki Konkursu Ofert

1. NAZWA I ADRES ZAMAWIAJĄCEGO

ZARZĄDZENIE Nr 381/18 WÓJTA GMINY STRZELECZKI. z dnia 9 stycznia 2018 r.

ZARZĄDZENIE NR 76/2018 BURMISTRZA MSZCZONOWA

Zarządzenie Nr 131/2016 Wójta Gminy Czastary z dnia 27 grudnia 2016 r.

ZARZĄD WOJEWÓDZTWA KUJAWSKO-POMORSKIEGO ogłasza konkurs ofert

ZARZĄDZENIE Nr 5/19 WÓJTA GMINY STRZELECZKI. z dnia 9 stycznia 2019 r.

ZARZĄDZENIE NR 62 /2014 WÓJTA GMINY WIŚNIOWA. z dnia 3 czerwca 2014 r.

ZARZĄD WOJEWÓDZTWA KUJAWSKO-POMORSKIEGO ogłasza konkurs ofert

Transkrypt:

ZARZĄDZENIE NR 12/16 BURMISTRZA GMINY SUŁKOWICE z dnia 3 lutego 2016 r. w sprawie ogłoszenia konkursu ofert na wyłonienie realizatora Programu zdrowotnego Rehabilitacja lecznicza fizjoterapia dzieci i młodzieży niepełnosprawnej ruchowo oraz dzieci i młodzieży z wadami postawy z terenu Gminy Sułkowice na lata 2016-2017. Na podstawie art. 48 i art. 48 b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581 z późn. zm.) oraz Uchwały Nr XX/108/2016 Rady Miejskiej w Sułkowicach z dnia 1 lutego 2016 r. w sprawie przyjęcia Programu zdrowotnego Rehabilitacja lecznicza fizjoterapia dzieci i młodzieży niepełnosprawnej ruchowo oraz dzieci i młodzieży z wadami postawy z terenu Gminy Sułkowice na lata 2016-2017 - zarządzam, co następuje: 1. 1. Ogłaszam konkurs ofert na wybór realizatora Programu zdrowotnego Rehabilitacja lecznicza fizjoterapia dzieci i młodzieży niepełnosprawnej ruchowo oraz dzieci i młodzieży z wadami postawy z terenu Gminy Sułkowice na lata 2016-2017 w zakresie rehabilitacji leczniczej obejmujący: 1) kinezyterapię; 2) fizykoterapię; 3) masaż leczniczy; 4) krioterapię; 5) hydroterapię; 6) kinezjotaping. 2. Ogłoszenie stanowi Załącznik Nr 1 do niniejszego Zarządzenia. 2. Termin składania ofert wyznaczony zostaje do 18 lutego 2016 r. 3. Wzór Formularza ofertowego, oraz Oświadczenia oferenta stanowią odpowiednio Załącznik Nr 2 i Nr 3 do niniejszego Zarządzenia. 4. 1. Informacja o ogłoszeniu konkursu zostanie zamieszczona na stronie Biuletynu Informacji Publicznej Urzędu Miejskiego w Sułkowicach, na tablicy ogłoszeń oraz na stronie internetowej Urzędu Miejskiego w Sułkowicach. 2. Treść informacji stanowi Załącznik Nr 1 do niniejszego Zarządzenia. Wykonanie Zarządzenia powierzam Kierownikowi Referatu Oświaty, Kultury i Rekreacji. 5. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania. 6. Id: CAAA2D63-63CA-49BF-AD8E-C73577BAA9EE. Przyjęty Strona 1

Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 12/16 Burmistrza Gminy Sułkowice z dnia 3 lutego 2016 r. Ogłoszenie konkursu ofert na wyłonienie realizatora Programu zdrowotnego Rehabilitacja lecznicza fizjoterapia dzieci i młodzieży niepełnosprawnej ruchowo oraz dzieci i młodzieży z wadami postawy z terenu Gminy Sułkowice na lata 2016-2017 w zakresie rehabilitacji leczniczej, zgodnie z przyjętym Programem zdrowotnym Rehabilitacja lecznicza fizjoterapia dzieci i młodzieży niepełnosprawnej ruchowo oraz dzieci i młodzieży z wadami postawy z terenu Gminy Sułkowice na lata 2016-2017. 1. Oferty mogą być składane przez: 1. 1) podmioty wykonujące działalność leczniczą, o której mowa w ustawie z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 618 z późn. zm.); 2) w postępowaniu konkursowym mogą wziąć udział jedynie podmioty zapewniające pełny zakres świadczeń zdrowotnych będących przedmiotem konkursu. Przedmiotem konkursu jest: 2. 1. Udzielanie bezpłatnych świadczeń zdrowotnych w zakresie prowadzenia rehabilitacji leczniczej obejmujący: 1) kinezyterapię; 2) fizykoterapię; 3) masaż leczniczy; 4) hydroterapię; 5) krioterapię; 6) kinezjotaping. 3. Na realizację zadania przeznacza się środki finansowe w łącznej kwocie 90 000,- zł (słownie: dziewięćdziesiąt tysięcy złotych) w tym: 1) w 2016 r. 45.000,- zł. (słownie: czterdzieści pięć tysięcy złotych); 2) w 2017 r. 45.000,- zł. (słownie: czterdzieści pięć tysięcy złotych). 4. Do konkursu mogą być składane oferty dotyczące zadania, które realizowane będzie w okresie od marca 2016 r. do 31 grudnia 2017 r. 5. 1. W rehabilitacji leczniczej weźmie udział około 72 osób stale zamieszkałych na terenie Gminy Sułkowice - dzieci od urodzenia oraz młodzież ucząca się do 25 roku życia ze zdiagnozowanymi wadami postawy oraz dzieci i młodzież z orzeczoną niepełnosprawnością lub stopniem niepełnosprawności do 30 roku życia, posiadających: Id: CAAA2D63-63CA-49BF-AD8E-C73577BAA9EE. Przyjęty Strona 2

1) skierowanie od lekarza; 2) orzeczenie niepełnosprawności ruchowej, stopnia niepełnosprawności ruchowej lub niepełnosprawności, stopnia niepełnosprawności innej niż ruchowa z towarzyszącą dysfunkcją ruchu; oraz 3) pisemną zgodę na udział w Programie uczestnika albo rodziców lub opiekunów (w stosunku do osób niepełnoletnich lub ubezwłasnowolnionych). 1. Warunki realizacji zadania: 1) świadczenia zdrowotne muszą być realizowane wyłącznie na terenie Gminy Sułkowice; 6. 2) wykonywane świadczenia winny być prowadzone przez pięć dni w tygodniu (od poniedziałku do piątku), między godzinami: 8.00-18.00; 3) świadczenia w ramach rehabilitacji dla osób, o których mowa w 5 ust.1, będą bezpłatne; 4) rekrutacja powinna być prowadzona w sposób ciągły- przez cały okres trwania zadania- obejmując działaniami jak największą liczbę uczestników; 2. Do zadań oferenta będzie należało: 1) przeprowadzenie rekrutacji uczestników w oparciu o skierowania od lekarza; 2) przeprowadzenie rehabilitacji leczniczej (indywidualnie dobranej dla każdego uczestnika) w tym: kinezyterapii, fizykoterapii, masażu leczniczego, hydroterapii, krioterapii, kinezjotapingu; 4) prowadzenie indywidualnych kartotek uczestników; 5) prowadzenie list obecności z uwzględnieniem daty i godziny zabiegu; 6) przeprowadzenie badań ankietowych na rozpoczęcie oraz zakończenie programu wśród uczestników; 7) oszczędne i celowe wydatkowanie przyznanych środków publicznych; 8) prawidłowe i terminowe sporządzenie rozliczenia finansowego i sprawozdania merytorycznego. 3. Dysponowanie przez podmiot ubiegający się o dotację personelem posiadającym kwalifikacje zawodowe do udzielania świadczeń w ramach zadania. 4. Dysponowanie odpowiednim lokalem wyposażonym w sprzęt medyczny, niezbędny do realizacji zadania, o którym mowa w 2 ust.1. 7. 1. Do oferty zgodnej z Załącznikiem Nr 2 należy dołączyć: 1) oświadczenie oferenta o zapoznaniu się z treścią ogłoszenia, zgodnie z Załącznikiem Nr 3 do niniejszego Zarządzenia; 2) wypis z rejestru, o którym mowa w ustawie z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 poz. 618 z późn. zm.) i oznaczenie organu dokonującego wpis; 3) aktualną polisę ubezpieczeniową. 2. Dokumenty przedłożone jako kserokopie należy poświadczyć za zgodność z oryginałem. 8. 1. Oferty na realizację zadania będą rozpatrzone pod względem formalnym i merytorycznym. 2. Oferty niespełniające wymogów formalnych są odrzucane i nie podlegają ocenie merytorycznej. 3. Przy rozpatrywaniu ofert, które przeszły pozytywną ocenę formalną, brane będą pod uwagę następujące kryteria: 1) ocena kosztów kalkulacji zadania (oceniane w skali 0-5); Id: CAAA2D63-63CA-49BF-AD8E-C73577BAA9EE. Przyjęty Strona 3

2) doświadczenie w realizacji zadania (oceniane w skali 0-5); 3) kwalifikacje osób, przy udziale których będzie realizowane zadanie publiczne (oceniane w skali 0-5); 4) warunki lokalowe oraz wyposażenie w sprzęt medyczny (oceniane w skali 0-5). 4. Oferty, które uzyskają poniżej 50 % łącznej punktacji zostaną odrzucone. 5. Otwarcie ofert odbędzie się 22 lutego 2016 r. o godz. 11:00 w Urzędzie Miejskim w Sułkowicach, Rynek 1, 32-440 Sułkowice, pok. 221. 6. Rozstrzygnięcie konkursu nastąpi do 4 dni od daty otwarcia ofert. 7. Rozpatrzenia złożonych ofert dokona Komisja Konkursowa powołana Zarządzeniem Burmistrza. 9. 1. Oferty należy składać w zamkniętej kopercie z podanym adresem zwrotnym i dopiskiem: Dotyczy ogłoszenia konkursu ofert na wyłonienie realizatora Programu zdrowotnego Rehabilitacja lecznicza fizjoterapia dzieci i młodzieży niepełnosprawnej ruchowo oraz dzieci i młodzieży z wadami postawy z terenu Gminy Sułkowice na lata 2016-2017 : 1) na dzienniku podawczym (sala obsługi klienta, pok. nr 01) Urzędu Miejskiego w Sułkowicach, Rynek 1, 32-440 Sułkowice lub 2) pocztą na adres Urzędu Miejskiego w Sułkowicach; - w nieprzekraczalnym terminie do 18 lutego 2016 r., do godz. 15:30 2. Data wpływu do Urzędu Miejskiego decyduje o zachowaniu terminu. 3. Udzielający zamówienia zastrzega sobie prawo do odwołania konkursu oraz do przesunięcia terminu składania ofert bez podania przyczyny. 4. Dopuszcza się możliwość wyboru kilku realizatorów zadania lub braku wyboru którejkolwiek ze złożonych ofert. 5. Oferty sporządzone wadliwie lub niekompletne pozostaną bez rozpatrzenia. 6. Termin związania ofertą wynosi 14 dni od daty upływu terminu składania ofert. 10. 1. Zainteresowani mogą zapoznać się z warunkami konkursu i materiałami informacyjnymi o przedmiocie konkursu oraz otrzymać obowiązujące formularze w Referacie Oświaty, Kultury i Rekreacji Urzędu Miejskiego w Sułkowicach, pok. 228, w godzinach: poniedziałek od 8.00-17.00; wtorek-czwartek od 7.30-15.30; piątek od 7.30-14.30, na stronie internetowej Urzędu: www.sulkowice.pl oraz w BIP Urzędu Miejskiego w Sułkowicach. 2. Dodatkowe informacje związane z przedmiotem konkursu udzielane są pod numerem telefonu (12) 273-20-75 w. 24. 11. 1. Rozstrzygnięcie konkursu podaje się do publicznej wiadomości przez zamieszczenie w Biuletynie Informacji Publicznej Urzędu Miejskiego w Sułkowicach, na tablicy ogłoszeń oraz na stronie internetowej Gminy. 2. Od podjętych decyzji nie przysługuje odwołanie. 12. 1. Szczegółowe warunki realizacji zadania zostaną zawarte w umowie. 2. Zleceniodawca zastrzega sobie prawo przeprowadzenia kontroli w celu potwierdzenia wiarygodności i prawidłowości danych zawartych w ofercie. Id: CAAA2D63-63CA-49BF-AD8E-C73577BAA9EE. Przyjęty Strona 4

Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 12/16 Burmistrza Gminy Sułkowice z dnia 3 lutego 2016 r. Formularz ofertowy na realizację świadczeń zdrowotnych w zakresie rehabilitacji leczniczej zgodnie z przyjętym Programem zdrowotnym Rehabilitacja lecznicza fizjoterapia dzieci i młodzieży niepełnosprawnej ruchowo oraz dzieci i młodzieży z wadami postawy z terenu Gminy Sułkowice na lata 2016-2017 (nazwa zadania) 1. Pełna nazwa oferenta:........ 2. Dokładny adres siedziby: miejscowość ul..... tel. fax... email:... 3. Dokładny adres miejsca realizacji zadania: miejscowość. ul.. tel. fax... email:... 4. Numer wpisu do rejestru, o którym mowa w ustawie z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 poz. 618 z późn. zm.) i oznaczenie organu dokonującego wpis: 5. NIP: 6. Regon: 7. Osoba/osoby upoważnione do podpisywania umów w ramach realizacji zadania:...... 8. Osoba odpowiedzialna za realizację zadań objętych konkursem ofert (imię, nazwisko, numer telefonu komórkowego):.... 9. Nazwa banku...... nr rachunku bankowego...... 10. Proponowany termin wykonywania świadczeń zdrowotnych:..... Id: CAAA2D63-63CA-49BF-AD8E-C73577BAA9EE. Przyjęty Strona 5

11. Dane oferenta dotyczące warunków lokalowych oraz wyposażenia w aparaturę i sprzęt medyczny. Opis (rodzaj, model) Wyposażenie w aparaturę i sprzęt medyczny niezbędny do realizacji zadania Liczba jednostek Własny lub dzierżawiony Warunki lokalowe podać powierzchnię pomieszczeń, w których realizowane będą świadczenia 12. Dane dotyczące liczby i kwalifikacji zawodowych personelu odpowiedzialnego za realizację określonych świadczeń zdrowotnych oraz dane o kierownictwie. Lp. Nazwisko i imię Kwalifikacje zawodowe Rola w realizacji zamówienia 1. 2. 3. 4. 13. Dotychczasowe doświadczenie w realizacji zadań podobnego rodzaju: 14. Kalkulacja kosztów (w oparciu o tytuł IV. Organizacja Programu ust. 6 załącznika do uchwały Nr XX/108/2016 Rady Miejskiej w Sułkowicach z dnia 1 lutego 2016 r.): Kalkulacja pojedynczych zabiegów: Lp. Nazwa zabiegu Koszt 1. Indywidualna praca z pacjentem (ćwiczenia bierne, ćwiczenia według metod neurofizjologicznych, metody reedukcji nerwowo-mięśniowej, ćwiczenia specjalne, mobilizacje i manipulacje) nie mniej niż 30 min. 2. Ćwiczenia wspomagane 3. Pionizacja 4. Ćwiczenia czynne w odciążaniu z oporem 5. Ćwiczenia czynne wolne i czynne z oporem 6. Ćwiczenia izometryczne 7. Nauka czynności lokomocji 8. Wyciągi 9. Inne formy usprawniania (kinezyterapia) 10. Masaż suchy częściowy minimum 20 minut na jednego pacjenta w tym 15 min. czynnego masażu 11. Masaż limfatyczny ręczny leczniczy 12. Masaż podwodny miejscowy - hydroterapia 13. Galwanizacja Id: CAAA2D63-63CA-49BF-AD8E-C73577BAA9EE. Przyjęty Strona 6

14. Jonoforeza 15. Elektrostymulacja 16. Tonoliza 17. Prądy diadynamiczne 18. Prądy interferencyjne 19. Prądy TENS 20. Prądy TRAEBERTA 21. Prądy KOTZA 22. Ultradźwięki miejscowe 23. Ultrafonoforeza 24. Impulsowe pole magnetyczne niskiej częstotliwości 25. Naświetlanie promieniami IR, UV - miejscowe 26. Laseroterapia punktowa 27. Krioterapia miejscowa (pary azotu) 28. Kinezjotaping Proponowany łączny koszt zabiegów: 16. Dodatkowe informacje:. (miejscowość, data).... (pieczęć, podpis oferenta lub osoby upoważnionej) Id: CAAA2D63-63CA-49BF-AD8E-C73577BAA9EE. Przyjęty Strona 7

Załącznik Nr 3 do Zarządzenia Nr 12/16 Burmistrza Gminy Sułkowice z dnia 3 lutego 2016 r.. (pieczęć oferenta) Ja niżej podpisany/a oświadczam, że OŚWIADCZENIE OFERENTA zapoznałem/am się z treścią ogłoszenia konkursu ofert na wyłonienie realizatora Programu zdrowotnego Rehabilitacja lecznicza fizjoterapia dzieci i młodzieży niepełnosprawnej ruchowo oraz dzieci i młodzieży z wadami postawy z terenu Gminy Sułkowice na lata 2016-2017 i szczegółowymi warunkami konkursu. (miejscowość, data)..... (pieczęć, podpis oferenta lub osoby upoważnionej) Id: D0B04C40-AF59-4668-A67A-A41A85EB9F4C. Przyjety Strona 1 Id: CAAA2D63-63CA-49BF-AD8E-C73577BAA9EE. Przyjęty Strona 8