UCHWAŁA NR VII/37/2015 RADY MIEJSKIEJ ZAWICHOST. z dnia 25 czerwca 2015 r.

Podobne dokumenty
PROJEKT UCHWAŁA Nr RADY GMINY KAMIENNIK z dnia.2013 r.

UCHWAŁA NR XXVI/181/2012 RADY MIEJSKIEJ W OTMUCHOWIE. z dnia 29 listopada 2012 r.

Osoba fizyczna Osoba prawna Jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej

UCHWAŁA NR 95/12 RADY MIEJSKIEJ W STRZEGOMIU. z dnia 4 grudnia 2012 r.

Wrocław, dnia 13 sierpnia 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXVII/213/2013 RADY GMINY ZAWONIA. z dnia 29 lipca 2013 r.

UCHWAŁA NR XXVI/127/13 RADY GMINY KAMIENNIK. z dnia 24 stycznia 2013 r.

UCHWAŁA NR XXVI/218/13 RADY MIEJSKIEJ W GRODKOWIE. z dnia 6 lutego 2013 r.

dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji

WYPEŁNIAĆ NALEŻY JASNE POLA DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, KOLOREM CZARNYM LUB NIEBIESKIM A.

Wrocław, dnia 10 lipca 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXVI/200/2013 RADY GMINY ZAWONIA. z dnia 27 czerwca 2013 r.

Wrocław, dnia 29 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XL/315/16 RADY MIEJSKIEJ W BOGATYNI. z dnia 22 lipca 2016 r.

UCHWAŁA NR 41/2013 RADY MIEJSKIEJ W STRZEGOMIU. z dnia 23 maja 2013 r.

UCHWAŁA NR XIX/89/16 RADY GMINY KAMIENNIK. z dnia 2 czerwca 2016 r.

C.3. PESEL C.4. Pełna nazwa (w przypadku osób prawnych lub jednostek organizacyjnych nie posiadających osobowości prawnej)

UCHWAŁA NR XVII/105/12 RADY GMINY RUTKA-TARTAK. z dnia 28 grudnia 2012 r.

UCHWAŁA NR XXI/142/2016 RADY GMINY SKOROSZYCE. z dnia 22 lipca 2016 r.

osobiście lub listownie (data nadania przed upływem terminu składania deklaracji)

UCHWAŁA Nr XXIX/397/13 RADY GMINY KOBIERZYCE. z dnia 22 marca 2013 r. (tekst ujednolicony)

Zmiana danych zawartych w deklaracji Data powstania obowiązku

WYPEŁNIAĆ NALEŻY JASNE POLA DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, KOLOREM CZARNYM LUB NIEBIESKIM A.

UCHWAŁA NR XXIX/397/13 RADY GMINY KOBIERZYCE. z dnia 22 marca 2013 r.

WYPEŁNIAĆ NALEŻY JASNE POLA DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, KOLOREM CZARNYM LUB NIEBIESKIM A.

UCHWAŁA NR 85/15 RADY MIEJSKIEJ W STRZEGOMIU. z dnia 26 listopada 2015 r.

UCHWAŁA Nr XLII/250/17. z dnia 28 grudnia 2017 r.

Zmiana danych zawartych w. Korekta deklaracji poprzedniej deklaracji (nowa deklaracja) Data powstania obowiązku:

UCHWAŁA NR IV/32/15 RADY GMINY KOBIERZYCE. z dnia 21 stycznia 2015 r. w sprawie zmiany Uchwały nr XXIX/397/13 Rady Gminy Kobierzyce

UCHWAŁA NR.../2012 Rady Miasta Podkowy Leśnej z dnia r.

UCHWAŁA NR XXVI/495/17 RADY GMINY KOBIERZYCE. z dnia 26 maja 2017 r. w sprawie zmiany Uchwały nr XVII/287/16 Rady Gminy Kobierzyce

UCHWAŁA NR XXII/145/12 RADY MIASTA JEDLINA-ZDRÓJ. z dnia 28 grudnia 2012 r.

UCHWAŁA NR XXXIV/252/2013 RADY MIEJSKIEJ W GŁOGÓWKU. z dnia 2 października 2013 r.

UCHWAŁA NR XXX/194/13 RADY GMINY STRZELECZKI. z dnia 26 września 2013 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI, NA TERENIE KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE

B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ *dotyczy osób fizycznych **dotyczy osób prawnych i jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej

Urząd Miejski, Rynek 1, Trzebiatów (osobiście lub pocztą).

WYPEŁNIAĆ NALEŻY JASNE POLA DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, KOLOREM CZARNYM LUB NIEBIESKIM A.

UCHWAŁA NR XXX/181/2012 RADY GMINY OLSZANKA. z dnia 28 grudnia 2012 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁEJ

Lublin, dnia 6 marca 2017 r. Poz. 938 UCHWAŁA NR XXIX/183/2017. z dnia 27 lutego 2017 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 1)

UCHWAŁA NR XXIII/129/12 RADY MIASTA SEJNY. z dnia 11 grudnia 2012 r.

UCHWAŁA NR XXXI/ 247/ 12 RADY GMINY REWAL. z dnia 10 grudnia 2012 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR VI-29/2015 RADY GMINY DOBROSZYCE. z dnia 30 kwietnia 2015 r.

Rady Miejskiej w Sochaczewie z dnia w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Uchwała Nr XXIX/317/13 Rady Miejskiej w Sochaczewie z dnia 25 stycznia 2013 r.

UCHWAŁA NR.. Rady Miasta Malborka z dnia... w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi

Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 3 Poz. 4343

UCHWAŁA NR 0007.XIX RADY GMINY KRZYŻANOWICE. z dnia 24 maja 2016 r.

UCHWAŁA NR XXII/141/2013 RADY GMINY ZAKRZEWO z dnia 21 marca 2013 r.

UCHWAŁA NR XXIII/160/12 RADY GMINY ŻAGAŃ. z dnia 14 grudnia 2012 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁEJ

UCHWAŁA NR III/24/2019 RADY GMINY ŻYRZYN. z dnia 4 lutego 2019 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR XXXI/135/12 RADY GMINY KORYTNICA. z dnia 14 grudnia 2012 r.

Uchwała Nr. /. Rady Gminy.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI - NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY...

UCHWAŁA NR XXVII/334/2012 RADY MIEJSKIEJ W BORNEM SULINOWIE. z dnia 20 grudnia 2012 r.

UCHWAŁA NR IV/21/19 RADY GMINY DZIEMIANY. z dnia 23 stycznia 2019 r.

UCHWAŁA NR XX/247/13 RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia 26 marca 2013 r.

UCHWAŁA NR XXXIII/277/13 RADY MIEJSKIEJ W GRODKOWIE. z dnia 13 sierpnia 2013 r.

UCHWAŁA NR XXX/226/12 RADY GMINY NAWOJOWA. z dnia 20 grudnia 2012 r.

UCHWAŁA NR XXVI/329/12 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH. z dnia 12 grudnia 2012 r.

UCHWAŁA NR XII/79/2016 RADY GMINY ŻYRZYN. z dnia 13 czerwca 2016 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR XX/159/2012 RADY GMINY W SIENNICY. z dnia 27 grudnia 2012 r.

UCHWAŁA NR XX-128/2016 RADY GMINY DOBROSZYCE. z dnia 30 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR XXX/310/13 RADY MIEJSKIEJ CIESZYNA. z dnia 21 marca 2013 r.

Lublin, dnia 28 lutego 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XV/43/13 ZGROMADZENIA MIĘDZYGMINNEGO ZWIĄZKU CELOWEGO Z SIEDZIBĄ WE WŁODAWIE

UCHWAŁA NR XXVIII/230/2013 RADY MIEJSKIEJ W TCZEWIE. z dnia 31 stycznia 2013 r.

UCHWAŁA NR IV/24/2015 ZGROMADZENIA ZWIĄZKU MIĘDZYGMINNEGO "EKO SIÓDEMKA" z dnia 23 czerwca 2015 r.

UCHWAŁA NR XXVII/190/12 RADY GMINY OLEŚNICA. z dnia 12 grudnia 2012 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI - NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY

UCHWAŁA NR XX/93/16 RADY GMINY ŁUBNICE. z dnia 22 lipca 2016 r.

UCHWAŁA NR XXXII/272/2013 RADY GMINY ZAWOJA. z dnia 6 marca 2013 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR XXI/124/2016 RADY GMINY WARLUBIE. z dnia 30 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR VI/20/2015 RADY GMINY GRODZIEC. z dnia 9 marca 2015 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI nieruchomość, na której zamieszkują mieszkańcy 1

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR XV/146/15 RADY MIEJSKIEJ W ŚWIĘTOCHŁOWICACH. z dnia 25 listopada 2015 r.

powstają odpady oraz właściciele nieruchomości, która w części stanowi nieruchomość, na której zamieszkują mieszkańcy i w

UCHWAŁA NR XXXIII/268/2013 RADY MIEJSKIEJ W TCZEWIE. z dnia 27 czerwca 2013 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR XXX/207/2013 RADY GMINY ŁYSOMICE. z dnia 25 marca 2013 r.

DEKLARACJA JEST PODSTAWĄ DO NALICZENIA WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR RG RADY GMINY KOWALE OLECKIE. z dnia 26 marca 2015 r. właściciela nieruchomości

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR XXVIII/215/2013 RADY MIASTA JORDANOWA. z dnia 26 września 2013 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR XXVII/ 183/ 2012 RADY GMINY NIWISKA. z dnia 10 grudnia 2012 r.

A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

osoba fizyczna osoba prawna jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej C.2. Osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

D. ADRES NIERUCHOMOŚCI NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE Gmina Ulica nr domu / nr lokalu /nr działki (w przypadku nie nadania nr domu)

DZIAŁ A - DANE OGÓLNE A.1. Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

Transkrypt:

UCHWAŁA NR VII/37/2015 RADY MIEJSKIEJ ZAWICHOST z dnia 25 czerwca 2015 r. w sprawie określenia wzoru i o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właściciela nieruchomości Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (j.t. Dz. U. z 2013 r. poz. 594 z późn. zm.), oraz art. 6m ust. 1a i 1b, art. 6n ust. 1 pkt 1 ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach ( j.t. Dz. U. z 2013 r. poz. 1399 z późn. zm.) Rada Miejska Zawichost uchwala, co następuje: 1. 1. Określa wzór i o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości, zgodnie z załącznikami Nr 1, 2 i 3 do uchwały. 2. Deklaracje składa się w siedzibie Urzędu Miasta i Gminy Zawichost ul. Żeromskiego 50. 3. Deklarację składa się w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości komunalnych lub w terminie 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w poprzednio składanej i. 4. Do i właściciele nieruchomości zobowiązani są dołączyć: 1) W przypadku gdy ę składa inna osoba niż właściciel nieruchomości, do i należy załączyć pełnomocnictwo, 2) W odniesieniu do właścicieli nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, w przypadku zawieszenia działalności lub likwidacji działalności, dokument potwierdzający ten fakt. Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Miasta i Gminy Zawichost. 2. 3. Traci moc Uchwała Nr VI/32/2015 Rady Miejskiej Zawichost z dnia 28 maja 2015r. w sprawie określenia wzoru i o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości. 4. Uchwała podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Świętokrzyskiego i wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. Id: DB001697-EA19-4D43-944F-82279CED2064. Uchwalony Strona 1

Załącznik do Uchwały Nr VII/37/2015 Rady Miejskiej Zawichost z dnia 25 czerwca 2015 r. DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A NA TERENIE KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A NA TERENIE KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE Podstaw a prawna: Zobowią zany do złożenia Termin składani a Miejsce składani a Ustawa z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity Dz. U. z 2013r, poz. 1399 z późn. zm.) Deklarację zobowiązani są złożyć właściciele nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy, na terenie Gminy Zawichost (Deklarację może złożyć także współwłaściciel, użytkownik wieczysty, osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie, użytkowaniu lub osoba faktycznie władająca daną nieruchomością) W ciągu 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w i Urząd Miasta i Gminy Zawichost ul. Żeromskiego 50 WYPEŁNIAĆ NALEŻY JASNE POLA DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, KOLOREM CZARNYM LUB NIEBIESKIM A. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia i (proszę zaznaczyć stawiając znak X w odpowiednim polu) Złożenie pierwszej i Zmiana danych zawartych w i B. Składający ę (zaznaczyć jedno pole znakiem X ) Właściciel nieruchomości Użytkownik wieczysty nieruchomości Osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie, użytkowaniu lub faktycznie nią władająca Współwłaściciel nieruchomości Zarządca nieruchomości (w przypadku nieruchomości zabudowanej budynkami wielolokalowymi, w których ustanowiono odrębną własność lokali i został ustanowiony zarząd nieruchomością wspólną) C. Dane składającego ę i dane nieruchomości (proszę zaznaczyć, stawiając znak X w odpowiednim polu, miejsca w których dane należy wpisać, proszę wypełnić dużymi, drukowanymi literami) Osoba fizyczna C.1. Imię C.2. Nazwisko Osoba prawna Jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej C.3. Id: DB001697-EA19-4D43-944F-82279CED2064. Uchwalony Strona 1

PESEL C.4. Pełna nazwa (w przypadku osób prawnych lub jednostek organizacyjnych nie posiadających osobowości prawnej) C.5. C.6. NIP REGO N C.7. Numer telefon u C.7. Adres nieruchomości, której dotyczy a Gmina Miejsco wość Kod poczto wy Poczta Ulica Nr Nr lokalu domu Nr działki w rejestrze gruntów (w przypadku braku nadania nr nieruchomości) C.8. Adres zamieszkania (lub adres siedziby składającego ę) Adres zamieszkania składającego ę (lub adres siedziby składającego ę) jest taki sam jak adres nieruchomości, której dotyczy a (proszę zaznaczyć znak X i pominąć pozostałą część punktu C.7.) Gmina Miejsco wość Kod poczto wy Poczta Ulica Nr Nr lokalu domu D. Dane na temat sposobu zbierania i magazynowania D.1. Sposób zbierania Odpady komunalne będą zbierane w sposób selektywny zgodnie z regulaminem utrzymania czystości i porządku na terenie gminy D.2. Sposób magazynowania Pojemniki przeznaczone wyłącznie dla nie więcej niż dwóch lokali mieszkalnych (np. budynki jednorodzinne) Odpady komunalne nie będą zbierane w sposób selektywny Id: DB001697-EA19-4D43-944F-82279CED2064. Uchwalony Strona 2

Boks śmietnikowy, altana śmietnikowa, plac (np. budynki wielorodzinne) Adres, lokalizacja boksu, altany, placu E. Opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi (zaznaczyć znakiem X lub w przypadku większej ilości osób niż 5, wpisać cyframi w kratkach) E.1. Deklaruję następującą jedn a dwi e trzy czter y pięć ilość osób zamieszkującyc Więcej niż 5 osób, tj. h* nieruchomość, której dotyczy a * miejscem zamieszkiwania, jest nieruchomość, w której osoba przebywa z zamiarem stałego pobytu (ponad 3 miesiące), niezależnie od miejsca zameldowania. E.2. Prowadzenie kompostownika na nieruchomości proszę zaznaczyć, stawiając znak X w odpowiednim polu) Deklaruję, że na terenie nieruchomości, której dotyczy a, prowadzić będę kompostownik Deklaruję, że na terenie nieruchomości, której dotyczy a, nie będę prowadzić kompostownika, a odpady zielone zbierać będą w worku i przekazywać do odbioru E.3. Wysokość opłaty od jednego mieszkańca Dla komunalnych zbieranych w sposób selektywny, stawka opłaty od 1 mieszkańca za 1 miesiąc wynos zł Dla komunalnych nie zbieranych w sposób selektywny, stawka opłaty od 1 mieszkańca za 1 miesiąc wynos. zł E.4. Obliczenie stawki opłaty miesięcznej dla nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy (kwotę należy podać w złotych polskich z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku) Stawka opłaty z pkt. x Ilość osób = E.3. zamieszkujących nieruchomość z pkt. E.1. Wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (opłata do zapłaty) obliczona samodzielnie przez właściciela nieruchomości, zgodnie ze złożoną ą, ponoszona będzie zgodnie z Uchwałą Rady Miejskiej Zawichost Nr. XXIV/166/2013 z dn. 25 luty 2013r w sprawie metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia wysokości tej opłaty i ustalenia stawki opłaty za pojemnik. F. Deklaracja zapotrzebowania na pojemniki i worki dla poszczególnych rodzajów : F.1. Zabudowa jednorodzinna Deklaruję następującą ilość przeznaczonych do magazynowania zmieszanych komunalnych (częstotliwość opróżniania 60l 240l 1100l Deklaruję następującą ilość (worków) przeznaczonych do magazynowania surowcowych (suchych) (częstotliwość opróżniania 60l Id: DB001697-EA19-4D43-944F-82279CED2064. Uchwalony Strona 3

....) Deklaruję następującą ilość worków przeznaczonych do magazynowania szkła (częstotliwość opróżniania..) F.2. Zabudowa wielorodzinna Deklaruję następującą 240l ilość 1100l przeznaczonych do magazynowania zmieszanych komunalnych.. Deklaruję następującą ilość (worków) przeznaczonych do magazynowania surowcowych (suchych). G. Oświadczenia i podpis składającego ę 60l 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w przedstawionych przeze mnie dokumentach dla potrzeb wynikających z obowiązku ponoszenia przeze mnie opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych ( t.j. Dz. U. z 2014r poz. 1182 z późn. zm.) 2. Deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji ( t.j. Dz. U. z 2014 r. poz. 1619 z późn. zm.) podpis H. Pouczenie Zgodnie z art. 6 m ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity Dz. U. z 2013r, poz. 1399 z późn. zm.) właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do wójta, burmistrza lub prezydenta miasta ę o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości komunalnych. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w i ilości komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową ę w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. Id: DB001697-EA19-4D43-944F-82279CED2064. Uchwalony Strona 4

Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr VII/37/2015 Rady Miejskiej Zawichost z dnia 25 czerwca 2015 r. DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A NA TERENIE KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A NA TERENIE KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE Podstawa Ustawa z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity prawna: Zobowią zany do złożenia Termin składania Miejsce składania Dz. U. z 2013r, poz. 1399 z późn. zm.) Deklarację zobowiązani są złożyć właściciele nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy, na terenie Gminy Zawichost. (Deklarację może złożyć także współwłaściciel, użytkownik wieczysty, osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie, użytkowaniu lub osoba faktycznie władająca daną nieruchomością) W ciągu 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w i. Urząd Miasta i Gminy Zawichost u. Żeromskiego 50 WYPEŁNIAĆ NALEŻY JASNE POLA DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, KOLOREM CZARNYM LUB NIEBIESKIM A. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia i (proszę zaznaczyć stawiając znak X w odpowiednim polu) Złożenie pierwszej i Zmiana danych zawartych w i B. Składający ę (zaznaczyć jedno pole znakiem X ) Właściciel nieruchomości Użytkownik wieczysty nieruchomości Osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie, użytkowaniu lub faktycznie nią władająca Współwłaściciel nieruchomości Zarządca nieruchomości (w przypadku nieruchomości zabudowanej budynkami wielolokalowymi, w których ustanowiono odrębną własność lokali i został ustanowiony zarząd nieruchomością wspólną) C. Dane składającego ę i dane nieruchomości (proszę zaznaczyć, stawiając znak X w odpowiednim polu, miejsca w których dane należy wpisać, proszę wypełnić dużymi, drukowanymi literami) Osoba fizyczna C.1. Imię C.2. Nazwisko Osoba prawna Jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej C.3. PESEL C.4. Pełna nazwa (w przypadku osób prawnych lub jednostek organizacyjnych nie posiadających osobowości prawnej) Id: DB001697-EA19-4D43-944F-82279CED2064. Uchwalony Strona 1

C.5. C.6. NIP REGO N C.7. Numer telefonu C.6. Adres nieruchomości, której dotyczy a Gmina Miejsco wość Kod pocztow y Poczta Ulica Nr Nr lokalu domu Nr działki w rejestrze gruntów (w przypadku braku nadania nr nieruchomości) C.7. Adres zamieszkania (lub adres siedziby składającego ę) Adres zamieszkania składającego ę (lub adres siedziby składającego ę) jest taki sam jak adres nieruchomości, której dotyczy a (proszę zaznaczyć znak X i pominąć pozostałą część punktu C.7.) Gmina Miejsco wość Kod pocztow y Poczta Ulica Nr Nr lokalu domu D. Dane na temat sposobu zbierania i magazynowania D.1. Sposób zbierania Odpady komunalne będą zbierane w sposób selektywny zgodnie z regulaminem utrzymania czystości i porządku na terenie gminy. D.2. Sposób magazynowania Pojemniki przeznaczone wyłącznie dla składającego ę Boks śmietnikowy, altana śmietnikowa, plac (np. w przypadku kilku podmiotów korzystających z jednego boksu, altany, placu) Adres, Odpady komunalne nie będą zbierane w sposób selektywny Id: DB001697-EA19-4D43-944F-82279CED2064. Uchwalony Strona 2

lokalizacja boksu, altany, placu E. Opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi (dotyczy ilości danego rodzaju dla komunalnych) E.1. Ilość (lub worków) przeznaczona do magazynowania, przy określonej częstotliwości opróżniania (należy wpisać ilość lub worków jaka będzie ustawiona na terenie nieruchomości, której dotyczy a) Częstotliwość opróżniania Częstotliwość opróżniania.. Deklaruję 60l następującą ilość (worków) 240l przeznaczonych 1100l do magazynowania zmieszanych komunalnych Deklaruję następującą ilość (worków) przeznaczonych do magazynowania surowcowych (suchych) E.2.Wysokość opłaty miesięcznej za pojemnik o określonej pojemności Na zmieszane odpady komunalne Stawki opłat w przypadku selektywnej zbiórki Worek lub pojemnik 60l 240l 1100l Worek 60l 60l Stawki opłat w przypadku braku selektywnej zbiórki Na odpady surowcowe (suche) Stawki opłat w przypadku selektywnej zbiórki E.3. Obliczenie stawki opłaty miesięcznej dla nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy (kwotę należy podać w złotych polskich z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku) Zmieszane odpady komunalne Stawka opłaty z pkt. E.2. Ilość z pkt. E.1. Worek lub * = pojemnik 60l * = 240l * = 1100l * = Odpady surowcowe (suche) Stawka opłaty z pkt. E.2. Ilość z pkt. E.1. Worek 60l * = * = Id: DB001697-EA19-4D43-944F-82279CED2064. Uchwalony Strona 3

Razem: Wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (opłata do zapłaty) obliczona samodzielnie przez właściciela nieruchomości, zgodnie ze złożoną ą, ponoszona będzie zgodnie z Uchwałą Rady Miejskiej Zawichost Nr. XXIV/166/2013 z dn. 25 luty 2013r w sprawie metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia wysokości tej opłaty i ustalenia stawki opłaty za pojemnik. F. Oświadczenia i podpis składającego ę 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w przedstawionych przeze mnie dokumentach dla potrzeb wynikających z obowiązku ponoszenia przeze mnie opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych ( t.j. Dz. U. z 2014r poz. 1182 z późn. zm.) 2. Deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji ( t.j. Dz. U. z 2014 r. poz. 1619 z późn. zm.) podpis G. Pouczenie Zgodnie z art. 6 m ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity Dz. U. z 2013r, poz. 1399 z późn. zm.) właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do wójta, burmistrza lub prezydenta miasta ę o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości komunalnych. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w i ilości komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową ę w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. Id: DB001697-EA19-4D43-944F-82279CED2064. Uchwalony Strona 4

Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr VII/37/2015 Rady Miejskiej Zawichost z dnia 25 czerwca 2015 r. DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA CZĘŚCI NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY ORAZ DLA CZĘŚCI NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A NA TERENIE KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA CZĘŚCI NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY ORAZ DLA CZĘŚCI NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A NA TERENIE KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE Podstawa Ustawa z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity prawna: Zobowią zany do złożenia Termin składania Miejsce składania Dz. U. z 2013r, poz. 1399 z późn. zm.) Deklarację zobowiązani są złożyć właściciele nieruchomości, na których na części zamieszkują mieszkańcy oraz na części, na której nie zamieszkują mieszkańcy, na terenie Gminy Zawichost. (Deklarację może złożyć także współwłaściciel, użytkownik wieczysty, osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie, użytkowaniu lub osoba faktycznie władająca daną nieruchomością) W ciągu 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w i Urząd Miasta i Gminy Zawichost ul. Żeromskiego WYPEŁNIAĆ NALEŻY JASNE POLA DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, KOLOREM CZARNYM LUB NIEBIESKIM A. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia i (proszę zaznaczyć stawiając znak X w odpowiednim polu) Złożenie pierwszej i Zmiana danych zawartych w i B. Składający ę (zaznaczyć jedno pole znakiem X ) Właściciel nieruchomości Użytkownik wieczysty nieruchomości Osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie, użytkowaniu lub faktycznie nią władająca Współwłaściciel nieruchomości Zarządca nieruchomości (w przypadku nieruchomości zabudowanej budynkami wielolokalowymi, w których ustanowiono odrębną własność lokali i został ustanowiony zarząd nieruchomością wspólną) C. Dane składającego ę i dane nieruchomości (proszę zaznaczyć, stawiając znak X w odpowiednim polu, miejsca w których dane należy wpisać, proszę wypełnić dużymi, drukowanymi literami) Osoba fizyczna C.1. Imię C.2. Nazwisko Osoba prawna Jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej C.3. PESEL Id: DB001697-EA19-4D43-944F-82279CED2064. Uchwalony Strona 1

C.4. Pełna nazwa (w przypadku osób prawnych lub jednostek organizacyjnych nie posiadających osobowości prawnej) C.5. C.6. NIP REGO N C.7. Numer telefonu C.6. Adres nieruchomości, której dotyczy a Gmina Miejsco wość Kod pocztow y Poczta Ulica Nr Nr lokalu domu Nr działki w rejestrze gruntów (w przypadku braku nadania nr nieruchomości) C.7. Adres zamieszkania (lub adres siedziby składającego ę) Adres zamieszkania składającego ę (lub adres siedziby składającego ę) jest taki sam jak adres nieruchomości, której dotyczy a (proszę zaznaczyć znak X i pominąć pozostałą część punktu C.7.) Gmina Miejsco wość Kod pocztow y Poczta Ulica Nr Nr lokalu domu D. Dane na temat sposobu zbierania i magazynowania D.1. Sposób zbierania Odpady komunalne będą zbierane w sposób selektywny zgodnie z regulaminem utrzymania czystości i porządku na terenie gminy.. D.2. Sposób magazynowania Pojemniki przeznaczone wyłącznie dla składającego ę Boks śmietnikowy, altana śmietnikowa, plac (np. w przypadku kilku podmiotów korzystających z jednego boksu, Odpady komunalne nie będą zbierane w sposób selektywny Id: DB001697-EA19-4D43-944F-82279CED2064. Uchwalony Strona 2

altany, placu) Adres, lokalizacja boksu, altany, placu E. Opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi (dotyczy ilości danego rodzaju dla komunalnych) E.1. Ilość (lub worków) przeznaczona do magazynowania, przy określonej częstotliwości opróżniania (należy wpisać ilość lub worków jaka będzie ustawiona na terenie nieruchomości, której dotyczy a) Częstotliwość opróżniania Częstotliwość opróżniania Deklaruję następującą ilość (worków) przeznaczonych do magazynowania zmieszanych komunalnych Worek 60l 240l 1100l Deklaruję następującą ilość (worków) przeznaczonych do magazynowania surowcowych (suchych) E.2.Wysokość opłaty miesięcznej za pojemnik o określonej pojemności Na zmieszane odpady komunalne Stawki opłat w przypadku selektywnej zbiórki Worek lub pojemnik 60l 240l 1100l Worek 60l Worek 60l Stawki opłat w przypadku braku selektywnej zbiórki Na odpady surowcowe (suche) Stawki opłat w przypadku selektywnej zbiórki E.3. Obliczenie stawki opłaty miesięcznej dla części nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy oraz dla części nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a na terenie której powstają odpady komunalne (kwotę należy podać w złotych polskich z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku) Zmieszane odpady komunalne Stawka opłaty z pkt. E.2. Ilość z pkt. E.1. Worek lub * = pojemnik 60l * = 240l * = 1100l * = Stawka opłaty z pkt. Odpady surowcowe (suche) Ilość Id: DB001697-EA19-4D43-944F-82279CED2064. Uchwalony Strona 3

E.2. z pkt. E.1. Worek 60l * = * = Razem: Wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (opłata do zapłaty) obliczona samodzielnie przez właściciela nieruchomości, zgodnie ze złożoną ą, ponoszona będzie zgodnie z Uchwałą Rady Miejskiej Zawichost Nr. XXIV/166/2013 z dn. 25 luty 2013r w sprawie metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia wysokości tej opłaty i ustalenia stawki opłaty za pojemnik. F. Oświadczenia i podpis składającego ę 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w przedstawionych przeze mnie dokumentach dla potrzeb wynikających z obowiązku ponoszenia przeze mnie opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych ( t.j. Dz. U. z 2014r poz. 1182 z późn. zm.) 2. Deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji ( t.j. Dz. U. z 2014 r. poz. 1619 z późn. zm.) podpis G. Pouczenie Zgodnie z art. 6 m ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity Dz. U. z 2013r, poz. 1399 z późn. zm.) właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do wójta, burmistrza lub prezydenta miasta ę o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości komunalnych. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w i ilości komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową ę w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. Id: DB001697-EA19-4D43-944F-82279CED2064. Uchwalony Strona 4

UZASADNIENIE Istnieje konieczność dostosowania uchwały i wzorów i do obowiązujących przepisów. Zakres zmian dotyczy: W załączniku nr 1. - Deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi na nieruchomości na której zamieszkują mieszkańcy a na terenie której powstają odpady komunalne, dotychczasowy zapis: Pierwszy termin składania i do dnia 31 marca 2013r. Kolejny raz w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w i. zmieniony zostaje na: W ciągu 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w i, ponadto zaktualizowano pkt. E4 i pkt. G. W załączniku nr 2. Deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi na nieruchomości na której nie zamieszkują mieszkańcy a na terenie której powstają odpady komunalne dotychczasowy zapis: Pierwszy termin składania i do dnia 31 marca 2013r. Kolejny raz w ciągu 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w i, nie częściej niż 1 raz na kwartał. zmieniony zostaje na: W ciągu 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w i, ponadto zaktualizowano pkt. E3 i pkt. F. W załączniku nr 3. Deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi dla części nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a na terenie której powstają odpady komunalne dotychczasowy zapis: Pierwszy termin składania i do dnia 31 marca 2013r. Kolejny raz w ciągu 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w i, nie częściej niż 1 raz na kwartał, zmieniony zostaje na: W ciągu 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w i, ponadto zaktualizowano pkt. E3 i pkt. F. Id: DB001697-EA19-4D43-944F-82279CED2064. Uchwalony Strona 1