Procedura postępowania na wypadek zaistnienia wypadku przy pracy

Procedura postępowania na wypadek zaistnienia wypadku przy pracy Procedurę stworzono na podstawie danych zawartych w Ustawie z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. nr167 z 2009 r., poz. 1322.) Definicje: Wypadek przy pracy Za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą: 1) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych; 2) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia; 3) w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy między siedzibą pracodawcy, a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy. Określone zdarzenie może być zakwalifikowane jako wypadek przy pracy jedynie wówczas, gdy spełnia równocześnie wszystkie cztery warunki podane definicji. Wypadek śmiertelny Za śmiertelny wypadek przy pracy uważa się wypadek, w wyniku którego nastąpiła śmierć poszkodowanego w okresie 6 miesięcy od zdarzenia. Ciężki wypadek Za ciężki wypadek przy pracy uważa się wypadek, w wyniku którego nastąpiło ciężkie uszkodzenie ciała, takie jak: utrata wzroku, słuchu, mowy, zdolności rozrodczej lub inne uszkodzenie ciała albo rozstrój zdrowia, naruszające podstawowe funkcje organizmu, a także choroba nieuleczalna lub zagrażająca życiu, trwała choroba psychiczna, całkowita lub częściowa niezdolność do pracy w zawodzie albo trwałe, istotne zeszpecenie lub zniekształcenie ciała.

Zbiorowy wypadek Za zbiorowy wypadek przy pracy uważa się wypadek, któremu w wyniku tego samego zdarzenia uległy co najmniej dwie osoby. Wypadek traktowany na równi z wypadkiem przy pracy Na równi z wypadkiem przy pracy, traktuje się wypadek, któremu pracownik uległ: 1) w czasie podróży służbowej w okolicznościach innych niż określone w definicji wypadku przy pracy (art. 3 ust. 1 pkt 1, 2 i 3 cytowanej ustawy z dnia 30 października 2002 r.), chyba że wypadek został spowodowany postępowaniem pracownika, które nie pozostaje w związku z wykonywaniem powierzonych mu zadań; 2) podczas szkolenia w zakresie powszechnej samoobrony; 3) przy wykonywaniu zadań zleconych przez działające u pracodawcy organizacje związkowe. Wypadek w drodze do pracy i z pracy Za wypadek w drodze do pracy lub z pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, które nastąpiło w drodze do lub z miejsca wykonywania zatrudnienia lub innej działalności stanowiącej tytuł ubezpieczenia rentowego, jeżeli droga ta była najkrótsza i nie została przerwana. Jednakże uważa się, że wypadek nastąpił w drodze do pracy lub z pracy, mimo iż droga ta została przerwana, jeżeli przerwa była życiowo uzasadniona i jej czas nie przekraczał granic potrzeby, a także wówczas, gdy droga, nie będąc drogą najkrótszą, była dla ubezpieczonego, ze względów komunikacyjnych, najdogodniejsza. Za drogę do pracy lub z pracy uważa się, oprócz drogi z domu do pracy lub z pracy do domu, drogę do miejsca lub z miejsca: 1. innego zatrudnienia lub innej działalności stanowiącej tytuł ubezpieczenia rentowego; 2. zwykłego wykonywania funkcji lub zadań zawodowych albo społecznych; 3. zwykłego spożywania posiłków; 4. odbywania nauki lub studiów.

Etapy postępowania powypadkowego 1. Udzielenie poszkodowanym pierwszej pomocy Dyrektor szkoły jest obowiązany zapewnić poszkodowanym pierwszą pomoc i podjąć niezbędne działania eliminujące lub ograniczające zagrożenie (wyłączenie maszyn i urządzeń z ruchu, odcięcie zasilania maszyn energią, materiałami itp.). 2. Zabezpieczenie miejsca wypadku Do czasu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku jego miejsce powinno być zabezpieczone przed dostępem osób niepowołanych i możliwością uruchomienia - bez potrzeby maszyn i innych urządzeń technicznych, których ruch wstrzymano w związku z tym wypadkiem. Należy wykluczyć możliwość wprowadzenia zmian w usytuowaniu maszyn i urządzeń oraz innych przedmiotów, które spowodowały wypadek, jeżeli na podstawie ich położenia i stanu będzie możliwe odtworzenie okoliczności, przebiegu i ustalenie przyczyn. Zgodę na uruchomienie maszyn i urządzeń lub inne zmiany w miejscu wypadku, wydaje dyrektor, w uzgodnieniu ze społecznym inspektorem pracy, po dokonaniu oględzin miejsca wypadku oraz po sporządzeniu, jeśli zajdzie potrzeba, szkicu lub fotografii miejsca wypadku itp. Po wypadku śmiertelnym, ciężkim lub zbiorowym, zgoda może być wydana po ustaleniu z inspektorem pracy i prokuratorem. Dokonywanie zmian w miejscu wypadku bez zgody dyrektora jest dopuszczalne jedynie wówczas, jeżeli zachodzi konieczność ratowania osób lub mienia albo zapobieżenia niebezpieczeństwu. 3. Zawiadomienie o wypadku właściwego inspektora pracy i innych organów Dyrektor jest obowiązany niezwłocznie zawiadomić właściwego terytorialnie, ze względu na miejsce zdarzenia, inspektora pracy Państwowej Inspekcji Pracy i prokuratora o śmiertelnym, ciężkim lub zbiorowym wypadku przy pracy oraz o każdym innym wypadku, który wywołał wymienione skutki, a mającym związek z pracą, jeżeli może być uznany za wypadek przy pracy. Inspektora pracy PIP można powiadomić o wypadku drogą telefoniczną - w każdym okręgowym inspektoracie pracy prowadzone są całodobowe dyżury pod telefonem.

Zaniechanie obowiązku powiadomienia o wypadku przy pracy wymienionych organów, w tym inspektora pracy, stanowi wykroczenie z art. 283 2 pkt 6 Kodeksu pracy i jest zagrożone karą. 4. Powołanie zespołu powypadkowego Okoliczności i przyczyny wypadku ustala powołany w tym celu przez dyrektora szkoły dwuosobowy zespół powypadkowy. W skład zespołu wchodzi pracownik służby bezpieczeństwa i higieny pracy oraz społeczny inspektor pracy. Jeżeli w danym momencie ich obecność jest niemożliwa, w skład zespołu powypadkowego wchodzi dyrektor lub pracownik upoważniony przez dyrektora przeszkolony w zakresie bhp. 5. Ustalenie okoliczności i przyczyn wypadku Po otrzymaniu informacji o wypadku, zespół powypadkowy niezwłocznie przystępuje do ustalenia okoliczności i przyczyn. Zespół ma obowiązek: a. dokonania oględzin miejsca wypadku, w tym stanu technicznego maszyn i innych urządzeń technicznych, stanu urządzeń ochronnych, a także zbadania warunków wykonywania pracy i innych okoliczności, które mogły mieć związek z badanym zdarzeniem; b. sporządzenia, w razie potrzeby, szkicu lub fotografii miejsca wypadku; c. wysłuchania wyjaśnień poszkodowanego - jeżeli stan jego zdrowia na to pozwala; d. zebrania informacji dotyczących wypadku od świadków; e. zasięgnięcia opinii lekarza, a w razie potrzeby, opinii innych specjalistów - w zakresie niezbędnym do oceny rodzaju i skutków wypadku; f. zebrania innych dowodów dotyczących wypadku; g. dokonania prawnej kwalifikacji wypadku zgodnie z ustawą o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych; h. określenia środków profilaktycznych oraz wniosków, w tym wynikających z oceny ryzyka zawodowego na stanowisku pracy, na którym wystąpił wypadek; 6. Sporządzenie i zatwierdzenie protokołu powypadkowego Zespół sporządza z dochodzenia powypadkowego dokument o nazwie protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku (protokół powypadkowy). Protokół ten jest podstawą do

ustalenia uprawnień do świadczeń odszkodowawczych dla poszkodowanego lub jego rodziny. Zespół sporządza protokół powypadkowy nie później niż w ciągu 14 dni od daty zgłoszenia wypadku i przekazuje niezwłocznie do zatwierdzenia dyrektorowi. W razie niedotrzymania tego terminu, zespół ma obowiązek podania w protokole przyczyn opóźnienia. Do protokołu załącza się komplet niezbędnych dokumentów związanych z wypadkiem, w tym wyjaśnień poszkodowanego, informacji dotyczących wypadku od świadków, opinii lekarzy i innych specjalistów, a także ewentualnych szkiców lub fotografii miejsca wypadku. Zespół ma obowiązek zapoznania poszkodowanego z treścią protokołu przed zatwierdzeniem przez dyrektora i pouczenia o prawie wniesienia uwag i zastrzeżeń. Poszkodowany może skorzystać z prawa do wglądu do akt związanych z postępowaniem i sporządzać z nich kopie, odpisy, notatki itp. Prawo to przysługuje również członkom rodziny poszkodowanego w wypadku śmiertelnym. Protokół powypadkowy zatwierdza dyrektor nie później niż w ciągu 5 dni od dnia jego sporządzenia. W przypadku zgłoszenia zastrzeżeń do treści protokołu powypadkowego (przez poszkodowanego lub członków rodziny zmarłego wskutek wypadku pracownika) albo gdy protokół ten nie odpowiada warunkom określonym w przepisach, dyrektor ma obowiązek zwrócenia niezatwierdzonego protokołu, w celu wyjaśnienia i uzupełnienia przez zespół powypadkowy. Po dokonaniu wyjaśnień i uzupełnień, Zespół sporządza, nie później niż w ciągu 5 dni, nowy protokół powypadkowy, do którego dołącza protokół niezatwierdzony przez dyrektora. Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku śmiertelnego, uprawniony członek jego rodziny, może wystąpić do właściwego sądu rejonowego z powództwem o ustalenie i sprostowanie protokołu. Z powództwem tym może wystąpić również organizacja związkowa, działająca u pracodawcy zatrudniającego poszkodowanego pracownika. Zamieszczenie w protokole stwierdzenia, że wypadek nie jest wypadkiem przy pracy bądź występują okoliczności mające wpływ na prawo poszkodowanego do świadczeń odszkodowawczych, wymaga szczegółowego uzasadnienia i wskazania na to dowodów. Protokół powypadkowy wraz z załączonymi do niego dokumentami należy przechowywać przez 10 lat.

7. Doręczenie protokołu powypadkowego poszkodowanemu Zatwierdzony protokół powypadkowy dyrektor niezwłocznie doręcza poszkodowanemu pracownikowi, a w razie wypadku śmiertelnego - członkom rodziny poszkodowanego. 8. Doręczenie protokołu powypadkowego właściwemu inspektorowi pracy Dyrektor szkoły ma obowiązek niezwłocznego doręczenia protokołów powypadkowych dotyczących wypadków śmiertelnych, ciężkich i zbiorowych właściwemu, ze względu na miejsce zdarzenia, inspektorowi pracy Państwowej Inspekcji Pracy. W przypadku stwierdzenia przez inspektora PIP, że w protokole powypadkowym zamieszczono ustalenia naruszające uprawnienia pracownika lub występują nieprawidłowe wnioski profilaktyczne, inspektor może zwrócić ten dokument, a także zawnioskować o ponowne ustalenie okoliczności i przyczyn wypadku. 9. Zarejestrowanie wypadku Dyrektor prowadzi - na podstawie sporządzonych i zatwierdzonych protokołów powypadkowych - rejestr wypadków przy pracy. Do rejestru wprowadza się następujące dane: a. imię i nazwisko poszkodowanego, b. miejsce i datę wypadku, c. informacje dotyczące skutków wypadku dla poszkodowanego, d. datę sporządzenia protokołu powypadkowego, e. stwierdzenie, czy wypadek jest wypadkiem przy pracy, f. krótki opis okoliczności wypadku, g. datę przekazania wniosku do ZUS, h. inne okoliczności, których zamieszczenie w rejestrze jest celowe 10. Sporządzenie statystycznej karty wypadku Na podstawie zatwierdzonego protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku sporządza się statystyczną kartę wypadku przy pracy. Kartę wypełnia się wówczas, gdy zbadane zdarzenie jest wypadkiem przy pracy lub wypadkiem traktowanym na równi z wypadkiem przy pracy. Kartę sporządza się - na podstawie objaśnień GUS - w dwóch egzemplarzach i przekazuje w formie pisemnej do urzędu statystycznego właściwego dla województwa, na terenie którego znajduje się placówka.

Karta składa się z dwóch części, które wypełnia się i wysyła w następujących terminach: Część I karty - sporządza się nie później niż w terminie 14 dni roboczych od dnia, w którym został zatwierdzony protokół powypadkowy lub w którym sporządzono kartę wypadku. Statystyczną kartę przekazuje się w terminie do 15 dnia roboczego miesiąca następującego po miesiącu, w którym został zatwierdzony protokół powypadkowy lub w którym sporządzono kartę wypadku. Część II karty- uzupełniającą, sporządza się w takim terminie, by dostarczyć ją do urzędu statystycznego nie później niż z upływem 6 miesięcy od dnia zatwierdzenia protokołu powypadkowego lub, w którym sporządzono kartę wypadku. 11. Określenie środków i wniosków profilaktycznych Po każdym wypadku należy dokonać powtórnej oceny ryzyka zawodowego, z uwzględnieniem rekonstrukcji zdarzenia i wprowadzić adekwatne środki prewencyjne. Zastosowane rozwiązania powinny zapobiec wystąpieniu wydarzeń będących odchyleniami od stanu normalnego albo wydarzeń powodujących uraz. Analizować należy wpływ wszystkich czynników mogących mieć wpływ na powstanie wypadku: stan sprzętu roboczego, używanych materiałów i rodzajów energii (przyczyny techniczne); ogólna organizacja procesów pracy i na konkretnym stanowisku pracy (przyczyny organizacyjne) oraz reagowanie i zachowanie ludzi (przyczyny ludzkie). 12. W przypadku powstania wypadku traktowanego na równi z wypadkiem przy pracy, zgłoszenia wypadku dokonuje poszkodowany, jeśli stan jego zdrowia na to pozwala, lub inne osoby, które zdarzenie to zauważyły. Do tej grupy zdarzeń mają zastosowanie takie same procedury postępowania, jak przy ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy. Postępowanie w przypadku zaistnienia wypadku w drodze do pracy i z pracy 1. Pracownik, który uległ wypadkowi w drodze do pracy lub z pracy, zawiadamia niezwłocznie o tym fakcie dyrektora szkoły bądź sekretariat. 2. Ustalenia dotyczące okoliczności i przyczyn wypadku w drodze do pracy lub z pracy zamieszcza się w karcie wypadku w drodze do pracy lub z pracy. 3. Uznanie zdarzenia za wypadek w drodze do pracy lub z pracy następuje na podstawie:

oświadczenia poszkodowanego, członka jego rodziny lub świadków co do czasu, miejsca i okoliczności zdarzenia; informacji i dowodów pochodzących od podmiotów badających okoliczności i przyczyny zdarzenia lub udzielających poszkodowanemu pierwszej pomocy; ustaleń sporządzającego kartę wypadku w drodze do pracy lub z pracy. 4. Kartę sporządza się po ustaleniu okoliczności i przyczyn zdarzenia, nie później niż w terminie 14 dni od dnia uzyskania zawiadomienia o wypadku, w dwóch egzemplarzach, z których jeden otrzymuje poszkodowany lub członek jego rodziny, a drugi przechowuje się w dokumentacji powypadkowej. 5. Odmowa uznania zdarzenia za wypadek w drodze do pracy lub z pracy wymaga uzasadnienia. Załączniki: 1. Strona tytułowa akt postępowania powypadkowego. 2. Zarządzenie powołania zespołu powypadkowego. 3. Odsłuchanie poszkodowanego wzór. 4. Odsłuchanie świadka wzór. 5. Protokół powypadkowy. 6. Rejestr wypadków. 7. Statystyczna karta wypadku. 8. Karta wypadku w drodze do pracy i z pracy.

Załącznik nr 1... pieczęć nagłówkowa szkoły AKTA DOCHODZENIA W SPRAWIE WYPADKU PRZY PRACY (przechowywać 10 lat) IMIĘ I NAZWISKO POSZKODOWANEGO... ZESPÓŁ POWYPADKOWY MIEJSCE I DATA WYPADKU...... SKUTKI WYPADKU: ZWOLNIENIE OD DNIA: DO DNIA: RAZEM DNI: NR rej......... DATA ZAKOŃCZENIA DOCHODZENIA

Załącznik nr 2 ZARZĄDZENIE o powołaniu zespołu powypadkowego Stosownie do zgłoszenia o wypadku (śmiertelnym, ciężkim, zbiorowym, innym)*, Z dnia... godz.... Poszkodowany:... Powołuję z dniem... zespół powypadkowy w składzie: 1. 2.... Podpis dyrektora *) właściwe podkreślić

Załącznik nr 3 Protokół odsłuchania poszkodowanego w postępowaniu powypadkowym... (oznaczenie pracodawcy). (miejscowość i data) Zespół powypadkowy powołany przez:... w składzie następującym: a)... (imię, nazwisko, stanowisko) b)... (imię, nazwisko, stanowisko) do zbadania wypadku przy pracy zaistniałego w:... w dniu... o godzinie... przeprowadził odsłuchanie poszkodowanego:... (imię, nazwisko) Syn:... (imię, nazwisko) Urodzonego:... w... PESEL:... (data i miejsce urodzenia) Zamieszkałego:... (miejsce zamieszkania) zatrudnionego w:... na stanowisku:... legitymującego się dowodem osobistym:... (seria, nr dowodu osobistego, przez kogo wydany) Poszkodowanego odsłuchano w... Oświadczam, co następuje:.......................................... (podpisy członków zespołu) (podpis pokrzywdzonego)

Załącznik nr 4 Protokół przesłuchania świadka w postępowaniu powypadkowym... (oznaczenie pracodawcy)... (miejscowość i data) Zespół powypadkowy w składzie następującym: a)... b)... do zbadania wypadku przy pracy zaistniałego w... w dniu...o godz.... przeprowadził przesłuchanie świadka:... PESEL... (imię, nazwisko) syna:.. (imię, nazwisko) urodzony:... (data i miejsce urodzenia) zamieszkałego:... (miejsce zamieszkania) zatrudnionego w:... (miejsce zatrudnienia) na stanowisku:... (stanowisko) legitymującego się dowodem osobistym:..... (seria, nr dowodu osobistego, przez kogo wydany) Stosunek do stron poszkodowanego, pracodawcy:... Oświadczam, co następuje:.................. Przesłuchiwali:...... Podpis świadka:...

Załącznik nr 5 pieczątka pracodawcy Protokół Nr / r. ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy 1. Poszkodowany jest pracownik zatrudniony: nazwa lub imię i nazwisko pracodawcy adres siedziby pracodawcy NIP 1) REGON 1) PESEL numer dowodu osobistego lub inny dokument potwierdzający tożsamość pracodawcy Kod PKD 2. Zespół powypadkowy w składzie: 1) imię i nazwisko 2) imię i nazwisko dokonał w dniach od do ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, jakiemu w dniu o godz. uległ(a) Pan(i) urodzony(a) zamieszkały(a) dnia w imię ojca funkcja funkcja miejscowość kod pocztowy miejscowość ulica numer domu numer lokalu PESEL NIP 1) numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość zatrudniony(a) w na stanowisku komórka organizacyjna nazwa stanowiska kod zawodu 3) 3. Wypadek zgłosił(a) w dniu 4. Ustalono następujące okoliczności wypadku: 4)

5. Ustalono następujące przyczyny wypadku: 4) - - stwierdzono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy, w szczególności przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy lub innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia 4), 5) (wskazać dowody): - stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było naruszenie przez poszkodowanego pracownika przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub w skutek rażącego niedbalstwa (wskazać dowody): 4) - stwierdzono stan nietrzeźwości albo użycie przez poszkodowanego pracownika środków odurzających lub substancji psychotropowych przyczyniające się w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy (wskazać dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniom na zawartość tych substancji w organizmie zamieścić informację o tym fakcie): 4) 6. Skutki wypadku (rodzaj i umiejscowienie urazu)

7. Stwierdza się, że wypadek: JEST - wypadkiem przy pracy 6) - traktowany na równi z wypadkiem przy pracy 6) co uzasadnia się następująco: 4) 6) NIE JEST 6) 8. Rodzaj wypadku: 6) indywidualny zbiorowy śmiertelny ciężki powodujący czasową niezdolność do pracy 9. Wnioski i środki profilaktyczne: 4) 10. Podpisy członków zespołu powypadkowego uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku: 1) 2) czytelny podpis czytelny podpis 11. Protokół sporządzono dnia: data 12. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni: 13. Poszkodowanego / członka rodziny 6) zapoznano z niniejszym protokołem oraz pouczono o prawie zgłoszenia do protokołu uwag i zastrzeżeń (zgłoszone uwagi i zastrzeżenia należy dołączyć do protokołu). imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny dnia podpis 14. Protokół zatwierdzono dnia: 15. Potwierdzenie odbioru protokołu Data: doręczenia / przesłania protokołu: 6) 16. Wykaz załączników do protokołu: data podpis pracodawcy imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny podpis / nr przesyłki poleconej POUCZENIE I. Przed zatwierdzeniem protokołu zespół powypadkowy jest obowiązany zapoznać z treścią protokołu poszkodowanego pracownika, a w razie wypadku śmiertelnego, uprawnionego członka rodziny pracownika, który ma prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole. II. Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku śmiertelnego uprawniony członek rodziny zmarłego pracownika może wystąpić do sądu rejonowego sądu pracy w... z powództwem o ustalenie i sprostowanie protokołu na podstawie art. 189 Kodeksu postępowania cywilnego. Z powództwem takim, w interesie poszkodowanego pracownika, może wystąpić również organizacja związkowa, działająca u pracodawcy zatrudniającego poszkodowanego pracownika. Roszczenia ze stosunku pracy są wolne od opłat sądowych. III. W przypadku wykorzystania komputera do sporządzenia protokołu oraz wykonywania kopii dokumentu dopuszcza się wersję czarno-białą druku. 1) 2) 3) 4) 5) 6) Jeżeli nie został nadany NIP lub REGON, podać PESEL lub numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. Jeżeli nie został nadany numer PESEL lub NIP, podać numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. Podać pełny kod zawodu (specjalności), tj. sześciocyfrowy symbol zgodny z obowiązującą klasyfikacją zawodów i specjalności. Jeżeli zabraknie miejsca na druku, należy go uzupełnić kolejną stroną podpisaną przez członków zespołu powypadkowego. Przez inne przepisy dotyczące ochrony życia i zdrowia rozumie się np. przepisy o ochronie przeciwpożarowej, o dozorze technicznym, przepisy prawa geologicznego i górniczego, budowlanego, o ruchu drogowym. Niepotrzebne skreślić.

Lp. 1 Imię i nazwisko poszkodowanego 2 Miejsce i data wypadku 3 Informacje dotyczące skutków wypadku dla poszkodowanego 4 Data sporządzenia protokołu powypadkowego 5 Stwierdzenie czy wypadek jest wypadkiem przy pracy (tak/nie) 6 Data przekazania do ZUS wniosku o świadczenia z tytułu wypadku przy pracy 7 Liczba dni niezdolności do pracy 8 Inne informacje, wnioski, zalecenia 9 Rejestr wypadków przy pracy Załącznik nr 6

Pieczątka pracodawcy Liczba pracujących (bez przeliczenia na pełny etat) A (liczba) B (kod) Z-KW STATYSTYCZNA KARTA WYPADKU Załącznik nr 7 Numer identyfikacyjny REGON Portal sprawozdawczy GUS www.stat.gov.pl Urząd Statystyczny 85-950 Bydgoszcz ul. Konarskiego 1/3 przy pracy traktowanego na równi z 9998 Kolejny nr statystycznej karty wypadku w zakładzie pracy od początku roku wypadkiem przy pracy 9999 CZĘŚĆ I Uwaga: Odpowiadając na pytania: 01, 11, 28, należy zaznaczyć kod oraz odpowiadającą mu odpowiedź słowną, np. 2 kobieta. Odpowiadając na pytania: 02, 06, 07, 10, 12, 13, 14, 16, 17, 29, należy wpisać w kolumnie kod lub liczba odpowiednią liczbę. Odpowiadając na pytania: 03, 04, 05, 08, 09, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, należy posługując się właściwymi klasyfikacjami wpisać w kolumnie kod lub liczba odpowiedni kod lub kody, a w kolumnie opis określenie zgodne z opisem zawartym w klasyfikacji lub własne określenie danego faktu. Lp. Rodzaj informacji Kod lub liczba Opis Poszkodowany 01 Płeć 1 mężczyzna 2 kobieta 02 Rok urodzenia 03 Obywatelstwo 04 Status zatrudnienia 05 Zawód wykonywany 06 Staż na zajmowanym stanowisku pracy w zakładzie pracy (w latach) 07 Godziny przepracowane od podjęcia pracy do chwili wypadku Skutki wypadku (znane w momencie wypełniania karty) 08 Rodzaj urazu 09 Umiejscowienie urazu 10 Liczba osób poszkodowanych 11 Skutki wypadku 1 2 3 śmierć osoby poszkodowanej ciężkie uszkodzenie ciała inne skutki 12 Liczba dni niezdolności do pracy 13 Straty czasu pracy innych osób (w roboczogodzinach) Szacunkowe straty materialne spowodowane 14 wypadkiem w tys. zł z jednym znakiem po przecinku (bez strat związanych ze stratami czasu pracy) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------- CZĘŚĆ II UZUPEŁNIAJĄCA Rzeczywiste skutki wypadku zaistniałego w roku 20 miesiącu... dniu... (zgodnie z pozycją 16 SKW) Numer identyfikacyjny REGON Z-KW Pieczątka pracodawcy Liczba pracujących (bez przeliczenia na pełny etat) A (liczba) B (kod) STATYSTYCZNA KARTA WYPADKU Portal sprawozdawczy GUS www.stat.gov.pl Urząd Statystyczny 85-950 Bydgoszcz ul. Konarskiego 1/3 przy pracy traktowanego na równi 9998 Kolejny nr statystycznej karty wypadku w zakładzie pracy od początku roku z wypadkiem przy pracy 9999

Lp. Rodzaj informacji Kod lub liczba Opis Wypadek i jego przebieg 15 Położenie geograficzne miejsca wypadku 16 Data wypadku: rok miesiąc (cyframi arabskim) dzień 17 Godzina wypadku (0 23) 18 Miejsce powstania wypadku 19 Proces pracy 20 Rodzaj miejsca wypadku 21 Czynność wykonywana przez poszkodowanego w chwili wypadku 22 Czynnik materialny związany z czynnością wykonywana przez poszkodowanego w chwili wypadku 23 Wydarzenie będące odchyleniem od stanu normalnego 24 Czynnik materialny związany z odchyleniem 25 Wydarzenie powodujące uraz 26 Czynnik materialny będący źródłem urazu 27 Przyczyny wypadku (należy podać wszystkie) Imię i nazwisko osoby wypełniającej oraz numer telefonu Podpis i pieczątka pracodawcy............ (miejscowość i data) (miejscowość i data) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- CZĘŚĆ II UZUPEŁNIAJĄCA (dokończenie) Rzeczywiste skutki wypadku zaistniałego w roku 20 miesiącu... dniu... (zgodnie z pozycją 16 SKW) Lp. Rodzaj informacji Kod lub liczba Opis 1 śmierć osoby Skutki wypadku (znane w momencie wypełniania II części karty) poszkodowanej 28 2 ciężkie uszkodzenie ciała 3 inne skutki Liczba dni niezdolności do pracy (znana w momencie wypełniania 29 II części karty) Imię i nazwisko osoby wypełniającej Podpis i pieczątka pracodawcy oraz numer telefonu............ (miejscowość i data) (miejscowość i data)

Pieczęć podmiotu sporządzającego kartę wypadku Załącznik nr 8 Karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK 1) 1. Imię i nazwisko lub nazwa oraz adres płatnika składek na ubezpieczenie społeczne.... 2. NIP... 3. REGON... 4. PESEL... 5. Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)... rodzaj dokumentu seria numer 1) Nie wypełniają podmioty nie będące płatnikami składek na ubezpieczenie wypadkowe II. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO 1. Imię i nazwisko poszkodowanego... 2. PESEL... 3. NIP... 4. Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport). rodzaj dokumentu seria numer 5. Data i miejsce urodzenia poszkodowanego..... 6. Adres zamieszkania poszkodowanego... 7. Tytuł ubezpieczenia rentowego / chorobowego*... III. INFORMACJE O WYPADKU 1. Data wypadku... 2. W dniu wypadku poszkodowany : a) miał rozpocząć pracę o godz.... b) zakończył pracę o godz.... 3. Wypadek zdarzył się* : 1) w drodze z domu do pracy w drodze z pracy do domu 2) w drodze do z miejsca : a) innego zatrudnienia lub innej działalności stanowiącej tytuł ubezpieczenia rentowego, b) zwykłego wykonywania funkcji lub zadań zawodowych albo społecznych, c) zwykłego spożywania posiłków, d) odbywania nauki lub studiów. 4. Szczegółowy opis okoliczności, miejsca i przyczyn wypadku :

5. W sprawie wypadku były nie były* podjęte czynności przez odpowiednie organy.. 6. Wypadek spowodował niezdolność do pracy od... do...** Wypadek spowodował zgon... 7. Świadkowie wypadku : 1)... 2)... 3)... imię i nazwisko adres zamieszkania 8. Wypadek jest wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy TAK / NIE* 9. Uzasadnienie nie uznania wypadku za wypadek w drodze do pracy lub z pracy*.... POZOSTAŁE INFORMACJE 1. Kartę sporządzono w dniu..... nazwa podmiotu zobowiązanego do sporządzenia karty pieczątka... imię i nazwisko sporządzającego, podpis 2. Miejscowość sporządzenia karty... 3. Przeszkody i trudności uniemożliwiające sporządzenie karty wypadku w wymaganym terminie 14 dni :... 4. Kartę odebrano w dniu... podpis uprawnionego * Niepotrzebne skreślić ** Podać okres niezdolności objęty zaświadczeniem lekarskim, które zostało przedłożone przed sporządzeniem karty wypadku. Podmiot sporządzający kartę wypadku, nie będący płatnikiem składek, wpisuje okres niezdolności do pracy na podstawie oświadczenia poszkodowanego lub członka jego rodziny.