ZAŁĄCZNIK NR 2.12 DO SWK PAKIET NR XIII BADANIA TOMOGRAFII KOMPUTEROWEJ DLA DZIECI WYKONYWANE CAŁODOBOWO L.P. NAZWA BADANIA ILOŚĆ CENA 1 BADANIA WARTOŚĆ (ILOŚĆ X CENA) 1 TK GŁOWY BEZ KONTRASTU 20 2 TK GŁOWY BEZ KONTRASTU Z REKONSTRUKCJAMI 20 3 TK GŁOWY WIELOFAZOWE Z KONTRASTEM Z REKONSTRUKCJAMI 5 4 TK GŁOWY Z KONTRASTEM (PRZED I PO PODANIU ŚRODKA KONTRASTOWEGO) 5 5 TK GŁOWY Z KONTRASTEM (PRZED I PO PODANIU ŚRODKA KONTRASTOWEGO) Z REKONSTRUKCJAMI 5 6 TK PRZYSADKI BEZ KONTRASTU Z REKONSTRUKCJAMI 5 7 TK PRZYSADKI BEZ KONTRASTU 5 8 TK PRZYSADKI Z KONTRASTEM (PRZED I PO PODANIU ŚRODKA KONTRASTOWEGO 5 9 TK PRZYSADKI Z KONTRASTEM (PRZED I PO PODANIU ŚRODKA KONTRASTOWEGO) Z REKONSTRUKCJAMI 5 10 TK PRZYSADKI WIELOFAZOWE Z KONTRASTEM Z REKONSTRUKCJAMI 5 11 TK OCZODOŁÓW BEZ KONTRASTU 5 12 TK OCZODOŁÓW BEZ KONTRASTU Z REKONSTRUKCJAMI 5 13 TK OCZODOŁÓW Z KONTRASTEM (PRZED I PO PODANIU ŚRODKA KONTRASTOWEGO) 5 14 TK OCZODOŁÓW Z KONTRASTEM (PRZED I PO PODANIU ŚRODKA KONTRASTOWEGO Z REKONSTRUKCJAMI) 5 15 TK OCZODOŁÓW WIELOFAZOWE Z KONTRASTEM Z REKONSTRUKCJAMI 5 16 TK ZATOK OBOCZNYCH NOSA BEZ KONTRASTU 5 17 TK ZATOK OBOCZNYCH NOSA BEZ KONTRASTU Z REKONSTRUKCJAMI 5 18 TK ZATOK OBOCZNYCH NOSA Z KONTRASTEM (PRZED I PO PODANIU ŚRODKA KONTRASTOWEGO) 5 19 TK ZATOK OBOCZNYCH NOSA Z KONTRASTEM (PRZED I PO PODANIU ŚRODKA KONTRASTOWEGO) Z REKONSTRUKCJAMI 5 20 TK ZATOK OBOCZNYCH NOSA WIELOFAZOWE Z KONTRASTEM Z REKONSTRUKCJAMI 5 21 TK NOSOGARDZIELI BEZ KONTRASTU 5 22 TK NOSOGARDZIELI BEZ KONTRASTU Z REKONSTRUKCJAMI 5 23 TK NOSOGARDZIELI Z KONTRASTEM (PRZED I PO PODANIU ŚRODKA KONTRASTOWEGO) 5 24 TK NOSOGARDZIELI Z KONTRASTEM (PRZED I PO PODANIU ŚRODKA KONTRASTOWEGO) Z REKONSTRUKCJAMI 5 25 TK NOSOGARDZIELI WIELOFAZOWE Z KONTRASTEM Z REKONSTRUKCJAMI 5 26 TK JAMY BRZUSZNEJ WIELOFAZOWE Z KONTRASTEM Z REKONSTRUKCJAMI 5 27 TK JAMY BRZUSZNEJ - BEZ KONTRASTU 20 28 TK JAMY BRZUSZNEJ - BEZ KONTRASTU Z REKONSTRUKCJAMI 5 29 TK JAMY BRZUSZNEJ - Z KONTRASTEM (PRZED I PO PODANIU ŚRODKA KONTRASTOWEGO) Z REKONSTRUKCJAMI 5 30 TK JAMY BRZUSZNEJ Z KONTRASTEM (PRZED I PO PODANIU ŚRODKA KONTRASTOWEGO) 20 31 TK MIEDNICY WIELOFAZOWE Z KONTRASTEM Z REKONSTRUKCJAMI 5 32 TK MIEDNICY BEZ KONTRASTU Z REKONSTRUKCJAMI 5 33 TK MIEDNICY BEZ KONTRASTU 5 34 TK MIEDNICY Z KONTRASTEM (PRZED I PO PODANIU ŚRODKA KONTRASTOWEGO) Z REKONSTRUKCJAMI 5 35 TK MIEDNICY Z KONTRASTEM (PRZED I PO PODANIU ŚRODKA KONTRASTOWEGO) 5 36 TK TWARZOCZASZKI WIELOFAZOWE Z KONTRASTEM Z REKONSTRUKCJAMI 5 37 TK TWARZOCZASZKI BEZ KONTRASTU 5 38 TK TWARZOCZASZKI BEZ KONTRASTU Z REKONSTRUKCJAMI 5 39 TK TWARZOCZASZKI Z KONTRASTEM (PRZED I PO PODANIU ŚRODKA KONTRASTOWEGO) 5 40 TK TWARZOCZASZKI Z KONTRASTEM (PRZED I PO PODANIU ŚRODKA KONTRASTOWEGO) Z REKONSTRUKCJAMI 5 41 TK PIRAMID KOŚCI SKRONIOWYCH WIELOFAZOWE Z KONTRASTEM Z REKONSTRUKCJAMI 5 42 TK PIRAMID KOŚCI SKRONIOWYCH BEZ KONTRASTU 5 Page 1
43 TK PIRAMID KOŚCI SKRONIOWYCH BEZ KONTRASTU Z REKONSTRUKCJAMI 5 44 TK PIRAMID KOŚCI SKRONIOWYCH Z KONTRASTEM (PRZED I PO PODANIU ŚRODKA KONTRASTOWEGO) 5 45 TK PIRAMID KOŚCI SKRONIOWYCH Z KONTRASTEM (PRZED I PO PODANIU ŚRODKA KONTRASTOWEGO) Z REKONSTRUKCJAMI 5 46 TK SZYI WIELOFAZOWE Z KONTRASTEM Z REKONSTRUKCJAMI 5 47 TK SZYI BEZ KONTRASTU 5 48 TK SZYI BEZ KONTRASTU Z REKONSTRUKCJAMI 5 49 TK SZYI Z KONTRASTEM (PRZED I PO PODANIU ŚRODKA KONTRASTOWEGO) 5 50 TK SZYI Z KONTRASTEM (PRZED I PO PODANIU ŚRODKA KONTRASTOWEGO) Z REKONSTRUKCJAMI 5 51 TK KLATKI PIERSIOWEJ I ŚRÓDPIERSIA WIELOFAZOWE Z KONTRASTEM Z REKONSTRUKCJAMI 5 53 TK KLATKI PIERSIOWEJ I ŚRÓDPIERSIA Z KONTRASTEM (PRZED I PO PODANIU ŚRODKA KONTRASTOWEGO) 5 55 TK KLATKI PIERSIOWEJ I ŚRÓDPIERSIA Z KONTRASTEM (PRZED I PO PODANIU ŚRODKA KONTRASTOWEGO) Z REKONSTRUKCJAMI 5 57 TK KLATKI PIERSIOWEJ I ŚRÓDPIERSIA BEZ KONTRASTU Z REKONSTRUKCJAMI 5 59 TK KLATKI PIERSIOWEJ I ŚRÓDPIERSIA BEZ KONTRASTU 5 61 TK KOŃCZYNY GÓRNEJ ( KOŚCI I STAWÓW) Z PODZIAŁEM NA OKOLICE ANATOMICZNE WIELOFAZOWE Z KONTRASTEM Z REKONSTRUKCJAMI 5 62 TK KOŃCZYNY GÓRNEJ ( KOŚCI I STAWÓW) Z PODZIAŁEM NA OKOLICE ANATOMICZNE BEZ KONTRASTU 5 63 TK KOŃCZYNY GÓRNEJ ( KOŚCI I STAWÓW) Z PODZIAŁEM NA OKOLICE ANATOMICZNE BEZ KONTRASTU Z REKONSTRUKCJAMI 5 64 TK KOŃCZYNY GÓRNEJ ( KOŚCI I STAWÓW) Z PODZIAŁEM NA OKOLICE ANATOMICZNE Z KONTRASTEM (PRZED I PO PODANIU ŚRODKA KONTRASTOWEGO) 5 65 TK KOŃCZYNY GÓRNEJ ( KOŚCI I STAWÓW) Z PODZIAŁEM NA OKOLICE ANATOMICZNE Z KONTRASTEM (PRZED I PO PODANIU ŚRODKA KONTRASTOWEGO) Z REKONSTRUKCJAMI 5 66 TK KOŃCZYNY DOLNEJ ( KOŚCI I STAWÓW) Z PODZIAŁEM NA OKOLICE ANATOMICZNE WIELOFAZOWE Z KONTRASTEM Z REKONSTRUKCJAMI 5 67 TK KOŃCZYNY DOLNEJ ( KOŚCI I STAWÓW) Z PODZIAŁEM NA OKOLICE ANATOMICZNE BEZ KONTRASTU 5 68 TK KOŃCZYNY DOLNEJ ( KOŚCI I STAWÓW) Z PODZIAŁEM NA OKOLICE ANATOMICZNE BEZ KONTRASTU Z REKONSTRUKCJAMI 5 69 TK KOŃCZYNY DOLNEJ ( KOŚCI I STAWÓW) Z PODZIAŁEM NA OKOLICE ANATOMICZNE Z KONTRASTEM (PRZED I PO PODANIU ŚRODKA KONTRASTOWEGO) 5 70 TK KOŃCZYNY DOLNEJ ( KOŚCI I STAWÓW) Z PODZIAŁEM NA OKOLICE ANATOMICZNE Z KONTRASTEM (PRZED I PO PODANIU ŚRODKA KONTRASTOWEGO) Z REKONSTRUKCJAMI 5 71 TK KRĘGOSŁUPA SZYJNEGO WIELOFAZOWE Z KONTRASTEM Z REKONSTRUKCJAMI 5 72 TK KRĘGOSŁUPA SZYJNEGO BEZ KONTRASTU 5 73 TK KRĘGOSŁUPA SZYJNEGO BEZ KONTRASTU Z REKONSTRUKCJAMI 5 74 TK KRĘGOSŁUPA SZYJNEGO Z KONTRASTEM (PRZED I PO PODANIU ŚRODKA KONTRASTOWEGO) 5 75 TK KRĘGOSŁUPA SZYJNEGO Z KONTRASTEM (PRZED I PO PODANIU ŚRODKA KONTRASTOWEGO) Z REKONSTRUKCJAMI 5 76 TK KRĘGOSŁUPA PIERSIOWEGO WIELOFAZOWE Z KONTRASTEM Z REKONSTRUKCJAMI 5 77 TK KRĘGOSŁUPA PIERSIOWEGO BEZ KONTRASTU 5 78 TK KRĘGOSŁUPA PIERSIOWEGO BEZ KONTRASTU Z REKONSTRUKCJAMI 5 79 TK KRĘGOSŁUPA PIERSIOWEGO Z KONTRASTEM (PRZED I PO PODANIU ŚRODKA KONTRASTOWEGO) 5 80 TK KRĘGOSŁUPA PIERSIOWEGO Z KONTRASTEM (PRZED I PO PODANIU ŚRODKA KONTRASTOWEGO) Z REKONSTRUKCJAMI 5 81 TK KRĘGOSŁUPA LĘDŹWIOWO-KRZYŻOWEGO WIELOFAZOWE Z KONTRASTEM Z REKONSTRUKCJAMI 5 82 TK KRĘGOSŁUPA LĘDŹWIOWO KRZYŻOWEGO BEZ KONTRASTU 5 83 TK KRĘGOSŁUPA LĘDŹWIOWO KRZYŻOWEGO BEZ KONTRASTU Z REKONSTRUKCJAMI 5 84 TK KRĘGOSŁUPA LĘDŹWIOWO KRZYZOWEGO Z KONTRASTEM (PRZED I PO PODANIU ŚRODKA KONTRASTOWEGO) 5 85 TK KRĘGOSŁUPA LĘDŹWIOWEGO Z KONTRASTEM (PRZED I PO PODANIU ŚRODKA KONTRASTOWEGO) Z REKONSTRUKCJAMI 5 86 TK SERCA CALCIUM SCORING OCENA ZWAPNIEŃ W TĘTNICACH WIEŃCOWYCH 5 87 TK SERCA CALCIUM SCORING + ANGIOGRAFIA 5 88 TK DENTALPLUS 5 89 TK DENSYTOMETRIA KRĘGOSŁUPA 5 90 TK DENSYTOMETRIA SZYJKI KOŚCI UDOWEJ 5 91 TK DENSYTOMETRIA KRĘGOSŁUPA I SZYJKI KOŚCI UDOWEJ 5 92 TK BADANIA DWÓCH LUB WIĘCEJ OKOLIC ANATOMICZNYCH BEZ KONTRASTU 5 93 TK BADANIA DWÓCH LUB WIĘCEJ OKOLIC ANATOMICZNYCH Z KONTRASTEM (PRZED I PO PODANIU ŚRODKA KONTRASTOWEGO) 5 94 TK BADANIE WIELOFAZOWE DWÓCH OKOLIC ANATOMICZNYCH 5 95 TK ANGIOGRAFIA 5 96 TK KORONAROGRAFIA Z OCENĄ FUNKCJI SERCA (PEŁNE BADANIE) 5 97 TK KOLONOSKOPIA 5 98 TK BRONCHOSKOPIA 5 Page 2
99 TK ENTEROGRAFIA 5 100 TK PERFUZJA 5 101 KONSULTACJA BADAŃ RADIOLOGICZNYCH 535 102 ZNIECZULENIE OGÓLNE 180 WARTOŚĆ KOŃCOWA: (SUMA POSZCZEGÓLNYCH POZYCJI) Dni i godziny realizacji świadczeń zdrowotnych: Poniedziałek od...do... Wtorek od...do... Środa od...do... Czwartek od...do... Piątek od...do... Sobota od...do... Niedziela od...do... Wyszczególnienie miejsc, sposobu zgłaszania i rejestracji świadczeń/pacjentów Udzielającego zamówienia... Osoby odpowiedzialne za realizację zamówienia oraz nr telefonu kontaktowego:... Określenie warunków transportu pacjentów/materiałów dla prawidłowej realizacji postanowień umowy: np: dni i godziny odbioru materiałów do badań/ dni i godziny dowozu materiałów do badań, ewentualne wymogi co do form skierowań, opisu materiału....... podpis i pieczęć osoby/osób uprawnionej/uprawnionych do reprezentowania Oferenta Page 3
Page 4
Page 5
Page 6