ZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY RAWA MAZOWIECKA. z dnia 23 stycznia 2012 r.

Podobne dokumenty
DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

ZARZĄDZENIE NR 2/2015 BURMISTRZA MIASTA KOSTRZYN NAD ODRĄ. z dnia 7 stycznia 2015 r.

UCHWAŁA NR XLI/533/2014 RADY GMINY W CHOJNICACH. z dnia 28 marca 2014 r.

Zarządzenie nr 3519/2013 Prezydenta Miasta Radomia z dnia 1 marca 2013 roku

ZARZĄDZENIE NR. Prezydenta Olsztyna z dnia dfe..$ta&tt»»(k r.

Zarządzenie nr 5/2015 z dnia 6 lutego 2015 roku Wójta Gminy Miedzichowo

ZAJMOWANIE PASA DROGOWEGO

Wójt Gminy Gietrzwałd Nasz znak: Z

Uchwała nr XXXIII/317/09 Rady Miejskiej w Czersku z dnia 21 maja 2009 r.

ZARZĄDZENIE NR 15/2016 WÓJTA GMINY WIELISZEW z dnia 21 stycznia 2016 r.

Zarządzenie Nr 41/2017 WÓJTA GMINY CEWICE z dnia r.

Bydgoszcz, dnia 30 września 2013 r. Poz. 2899

ZARZĄDZENIE NR 124/2014 BURMISTRZA RYK. z dnia 24 listopada 2014 r.

1 Niepotrzebne skreślić 1

... (pieczątka firmowa) ( miejscowość, data ) W N I O S E K ( * ) (imię, nazwisko i adres lub nazwa i siedziba podmiotu, NIP)

WARUNKI UZYSKANIA DECYZJI ZEZWALAJĄCEJ NA WEJŚCIE Z ROBOTAMI W PAS DROGOWY DROGI GMINNEJ NA TERENIE GMINY BRZOZÓW

ZARZĄDZENIE NR 59/2013 BURMISTRZA MIASTA ŻARÓW. z dnia 22 kwietnia 2013 r.

ZARZĄDZENIE NR BURMISTRZA SKWIERZYNY

I.WYDZIAŁ/JEDNOSTKA PROWADZ

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

ZARZĄDZENIE NR 70/2017 BURMISTRZA MIEROSZOWA. z dnia 10 maja 2017 r.

WNIOSEK O CZASOWE ZAJĘCIE PASA DROGOWEGO

ZARZĄDZENIE NR 113/2012 BURMISTRZA RYK. z dnia 4 grudnia 2012 r.

UCHWAŁA NR XXXI/277/16 RADY MIEJSKIEJ W KOŻUCHOWIE. z dnia 30 sierpnia 2016 r.

UCHWAŁA NR 29/2004 RADY MIEJSKIEJ W WĄGROWCU z dnia 30 września 2004r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA PIOTRKOWA TRYBUNALSKIEGO. z dnia r.

Zarządzenie Nr 135/2017 Wójta Gminy Dobrzyniewo Duże z dnia 18 maja 2017 r. w sprawie określenia zasad i wysokości opłat za zajęcie pasa drogowego

Zarządzenie Nr 267/14 Wójta Gminy Biesiekierz z dnia 25 listopada 2014r.

OBWIESZCZENIE RADY MIEJSKIEJ W ŚREMIE z dnia r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu uchwały w sprawie

Wnioskodawca: Sokółka, dnia. ... przyłącza do działki o numerze geodezyjnym określić rodzaj przyłącza, umieszczenie obiektu lub reklamy, itp.

WNIOSEK o wydanie decyzji zezwalającej na umieszczenie urządzenia infrastruktury technicznej i/lub decyzji zezwalającej na zajęcie pasa drogowego.

Zasady zajmowania pasa drogowego dróg wewnętrznych

Zarządzeme nr ) Burmistrza Sokólki z dniat.1g.:.f2.~ roku

Karta nr IT/7 Urząd Gminy i Miasta Witkowo

Zarządzenie nr Burmistrza Drezdenka z dnia 24 czerwca 2016 roku

UCHWAŁA NR V/ /2019 RADY GMINY DOBRZEŃ WIELKI. z dnia 31 stycznia 2019 r.

Burmistrz Miasta Koluszki ul. 11 Listopada Koluszki REGON / PESEL

Umieszczanie obiektu budowlanego (garaż, kiosk itp.), ustawienie stolików, ustawienie/remont ogrodzenia

UCHWAŁA NR IX/75/2015 RADY GMINY IŁAWA. z dnia 26 czerwca 2015 r.

eź(y41~or Zarządzeme nr ) Burmistrza Sokólki z dniat.1g.:.f2.~ roku w sprawie: określenia zasad zajmowania pasa drogowego dróg wewnętrznych wl

Zarządzenie nr 70/2012 Burmistrza Miasta i Gminy Prabuty z dnia r.

ZARZĄDZENIE NR 145/17 WÓJTA GMINY MIELNIK. z dnia 31 stycznia 2017 r.

Wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi gminnej w celu prowadzenia robót

UCHWAŁA NR LXIV/516/2010 RADY MIASTA ŚWINOUJŚCIE z dnia 21 stycznia 2010 r.

Urząd Miejski w Oławie Ul. 3 Maja 30, Oława tel ,

WZÓR. P O R O Z U M I E N I E Nr...

UCHWAŁA NR XXXIV/288/2013 RADY GMINY W KOZŁOWIE. z dnia 30 października 2013 r. w sprawie wysokości stawek opłat za zajęcie pasa drogowego

Urząd Gminy Zgorzelec

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Zawarta dnia r. w siedzibie Urzędu Miasta Milanówka przy ul. Kościuszki 45, w Milanówku, (zwana dalej Umową ) pomiędzy:

UCHWAŁA Nr XXXIV/ 251 /13 RADY GMINY CEGŁÓW z dnia 23 maja 2013 roku

KARTA USŁUGI. Wydawanie decyzji o lokalizacji zjazdu z drogi gminnej

UCHWAŁA NR LXVII/1665/17 RADY MIASTA KRAKOWA. z dnia 29 marca 2017 r.

ZARZĄDZENIE NR 8/2013. Dyrektora Zarządu Dróg Powiatowych w Ożarowie Mazowieckim z dnia r.

Urząd Gminy Zgorzelec

UMOWA Nr./20. Zawarta w dniu r. w Radomiu pomiędzy:

KARTA USŁUGI. Referat Gospodarki Komunalnej

PRZEWODNIK MIESZKAŃCA. W sprawie:

1. TYTUŁ KARTY/PROCEDURY:

UCHWAŁA Nr. RADY MIASTA SOPOTU z dnia r. w sprawie ustalenia stawek opłat za zajęcie pasa drogowego dróg publicznych na terenie miasta Sopotu

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W OPALENICY. z dnia r.

Budowa lub przebudowa zjazdu

Warszawa, dnia 29 stycznia 2014 r. Poz. 891 UCHWAŁA NR XXXVIII/377/2013 RADY GMINY SIEDLCE. z dnia 30 grudnia 2013 r.

ZARZĄDZENIE NR 5/2013 Wójta Gminy Osiek z dnia 22 lutego 2013 roku

ZARZĄDZENIE NR 10/2017 BURMISTRZA OPALENICY. z dnia 16 lutego 2017 r.

UCHWAŁA NR XI/111/2016 RADY GMINY MALBORK. z dnia 12 lutego 2016 r.

UCHWAŁA NR XCII/1955/14 RADY MIEJSKIEJ W ŁODZI z dnia 10 września 2014 r.

ZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY MYSŁAKOWICE. z dnia 24 października 2017 r.

UCHWAŁA NR XIII/88/2015 RADY GMINY CZOSNÓW. z dnia 30 września 2015 r.

Wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi gminnej w celu umieszczenia reklamy

Stawka opłaty za zajęcie do 50% szerokości jezdni

ZARZĄDZENIE Nr 2037/16 PREZYDENTA MIASTA GDAŃSKA z dnia 30 grudnia 2016 r.

ul. Mińska 15, Jakubów Karta usług Nr IN tel , fax Urząd Gminy Jakubów

UCHWALA Nr XXIXl183/2013

Zarządu Województwa Kujawsko-Pomorskiego z dnia 9 czerwca 2011 r. UCHWAŁA NR.../.../11 SEJMIKU WOJEWÓDZTWA KUJAWSKO POMORSKIEGO z dnia r.

KARTA USŁUGI. Numer karty: RIG-1. Numer edycji: 4. Wydawanie decyzji o lokalizacji zjazdu z drogi gminnej. Organy: Podstawa prawna:

UCHWAŁA NR 468/XXXIX/2014 RADY MIASTA CIECHANÓW z dnia 26 lutego 2014 r.

Umieszczanie reklamy, transparentu/baneru

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

9 Niniejsze zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania. Prezydent Miasta /-/ Wojciech Kudelski

PANA TOMASZA PAŁASIŃSKIEGO

UCHWAŁA NR XLII/346/2010 RADY MIASTA USTKA z dnia 28 stycznia 2010 r.

3. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

ZARZĄDZENIE NR 1566/2018 WÓJTA GMINY LUBIN. z dnia 16 maja 2018 r.

ZARZĄDZENIE NR 5/2019 WÓJTA GMINY GNIEZNO. z dnia 28 stycznia 2019 r.

ZARZĄDZENIE NR 38/2015 WÓJTA GMINY STEGNA. z dnia 24 marca 2015 r.

Uchwała Nr XXXI/666/2004 Rady miasta stołecznego Warszawy z dnia 27 maja 2004 roku

KARTA USŁUG NR WI/01 WYDZIAŁ INFRASTRUKTURY I INWESTYCJI

WO.DOK Zarządzenie Nr 76 / 2017 Prezydenta Miasta Głogowa z dnia r.

POROZUMIENIE (projekt)

Gmina i Miasto w Rudniku nad Sanem ul. Rynek 40. WNIOSEK o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego ulicy

Uchwała Nr XIII/129/15 Rady Miejskiej w Słupsku. z dnia 24 czerwca 2015 r.

Zarządzenie Nr 20/2016 Starosty Braniewskiego z dnia 22 marca 2016 r.

Zarządzenie Nr 2492/2016

ZEZWOLENIE NA UMIESZCZENIE URZĄDZEŃ INFRASTRUKTURY TECHNICZNEJ W PASIE DROGOWYM. Wydział Infrastruktury Technicznej i Ochrony Środowiska

KARTA USŁUGI. Numer karty: RIK-1. Wydawanie decyzji o lokalizacji zjazdu z drogi gminnej. Organy: Podstawa prawna: Wymagane dokumenty:

ZARZĄDZENIE NR 149/2018 BURMISTRZA ŁASKU

PROJEKT ORGANIZACJI RUCHU DOCELOWEGO. GMINA DOBROSZYCE, Rynek 16, Dobroszyce

POROZUMIENIE. Powiatu Wejherowskiego oraz Gminy Szemud

UCHWAŁA NR VI/35/2015 RADY GMINY OBROWO. z dnia 26 marca 2015 r.

Transkrypt:

ZARZĄDZENIE NR 2.2012 WÓJTA GMINY RAWA MAZOWIECKA z dnia 23 stycznia 2012 r. w sprawie określenia zasad i ustalenia stawek za zajmowanie pasów drogowych dróg wewnętrznych, będących w zarządzie Gminy Rawa Mazowiecka Na podstawie art. 8 ust. 2 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (Dz. U. z 2007 r. Nr 19, poz. 115 z późniejszymi zmianami), art. 11 i art. 12 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o gospodarce nieruchomościami (Dz. U. z 2004 r. Nr 261 poz. 2603 z późniejszymi zmianami) oraz art. 30 ust. 2 pkt. 3 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142 poz. 1591 z późniejszymi zmianami) Wójt Gminy Rawa Mazowiecka zarządza, co następuje: 1. 1. Zasady określone niniejszym zarządzeniem dotyczą dróg wewnętrznych (nie zaliczonych do żadnej kategorii dróg publicznych), będących w zarządzie Gminy Rawa Mazowiecka, zwanych dalej drogami wewnętrznymi. 2. Zajęcie pasa drogowego drogi wewnętrznej odbywa się za odpłatnością, na podstawie umowy (Załącznik nr 1), zawartej przez Gminę Rawa Mazowiecka, reprezentowaną przez Wójta Gminy Rawa Mazowiecka z Zajmującym pas drogowy, w celu: 1) prowadzenia w pasie drogowym drogi wewnętrznej robót niezwiązanych z budową, przebudową, remontem, utrzymaniem i ochroną dróg; 2) umieszczania w pasie drogowym drogi wewnętrznej urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego; 3) umieszczania w pasie drogowym drogi wewnętrznej obiektów budowlanych niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego oraz reklam; 4) zajęcia pasa drogowego drogi wewnętrznej na prawach wyłączności w celach innych niż wymienione w pkt. 1 3. 3. Zajmujący pas drogowy przed planowanym zajęciem pasa drogowego drogi wewnętrznej składa wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego, który powinien zawierać: 1) imię i nazwisko oraz adres lub nazwę i siedzibę podmiotu występującego o zajęcie pasa drogowego; 2) cel zajęcia pasa drogowego; 3) lokalizację i powierzchnię zajętego pasa drogowego, a w przypadku reklam, powierzchnię reklamy; 4) planowany okres zajęcia pasa drogowego. 4. Wzór wniosku o zajęcie pasa drogowego drogi wewnętrznej w celu prowadzenia robót niezwiązanych z budową, przebudową, remontem, utrzymaniem i ochroną dróg oraz umieszczenia w pasie drogowym urządzenia, obiektu budowlanego lub reklamy stanowi Załącznik nr 2 do niniejszego zarządzenia. 5. Wniosek o zajęcie pasa drogowego należy złożyć z co najmniej dwutygodniowym wyprzedzeniem. 2. 1. Za zajęcie 1 m 2 elementów pasa drogowego drogi wewnętrznej, w celu o którym mowa w 1 ust. 2 pkt. 1, ustala się następujące stawki opłat za każdy dzień zajęcia: 1) przy zajęciu jezdni do 20% szerokości 3,00 zł; 2) przy zajęciu jezdni od 20% do 50 % szerokości 4,00 zł; 3) przy zajęciu jezdni powyżej 50% do całkowitego zajęcia jezdni 6,00 zł. Id: FTIJM YTKUS OICBU SWNOS OINRI. Podpisany Strona 1

2. Stawki określone w ust. 1 pkt. 1 stosuje się także do poboczy, chodników, placów, zatok postojowych i autobusowych, ścieżek rowerowych i ciągów pieszych; 3. Zajęcie pasa drogowego przez okres krótszy niż 24 godziny jest traktowane jak zajęcie pasa drogowego przez 1 dzień. 3. 1. Za zajęcie pasa drogowego, w celu o którym mowa w 1 ust. 2 pkt. 2, ustala się następujące roczne stawki opłat za 1 m 2 powierzchni pasa drogowego zajętej przez rzut poziomy umieszczonego urządzenia w wysokości: 1) sieć i przyłącze kanalizacji sanitarnej i wodociągowej 7,00 zł ; 2) inne sieci i pozostałe rodzaje urządzeń 14,00 zł. 2. Stawki opłat rocznych w wysokości określonej w ust. 1 obejmują pełny rok kalendarzowy umieszczenia urządzenia w pasie drogowym. Za niepełny rok kalendarzowy wysokość rocznych stawek obliczana jest proporcjonalnie do liczby dni umieszczenia urządzenia w pasie drogowym. 3. Za zajęcie pasa drogowego drogi wewnętrznej zajętego przez rzut poziomy urządzeń, o których mowa w 1 ust. 2 pkt. 2, umieszczonych na obiektach mostowych ustala się stawkę opłat w wysokości 70,00 zł 4. 1. Za zajęcie pasa drogowego, w celu o którym mowa w 1 ust. 2 pkt. 3, ustala się następujące stawki opłat za każdy dzień zajęcia 1 m2 powierzchni pasa drogowego zajętej przez rzut poziomy obiektu, niezwiązanego z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego w wysokości: 1) za każdy dzień zajęcia 1 m 2 powierzchni pasa drogowego zajętej przez rzut poziomy obiektu handlowego lub usługowego 3,00 zł; 2) za każdy dzień zajęcia 1 m 2 powierzchni pasa drogowego zajętej przez rzut poziomy innych obiektów 3,00 zł; 3) za każdy dzień zajęcia pasa drogowego związanego z umieszczeniem 1 m 2 powierzchni reklamy 5,00 zł. 2. Za zajęcie pasa drogowego na prawach wyłączności, w celu o którym mowa w 1 ust. 2 pkt. 4 ustala się stawki opłat za 1 m 2 powierzchni pasa drogowego, za każdy dzień zajęcia 4,00 zł. 5. 1. Opłaty o których mowa w 2 ust. 1 oraz w 3 ust. 1 wnosi się przed wejściem w pas drogowy. 2. Opłaty roczne określone w 3 ust. 2 naliczone zostaną odrębną decyzją z okresem płatności do 15 stycznia każdego roku kalendarzowego za dany rok z góry do czasu usunięcia urządzenia z pasa drogowego drogi wewnętrznej. 6. Zajęcie pasa drogowego o powierzchni mniejszej niż 1 m 2 lub powierzchni pasa drogowego zajętej przez rzut poziomy obiektu budowlanego lub urządzenia mniejszej niż 1 m 2 jest traktowane jak zajęcie 1 m 2 pasa drogowego. 7. Za wejście w pas drogowy bez zawarcia umowy na zajęcie pasa drogowego, przekroczenie ustalonego terminu lub powierzchni zajęcia pasa drogowego, Zarządca drogi wymierzy opłatę dodatkową równą 10 krotności opłaty ustalonej w 2, 3 i 4 niniejszego zarządzenia. 8. W przypadku konieczności usunięcia awarii urządzeń niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego, a znajdujących się w pasie drogowym, prowadzący roboty po zlokalizowaniu awarii niezwłocznie zawiadamia o tym Zarządcę drogi i w porozumieniu z nim określa termin i powierzchnię zajętego pasa drogowego. Dane powyższe niezbędne są do ustalenia wysokości opłat za zajęcie pasa drogowego w celu prowadzenia robót. Zajmujący pas drogowy w celu usuwania awarii zobowiązany jest do ustawienia niezbędnego oznakowania pionowego oraz ponosi odpowiedzialność za bezpieczeństwo ruchu drogowego w trakcie usuwania awarii. Id: FTIJM YTKUS OICBU SWNOS OINRI. Podpisany Strona 2

9. 1. Zajmujący pas drogowy zawiadamia pisemnie Zarządcę drogi o zakończeniu robót i przywróceniu zajmowanego odcinka pasa drogowego drogi wewnętrznej do stanu poprzedniego, zgodnie z warunkami określającymi ich zakres i technologię w terminie nie później niż w pierwszym dniu po zakończeniu zajęcia. 2. Zarządca drogi dokonuje niezwłocznie odbioru zajmowanego odcinka pasa drogowego drogi wewnętrznej sporządzając protokół odbioru. 10. Wykonanie zarządzenia powierza się pracownikowi na stanowisku ds. utrzymania dróg. 11. Zarządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od daty jego ogłoszenia. Wójt Gminy Rawa Mazowiecka Krzysztof Starczewski Id: FTIJM YTKUS OICBU SWNOS OINRI. Podpisany Strona 3

Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 2.2012 Wójta Gminy Rawa Mazowiecka z dnia 23 stycznia 2012 r. Umowa Nr... Zawarta w dniu... pomiędzy Gminą Rawa Mazowiecka reprezentowaną przez: Krzysztofa Starczewskiego Wójta Gminy z siedzibą: ul. Konstytucji 3 Maja 32 96 200 Rawa Mazowiecka będącą Zarządcą drogi na gruntach wsi. Gmina Rawa Mazowiecka, obręb: numer ewidencyjny działki:..zwaną dalej Zarządcą drogi,a Inwestorem: z siedzibą:... reprezentowanym przez: z siedzibą:...zwanym dalej Zajmującym pas drogowy. 1. Przedmiotem umowy jest działka ewidencyjna oznaczona numerem.. obręb,będąca w zarządzie Gminy Rawa Mazowiecka. 2. Zarządca drogi przekazuje za odpłatnością pas drogowy opisany w 1 celem prowadzenia robót związanych z budową...... oraz umieszczeniem w pasie drogowym drogi wewnętrznej urządzeń infrastruktury technicznej, albo obiektów budowlanych lub reklam niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego Zajmującemu pas drogowy. 3. 1. Wydanie nieruchomości, o której mowa w 1, następuje z dniem. 2. Strony uzgadniają, iż okres prowadzenia robót nie będzie dłuższy niż... dni, tj. do dnia. 3. Za zajęcie pasa drogowego w celu prowadzenia robót i umieszczenia w nim urządzeń infrastruktury technicznej, albo obiektów budowlanych lub reklam niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego oraz opłat rocznych za umieszczenie tych urządzeń, Zajmujący pas drogowy wniesie opłaty zgodnie z Zarządzeniem nr 2.2012 Wójta Gminy Rawa Mazowiecka z dnia 23 stycznia 2012 r. 4. Po zakończeniu robót Zajmujący pas drogowy zobowiązuje się do uporządkowania terenu i naprawienia zaistniałych szkód, zgodnie z warunkami Zarządcy drogi oraz wydania go w stanie nie pogorszonym, co zostanie stwierdzone protokołem odbioru podpisanym przez obie strony. 5. 1. Zgłoszenie do odbioru Zajmujący pas drogowy przekazuje Zarządcy drogi pisemnie najpóźniej w pierwszym dniu po zakończeniu zajęcia pasa drogowego, tj. w dniu.. 2. W przypadku wejścia w pas drogowy bez zawarcia umowy na zajęcie pasa drogowego, przekroczenia ustalonego terminu lub powierzchni zajęcia pasa drogowego, Zarządca drogi naliczy opłatę dodatkową w wysokości 10 krotności należnych opłat. 6. Wszelkie zmiany umowy mogą nastąpić jedynie za zgodą stron w formie pisemnej pod rygorem nieważności. 7. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową zastosowanie mają przepisy Kodeksu Cywilnego, a wszelkie spory wynikłe z wykonania niniejszej umowy będzie rozstrzygał sąd właściwy dla Zarządcy drogi. 8. Postanowienia niniejszej umowy nie są równoznaczne z ustanowieniem służebności przesyłu. Id: FTIJM YTKUS OICBU SWNOS OINRI. Podpisany Strona 1

9. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach: jeden dla Zarządcy drogi i jeden dla Zajmującego pas drogowy. Umowę odczytano, zgodnie przyjęto i podpisano. Zarządca drogi: Zajmujący pas drogowy: Id: FTIJM YTKUS OICBU SWNOS OINRI. Podpisany Strona 2

Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 2.2012 Wójta Gminy Rawa Mazowiecka z dnia 23 stycznia 2012 r.... inwestor... adres... telefon W N I O S E K o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego...dnia... Wójt Gminy Rawa Mazowiecka Stosownie do art. 8 ustawy o drogach publicznych z dnia 21 marca 1985 r. (Dz. U. z 2007 r. Nr 19 poz. 115 z późniejszymi zmianami) wnoszę o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego: 1. Drogi nr ewidencyjny... w miejscowości..., zgodnie z załączonym planem sytuacyjnym w zakresie: jezdni dł.... szer.... pow.... rodzaj nawierzchni:..., co stanowi... % jej całkowitej szerokości inne elementy dł.... szer.... pow.... rodzaj nawierzchni:... 2. W terminie od dnia... do dnia..., tj.... dni. 3. W celu prowadzenia robót, polegających na wykonaniu:......do działki nr w miejscowości,w trakcie których zostanie umieszczone urządzenie obce (związane z opłatą roczną), tj......., którego rzut poziomy zajmie pas drogowy... m 2. Jako wnioskodawca zobowiązuję się do: 1) Oznakowania i zabezpieczenia zajętego pasa drogowego, zgodnie z obowiązującymi przepisami; 2) Przywrócenia zajmowanego pasa drogowego do stanu pierwotnego, wg technologii określonej w zezwoleniu; 3) Udzielenia 12 miesięcznej gwarancji na wykonane roboty odtworzeniowe pasa drogowego; 4) Uiszczenia należnych opłat za zajęcie pasa drogowego. Wykonawcą robót lub osobą do kontaktu będzie: Imię i nazwisko / nazwa firmy:... Adres:... Nr telefonu:... Id: FTIJM YTKUS OICBU SWNOS OINRI. Podpisany Strona 1

Do niniejszego wniosku załączam: 1) Plan sytuacyjny miejsca robót; 2) Projekt organizacji ruchu na czas prowadzenia robót; 3) Pełnomocnictwo do występowania w imieniu Inwestora (jeżeli dotyczy); 4) Opłata za pełnomocnictwo (jeżeli dotyczy).... podpis Wnioskodawcy Id: FTIJM YTKUS OICBU SWNOS OINRI. Podpisany Strona 2