AGENCJA NIERUCHOMOŚCI ROLNYCH Oddział Terenowy w Rzeszowie działając na podstawie ustawy z dnia 19 października 1991 r. o gospodarowaniu nieruchomościami rolnymi Skarbu Państwa zwanej dalej UGNRSP (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r., poz. 1014) oraz rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 14 stycznia 2009 roku w sprawie szczegółowego trybu przeprowadzania przetargów na dzierżawę nieruchomości Zasobu Własności Rolnej Skarbu Państwa (Dz.U. 2013 poz. 1142 tekst jednolity), ustawy z dnia 11 kwietnia 2003 r. o kształtowaniu ustroju rolnego (Dz. U z 2012r. poz. 803 z późniejszymi zmianami) zwaną dalej UKUR oraz rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 17 stycznia 2012 r. w sprawie kwalifikacji rolniczych posiadanych przez osoby wykonujące działalność rolniczą, ustawy z dnia 16.09.2011 r. o zmianie ustawy o gospodarowaniu nieruchomościami rolnymi Skarbu Państwa oraz zmianie niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2011 r. Nr 233, poz. 1382)- zwaną dalej NOWELIZACJĄ, zarządzeń Prezesa Agencji Nieruchomości Rolnych, - podaje do publicznej wiadomości, że ogłasza p r z e t a r g u s t n y ( l i c y t a c j ę ) o g r a n i c z o n y, d l a : Rolników indywidualnych, w rozumieniu przepisów ustawy o kształtowaniu ustroju rolnego, zamierzających powiększyć gospodarstwo rodzinne, jeżeli mają oni miejsce zamieszkania w gminie, w której położona jest nieruchomość wystawiana do przetargu lub w gminach graniczących z tą gminą t.j. w gminie Krasne lub w gminach; Trzebownisko, Czarna, Łańcut, Chmielnik, Tyczyn, M.Rzeszów, UWAGA: Zgodnie z art. 7 NOWELIZACJI osoby fizyczne, które w dniu wejścia w życie ustawy zmieniającej (3 grudnia 2011 r.) były rolnikami indywidualnymi w rozumieniu art. 6 UKUR w brzmieniu przed nowelizacją i nie spełniają warunków, o których mowa w art. 6 UKUR w obecnym brzmieniu, przez okres 5 lat od dnia wejścia w życie Nowelizacji tj. od dnia 3 grudnia 2011 r., uznaje się za osoby spełniające te warunki. Osoby takie mogą również brać udział w przetargu, o ile mają miejsce zamieszkania w gminie, w której położona jest nieruchomość wystawiana do sprzedaży lub w gminie graniczącej z tą gminą. NA DZIERŻAWĘ 10 LETNIĄ NIERUCHOMOŚCI WCHODZĄCEJ W SKŁAD ZASOBU WŁASNOŚCI ROLNEJ SKARBU PAŃSTWA POŁOŻONYCH W OBRĘBIE: KRASNE, GM. KRASNE, POWIAT RZESZOWSKI, WOJ. PODKARPACKIE, OGŁOSZONYCH W WYKAZIE Z DNIA 27.01.2016 r. Przedmiotem dzierżawy jest nieruchomość j.n.: Lp. Gmina K R A S N E Obręb: Nr ewidencyjny działki jako nieruchomości Nr Księgi Wieczystej 1. Krasne (1) 2704/4 ---- Rodzaj użytków rolnych w ha RIIIb 0,20 ha RIVa 0,08 ha RIVb 0,82 ha ŁIV 0,03 ha ŁV 0,14 ha ŁVI 0,15 ha. Powierzchnia ogółem w ha Czynsz dzierżawny w dt pszenicy Wadium w złotych Minimalne Postąpienie w dt pszenicy 1,42 5,30 100 0,10 Przetarg na dzierżawę nieruchomości wymienionej w ogłoszeniu odbędzie się w dniu 07 kwietnia 2016 r., o godzinie 10 00 w siedzibie Sekcji Zamiejscowej Gospodarowania Zasobem w Trzebownisku nr 616A/10.
- 2 - Zastrzeżenia i ograniczenia: Nieruchomości przeznaczone są do użytkowania rolniczego. Oględzin w/w nieruchomości można dokonać po wcześniejszym uzgodnieniu z pracownikami ANR O.T. w Rzeszowie Sekcji Zamiejscowej Gospodarowania Zasobem w Trzebownisku 616A/10. tel. 17 852 92 94. OKRES DZIERŻAWY Nieruchomość przeznaczona jest do dzierżawy 10 letniej tj. od dnia zawarcia umowy do dnia 31 października 2026r. INFORMACJA O FORMIE, TERMINIE I MIEJSCU WNIESIENIA WADIUM ORAZ PRZEPADKU WADIUM: 1. Warunkiem uczestnictwa w przetargu jest wniesienie wadium w podanej wyżej wysokości z adnotacją wadium na dzierżawę nieruchomości położonej w obrębie :., gmina Krasne, działka nr., na rachunek bankowy Agencji Nieruchomości Rolnych Oddział Terenowy w Rzeszowie, prowadzony w Banku Gospodarstwa Krajowego numer 14 1130 1105 0005 2159 0420 0002, z odpowiednim wyprzedzeniem tak, aby środki pieniężne znalazły się na koncie Agencji najpóźniej na dzień przed przetargiem. Dokument potwierdzający wpłatę wadium należy przedłożyć Komisji Przetargowej przed rozpoczęciem przetargu. 2. Wadium zwraca się niezwłocznie po odstąpieniu od przeprowadzenia przetargu lub zamknięciu przetargu, w tym także przetargu, który nie został rozstrzygnięty, z nw. zastrzeżeniami. 3. Wadium wpłacone przez uczestnika, który wygrał przetarg, zwraca się niezwłocznie po przedłożeniu wymaganych zabezpieczeń, zaakceptowanych przez Agencję i zawarciu umowy dzierżawy. 4. Wadium nie podlega zwrotowi: - jeżeli żaden z uczestników przetargu ustnego nie zgłosi postąpienia ponad wywoławczą wysokość czynszu dzierżawnego, - uczestnikowi przetargu, który wygrał przetarg i uchylił się od zawarcia umowy dzierżawy, - uczestnikowi przetargu, który wygrał przetarg, jeżeli zawarcie umowy dzierżawy stanie się niemożliwe z przyczyn leżących po jego stronie. UCZESTNICY PRZETARGU: 1. Agencja zastrzega, że Zgodnie z art. 29 ust. 3b pkt 1 UGNRSP w przetargu mogą uczestniczyć wyłącznie rolnicy indywidualni, w rozumieniu przepisów UKUR, zamierzający powiększyć gospodarstwo rodzinne, jeżeli mają miejsce zamieszkania w gminie, w której położona jest nieruchomość wystawiana do przetargu lub w gminie graniczącej z tą gminą, spełniający warunki, o których mowa w pkt 1.1. albo w pkt 1.2. poniżej. 1.1 ROLNICY INDYWIDUALNI SPEŁNIAJĄCY WARUNKI OKREŚLONE W UKUR PO NOWELIZACJI W przetargu mogą wziąć udział osoby fizyczne, które są rolnikami indywidualnymi w rozumieniu art. 6 UKUR w brzmieniu nadanym NOWELIZACJĄ, tj. osoby, które spełniają łącznie następujące warunki: - są właścicielami, użytkownikami wieczystymi, samoistnymi posiadaczami lub dzierżawcami nieruchomości rolnych, których łączna powierzchnia użytków rolnych - z uwzględnieniem powierzchni użytków rolnych wchodzących w skład nieruchomości będącej przedmiotem przetargu - nie przekracza 300 ha,
- 3 - - posiadają kwalifikacje rolnicze określone w art. 6 ust. 2 pkt 2 UKUR w brzmieniu nadanym NOWELIZACJĄ oraz w rozporządzeniu ws. kwalifikacji rolniczych, - co najmniej od 5 lat zamieszkują w gminie, na obszarze której jest położona jedna z nieruchomości rolnych wchodzących w skład prowadzonego przez nie gospodarstwa rolnego oraz prowadzą przez ten okres osobiście to gospodarstwo (pracują w tym gospodarstwie oraz podejmują wszelkie decyzje dotyczące prowadzenia działalności rolniczej w tym gospodarstwie), - mają co najmniej od 5 lat miejsce zamieszkania w gminie, w której położona jest nieruchomość wystawiana do przetargu lub w gminie graniczącej z tą gminą. 1.2 ROLNICY INDYWIDUALNI SPEŁNIAJĄCY WARUNKI OKREŚLONE W UKUR PRZED NOWELIZACJĄ Zgodnie z art. 7 NOWELIZACJI w przetargu mogą także wziąć udział osoby fizyczne, które nie spełniają warunków określonych w przepisach UKUR w brzmieniu nadanym NOWELIZACJĄ, o ile w dniu 03.12.2011 r. były rolnikami indywidualnymi w rozumieniu art. 6 UKUR w brzmieniu sprzed NOWELIZACJI tj. osoby, które spełniają łącznie następujące warunki: - były na dzień 03.12.2011 r. i nadal są właścicielami lub dzierżawcami nieruchomości rolnych, których łączna powierzchnia użytków rolnych z uwzględnieniem powierzchni użytków rolnych wchodzących w skład nieruchomości będącej przedmiotem przetargu - nie przekracza 300 ha, - posiadały na dzień 03.12.2011 r. kwalifikacje rolnicze określone w art. 6 UKUR w brzmieniu sprzed Nowelizacji (tj. wykształcenie rolnicze co najmniej zasadnicze lub wykształcenie średnie lub wyższe, lub osobiście prowadziły gospodarstwo rolne lub pracowały w gospodarstwie rolnym przez okres co najmniej 5 lat), - osobiście prowadziły na dzień 03.12.2011 r. i prowadzą nadal gospodarstwo rolne (podejmowały i podejmują wszelkie decyzje dotyczące prowadzenia działalności rolniczej w tym gospodarstwie), - zamieszkiwały na dzień 03.12.2011 r. i zamieszkują nadal w gminie, w której położona jest nieruchomość wystawiana do przetargu lub w gminie graniczącej z tą gminą, oraz na obszarze której jest położona jedna z nieruchomości rolnych wchodzących w skład prowadzonego przez nie gospodarstwa rolnego. 2. Warunkiem zakwalifikowania do uczestnictwa w przetargu jest złożenie przez zainteresowaną osobę odpowiednich dokumentów: 2.1 ROLNICY INDYWIDUALNI SPEŁNIAJĄCY WARUNKI OKREŚLONE W UKUR PO NOWELIZACJI UBIEGAJĄCY SIĘ O ZAKWALIFIKOWANIE DO UCZESTNICTWA W PRZETARGU ZOBOWIĄZANI SĄ DO PRZEDŁOŻENIA NASTĘPUJĄCYCH DOKUMENTÓW: oświadczenie, poświadczone przez wójta (burmistrza, prezydenta miasta), o osobistym (minimum 5 lat) prowadzeniu gospodarstwa rolnego oraz o łącznej powierzchni użytków rolnych wchodzących w skład gospodarstwa rodzinnego [wzór 1]; jeżeli gospodarstwo położone jest na terenie więcej niż jednej gminy, należy złożyć poświadczone oświadczenia ze wszystkich gmin, na terenie których leżą użytki rolne wchodzące w skład gospodarstwa, oświadczenie o łącznej powierzchni użytków rolnych stanowiących własność, użytkowanych wieczyście oraz będących w samoistnym posiadaniu, a także dzierżawionych przez rolnika indywidualnego [wzór 1A], oświadczenie poświadczające uzyskane kwalifikacje rolnicze 1 wraz z uwierzytelnionymi kopiami dowodów potwierdzających ich spełnienie [wzór 2]; dowodem potwierdzającym posiadanie kwalifikacji rolniczych mogą być również odpowiednie dokumenty wydane przez właściwe organy lub instytucje państw członkowskich Europejskiego Obszaru Gospodarczego oraz Konfederacji Szwajcarskiej, dokument potwierdzający zameldowanie na pobyt stały (minimum 5 lat) w rozumieniu przepisów o ewidencji ludności i dowodach osobistych, 2.2 ROLNICY INDYWIDUALNI SPEŁNIAJĄCY WARUNKI OKREŚLONE W UKUR PRZED NOWELIZACJĄ UBIEGAJĄCY SIĘ O ZAKWALIFIKOWANIE DO UCZESTNICTWA W PRZETARGU ZOBOWIĄZANI SĄ DO PRZEDŁOŻENIA NASTĘPUJĄCYCH DOKUMENTÓW: oświadczenie, poświadczone przez wójta (burmistrza, prezydenta miasta) o osobistym prowadzeniu gospodarstwa rolnego w dacie poprzedzającej dzień 03.12.2011 r. o określonej powierzchni użytków rolnych [wzór A]; jeżeli gospodarstwo położone jest na terenie więcej niż jednej gminy, należy złożyć poświadczone oświadczenia ze wszystkich gmin, na terenie których leżą użytki rolne wchodzące w skład gospodarstwa, dowód potwierdzający, iż osoba przystępująca do przetargu posiada kwalifikacje rolnicze zgodne z art. 6 ust. 2 ustawy o kształtowaniu ustroju rolnego tj. świadectwo lub dyplom ukończenia szkoły z uzyskanym tytułem zawodowym albo dyplom uzyskania tytułu zawodowego lub dyplom potwierdzający kwalifikacje 1 Wykaz kierunków studiów, zawodów, zagadnień objętych zakresem studiów podyplomowych, tytułów kwalifikacyjnych oraz dowodów potwierdzających posiadanie kwalifikacji rolniczych zawarto w rozporządzeniu w sprawie kwalifikacji rolniczych, o którym mowa na wstępie ogłoszenia.
- 4 - zawodowe lub oświadczenie poświadczone przez wójta (burmistrza, prezydenta miasta) o osobistym prowadzeniu gospodarstwa rolnego przez okres co najmniej 5 lat lub świadectwo pracy poświadczające przepracowanie 5 lat w takim gospodarstwie [wzór B], oświadczenie, poświadczone przez wójta (burmistrza, prezydenta miasta), o łącznej powierzchni użytków rolnych wchodzących w skład gospodarstwa rodzinnego, które zamierza on powiększyć [wzór C]; jeżeli gospodarstwo leży w obszarze kilku gmin, rolnik musi uzyskać poświadczenie ze wszystkich gmin, na terenie których leżą użytki rolne wchodzące w skład gospodarstwa, oświadczenie o łącznej powierzchni użytków rolnych wchodzących w skład gospodarstwa rodzinnego stanowiących własność i dzierżawionych przez rolnika indywidualnego [wzór D], dokument potwierdzający zameldowanie na pobyt stały w rozumieniu przepisów o ewidencji ludności i dowodach osobistych, Wzory oświadczeń oraz dokumentów zainteresowane osoby mogą uzyskać w siedzibie w Sekcji Zamiejscowej Gospodarowania Zasobem w Trzebownisku 616A/10. Wzory oświadczeń publikowane są też na stronie internetowej www.anr.gov.pl. (Nieruchomości dla nabywców wzory dokumentów do przetargów ograniczonych). Dowody potwierdzające spełnienie warunków wzięcia udziału w przetargu, przywołane powyżej, winny być aktualne. Przy ustalaniu powierzchni użytków rolnych wchodzących w skład gospodarstwa rodzinnego rolnika indywidualnego w rozumieniu art. 6 UKUR sprzed Nowelizacji i będących przedmiotem współwłasności uwzględnia się powierzchnię nieruchomości rolnych odpowiadających udziałowi we współwłasności takich nieruchomości, a w przypadku współwłasności łącznej uwzględnia się łączną powierzchnię nieruchomości rolnych stanowiących przedmiot współwłasności. Zasadę taką stosuje się odpowiednio do ustalania powierzchni użytków rolnych będących przedmiotem współposiadania na podstawie umowy dzierżawy. Przy ustalaniu powierzchni użytków rolnych wchodzących w skład gospodarstwa rodzinnego rolnika indywidualnego w rozumieniu art. 6 UKUR po Nowelizacji i będących przedmiotem współwłasności uwzględnia się powierzchnię nieruchomości rolnych odpowiadających udziałowi we współwłasności takich nieruchomości, a w przypadku współwłasności łącznej uwzględnia się łączną powierzchnię nieruchomości rolnych stanowiących przedmiot współwłasności. Zasadę taką stosuje się odpowiednio do ustalania powierzchni użytków będących przedmiotem współposiadania samoistnego, współposiadania na podstawie użytkowania wieczystego lub na podstawie umowy dzierżawy. Użytki rolne stanowią: grunty orne, sady, łąki trwałe, pastwiska trwałe, grunty rolne zabudowane, grunty pod stawami, 3. Osoby zamierzające uczestniczyć w w/w przetargach ograniczonych powinny złożyć organizatorowi przetargu dokumenty potwierdzające spełnienie warunków podanych w ogłoszeniu o przetargu nie później niż na 14 dni przed wyznaczonym terminem przetargu. W/w dokumenty należy składać w zaklejonych kopertach najpóźniej w dniu 23 marca 2016 r. do godz. 14 00 w siedzibie Sekcji Zamiejscowej Gospodarowania Zasobem w Trzebownisku 616A/10 z dopiskiem na kopercie: Dokumenty do przetargu ograniczonego na dzierżawę działki nr, obręb., Gmina Krasne. 4. Lista osób spełniających wszystkie warunki zakwalifikowania do uczestnictwa w przetargu zostanie wywieszona dnia 25.03.2016 r. do godziny 14 00, w siedzibie Agencji Nieruchomości Rolnych O/T w Rzeszowie oraz w Sekcji Zamiejscowej Gospodarowania Zasobem w Trzebownisku 616A/10. tel. 17 852 92 94 i w siedzibie Podkarpackiej Izby Rolniczej.
- 5-5. Osoby które nie złożą do dnia 23.03.2016 r. wszystkich wymaganych dokumentów zostaną umieszczone na odrębnej liście z zaznaczeniem brakujących dokumentów, która wywieszona zostanie dnia 25.03.2016 r. do godziny 14 00 w siedzibie Agencji Nieruchomości Rolnych O/T w Rzeszowie, w Sekcji Zamiejscowej Gospodarowania Zasobem w Trzebownisku 616A/10. tel. 17 852 92 94 oraz w siedzibie Podkarpackiej Izby Rolniczej. Osoby te zostaną zakwalifikowane do przetargu jeżeli do dnia 30.03.2016 r. do godz. 14 00, w siedzibie Sekcji Zamiejscowej Gospodarowania Zasobem w Trzebownisku 616A/10 złożą brakujące dokumenty. Osoby, które w w/w terminie i miejscu nie uzupełnią wszystkich wymaganych dokumentów nie zostaną dopuszczone do uczestnictwa w przetargu. 6. Lista osób ostatecznie zakwalifikowanych do uczestnictwa w przetargu zostanie wywieszona dnia 01.04.2016 r. do godziny 14 oo w siedzibie Agencji Nieruchomości Rolnych O/T w Rzeszowie ul. Asnyka 7, w Sekcji Zamiejscowej Gospodarowania Zasobem w Trzebownisku 616A/10 oraz w Podkarpackiej Izbie Rolniczej. POZOSTAŁE WARUNKI PRZETARGU: Osoby przystępujące do przetargu zobowiązane są przedłożyć Komisji Przetargowej dokument tożsamości. Strony mogą być reprezentowane na przetargu przez upoważnionych pełnomocników. Pełnomocnicy zobowiązani są przedłożyć Komisji Przetargowej dokument tożsamości oraz pisemne upoważnienie osoby, którą reprezentują. Osoby biorące udział w przetargu powinny zapoznać się z granicami oraz stanem faktycznym i prawnym nieruchomości będącej przedmiotem przetargu. Agencja wydzierżawia nieruchomość zgodnie z wyrysem z mapy ewidencyjnej oraz wypisem z ewidencji gruntów i budynków wydanymi przez właściwego starostę. Okazanie punktów granicznych nieruchomości może nastąpić na życzenie i wyłączny koszt dzierżawcy. Uczestnik przetargu zobowiązany jest przedłożyć Komisji Przetargowej oświadczenie o zapoznaniu się z granicami nieruchomości będącej przedmiotem przetargu, jej stanem faktycznym i prawnym oraz z ogłoszeniem o przetargu i innymi dokumentami według ogłoszenia o przetargu a także, że nie wnosi żadnych zastrzeżeń, jak również, że zrzeka się dokonywania zapłaty czynszu dzierżawnego jakimikolwiek wierzytelnościami oraz oświadczenie że łączna powierzchnia użytków rolnych będących własnością uczestnika przetargu po wydzierżawieniu przedmiotowej nieruchomości nie przekroczy 300 ha. Przetarg jest ważny bez względu na liczbę uczestników, jeżeli chociaż jeden uczestnik zaoferuje, co najmniej jedno postąpienie powyżej wywoławczej wysokości czynszu dzierżawnego. Wylicytowany na przetargu czynsz dzierżawny stanowi równowartość rocznego czynszu dzierżawnego. Czynsz dzierżawny płatny jest w dwóch ratach z dołu, wg cen pszenicy publikowanych przez GUS za półrocze roku kalendarzowego. Rata czynszu za I półrocze płatna jest do 30 września danego roku, rata czynszu za II półrocze płatna jest do dnia 28 lutego następnego roku. Wyklucza się możliwość dokonywania płatności czynszu dzierżawnego jakimikolwiek wierzytelnościami. Kandydat na dzierżawcę wyłoniony w przetargu, przed podpisaniem umowy dzierżawy zobowiązany jest przedłożyć zabezpieczenie płatności czynszu dzierżawnego, w wysokości 15-miesięcznego czynszu plus odsetki ustawowe za 9 miesięcy od I raty czynszu oraz za 3 miesiące od II raty czynszu (czyli za 6 miesięcy od czynszu rocznego). Zabezpieczeniem płatności czynszu dzierżawnego może być co najmniej jedno z następujących zabezpieczeń: hipoteka, gwarancja bankowa, poręczenie, weksel własny in blanco, poręczenie wekslowe, przewłaszczenie na zabezpieczenie, zastaw rejestrowy, blokada środków pieniężnych na rachunku bankowym, ustanowienie pełnomocnictwa do dysponowania rachunkiem bankowym, cesja praw z polisy ubezpieczeniowej, kaucja. Przedłożenie zaakceptowanego przez Agencję zabezpieczenia czynszu dzierżawnego stanowi warunek zawarcia umowy dzierżawy. Niedotrzymanie tego warunku przez kandydata na dzierżawcę wyłonionego w przetargu, w terminie 14 dni od dnia rozstrzygnięcia przetargu, może spowodować odstąpienie od zawarcia umowy dzierżawy i przepadek wadium. Osoba ustalona kandydatem na dzierżawcę zostanie powiadomiona o terminie i miejscu zawarcia umowy dzierżawy. Od kandydata na dzierżawcę wymagana będzie pisemna zgoda współmałżonka(i) na zawarcie umowy dzierżawy.
- 6 - umowa dzierżawy zostanie zawarta wg wzoru Umowy obowiązującego w Agencji, z którym można zapoznać się w Sekcji Zamiejscowej Gospodarowania Zasobem w Trzebownisku nr 616A/10, przed przetargiem. INFORMUJE SIĘ, ŻE: 1. Organizator Przetargu przed rozpoczęciem przetargu może odstąpić od jego przeprowadzenia bez podania przyczyn. 2. Z postanowieniami projektu umowy dzierżawy, które nie podlegają ustaleniu w trybie przetargu można zapoznać się w siedzibie Sekcji Zamiejscowej Gospodarowania Zasobem w Trzebownisku 616A/10 w godz. od 9:00 do 14:00. 3. Bliższych informacji o nieruchomości i warunkach przetargu można uzyskać w siedzibie Sekcji Zamiejscowej Gospodarowania Zasobem w Trzebownisku 616A/10. tel. 17 852 92 94. Trzebownisko dnia 19.02.2016r. Niniejsze ogłoszenie wywiesza się na okres od dnia 02.03.2016 r. do 07.04.2016 r. na tablicach ogłoszeń : - w Urzędzie Gminy Krasne - w Sołectwie Krasne - w Urzędzie Miasta w Rzeszowie - w Biurze Gospodarki Mienia Miasta Rzeszowa - w Urzędzie Miejskim Tyczyn - w Urzędzie Gminy Trzebownisko - w Urzędzie Gminy Czarna - w Urzędzie Gminy Łańcut - w Urzędzie Gminy Chmielnik - w Podkarpackiej Izbie Rolniczej - w OT ANR w Rzeszowie Niniejsze ogłoszenie wywieszono na tablicach ogłoszeń w miejscowości - w SZGZ Trzebownisko Wywieszono dnia :... ( podpis czytelny lub pieczątka imienna, pieczątka: urzędu lub sołectwa ) Zdjęto dnia:... ( podpis czytelny lub pieczątka imienna, pieczątka: urzędu lub sołectwa )