ZAPYTANIE OFERTOWE. z dnia 02 marzec 2016r.

Podobne dokumenty
ZAPYTANIE OFERTOWE. z dnia r. na zakup elementów do budowy prototypu zasilacze do źródeł LED 28 szt.

ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia na zakup: Paliwo l.

ZAPYTANIE OFERTOWE. Oznaczenie przedmiotu zamówienia wg Wspólnego Słownika Zamówień: Nazwa i kod CPV: Usługi analizy medycznej

ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia na zakup: usług badawczych

Minimalna liczba prezentowanych produktów z asortymentu Agroplast: około 250

2. Postanowienia ogólne

ZAPYTANIE OFERTOWE. z dnia na zakup: Nakładka do linii produkcyjnej matryca do formy GIGLI 1 szt.

2. Postanowienia ogólne

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 2 z dnia r. na świadczenie usługi na stanowisku Engine Developer

2. Zamawiający nie przewiduje zwrotu kosztów udziału w postępowaniu

ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia r. na wynajem: rozdzielnica SN 3 szt.

ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia 28 października 2016 r. na zakup 2 ton blachy kwasoodpornej nierdzewnej

ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia na zakup: usług badawczych

ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia 1 lutego 2016 r. na wynajem

ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia r. na wynajem: agregat prądotwórczy 1 szt.

ZAPYTANIE OFERTOWE. z dnia na stanowisko: grafik komputerowy / twórca interfejsów użytkownika

ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia r. na wynajem: sprężarka 1 szt. i osuszacz 1 szt.

ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia r. na zakup: komputery przenośne 5 szt.

ZAPYTANIE OFERTOWE NUMER POPW131/2017/09/13/2. z dnia r. na zakup:

ZAPYTANIE OFERTOWE. FARBUD SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ z siedzibą w Lublinie, Adres: ul. Stefczyka 30, Lublin

ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia r. na zakup : Układ podawania suchego lodu - element budowy systemu technologicznego - 1 szt.

Sawin, dnia r. ZAPYTANIE OFERTOWE. 1. Nazwa Zamawiającego

na publikację w prasie branżowej lub lokalnej tekstu dotyczącego sortowania śmieci i recyklingu, promującego działania proekologiczne

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 3 z dnia r.

ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia r. na zakup : higrometr - 1 szt.

Lublin, r. ZAPYTANIE OFERTOWE. 1. Nazwa Zamawiającego

ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia Dotyczy: Umowa zlecenie Konstruktor

ZAPYTANIE OFERTOWE NUMER POPW131/2017/09/13/3

ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia na stanowisko: Architekt systemu optycznego

ZAPYTANIE OFERTOWE. z dnia

Lublin, r. ZAPYTANIE OFERTOWE. 1. Nazwa Zamawiającego

Europejskie PARP4 Polska Wschodnia HomeOoctor Sp. za. O Lublin. ul. SpÓ*dzielcza 4 NIP: , REGON KRS: 0D

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 01/2017. z dnia

Ludwin Kolonia, dnia ZAPYTANIE OFERTOWE

ZAPYTANIE OFERTOWE NR ELMECH/NCBR/2017/02. z dnia na wybór osoby na stanowisko: Kierownik Projektu B+R

ZAPYTANIE OFERTOWE. z dnia 27 listopada na zakup: Oprogramowania CAM

I-Kaizen Sp. z o.o. Gorzów Wlkp ul. Owocowa 1c Kłodawa NIP:

ZAPYTANIE OFERTOWE. z dnia r.

2. Postanowienia ogólne

I-Kaizen Sp. z o.o. Gorzów Wlkp ul. Owocowa 1c Kłodawa NIP:

ZAPYTANIE OFERTOWE na zakup mebli laboratoryjnych 1 zestaw

I-Kaizen Sp. z o.o. Gorzów Wlkp ul. Owocowa 1c Kłodawa NIP:

I-Kaizen Sp. z o.o. Gorzów Wlkp ul. Owocowa 1c Kłodawa NIP:

ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia r. na zakup elementów do budowy prototypu

ZAPYTANIE OFERTOWE GLP3 z dnia r. 2004r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r., poz z późn. zm.).

ZAPYTANIE OFERTOWE. z dnia 17 listopad 2017

ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia r.

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

ZAPYTANIE OFERTOWE NUMER POPW131/2017/11/15/5. z dnia r. na zakup:

ZAPYTANIE OFERTOWE. 3. Przedmiot zamówienia

ZAPYTANIE OFERTOWE POIR, Poddziałania Proinnowacyjne usługi IOB dla MSP" z dnia na realizację proinnowacyjnych usług tj.

ZAPYTANIE OFERTOWE NUMER POPW131/2017/02/01. z dnia r. na zakup:

2. Postanowienia ogólne

ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia 23 września 2016 r.

zatrudnienie jednej osoby na stanowisko Kierownik merytoryczny projektu B+R w formie umowy zlecenia

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 2 / 2016 / RPO WSL

ZAPYTANIE OFERTOWE NUMER POPW131/2017/11/15/4. z dnia r. na zakup:

Zapytanie ofertowe nr HBRP/0370/2017 Nr POIR /16-00

ZAPYTANIE OFERTOWE. Wspólny Słownik Zamówień (CPV): Usługi edukacyjne i szkoleniowe

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 2/2018/RBSG prowadzone w trybie rozeznania rynku

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 1/04/2018 z dnia r.

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 1/02/2018 z dnia r.

Dostarczone oprogramowanie ma zapewniać następującą funkcjonalność:

na usłu gę: wydruk m ateriałów szkoleniowych (CPV: Usłu gi drukowania i powiązane ; Druki i produkty podobne)

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 2/02/2018 z dnia r.

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 6/2019 dot. zakupu paneli podłogowych raz z montażem. KOD CPV: (różne materiały budowlane);

Zaproszenie do składania ofert na usługę wypożyczenia stanowisko roboczego PC wraz z oprogramowaniem

Załącznik nr 2 Formularz ofertowy. ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia r. nr DOSTAWA ZESTAWÓW KOMPUTEROWYCH

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 02/2016 na dostawę maszyny do cięcia skośnego pianki PU w wersji półautomatycznej

Zapytanie ofertowe nr SKM/NCBR/2017/01. Z dnia Na wybór osoby na stanowisko: Kierownik Projektu B+R

Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

ZAPYTANIE OFERTOWE NR

OFERTA CENOWA. Odpowiadając na zapytanie ofertowe nr z dnia... r. niniejszym składam ofertę cenową na: Opis

POIR /17

Ludwin Kolonia, dnia ZAPYTANIE OFERTOWE

POSTĘPOWANIE O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO. ZAPYTANIE OFERTOWE NR 10 z dnia r

5. Zamawiający nie zastrzega obowiązku osobistego wykonania kluczowych części zamówienia.

FORMULARZ OFERTOWY. I. Dane dotyczące Wykonawcy: Nazwa :... siedziba:... strona internetowa:

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 4/1.5/2018

ZAPYTANIE OFERTOWE. z dnia r.

na targi kosmetyczne Cosmoprof North America, Las Vegas w ramach

Warszawa, dnia r. ZAPYTANIE OFERTOWE

POSTĘPOWANIE O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO ZAPYTANIE OFERTOWE NR 3/3.2/2016

Al. Armii Krajowej Bielsko-Biała REGON NIP Bielsko-Biała, 17 sierpień 2017 r.

Nr zapytania: 2/POIR/2016 Warszawa, 22 września 2016 ZAPYTANIE OFERTOWE NA DOSTAWĘ I MONTAŻ KONTENEROWEJ STACJI TRANSFORMATOROWEJ

DANE ZAMAWIAJĄCEGO Stapiz Profesjonalne Kosmetyki Fryzjerskie, Paweł Strzaliński Sulejówek, ul. Żeromskiego 27 NIP

Zaproszenie do składania ofert na usługę wypożyczenia stołu doświadczalnego wibracyjnego [2500x1300]

POSTĘPOWANIE O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO. ZAPYTANIE OFERTOWE NR 9 z dnia r.

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 1.2/2019/09/01

Bielsko-Biała, r. Zaproszenie do składania ofert na usługę wynajmu młyna do tworzyw sztucznych twardych

Zapytanie ofertowe nr 10/CRUR/2018

Zadanie 1: Powołanie i działalność Grupy Konsultacyjnej Zadanie 3: Doradztwo zawodowe + IPD Zadanie 4: Szkolenia w zakresie umiejętności społecznych

ul. Leśna 1A, Suchy Bór Adres korespondencyjny: ul. Ozimska 184, Opole

ZAPYTANIE OFERTOWE ZAKUP USŁUG INFORMATYCZNYCH

Zapytanie ofertowe na zakup okapu do pieca

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 2/III/RPO/2018 DOSTAWA KOMPUTERÓW PRZENOŚNYCH (LAPTOPÓW)

Zapytanie ofertowe nr 4

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 1/03/2017

Załącznik nr 1 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) Nr referencyjny zapytania: 2017/06/14/01/PL FORMULARZ OFERTOWY

Transkrypt:

ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia 02 marzec 2016r. na zakup: Wyświetlaczy dotykowych typu LCD z kompletem elementów przynależnych 2 szt. WYŚWIETLACZY 10,4 i 7 1. Nazwa Zamawiającego Mista Sp. z o.o. ul. Grabskiego 36, 37-450 Stalowa Wola; NIP 865-000-31-60 2. Postanowienia ogólne Niniejsze postępowanie toczy się w trybie zapytania ofertowego, z zachowaniem zasady konkurencyjności, w związku z realizacją projektu pt. Opracowanie innowacyjnej technologii systemu sterowania i układu chłodzenia silnika równiarki drogowej o napędzie hydrostatycznym RD-165 FHAD (Full Hydrostatic Advance Drive) w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjny Rozwój 3. Przedmiot zamówienia Przedmiotem zamówienia jest Wyświetlacz dotykowy typu LCD z kompletem elementów przynależnych 2 szt. Kod CPV: 30231320-6 Wyświetlacz 10,4 do zabudowy w pulpicie w kabinie równiarki RD-165FHD Specyfikacja przedmiotu zamówienia: Wyświetlacz I - wymiar przekątnej ekranu -10,4 Napięcie zasilania 24VDC; Rozdzielczość ekranu 1024 x 768 Kontrast w2yświetelacza 1200:1 Ekran z powłoką antyodblaskową Pamięć Flach 1GB Pamięć RAM 512MB Temperatura pracy -35 +75 C Ochrona IP65;( z frontu i z tyłu) Odporność na wibrację, wstrząsy, udarność ISO 16750-3 Elektromagnetyczna kompatybilność (EMC ) EN 13309 Wrażliwość elektrostatyczna ( ESD) ISO 10605 Możliwość wyświetlania obrazu z dwóch kamer Możliwość tworzenia animacji; Wyświetlanie ekranu w trybie noc/dzień w połączeniu z czujnikiem światła Gotowość systemu operacyjnego w czasie <5s Aplikacja CODESYS gotowa w ciągu <10s po systemie operacyjnym Rozruch z trybu uśpienia do pełnego funkcjonowania <0,5s Język programowania CODESYS Czcionki polskie; Możliwość wyświetlania dokumentów PDF (np. instrukcje); Możliwość generowania plików PDF (np. listy błędów); Pobieranie i wysyłanie danych do wyświetlacza przez port USB; Możliwość aktualizacji oprogramowania przez port USB

Dokumentacja w języku polskim, instrukcja obsługi w języku polskim, język oprogramowania w języku polskim. Wyświetlacz 7 do zabudowy w pulpicie w kabinie równiarki RD-165FHD Specyfikacja przedmiotu zamówienia: Wyświetlacz II - wymiar przekątnej ekranu -7 Napięcie zasilania 24VDC; Rozdzielczość ekranu 1024 x 768 Kontrast w2yświetelacza 1200:1 Ekran z powłoką antyodblaskową Pamięć Flach 1GB Pamięć RAM 512MB Temperatura pracy -35 +75 C Ochrona IP65;( z frontu i z tyłu) Odporność na wibrację, wstrząsy, udarność ISO 16750-3 Elektromagnetyczna kompatybilność (EMC ) EN 13309 Wrażliwość elektrostatyczna ( ESD) ISO 10605 Możliwość wyświetlania obrazu z dwóch kamer Możliwość tworzenia animacji; Wyświetlanie ekranu w trybie noc/dzień w połączeniu z czujnikiem światła Gotowość systemu operacyjnego w czasie <5s Aplikacja CODESYS gotowa w ciągu <10s po systemie operacyjnym Rozruch z trybu uśpienia do pełnego funkcjonowania <0,5s Język programowania CODESYS Czcionki polskie; Możliwość wyświetlania dokumentów PDF (np. instrukcje); Możliwość generowania plików PDF (np. listy błędów); Pobieranie i wysyłanie danych do wyświetlacza przez port USB; Możliwość aktualizacji oprogramowania przez port USB Dokumentacja w języku polskim, instrukcja obsługi w języku polskim, język oprogramowania w języku polskim. 4. Termin realizacji zamówienia 1. Okres realizacji zamówienia: maksimum 3 tygodnie od dnia podpisania umowy 2. Zamawiający zastrzega sobie prawo do zmiany terminu realizacji przedmiotu zamówienia. Nowe terminy będą ustalane w konsultacji z wyłonionym Wykonawcą. 5. Miejsce realizacji zamówienia 1. Miejsce realizacji zamówienia: MISTA Sp. z o. o, W. Grabskiego 36, 37-450 Stalowa Wola 6. Informacje o charakterze prawnym, ekonomicznym, finansowym i technicznym 1. Zamówienie udzielane jest w trybie zapytania ofertowego, z zachowaniem zasady konkurencyjności. 2. Złożenie oferty nie powoduje powstania żadnych zobowiązań wobec stron. Oferty są przygotowywane na koszt Wykonawców. Każdy z Wykonawców może złożyć tylko jedną ofertę. 3. Z postępowania o udzielenie zamówienia wykluczeniu podlegają Wykonawcy, którzy są powiązani osobowo lub kapitałowo z Zamawiającym. Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między beneficjentem lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu beneficjenta lub osobami wykonującymi w imieniu beneficjenta czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem

procedury wyboru wykonawcy a wykonawcą, polegające w szczególności na: a) uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej, b) posiadaniu co najmniej 10 % udziałów lub akcji, c) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika, d) pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli Wykonawca zobowiązany jest dołączyć do oferty oświadczenie o braku w/w powiązań według wzoru stanowiącego Załącznik nr 2 do niniejszego zapytania ofertowego. 7. Opis sposobu obliczenia ceny oferty 1. Wykonawca zobowiązany jest do podania ceny za realizację przedmiotu zamówienia zgodnie z formularzem ofertowym. 2. Podana w ofercie cena musi być wyrażona w PLN. Cena musi uwzględniać wszystkie wymagania niniejszego zapytania ofertowego oraz obejmować wszelkie koszty związane z terminowym i prawidłowym wykonaniem przedmiotu zamówienia oraz warunkami i wytycznymi stawianymi przez Zamawiającego, odnoszącymi się do przedmiotu zamówienia. 3. Cena dla przedmiotu zamówienia może być tylko jedna, nie dopuszcza się wariantowości cen. Wszelkie upusty, rabaty, winny być od razu ujęte w obliczaniu ceny, tak by wyliczona cena za realizację przedmiotu zamówienia była ceną ostateczną, bez konieczności dokonywania przez Zamawiającego przeliczeń i innych działań w celu jej określenia. 4. Ceną oferty jest łączna cena netto za realizację przedmiotu zamówienia. Zamawiający nie dopuszcza możliwości składania ofert częściowych ani dokonania wyboru częściowego. 8. Opis kryteriów, którymi Zamawiający będzie się kierował, przy wyborze oferty wraz z podaniem znaczenia tych kryteriów 1. Kryteria oceny ofert: a) Cena - 60% b) Gwarancja - 30% c) Warunki serwisowe - 10% Wartość punktowa wyliczona zostanie następująco: Cena: 60 % - Wartość punktowa kryterium Cena (max 60 pkt.) wyliczana wg wzoru: najniższa wartość oferty netto wśród otrzymanych ofert, -------------------------------------------------------------- x 60 wartość netto wskazana w badanej ofercie Gwarancja 30% - Wartość zależna od zadeklarowanej długości gwarancji (max 30 pkt.) wyliczana wg. wzoru: Okres gwarancji wskazany w badanej ofercie, -------------------------------------------------------------- x 30 Najdłuższy okres gwarancji wśród otrzymanych ofert Warunki serwisowe 10% - wartość zależna od zadeklarowanego czasu reakcji na zgłoszony problem (max. 10 pkt.): do 24 godzin 10 pkt, do 48 godzin - 5 pkt, powyżej 48 godzin - 0 pkt

2. Łączna ocena obejmie sumę punktów uzyskanych przez ofertę w kryteriach a-c. Punkty będą liczone z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku, stosując powszechne zasady zaokrąglania. 3. Zamawiający udzieli zamówienia Wykonawcy, którego oferta odpowiada wszystkim wymogom zawartym w zapytaniu ofertowym i zostanie oceniona w podanym kryterium wyboru jako najkorzystniejsza uzyskując najwyższą liczbę punktów (maks. 100pkt.). 4. W przypadku odmowy podpisania umowy przez wybranego Wykonawcę, Zamawiający może zawrzeć umowę z Wykonawcą, który spełnia wymagania zapytania ofertowego i którego oferta uzyskała kolejno najwyższą liczbę punktów. 5. Jeżeli Zamawiający nie będzie mógł wybrać najkorzystniejszej oferty ze względu na to, że złożone zostały oferty, które uzyskały taką samą liczbę punktów, Zamawiający wezwie Wykonawców, którzy złożyli te oferty, do złożenia - w terminie określonym przez Zamawiającego - ofert dodatkowych. Wykonawcy składając oferty dodatkowe, nie mogą zaoferować cen wyższych niż zaoferowane w złożonych ofertach. 9. Sposób przygotowania oferty 1. Ofertę sporządzić należy na druku Formularz ofertowy stanowiącym Załącznik nr 1 do niniejszego zapytania ofertowego, w języku polskim, w formie pisemnej, czytelnie, wypełniając nieścieralnym atramentem lub długopisem, maszynowo lub komputerowo. Oferta winna być podpisana przez Wykonawcę lub osobę upoważnioną do reprezentowania Wykonawcy (dotyczy również ofert wysłanych drogą mailową) 2. Do Formularza ofertowego stanowiącego Załącznik nr 1 do zapytania ofertowego należy dołączyć:. a. Oświadczenie o braku powiązań osobowych lub kapitałowych pomiędzy Wykonawcą a Zamawiającym stanowiące Załącznik nr 2 do zapytania ofertowego. 3. Ofertę należy złożyć osobiście lub za pomocą poczty w siedzibie firmy MISTA SP. Z O.O., ul. Grabskiego 36, 37-450 Stalowa Wola lub mailem na adres mista@mista.eu; kgauze@mista.eu; ktrybuch@mista.eu. 10. Miejsce i termin złożenia oferty, osoba do kontaktu 1. Ofertę zgodną z załączonym formularzem i niniejszym zapytaniem ofertowym należy złożyć w terminie do: 16 marzec 2016 r. 2. Osoba do kontaktu z Wykonawcami: Wiesław Gongolewski 11. Wykaz załączników 1. Załącznik nr 1 - Formularz ofertowy; 2. Załącznik nr 2 - Oświadczenie o braku powiązań osobowych lub kapitałowych pomiędzy Wykonawcą a Zamawiającym. Z poważaniem.

Załącznik nr 1 Formularz ofertowy. Pieczęć Wykonawcy.. Miejscowość, data OFERTA Dane Wykonawcy Imię i nazwisko/nazwa Adres NIP REGON. Nr KRS Tel./Fax. Adres e mail W odpowiedzi na zapytanie ofertowe z dnia..przedstawiamy poniższą ofertę cenową: Opis Wartość netto Stawka VAT Wartość brutto Wyświetlacze dotykowe typu LCD z kompletem elementów przynależnych 2 szt. WYŚWIETLACZ 10,4 i 7 Razem: Gwarancja:. Warunki serwisowe:. Oświadczam/y, iż zapoznałem/liśmy się z warunkami zapytania ofertowego i nie wnoszę/imy do niego żadnych zastrzeżeń oraz zdobyłem/liśmy konieczne informacje i wyjaśnienia do przygotowania oferty. Oświadczam/y iż uważam/y się za związanego/ych ofertą przez okres dni kalendarzowych licząc od dnia upływu terminu składania ofert. Oświadczam/y iż w przypadku wyboru przez Zamawiającego niniejszej oferty zobowiązuję/y się do podpisania umowy w terminie i miejscu wskazanym przez Zamawiającego. Oświadczamy, że przedmiot oferty posiada paramtery opisane w pkt. 3 zapytania ofertowego.

(podpis i pieczęć Wykonawcy) Załącznik nr 2 Oświadczenie o braku powiązań osobowych lub kapitałowych pomiędzy Wykonawcą a Zamawiającym. Pieczęć Wykonawcy.. Miejscowość i data Oświadczenie Nawiązując do zapytania ofertowego z dnia ja, niżej podpisany. (imię i nazwisko osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy) działając w imieniu i na rzecz: (dane Wykonawcy pełna nazwa i adres firmy) oświadczam, że: Wykonawca nie jest powiązany osobowo lub kapitałowo z Zamawiającym, tzn. nie występują żadne powiązania kapitałowe lub osobowe w rozumieniu wzajemnych powiązań między Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru Wykonawcy a Wykonawcą, polegające w szczególności na: a) uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej, b) posiadaniu co najmniej 10 % udziałów lub akcji, c) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika, d) pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. (podpis i pieczęć Wykonawcy)