C/CAM TRI BUNE The World s Dental C/CAM Newspaper Po lish Edi tion ISSN 2449-5816 VOL. 2, NR 4 Skanowanie z poziomu implantu Bogdan Dmochowski W niniejszym artykule przedstawiono możliwości skanerów wewnątrzustnych w pracach protetycznych wspartych na implantach. O ile rejestracja istniejącego pola protetycznego czy to metodą klasyczną, czy skanerem wewnątrzustnym jest stosunkowo prostym postępowaniem, o tyle rejestracja z poziomu implantu wiąże się z większą liczbą problemów do rozwiązania, bez względu na stosowaną metodę rejestracji. W moich przypadkach klinicznych wykorzystywałem 2 skanery wewnątrzustne: Lava C.O.S.3M i 3Shape Trios. W trakcie demonstracji przypadków klinicznych zwracam szczególną uwagę na trudności wynikające z zastosowania różnych skanerów wewnątrzustnych i rozwiązań technicznych preferowanych przez irmy produkujące te urządzenia. Postępowanie kliniczne z wykorzystaniem skanera wewnątrzustnego 3Shape Trios w odbudowie protetycznej (okolicy 45) wspartej na implancie T3 ze zintegrowanym systemem zamiany platform o średnicy protetycznej 3,4 mm (BOPT 4311) irmy Biomet3i. Po 3 miesiącach od zabiegu implantacji zakończonego zamknięciem implantu śrubą gojącą o wysokości 4 mm i rozbieżności z 3 mm platformy protetycznej do 4 mm (Ryc. 1) przystąpiłem do rejestracji pola protetycznego. 2 Ryc. 1 Ryc. 2 Ryc. 3
1 2 Praktyka C/CAM Tribune Polish Edition Ryc. 4 Ryc. 5 Ryc. 6 Ryc. 7 Ryc. 8 Ryc. 9 Ryc. 10 Ryc. 11 Ryc. 12 Ryc. 13
C/CAM Tribune Polish Edition Praktyka 3 W pierwszej kolejności zeskanowałem łuk przeciwstawny (Ryc. 2 i 3) robię to zawsze w celu przyzwyczajenia pacjenta do techniki skanowania. Kolejny etap pracy to skanowanie łuku zębowego z umieszczonym implantem lub implantami, w tym przypadku to implant w okolicy 45. Skanowanie właściwego łuku zębowego wymaga zachowania sekwencji postępowania klinicznego. Przed przystąpieniem do skanowania odkręcamy śrubę gojącą (Ryc. 4) i wówczas zaczynamy rejestrację łuku wraz z proilem wyłaniania nad implantem (Ryc. 5 i 6). W przypadku wysokiego proilu wyłaniania 4-6 mm proponuję rozpoczęcie skanowania ze śrubą gojącą, doprowadzenie rejestracji przed śrubę gojącą i STOP skanowanie. W tym momencie wykręcamy śrubę gojącą, jeżeli trzeba osuszamy proil wyłaniania i platformę protetyczną implantu, następnie kontynuujemy skanowanie proilu wyłaniania wraz z pierwszym zębem za śrubą gojącą i STOP skanowanie. Przykręcamy śrubę gojącą i kończymy skanowanie reszty łuku. Ta komplikacja postępowania w procesie skanowania zapobiega zapadnięciu się wysokiego proilu wyłaniania przed kolejnym etapem pracy, którym jest zabezpieczenie w komputerze zapisanego proilu wyłaniania (robimy to za pomocą odpowiedniego programu) i zarejestrowanie 4 Ryc. 14 Ryc. 15 Ryc. 16 Ryc. 17 Ryc. 18 Ryc. 19 Ryc. 20 Ryc. 21 Ryc. 22 Ryc. 23 Ryc. 24 Ryc. 25 Ryc. 26 Ryc. 27 Ryc. 28
3 4 Praktyka C/CAM Tribune Polish Edition Ryc. 29 Ryc. 30 Ryc. 31 Ryc. 32 Ryc. 33 Ryc. 34 położenia implantu. W tym celu do implantu przykręcamy scan body (Ryc. 7 i 8). Rejestratory położenia implantu mają średnicę równą średnicy platformy protetycznej implantu, w swej części podśluzówkowej i nadśluzówkowej są cylindryczne, natomiast połączenie z implantem to cecha charakterystyczna różnych systemów implantologicznych (Ryc. 9). Po prawidłowym połączeniu scan body z implantem (przykręcamy śrubą łączącą) uruchamiamy ponownie skaner i rejestrujemy okolicę implantacji wraz z zębami sąsiednimi lub bezpośrednio przylegającym obszarem wału dziąsłowego (Ryc. 10-12). Po zakończeniu drugiego etapu skanowania odkręcamy scan body i przykręcamy śrubę gojącą. Teraz pozostaje zarejestrowanie wzajemnego położenia żuchwy i szczęki w zwarciu centralnym. W tym celu pacjent zagryza, a my skanujemy obszar 3 zębów górnych i dolnych wraz z wyrostkiem zębodołowym. Po prawidłowej rejestracji okluzji program komputerowy składa całe wcześniej zeskanowane łuki zębowe (Ryc. 13-15). Dzięki odpowiedniemu programowi możemy prześledzić punkty styczne w okluzji i w ten sposób ocenić prawidłowość relacji szczęki z żuchwą (Ryc. 16-18). W ten sposób wykonaliśmy pierwszą, zasadniczą część pracy klinicznej. Po wprowadzeniu adresu e-mail wysyłamy do laboratorium zarejestrowane obrazy. Rozpoczyna się część laboratoryjna produkcji odbudowy protetycznej. Pierwszy jej etap to drukowanie modelu stereolitograicznego i umieszczenie w nim repliki implantu (Ryc. 19 i 20). Drukowany jest także model stereolitograiczny łuku przeciwstawnego. W oparciu o posiadane modele stereolitograiczne technik dentystyczny przystępuje do pracy z łącznikiem protetycznym standardowym lub jeżeli wymagają tego warunki do projektowania, a następnie wykonania łącznika indywidualnego z tytanu lub cyrkonu. W opisywanym przypadku wykonano łącznik indywidualny (Ryc. 21 i 22). Wybór łącznika (standardowy lub indywidualny) jest podyktowany warunkami anatomicznymi, tzn. wysokością proilu wyłaniania. W systemie Biomet3i do wysokości 4 mm możemy wykorzystać łącznik standardowy, bo 4 mm to wysokość proilu wyłaniania w tym łączniku. Wysokie proile wyłaniania 4-6 mm wymagają wykonanie łącznika indywidualnego. Wybór materiału (tytan lub cyrkon) to decyzje estetyczne. Po skończeniu pracy nad łącznikiem (łącznikami) technik wykonuje koronę lub most (Ryc. 23 i 24). Nie omawiam w tym miejscu techniki wykonania nadbudowy protetycznej. Wykonana praca jest wysyłana do gabinetu. Proponuję, aby przed spotkaniem z pacjentem sprawdzić dokładność wykonania poszczególnych elementów odbudowy protetycznej (Ryc. 25 i 26). Na koniec pozostaje sama przyjemność: przykręcenie łącznika i zacementowanie korony lub przykręcenie kompleksu korona- -łącznik (Ryc. 27-29). Podstawowa różnica między wymienionymi skanerami to technika rejestracji obrazu. Skaner 3Shape Trios (jak większość skanerów) wykonuje zdjęcia i składa je w jeden obraz. Skaner C.O.S.3M zapisuje obraz kamerą wideo umieszczoną w głowicy
C/CAM Tribune Polish Edition Praktyka 5 Ryc. 35 Ryc. 36 Ryc. 37 Ryc. 38 rejestrującej. Zastosowanie technologii 3D-in-Motion pozwala na precyzyjne odwzorowanie pola protetycznego i uniknięcie niedoskonałości związanych z łączeniem pojedynczych obrazów. Ryc. 39 brodawki dziąsłowej (po zagojeniu). Powinna ona wynosić co najmniej 2 mm. Większa wysokość nie jest problemem, ale mniejsza nie pozwala na prawidłowe odczytanie położenia implantu. Ryc. 40 6 Skaner C.O.S.3M ściśle współpracuje z systemem dwuczęściowych śrub gojących Encode (Ryc. 1). Największą zaletą śruby gojącej Encode jest pozostawanie jej w zespoleniu z implantem przez cały czas pracy klinicznej. Jest to możliwe dzięki kodowanym informacjom o proilu wyłaniania, platformie implantu i orientacji heksu na powierzchni śruby gojącej (Ryc. 2). Skaner C.O.S.3M i śruba gojąca Encode pozwalają w pełni wykorzystać cyfrową technologię C/CAM w rejestracji pola protetycznego, wykonaniu łącznika protetycznego i w dalszej kolejności odbudowy wspartej na zespole implant-łącznik. Sama śruba gojąca Encode pozwala na zastosowanie różnych proili wyłaniania, odpowiednich do obszaru odbudowy protetycznej. Harmonogram postępowania kliniczno-laboratoryjnego przedstawiam w oparciu o 3 przypadki kliniczne: pacjenta z brakami zębów 46, 47 i 35, 36, 37 (Ryc. 3), a także pacjentów z brakiem pojedynczego zęba 14 (Ryc. 4) oraz odbudowy okolicy 46 (Ryc. 5). Po zabiegu implantacji możemy zastosować gojenie otwarte lub zamknięte. W pierwszym przypadku (zazwyczaj stosowanym) przykręcamy śrubę gojącą Encode i czekamy na wygojenie tkanek miękkich i osteointegrację implantu z kością. W drugim przypadku, po osteointegracji, otwieramy implant, przykręcamy śrubę gojącą i czekamy na wygojenie tkanek miękkich. Bardzo ważnym parametrem jest wysokość śruby gojącej od szczytu Zastosowanie skanera C.O.S.3M wymaga pokrycia rejestrowanego obszaru dwutlenkiem tytanu (Ryc. 6), pompka do aplikacji i proszek są na wyposażeniu skanera. Przestrzegając tych zasad, możemy przystąpić do rejestracji pola protetycznego. Skanujemy w pierwszej kolejności przeciwstawny łuk zębowy (Ryc. 7), następnie obszar za śrubami gojącymi Encode (Ryc. 8) i wzajemną relację łuku górnego i dolnego (Ryc. 9). Na rycinach widać lewą część całej pracy. Ryciny 7, 8 i 9 przedstawiają obrazy widoczne po przetworzeniu zapisanych informacji w czasie skanowania (praca z wielopunktową odbudową). Na skanowanie jednego łuku mamy ok. 8 min, pracę w dowolnym momencie można przerwać, przeanalizować (powiększyć, obrócić, obejrzeć w 3D) i kontynuować skanowanie. Po zakończeniu zapisu dane drogą elektroniczną przesyłane są do laboratorium. W omawianiu dalszego postępowania wykorzystuję odbudowy pojedynczych punktów okolicy 14 i 46. U pacjenta po zakończeniu gojenia okolicy 14 (Ryc. 10) i aplikacji dwutlenku tytanu, skanujemy obszar protetyczny (Ryc. 11) obraz w trakcie skanowania. Po przetworzeniu zapisanego materiału (Ryc. 2) następuje elektroniczny transfer danych do laboratorium. Tutaj, na bazie skanów żuchwy i szczęki ustawionych w prawidłowej okluzji oraz informacji ze śruby gojącej Encode, następuje wirtualne projektowanie łącznika protetycznego (Ryc. 13, 14 i 16). Zakończony projekt łącznika (Ryc. 18) zakończona
5 6 Praktyka C/CAM Tribune Polish Edition Ryc. 41 Ryc. 42 Ryc. 43 Ryc. 44 Ryc. 45 Ryc. 46 Ryc. 47 Ryc. 48 Ryc. 49 Ryc. 50 Ryc. 51 Ryc. 52 Ryc. 53 Ryc. 54 Ryc. 55 Ryc. 56 Ryc. 57 Ryc. 58 Ryc. 59 Ryc. 60 Ryc. 61 faza C, pozwala na kolejny elektroniczny transfer danych (Ryc. 5) i tym samym rozpoczęcie fazy CAM. Informacje są wysyłane do frezarki wycinającej indywidualny łącznik cyrkonowy lub tytanowy (Ryc. 19 i 20), do drukarki modeli stereolitograicznych SLA (Ryc. 21-23) i do działu projektującego i wykonującego inalną odbudowę protetyczną (Ryc. 24 i 25). Prześledziliśmy pierwszą fazę kliniczną: skanowanie, część laboratoryjną: projektowanie i wykonanie odbudowy, pozostała druga faza kliniczna: oddanie odbudowy. Do gabinetu otrzymujemy: łącznik protetyczny ze śrubą łączącą (Ryc. 20), koronę (Ryc. 26), modele SLA (Ryc. 27). Jako, że łącznik i korona widzą się po raz pierwszy, sprawdzamy wzajemne przyleganie (Ryc. 28 i 29). Przystępujemy do instalacji odbudowy na implancie: odkręcamy śrubę gojącą Encode pierwszy raz po zespoleniu z implantem. Warto zwrócić uwagę na idealny obraz platformy implantu i proilu wyłaniania (Ryc. 30). Przykręcamy łącznik (Ryc. 31) i cementujemy koronę (Ryc. 32). Porównanie W 3 kolejnych artykułach przedstawiłem zastosowanie skanerów 3Shape Trios i C.O.S.3M w praktyce protetycznej i implantoprotetycznej (Ryc. 33). Podsumowując pracę tymi skanerami, zwracam uwagę przede wszystkim na to, czego nie widać, czyli technikę zapisywania obrazu. Trios to sekwencja zdjęć, które trzeba połączyć w celu uzyskania jednolitego obrazu, C.O.S. to zapis kamerą wideo ciągłego obrazu. Ergonomia Trios wyposażony jest w nieruchomy monitor w wersji jezdnej, ale posiada możliwość współpracy z przenośnym komputerem (Ryc. 36). C.O.S. umożliwia regulację wysokości i pochylenia monitora. Głowica skanująca Trios ma uchwyt pistoletowy, znaczne rozmiary rejestrującej części wewnątrzustnej (Ryc. 34). C.O.S. nachwyt i najmniejsza na rynku głowica pracująca w jamie ustnej (Ryc. 35). Czas na zapis jednego łuku Trios to ok. 4 min, C.O.S. 8 min. Oczywiście, opanowanie techniki pracy każdym skanerem to kwestia treningu. Piszę o różnicach w technice zapisu obrazu, ergonomii, budowie itp., aby zwrócić uwagę na umykające nam przy podejmowaniu decyzji o zakupie parametry urządzeń. Większość zalet skanerów wewnątrzustnych w zakresie przy- datności klinicznej opisałem w artykule pt.: Zastosowanie skanera w praktyce dentystycznej (C/CAM. International magazine of digital dentistry. Wydanie polskie, nr 1/2014). W tym miejscu chcę dodać informację o możliwości współpracy i rozbudowy funkcji skanera. Zwłaszcza 3Shape Trios zwiększa zastosowanie swojego skanera: daje możliwość pomiaru odcieni zębów, wprowadza aplikacje programowe dla protez ruchomych. Możliwość współpracy z obrazowaniem rtg to duża pomoc w projektowaniu zabiegów implantologicznych. Wszystkie, niestety, mają jedną wspólną cechę: producenci dedykują te urządzenia do krótkich prac protetycznych.
Wydawnictwo Kwintesencja C/CAM Tribune Polish Edition Praktyka 7 Ryc. 62 Ryc. 63 Ryc. 64 Ryc. 65 W skanowaniu z poziomu zęba i projektowaniu odbudów protetycznych (korony, mosty, wkłady koronowe czy licówki) skanery wywiązują się z powierzonego zadania bardzo dobrze. Trios dodatkowo skanuje wewnętrzny obszar korzenia zęba (dzięki odpowiedniemu scanbody). Daje to możliwość wykonania wkładu korzeniowo-koronowego. W klasycznej protetyce zasada pracy zawsze jest ta sama: preparacja twardej tkanki zęba, skanowanie, transfer danych, projektowanie, wycinanie odbudowy protetycznej. W implantologii są pewne różnice w rozwiązaniu tego samego zadania wykonania łącznika protetycznego. Trios za pomocą scanbody (forma transferu wyciskowego wymagająca instalacji repliki implantu w modelu SLA) pozwala na zaprojektowanie i wykonanie łącznika protetycznego i dalej odbudowy protetycznej. C.O.S. w połączeniu z systemem śrub gojących Encode odtwarza wirtualnie położenie implantu, w oparciu o ten obraz projektowany jest i produkowany łącznik protetyczny. Co jest lepsze, dokładniejsze, mniej zawodne? To pytania, które towarzyszą każdej nowej technologii. Praca i doświadczenia lekarzy stosujących skanery bardzo często pomaga rozwiązać wiele klinicznych problemów, których producenci urządzeń nie przewidzieli. Wnioski Skanery wewnątrzustne w połączeniu z systemem C/CAM to nowa jakość i nowe możliwości w stomatologii. Precyzja wykonania procedur, skrócenie czasu ich trwania, współpraca z innymi urządzeniami, komfort pracy z pacjentem trudno nie doceniać tych zalet zastosowania skanerów. Koszt wdrożenia nowej technologii, ograniczone spektrum jej wykorzystania to kwestie budzące obawy. Bardzo budujący jest jednak fakt, że wielu z nas w swoich praktykach wprowadza technologie cyfrowe i aktywnie uczestniczy w rozświetlaniu nowej drogi stomatologii cyfrowej. CCT Dziękuję Jackowi Oksińskiemu za udostępnienie zdjęć, dokumentujących naszą pracę kliniczną w odbudowie protetycznej z zastosowaniem skanera C.O.S.3M. Piśmiennictwo dostępne u wydawcy. Klaus Müterthies Ivan Ronald Huanca Stefan Picha II Kongres CERAMISTS No Limits 25-26.09.2015 Andel s hotel, Łódź, Poland Hans-Jürgen Joit August Bruguera Stefan Schunke Katsuya Seki Adam Mieleszko Steve Kroeger Nondas Vlachopoulos Jan Pietruski Autor Lek. dent. Bogdan Dmochowski w 1984 r. uzyskał dyplom lekarza dentysty w AM w Warszawie. Posiada specjalizację I stopnia w zakresie stomatologii ogólnej oraz specjalizację I stopnia w zakresie medycyny społecznej. Od 1986 r. prowadził własny gabinet dentystyczny, od 1991 r. jest właścicielem indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarsko-dentystycznej ukierunkowanej głównie na protetykę, implantologię i stomatologię estetyczną. Prowadzi kursy praktyczne w zakresie preparacji zębów pod uzupełnienia pełnoceramiczne: korony, mosty, licówki, wkłady koronowe (inlay, onlay, overlay) oraz z rejestracji pola protetycznego skanerem wewnątrzustnym (odbudowa na zębie i implancie). szkolenia@pracowniapz.pl www.ceramists.pl tel.: +48 726 019 770 Ryo Miwa Coordinator Organiser / Organizator Pracownia Pozytywnych Zmian e-mail: szkolenia@pracowniapz.pl tel.: +48 726 019 770 Opłata za konferencję 1090 zł, Studenci 650 zł, Warsztat 400 zł, Party No Limits 100 zł, Ceramists Masters Cup 50 zł andel's Hotel Łódź ul. Ogrodowa 17 91-065 Łódź Poland www.vi-hotels.com/pl/andels-lodz Visit us on Facebook Odwiedź nas na Facebook www.facebook.com/ceramists